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S. Wilson, X. Chen y M. Cronin et al. / Problemas actuales en cirugía 59 (2022) 101221 2

adquirir hipertensión pulmonar crónica.7,8A la luz de la grave morbilidad y mortalidad asociadas con el TEV
posoperatorio, la estratificación del riesgo y la prevención son esenciales entre los pacientes sometidos a
operaciones.
El TEV posoperatorio se puede prevenir mediante diversas medidas de profilaxis. Los estudios respaldan el valor
de la deambulación temprana y la compresión neumática intermitente para prevenir el TEV posoperatorio.9-11
pero el método de prevención más ampliamente validado implica la quimioprofilaxis con heparina no
fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM).12-14De hecho, la quimioprofilaxis puede reducir
la incidencia de eventos clínicos posoperatorios de TEV entre un 70% y un 93%.11,15Entre los pacientes con alto
riesgo de TEV después de operaciones, los ciclos prolongados (30 días) de quimioprofilaxis con HBPM reducen
aún más las tasas de TEV.16-20Sin embargo, la quimioprofilaxis sigue estando infrautilizada y los médicos
pueden prescribir quimioprofilaxis para TEV en más de la mitad de los pacientes en riesgo cuando no se aplica
una evaluación formal del riesgo.21,22La quimioprofilaxis también se asocia con mayores tasas de hemorragias
graves, lo que enfatiza aún más el papel de la evaluación de riesgos estandarizada para optimizar la selección
de pacientes y la relación riesgo-beneficio.23Por esta razón, el Colegio Americano de Cirujanos y el Colegio
Americano de Médicos del Tórax recomiendan que los médicos realicen una evaluación del riesgo de TEV
como parte esencial del tratamiento de la quimioprofilaxis perioperatoria.11,24La puntuación de riesgo de
Caprini (CRS) es una herramienta práctica y bien validada de evaluación del riesgo de TEV que se ha empleado
en diversas poblaciones para reducir las tasas de TEV posoperatorio.25-28

Antecedentes del CRS

Desarrollo historico

En 1986, el Dr. Joseph Caprini colaboró con un grupo de médicos, cirujanos, enfermeras y científicos para
desarrollar una puntuación de evaluación de riesgos basada en factores asociados con los pacientes que desarrollan
eventos de TEV. La puntuación incorporó factores de riesgo tanto heredados como adquiridos y se publicó por primera
vez en 1991.29A los factores de riesgo individuales se les asignaron puntuaciones que oscilaban entre 1 y 5 puntos,
dependiendo de sus riesgos relativos de contribuir a un evento trombótico. Por ejemplo, a un historial de TVP/EP
anterior se le asignaron 3 puntos, mientras que a la edad de 41 a 60 años se le asignó 1 punto. Los médicos agregaron
los valores individuales para calcular una puntuación compuesta, que luego se clasificó en grupos de riesgo bajo,
moderado y alto. Según la estratificación, la profilaxis podría adaptarse al riesgo de cada paciente.29Los estudios
prospectivos iniciales de este modelo de evaluación de riesgos en pacientes quirúrgicos y médicos revelaron una alta
prevalencia de factores de riesgo, con una mayoría de pacientes clasificados como con riesgo "moderado" o "alto" de
TEV. Sin embargo, estas investigaciones también revelaron que un número significativo de estos pacientes no
recibieron una profilaxis mecánica o farmacológica adecuada.29,30

Evolución del CRS

Posteriormente, el CRS ha evolucionado. La versión de 2005 es la más utilizada, aunque la iteración de

2013 incluye factores adicionales que están asociados con la trombosis pero que aún no se habían probado
durante estudios de validación anteriores (tabla 1).31

Factores de riesgo en la puntuación actual

El CRS está diseñado para completarse antes y después de la operación de un paciente y al momento del
alta para evaluar el riesgo de TEV y determinar los métodos apropiados y la duración de la profilaxis.31
La reevaluación de la puntuación de riesgo es fundamental para tener en cuenta cambios en la condición, como el
descubrimiento de una enfermedad maligna, la duración de la operación u otros acontecimientos imprevistos.1,32El marcador
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tabla 1
Diferencias entre las versiones de 2005 y 2013 del Caprini Risk Score.

