Dirección de Prevención de Lesiones

Atención y Manejo Iniciales

del Paciente Quemado
Curso Taller
Octubre 2017
INTRODUCCIÓN

A nivel global las quemaduras ocasionan aproximadamente 268 mil muertes y 11 millones de lesiones
no fatales al año. La mayor parte de ellas ocurre en los países de bajos y medianos ingresos como el
nuestro. En México, durante 2015 un total de 564 personas perdieron la vida por alguna quemadura no
intencional. Además, según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, se registran
anualmente más de 124 mil quemaduras no fatales.

Las quemaduras producen importantes daños físicos y psicológicos en las personas lesionadas y sus
familiares y suponen un importante costo económico para los hogares y la sociedad en conjunto. Luego
de un evento de este tipo, un importante número de personas quedan con secuelas permanentes en
su estado de salud, lo que conlleva otro tipo de daños subsecuentes como estigmatización y rechazo
social.

Un elemento clave para mejorar el pronóstico de las personas que sufrieron quemaduras es una
atención inicial adecuada. De ahí que el Secretariado Técnico del Consejo Nacional para la Prevención
de Accidentes impulsa el Curso-Taller para la Atención Inicial del Paciente Quemado, tomando como
referencia los criterios y procedimientos establecidos en el ABLS (Advanced Burns Life Suport), mismo
que en México ha sido promovido intensamente por la Fundación Michou y Mau I.A.P. Este Curso-
Taller tiene como finalidad, además de homologar los criterios de atención inicial en el paciente
quemado, establecer los criterios de referencia del paciente que, por las características de sus
quemaduras, amerite ser transferido a un Centro de Quemados a fin de optimizar tiempo y recursos en
su atención.
Contenido temático:

Generalidades.

Concepto de Quemadura
Clasificación de las Quemaduras de acuerdo a Agente Causal
Gravedad de la Quemadura

Evaluación y Manejo Iniciales

Escenario Seguro / Evaluación de la Escena

Evaluación Inicial del Paciente
Permeabilización de la Vía Aérea
Ventilación y Respiración
Circulación y Condición Cardiaca
Reanimación Inicial con Líquidos
Discapacidad y Déficit Neurológico
Exposición y Control Ambiental

Evaluación Secundaria

Historia
Circunstancias Relacionadas
Historia Médica AMPLIAT
Examen físico completo
Establecimiento de la Extensión y profundidad de las Quemaduras
Reanimación con Líquidos Fórmula ABLS 2010
Inserción de Sondas
Evaluación de la perfusión periférica
Control del dolor y sedación
Exámenes de Laboratorio Iniciales

Tratamiento Específico de las Quemaduras

Lesiones por Inhalación

Envenenamiento por Monóxido de Carbono
Envenenamiento por Cianuro
Lesión Supraglótica
Lesión Subglótica
Manejo de la Vía Aérea
Reanimación con Soluciones
Escaratomías y Fasciotomías
Quemaduras Especiales

Quemaduras Faciales
Quemaduras de las Orejas
Quemaduras circunferenciales
Quemaduras por Chapopote y Asfalto
Quemaduras Eléctricas
Quemaduras Químicas
Quemaduras en la Edad Pediátrica
Situaciones agravantes
Criterios para referencia a un centro de quemados

Prevención de Quemaduras en Grupos Vulnerables

Desastre con varias Víctimas

Triage
Triage START
Triage Primario
Triage de Quemaduras
Triage en la Sala de Emergencias
Triage Secundario
Estabilización y Transporte o Transferencia del Paciente
GENERALIDADES

CONCEPTO: Es una lesión de la piel y sus tejidos subyacentes causada por calor, químicos o
electricidad1.

Dependiendo de la profundidad pueden verse

afectadas sólo las capas más superficiales de la piel,
o las más profundas. Una quemadura puede ser tan
devastadora que carbonice todos los planos
tisulares hasta hueso. Los agentes causales,
además de afectar a los tejidos, dependiendo de su
intensidad y tiempo de exposición, pueden llegar a
causar afectaciones sistémicas.

http://www.sethlovispi.co.uk/services/burn-injury-
compensation.html

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO A CAUSA

Flama Ácidos

QUEMADURAS Vapor
POR CALOR Álcalis
(TÉRMICAS) Líquido hirviendo (escaldaduras)

