HOJA DE PRIMERA VEZ

ENDOCRINOLOGIA

Favor de completar los siguientes datos, es información confidencial para integrar su expediente clínico

NOMBRE COMPLETO: __________________________________________FN: ______________________

EDAD: ______ TELÉFONO DE DOMICILIO: ___________________ CELULAR: ________________________

CORREO-ELECTRONICO:____________ LUGAR DE RESIDENCIA: __________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________

MEDIO POR EL CUAL SE ENTERO DE NOSOTROS:_______________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A (Nombre y teléfono):___________________________________

TIENE ALGÚN FAMILIAR (papá, mamá o hermanos) CON ALGUNA ENFERMEDAD

IMPORTANTE:____________________________________________________________________________

COMPLETA CON UNA “X” SI PADECE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:

PADECIMIENTO FECHA DE
INICIO
DIABETES MELLITUS
HIPERTENSION ARTERIAL
ENFERMEDADES DEL CORAZON
ENFERMEDADES DEL RIÑON
ENFERMEDADES DE LA TIROIDES
OSTEOPOROSIS
OTRAS (especificarlas):

PADECE ALGUNA ALERGIA: ____________CIRUGIAS: _____________FUMA: __________________________

TIENE HIJOS : SI NO ¿ CUANTOS? FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION: _________________________

PESO MINIMO: _______ PESO HABITUAL_______ PESO MAXIMO_________________________________

FAVOR DE ESCRIBIR UNA LISTA DE LOS MEDICAMENTOS QUE TOME:

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS FECHA DE INICIO