Caprini 2005 Caprini 2013

IMC > 25 kg/m2 > 40kg/m2∗

tiempo operatorio Cirugía menor (≤45 min) = 1 punto Cirugía menor (≤45 min) =1 punto Cirugía
Cirugía mayor (>45 min) = 2 puntos mayor (>45 min) = 2 puntos Cirugía
mayor>2 horas∗=3 puntos Actual o
Malignidad Actual o antecedentes de cáncer = 2 puntos antecedentes de cáncer = 2 puntos
Quimioterapia∗=1 punto Fumar
Comportamientos No es un factor de riesgo actualmente∗=1 punto Diabetes
Otro No es un factor de riesgo insulinodependiente∗=1 punto
Transfusión de sangre∗=1 punto
IMC, índice de masa corporal.
∗factor de riesgo que no ha sido validado en estudios prospectivos pero la evidencia muestra una asociación con eventos de
tromboembolismo venoso.

incluye factores de riesgo relacionados con el historial médico del paciente, como cáncer o múltiples abortos
espontáneos inexplicables; problemas médicos activos, como un derrame cerebral reciente o un infarto de miocardio
en el mes anterior; condiciones de hipercoagulabilidad conocidas, como el factor V Leiden o la trombocitopenia
inducida por heparina (HIT); naturaleza de la operación, como artroplastia de las extremidades inferiores; y estado
físico actual, como la presencia de edema en la pierna o un catéter venoso central. A diferencia de otras puntuaciones
de evaluación de riesgos comúnmente utilizadas, la CRS interroga específicamente los antecedentes familiares de
trombosis (3 puntos).31Los estudios han demostrado que los antecedentes familiares son un factor de riesgo
importante de TEV, incluso entre parientes de segundo y tercer grado e incluso cuando se controlan otros factores
observables.33,34Otra característica especial es el seguimiento de complicaciones obstétricas previas que, si están
presentes, pueden implicar la presencia continua de un anticuerpo antifosfolípido.35Este anticuerpo representa un
factor importante para la trombosis.36La puntuación actual completa se muestra en Figura 1.

Implementación y validación global del CRS

La puntuación de riesgo de TEV de Caprini ha sido validada en más de 5.000.000 de pacientes y en más de
250 ensayos clínicos en todo el mundo.26,27,37-40Investigadores de la Universidad de Michigan realizaron los
primeros estudios prospectivos importantes de validación del CRS a partir de 2010 con pacientes de servicios
de cirugía general, cirugía vascular y urología; Posteriormente ampliaron el sistema para incluir otras
poblaciones quirúrgicas.25-27Al integrar el CRS en la historia clínica electrónica (EMR), el grupo de Michigan
logró importantes mejoras en el uso de la evaluación de riesgos.25
Sobre la base de estos éxitos, los investigadores del Boston Medical Center implementaron el CRS en el EMR,
incluidos los conjuntos de órdenes de los pacientes, y este esfuerzo resultó en reducciones marcadas y
sostenibles en las tasas de TEV posoperatorio.41,42Después de que el CRS se tradujera al ruso y al chino en
2014, los investigadores validaron la puntuación en estos países, lo que llevó a que el CRS fuera ampliamente
adoptado e integrado en las directrices nacionales de detección. Las experiencias en instituciones y regiones
seleccionadas de todo el mundo se revisan en detalle a continuación e ilustran la utilidad de la puntuación
para identificar riesgos de TEV y prevenir estas complicaciones después de operaciones en diversas
especialidades. Estas experiencias proporcionan ejemplos prácticos de validación e implementación del CRS
en el mundo real, junto con las barreras a la aceptación que deben abordarse para optimizar la eficacia de la
puntuación.