Objetos incandescentes

Alto Voltaje Solares

Bajo Voltaje
Productos radioactivos
Arco Voltáico

Fulguraciones
 Eventos con múltiples víctimas

Lesiones multisistémicas

Quemaduras de distintos espesores

Las quemaduras producen: pérdida de líquidos, pérdida de calor y pérdida de la acción de barrera. La
gravedad de una quemadura está determinada por los siguientes factores:

• La extensión
• La profundidad
• La edad
• Problemas médicos o quirúrgicos que resulten por la quemadura
• Involucramiento de áreas funcionales y cosméticas (cara, manos, pies, articulaciones, genitales)
• Problemas de salud pre-existentes
• Lesiones asociadas

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIALES

El primer objetivo es cuidar la seguridad de quien efectúa el reconocimiento y atención primaria del
lesionado. Si usted se encuentre en la sala de urgencias de un hospital, no debe subestimar el uso de
un equipo de protección completo y adecuado no sólo contra los fluidos corporales de la víctima, sino
además, en caso de tratarse de un accidente con sustancias
químicas (materiales peligrosos), no se contamine usted y se
convierta en una víctima más.
En caso de ser técnico en Urgencias Médicas, aunque su
entrenamiento le haya enseñado a determinar un escenario
seguro, no está por demás que se haga hincapié en la
importancia de identificar y controlar (si es posible) o evitar,
peligros potenciales para usted y para la víctima. Trate de
identificar el posible mecanismo de la lesión y establezca el
número de víctimas para solicitar, en su caso, ayuda
adicional.
Retire, si le es posible, inmediatamente a la víctima del
agente agresor (escena segura)
Quitarle la ropa que esté ardiendo o impregnada por líquidos
http://keckmedicine.adam.com/content.aspx?productId=117&pid=1&gid=003200
hirviendo o por cualquier agente químico, cuidando de no
tener contacto directo con los mismos.
La evaluación y manejo iniciales se llevan a cabo conforme al protocolo A, B, C, D, E:

 A: Permeabilización de la Vía Aérea con protección de la Columna Cervical.

 B: Verificar ventilación y respiración
 C: Circulación y condición cardiovascular con control de hemorragias
 D: Discapacidad, Déficit Neurológico, Deformación severa.
 E: Exponer completamente a paciente en un ambiente cálido, buscando lesiones asociadas.

En A, B y C se identifican y corrigen todas aquellas situaciones que representen un riesgo inmediato

para la vida y/o la función de un órgano.

A permeabilización de
Vía Aérea. Las maniobras
para permeabilizar la Vía

A
Aérea en una persona
inconsciente incluyen la
extensión frente-mentón y
la tracción mandibular, las
cuales se pueden aplicar
según sea que existan
datos clínicos y/o
antecedentes para
sospechar lesión de
Columna Cervical lo que http://rrapid.leeds.ac.uk/pRRAPID/09-BLS-04.html
http://www.cprworks.com/Adult%2
obligaría además a 0cpr.htm
inmovilizar ésta región anatómica. Para mantener la permeabilidad de la Vía Aérea pueden utilizarse
cánulas orofaríngea y nasogfaríngea, combitubos y obturadores esofágicos y tubos orotraqueales.

B Verificar Ventilación y Respiración. Una Vía

Aérea permeable garantiza una entrada y salida
normales del aire a los pulmones. Al evaluar la
ventilación se deben descartar lesiones mortales,
se deben auscultar ambos campos pulmonares y
se deben evaluar la frecuencia y profundidad de las
ventilaciones.
C Circulación y condición cardiaca con control de hemorragias. Como parte de la evaluación inicial del
paciente quemado se debe determinar la presencia y calidad del pulso, auscultación de los ruidos
cardiacos e identificación y control de hemorragias importantes. Identificar y tratar la parada
cardiorespiratoria es la primera prioridad en la evaluación de todo paciente. El manejo de semejante
situación debe ceñirse a los protocolos emitidos por la American Heart Association (AHA).

REANIMACIÓN INICIAL CON LÍQUIDOS EN EL PACIENTE QUEMADO. Quemaduras mayores

30% de SCTQ requieren la inserción de 2 catéteres de gran calibre para la administración
adecuada de líquidos.

EDAD CANTIDAD DE LÍQUIDO A TIPO DE SOLUCIÓN

PASAR EN 1 HORA*

5 años y menos 125 ml Ringer Lactado

6 a 13 años 250 ml Ringer Lactado

14 años y más 500 ml Ringer Lactado

El cálculo definitivo para la restitución de líquidos se realiza durante la evaluación secundaria.