Aplicación del CRS en la Universidad de Michigan

El CRS se introdujo en la Universidad de Michigan en 2005 para ayudar a cumplir las directrices sobre TEV
en pacientes médicos y quirúrgicos. El CRS de 2005 utilizó 4 grupos de riesgo: bajo, moderado,
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Figura 1.Puntuación de riesgo de Caprini 2013 (fuente: Dr. Joseph Caprini y Sociedad Médica de Illinois). EPOC, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; PICC: catéter central de inserción periférica. (La versión en color de la figura está disponible en línea).

Tabla 2
Categorías de riesgo de Caprini según las define la Universidad de Michigan.

Puntuación de riesgo numérica de Caprini Categoría de riesgo de TEV

0-2 Riesgo bajo

3-4 Riesgo moderado
5-6 Alto riesgo
7-8 Mayor riesgo
> 8 Riesgo súper alto

alto y más alto.38Los pacientes quirúrgicos hospitalizados tienen un riesgo casi 70 veces mayor de TEV que la población
general, por lo que existe un interés particular en la incidencia de TEV en muchas especialidades quirúrgicas.43El
sistema de puntuación fue validado en la Universidad de Michigan por Bahl y sus colegas en un estudio de más de
8200 pacientes de los servicios de cirugía general, cirugía vascular y urología. La información se obtuvo de la base de
datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) de la Universidad de Michigan entre 2001 y
2008. La incidencia de TEV dentro de los 30 días posteriores a la cirugía fue del 1,4% en general.38Para el nivel de
riesgo más alto, la incidencia fue del 1,94%, en comparación con el 0% para el nivel de riesgo bajo. El estudio también
demostró una correlación significativa entre la probabilidad de adquirir TEV y la falta de cumplimiento de las
directrices de tromboprofilaxis. Observaron tasas de TEV muy variables entre los pacientes dentro del grupo de mayor
riesgo (puntuación de Caprini>5). La incidencia de TEV entre pacientes con puntuaciones de Caprini de 5 a 6 fue del
1,3%, del 2,6% para puntuaciones de 7 a 8 y del 6,5% para personas mayores de 8. Estos hallazgos llevaron a la
modificación de la CRS para incluir un grupo separado de "riesgo súper alto". para pacientes con puntuación de
Caprini>8 (Tabla 2).38
Desde entonces, el CRS ha sido validado en varias especialidades quirúrgicas de la Universidad de Michigan. Un
estudio realizado por la Red de Estudios de Prevención de Tromboembolismo Venoso, un consorcio de 5 centros de
referencia terciarios que incluyen la Universidad de Michigan, evaluó el CRS en plasma.
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Pacientes de cirugía de tics.26Utilizando un grupo de control histórico, la incidencia general de TEV a los 60 días fue del 1,69 %.
Sin embargo, los pacientes con una puntuación de Caprini>Ocho tenían significativamente más probabilidades de desarrollar
TEV que aquellos en grupos de menor riesgo. De hecho, el grupo de mayor riesgo tuvo una incidencia del 11,3% de eventos de
TEV.26De manera similar, entre los pacientes que acudieron a operaciones de otorrinolaringología, la incidencia general de TEV
fue del 1,3%, pero la probabilidad de esta complicación fue del 18,3% para aquellos con una puntuación de Caprini.>8.39

Obi y sus colegas evaluaron el modelo de evaluación del riesgo de TEV de Caprini en pacientes quirúrgicos
críticamente enfermos.27Estos investigadores realizaron una revisión retrospectiva de 4844 adultos ingresados en la
unidad de cuidados intensivos quirúrgicos de la Universidad de Michigan entre 2007 y 2012. Las tasas de TVP y EP
intrahospitalarias fueron del 6,4% y el 1,6%, respectivamente. Utilizando el CRS de 2005, los riesgos de los pacientes se
clasificaron más comúnmente como moderados. Los factores de riesgo más importantes asociados con eventos de
TEV en pacientes hospitalizados fueron edad más joven, sepsis o neumonía reciente, acceso venoso central existente al
ingreso, antecedentes personales de TVP o EP, trombofilia conocida y someterse a una operación. El estudio determinó
que el riesgo de TEV aumentaba con el nivel de riesgo de Caprini. Aquellos identificados como de muy alto riesgo
(puntuación de Caprini>8) tuvieron una tasa de TEV en pacientes hospitalizados del 11,5%, en comparación con una
tasa del 3,5% entre aquellos con un riesgo muy bajo (puntuación de Caprini 0-2). Además, el uso de quimioprofilaxis
aumentó en los grupos de mayor riesgo.27
El uso de la EMR para capturar la incidencia de TEV y mejorar la administración institucional de la quimioprofilaxis ha evolucionado durante las últimas dos décadas.

Ya en 2001-2003, se pusieron a disposición datos retrospectivos de los diferentes servicios de cirugía de la Universidad de Michigan, siendo cada servicio responsable de

gestionar la profilaxis del TEV. Desafortunadamente, no hubo mejoras en las tasas de profilaxis de TEV. De hecho, informes del Programa Nacional de Mejora de la Calidad

Quirúrgica del Colegio Americano de Cirujanos (ACS-NSQIP) en 2005 indicaron que la Universidad de Michigan tenía una incidencia relativamente alta de TEV después de

ajustar según la gravedad de la enfermedad de los pacientes. ACS-NSQIP es una colaboración de resultados quirúrgicos bien validada que presenta un seguimiento

longitudinal de las complicaciones posoperatorias y permite comparaciones con otras instituciones. Las complicaciones posoperatorias tienen definiciones estandarizadas

en ACS NSQIP, se ajustan al riesgo según las comorbilidades de los pacientes y las complejidades de sus operaciones, e incluyen 30 días de vigilancia posoperatoria. En

respuesta a la alta incidencia de TEV informada por ACS-NSQIP, los líderes de la Universidad de Michigan implementaron cambios sistémicos. En 2005, los investigadores

lanzaron un estudio piloto de evaluación del riesgo de TEV en pacientes de medicina general y cirugía general utilizando un CRS en papel. En 2007, se eligieron siete

servicios para la revisión por pares del cumplimiento de la profilaxis de TEV, y se comparó a cada miembro del cuerpo docente con sus pares en informes trimestrales. En

respuesta a la alta incidencia de TEV informada por ACS-NSQIP, los líderes de la Universidad de Michigan implementaron cambios sistémicos. En 2005, los investigadores

lanzaron un estudio piloto de evaluación del riesgo de TEV en pacientes de medicina general y cirugía general utilizando un CRS en papel. En 2007, se eligieron siete

servicios para la revisión por pares del cumplimiento de la profilaxis de TEV, y se comparó a cada miembro del cuerpo docente con sus pares en informes trimestrales. En

respuesta a la alta incidencia de TEV informada por ACS-NSQIP, los líderes de la Universidad de Michigan implementaron cambios sistémicos. En 2005, los investigadores

lanzaron un estudio piloto de evaluación del riesgo de TEV en pacientes de medicina general y cirugía general utilizando un CRS en papel. En 2007, se eligieron siete

servicios para la revisión por pares del cumplimiento de la profilaxis de TEV, y se comparó a cada miembro del cuerpo docente con sus pares en informes trimestrales.44En

2008, la Universidad de Michigan hizo la transición a un sistema de pedidos electrónicos a través del EMR institucional; sin embargo, la evaluación del riesgo de TEV siguió

siendo opcional.