Identificación y control de hemorragias: LAS QUEMADURAS NO SANGRAN. EN CASO DE

SIGNOS DE HIPOVOLEMIA A PESAR DE UNA RESTITUCIÓN ÓPTIMA DE LÍQUIDOS SE DEBE
AVERIGUAR HEMORRAGIA OCULTA COMO PRIMERA POSIBILIDAD.

Las frecuencias cardiacas que persisten por arriba de 120x min aun cuando se haya administrado
adecuada analgesia o sedación podrían indicar hipovolemia por algún traumatismo no evidente o
hipoxia por alguna situación no corregida.

D Discapacidad, Déficit Neurológico y Deformación severa. En un paciente que inicialmente ha sido

evaluado y diagnosticado sólo por quemaduras y cuyo estado neurológico se deteriora, considérense
como injurias asociadas intoxicación por monóxido de carbono, hipovolemia, hipoxia, traumatismo
craneoencefálico o descontrol metabólico por condiciones médicas pre-existentes.

La evaluación más básica del estado de alerta del paciente es la que se lleva a cabo valorando los
parámetros de respuesta del mismo ante distintos estímulos utilizando para tal fin la mnemotecnia
AVDI:
Alerta
Responde a Estímulos Verbales
Responde sólo a Estímulos Dolorosos
Inconsciente
La Escala del Coma de Glasgow es una herramienta más precisa para evaluar el estado neurológico
del paciente quemado. Se recomienda seguir las siguientes recomendaciones al evaluar al paciente:

COMPRUEBA OBSERVA ESTIMULA VALORA

factores que la apertura de los Verbal: diciendo o Asignar puntuación
interfieran en la ojos, el contenido gritando una orden. de acuerdo a la
comunicación, del discurso, y los Física: presión en la mejor respuesta
capacidad de movimientos del punta del dedo, el observada
respuesta y otras lado derecho e trapecio o el arco
lesiones izquierdo supraorbitario
E Exponer completamente a paciente en un ambiente cálido, buscando lesiones asociadas. Cualquier
material adherido a la piel no deberá ser arrancado. Se recortará alrededor de la zona para remover la
mayor cantidad posible. Enfriar las quemaduras con agua templada por no más de 3-5 min (a excepción
de las quemaduras ocasionadas por chapopote).
La hipotermia localizada causa vasoconstriccón en el área dañada, reduce lá perfusión tisular y ello
ocasiona que la lesión original se profundice, además de reducir la actividad enzimática y con ello los
mecanismos de coagulación.

EVALUACIÓN SECUNDARIA

LA EVALUCIÓN SECUNDARIA INCLUYE:

1) Historia
2) Circunstancias relacionadas
3) Historia Médica
4) Evaluación de cabeza a pies
5) Establecimiento del porcentaje y profundidad de las quemaduras
6) Inserción de líneas y tubos
7) Restitución de líquidos de acuerdo a la fórmula ABLS 2010.
8) Exámenes de laboratorio y de imagen.
9) Monitoreo de la restitución de líquidos
10) Analgesia y sedación

11) Apoyo psicológico

12) Manejo de las heridas.

Historia: información a través de familiares, compañeros de trabajo, testigos, paramédicos, el propio

paciente (mecanismo, duración y severidad de la quemadura)

Circunstancias relacionadas en quemaduras por flama:

• ¿Cómo inició?
• ¿Ocurrió en un lugar cerrado o al aire libre?
• ¿El lugar del que fue rescatado el paciente estaba lleno de humo?
• ¿El paciente al escapar, cayó de alguna altura? (¿cuántos mts. aproximadamente?)
• ¿Alguien falleció en el lugar?
 • ¿Las ropas del paciente se quemaron?
• ¿Cuánto tiempo tardaron en extinguir las llamas?
• ¿Hubo gasolina como agente causal o agravante del incendio?
• ¿Hubo alguna(s) explosión(es)?
• ¿Alguna explosión repulsó al paciente? (¿cuántos mts. aproximadamente?)
• ¿El paciente estuvo inconsciente? (¿cuánto tiempo?)
• ¿La causa que originó el fuego fue un accidente automovilístico? (de qué tipo?)
• ¿Se identificaron otras lesiones?
• ¿El paciente estuvo atrapado? (¿cuánto tiempo?)
• ¿Hubo derrame o fuga de químicos agregada al accidente?
• ¿Coinciden las lesiones del paciente con la historia y circunstancias referidas?
(abuso de menores de edad)

Circunstancias relacionadas en quemaduras por químicos:

• ¿Cuál fue el agente causal?

• ¿Cómo ocurrió la exposición?
• ¿Cuánto duró el contacto?
• ¿Se realizó algún tipo de descontaminación antes de llegar al hospital?
• ¿Existe la Hoja de Datos de Seguridad del químico?

Circunstancias relacionadas en quemaduras por electricidad:

• ¿Qué tipo de electricidad ocasionó la lesión? (alto voltaje, bajo voltaje, CA, CD)
• ¿Cuánto tiempo duró el contacto?
• ¿Cuánto duró el contacto?
• ¿El paciente fue repulsado y cayó? (altura o distancia aproximadas)
• ¿El paciente estuvo inconsciente?
• ¿Se realizaron maniobras de RCP?
 HISTORIA MÉDICA AMPLIAT

A lergias, drogas y/o antecedentes ambientales

M edicamentos, prescripción, automedicación, naturales, ilícitos, alcohol
Patologías previas
Libaciones y alimentos previos
A mbiente y eventos relacionados con la lesión
T étanos y otras
vacunas

EXAMEN FÍSICO COMPLETO

 Cabeza
 Maxilofacial
 Columna cervical
 Tórax
 Abdomen
 Periné y genitales
 Espalda y glúteos
 Músculo esquelético
 Vascular
 Neurológico
 Lesiones asociadas
EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS

Regla de los 9´s

Se basa en que en el adulto varias regiones anatómicas del cuerpo representan aproximadamente el
9% (o múltiplos de éste) de la superficie corporal total

En el paciente pediátrico la regla se modifica debido a la mayor

superficie de la cabeza y la menor superficie en las
extremidades inferiores.
Los Centros de Quemados usan la tabla de Lund-Browder para determinar con mayor exactitud el
porcentaje de la SCTQ

El tamaño de la palma de la mano de un

paciente, incluyendo los dedos, representa
aproximadamente el 1% su superficie corporal
total.

http://www.123rf.com/photo_16802545_boy-hand-
http://www.aafp.org/afp/2000/1101/p2015.html palm-isolated-on-white-background.html
PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD

Grad Signos Plano Aspecto

o y síntomas Afectado Clínico

epidermis
Enrojecimiento,
Inflamación,
Dolor
ESPESOR PARCIAL

Enrojecimiento,
Flictenas,
Dolor
(dermis suerficial)

Aspecto pálido,
Flictenas,
Dolor
dermis superficial
(dermis profunda) y profunda o
reticular
http://www.houstonburninjurylawyer.co/houston-burn-injury-treatment.html
Aspecto grisáceo,
blanquecino o
negruzco,
Ausencia de
ESPESOR dolor,

TOTAL
Carbonización
(puede afectar
hueso y
articulaciones
completas)

La profundidad de la quemadura depende de:

o La temperatura del agente agresor

o Duración del contacto con el agente causante

o Integridad del flujo sanguíneo en el área afectada

o Grosor de la piel en el área lesionada

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS

Quemaduras térmicas y químicas de espesor parcial y total en adultos:

2 ml Ringer Lactado X kg de peso X % SCTQ*

Pacientes pediátricos 14 años y menores de 40 kg, quemaduras térmicas y químicas de espesor parcial
y total:

3 ml Ringer Lactado X kg de peso X % SCTQ*

*Cálculos basados sólo en quemaduras de 2do. Y 3er grado. La administración de mayor cantidad de la aquí señalada, empeora el edema
local y sistémico por sobrecarga hídrica.

Pacientes adultos con quemaduras por corriente eléctrica de alto voltaje y evidencia de lesiones
profundas (quemaduras de espesor parcial y/o total) o pigmentación de la orina que sugiera
hemoglobinuria:

4 ml Ringer Lactado X kg de peso X % SCTQ

El volumen calculado en cualquiera de estos casos se administra de la siguiente forma:

-50% en las primeras 8 horas

-25% en las segundas 8 horas
-25% en las terceras 8 horas

La velocidad de infusión se basa en la respuesta clínica del paciente

Niños de menos de 10 kg de peso, requieren, además de Ringer Lactado, Dextrosa al 5% por el riesgo
de hipoglucemia ocasionada por depleción de las reservas de glucógeno en respuesta a la quemadura.