Incluso después de integrar el CRS en el EMR, todavía existía una gran variabilidad en la finalización de la evaluación de riesgos en todos los servicios. Entre los 31 servicios analizados, sólo el 25,8% de los pacientes tenían una evaluación de riesgos

documentada antes o dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. La mayoría de los pacientes no recibieron quimioprofilaxis. En 2009, las tasas de quimioprofilaxis persistentemente subóptimas llevaron al consejo ejecutivo médico a implementar la

finalización obligatoria de la evaluación de riesgos dentro del EMR, incluido el inicio de una "parada dura". Hasta entonces, los obstáculos para completar la evaluación de riesgos de TEV incluían dificultad para localizar el formulario de evaluación de riesgos,

fatiga de alerta (ya que el sistema generaba más de 25 000 recordatorios cada mes) y el malentendido de que completar la evaluación requería la selección de profilaxis específica. Para el 2012, Tres años después del inicio de la parada definitiva, las tasas de

evaluación del riesgo de TEV en pacientes hospitalizados antes o dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente aumentaron del 50-55 % al 90-95 %. Los médicos identificaron más pacientes con riesgo alto o mayor de TEV, lo que resultó en tasas

más altas de prescripción de quimioprofilaxis. El análisis de los datos internos mostró que estas medidas se asociaron con mejores resultados de TEV, tanto durante la estancia hospitalaria como después del alta. En 2014, el sistema CareLink fue reemplazado

por el sistema MiChart basado en Epic EMR, que inicialmente no pudo establecer una parada estricta para la evaluación de TEV. Durante esta transición, la finalización de la evaluación del riesgo de TEV en adultos, antes o dentro de las 24 horas posteriores al

ingreso, disminuyó al 69%-82%. Se produjo una parada brusca del sistema. Las tasas de evaluación del riesgo de TEV en pacientes hospitalizados antes o dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente aumentaron del 50-55 % al 90-95 %. Los

médicos identificaron más pacientes con riesgo alto o mayor de TEV, lo que resultó en tasas más altas de prescripción de quimioprofilaxis. El análisis de los datos internos mostró que estas medidas se asociaron con mejores resultados de TEV, tanto durante

la estancia hospitalaria como después del alta. En 2014, el sistema CareLink fue reemplazado por el sistema MiChart basado en Epic EMR, que inicialmente no pudo establecer una parada estricta para la evaluación de TEV. Durante esta transición, la

finalización de la evaluación del riesgo de TEV en adultos, antes o dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, disminuyó al 69%-82%. Se produjo una parada brusca del sistema. Las tasas de evaluación del riesgo de TEV en pacientes hospitalizados antes o

dentro de las 24 horas posteriores al ingreso del paciente aumentaron del 50-55 % al 90-95 %. Los médicos identificaron más pacientes con riesgo alto o mayor de TEV, lo que resultó en tasas más altas de prescripción de quimioprofilaxis. El análisis de los

datos internos mostró que estas medidas se asociaron con mejores resultados de TEV, tanto durante la estancia hospitalaria como después del alta. En 2014, el sistema CareLink fue reemplazado por el sistema MiChart basado en Epic EMR, que inicialmente

no pudo establecer una parada estricta para la evaluación de TEV. Durante esta transición, la finalización de la evaluación del riesgo de TEV en adultos, antes o dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, disminuyó al 69%-82%. Se produjo una parada

brusca del sistema. lo que resulta en tasas más altas de prescripción de quimioprofilaxis. El análisis de los datos internos mostró que estas medidas se asociaron con mejores resultados de TEV, tanto durante la estancia hospitalaria como después del alta. En

2014, el sistema CareLink fue reemplazado por el sistema MiChart basado en Epic EMR, que inicialmente no pudo establecer una parada estricta para la evaluación de TEV. Durante esta transición, la finalización de la evaluación del riesgo de TEV en adultos,

antes o dentro de las 24 horas posteriores al ingreso, disminuyó al 69%-82%. Se produjo una parada brusca del sistema. lo que resulta en tasas más altas de prescripción de quimioprofilaxis. El análisis de los datos internos mostró que estas medidas se asociaron con mejores resultad