Los siguientes son ejemplos de pacientes que requieren mayor cantidad de líquidos:

. Pacientes con lesiones asociadas

. Pacientes con quemaduras profundas por alto voltaje eléctrico
. Pacientes en quienes la reanimación se ha retrasado
. Pacientes con deshidratación previa
. Pacientes con alcoholismo o consumo de drogas agudo o crónico
. Pacientes con quemaduras muy profundas
. Pacientes quemados como resultado de una explosión
 INSERCIÓN DE SONDAS

• Pacientes con quemaduras mayores del 20%

• Pacientes Intubados
SONDA NASOGÁSTRICA
• Pacientes con trauma asociado

• Pacientes con quemaduras mayores del 20%

SONDA VESICAL
• Pacientes con quemaduras en regiones perineal y genital

EVALUACIÓN DE LA PERFUSIÓN PERIFÉRICA

Las quemaduras circunferenciales o semicircunferenciales en extremidades se deben vigilar por el

riesgo para desarrollar Síndrome Compartimental. Las quemaduras extensas en tórax conllevan el
riesgo de producir restricción ventilatoria por disminución de la expansión torácica.
La perfusión se evalúa mediante las 5 P´s:

1) Dolor Progresivo
2) Palidez
3) Pulso no perceptible
4) Parestesias progresivas
5) Parálisis

CONTROL DEL DOLOR Y SEDACIÓN

Se debe realizar una adecuada semiología del dolor para determinar si es atribuible meramente a la
lesión térmica o si está asociado a trauma o alguna otra causa.

La Morfina y los narcóticos están indicados para controlar el dolor asociado a quemaduras. La ansiedad
puede ser tratada con benzodiacepinas a dosis bajas, tomando en cuenta que pueden hacer sinergia
con los morfínicos y deprimir el centro respiratorio.
ESTUDIOS INICIALES DE LABORATORIO, DE GABINETE Y DE IMAGEN

• BH Completa*
• QS (electrolitos séricos)
• BUN, Creatinina, Urea
• Glucosa en sangre
• EGO
• Gasometría Arterial (carboxihemoglobina).
• ECG
• Enzimas Cardiacas
• Tiempos de Coagulación
• Albúmina en sangre.
• Mioglobina en sangre.
* Los niveles de Hematocrito y Hemoglobina no son confiables en las primeras 24 hrs. por la redistribución de líquidos inherente
a la quemadura.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS QUEMADURAS Y SUS COMPLICACIONES

Lesión por Inhalación Se define como la aspiración de gases calientes, vapores o líquidos, o cualquier
producto de combustiones incompletas. La gravedad de la misma está relacionada con el tipo de
material aspirado, el tiempo de exposición y su temperatura. Ésta lesión se presenta entre 6% y 30%
de las víctimas por quemaduras térmicas. La lesión por inhalación, dependiendo del tracto respiratorio
que afecte puede ser Supraglótica o Subglótica.

Supraglótica por arriba de las cuerdas vocales,

edema severo de laringe y glotis que dificulta el
mantenimiento de la Vía Aérea Permeable y puede
llegar a ocasionar asfixia
LESIÓN POR INHALACIÓN DE
GASES TÓXICOS

Subglótica (Traqueobronquial) por debajo de las

cuerdas vocales, causa edema del parénquima
pulmonar y neumonía química
Las lesiones por inhalación en el segmento subglótico del tracto respiratorio por lo regular comprometen
bronquios y bronquiolos, ocasionando abundante broncorrea. Por ello el tratamiento debe estar
encaminado a garantizar una vía aérea permeable definitiva que facilite el manejo adecuado y
constante de las secreciones del paciente.

ENVENENAMIENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO. El Monóxido de carbono tiene una afinidad

200 veces superior a la del oxígeno para unirse a la hemoglobina con la cual forma
Carboxihemoglobina1. Es el responsable en el 80% de los casos
de las alteraciones provocadas por la inhalación de humo en el
transcurso de un incendio.

Los Signos y síntomas presentes en una intoxicación por

Monóxido de Carbono se resumen en la siguiente tabla:

Ante una intoxicación por Monóxido de Carbono, el análisis de los gases sanguíneos y la oximetría de
pulso pueden ser normales en las primeras mediciones debido a que el determinante para medirlos se
basa en estimar la cantidad de O2 disuelto en plasma y no el unido a la hemoglobina. En cuanto a los
niveles de PaCO2 suelen estar descendidos debido a la taquipnea.

TRATAMIENTO: La vida media del monóxido de carbono en una víctima de intoxicación por éste gas,
respirando aire ambiente, es de 4 horas. Éste tiempo disminuye a 1 hora si en esa víctima utilizamos
oxígeno al 100%.

ENVENENAMIENTO POR CIANURO. El cianuro es una sal resultante de la combinación del ácido
cianhídrico con diversos compuestos. Se desprende como gas en la combustión de plásticos y algunos
otros materiales sintéticos. El gas inhalado, dependiendo de la cantidad y el tiempo de exposición, tiene
la capacidad de inhibir el centro respiratorio y la función miocárdica, así como estimular al sistema
nervioso central.
Los pacientes expuestos a gases de cianuro pueden presentarse de las siguientes maneras:

a) Pacientes asintomáticos: Por lo general no han absorbido una dosis tóxica de cianuro, pero
de todos modos se impone conocer su estado acido-básico mediante una gasometría; si no hay
acidosis metabólica, puede descartarse la intoxicación aguda.

b) Pacientes sintomáticos:
-Con polipnea o bradipnea, ansiedad, síncope, convulsiones.
-Pacientes en paro cardiorrespiratorio.
MANEJO INICIAL: Los pacientes con éste tipo de envenenamiento en fase incipiente, responden
adecuadamente a la administración de oxígeno al 100%. La desintoxicación más específica se puede
lograr con Tiosulfato de Sodio en sol. Inyectable 250 mg IV lento.

LESIÓN SUPRAGLÓTICA POIR INHALACIÓN

El edema severo de Laringe y Glotis se

desarrolla en las primeras 6-8 hrs, alcanzando
su máximo en las siguientes 24 a 48 hrs. En un
inicio éste tipo de lesiones pueden pasar
desapercibidas por ser asintomáticas.

Laringe y cuerdas vocales normales Primeras horas posteriores a

la quemadura por inhalación

http://www.nuemblog.com/blog/inhala
tion-injury

https://www.specialistforum.co.za/initial-management-of-
burn-injuries-the-

LESIÓN SUPRAGLÓTICA
LOS DATOS CLÍNICOS QUE INDICAN UNA POSIBLE LESIÓN DE LA VÍA AÉREA POR
INHALACIÓN SON:

• Quemadura Facial Extensa.

• Vibrisas quemadas
• Quemadura dentro de la misma boca
• Ronquera
• Estridor
• Estertores
• Broncorrea
• Dificultad para tragar
• Esputo carbonáceo
• Taquipnea
• Ruidos respiratorios guturales

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

La lesión por inhalación es un factor pronóstico de prolongadas estadías en hospital y/o muerte. La
reanimación con líquidos en éste tipo de pacientes puede incrementar el edema de la vía aérea y causar
asfixia. Éste tipo de lesión es un
criterio para considerar la
intubación precoz del paciente.

Ante la necesidad de intubar a un

paciente se deben tomar en cuenta
aquellas características anatómicas, o
las que son resultado de traumatismos
maxilofaciales, que condicionen una
Vía Aérea de difícil abordaje y control,
y por ello obliguen a manejarla de
manera conservadora antes de
solicitar ayuda del especialista.

http://www.cbc.ca/news/canada/manitoba/manitoba-doctor-disciplined-after-patient-dies-following-botched-
intubation-1.3221563
Es preferible utilizar tubos del 7.5 o mayores en adultos, con la finalidad de facilitar ulteriores
procedimientos. Si las condiciones del paciente lo permiten, es conveniente colocar una sonda
nasogástrica antes de intubar

Indicaciones para realizar intubación precoz:

 Ronquera
 Estridor
 Quemaduras de más del 50% de SCTQ
 Quemadura facial extensa
 Quemadura en la cavidad oral
 Datos de obstrucción de Vía Aérea
 Signos de fatiga respiratoria
 Nivel de conciencia alterado
 Necesidad de administrar altas dosis de narcóticos

LESIONES POR INHALACIÓN EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

LA Vía Aérea más pequeña acelera los datos clínicos de obstrucción e insuficiencia respiratoria. La
retracción esternal y el tiraje costal pueden ser criterios para decidir intubar al paciente pediátrico aun
cuando no se confirme lesión por inhalación.

REANIMACIÓN CON SOLUCIONES.

Quemaduras mayores del 20 al 25% de SCTQ ocasionan aumento de la permeabilidad capilar con
disminución del volumen intravascular y aumento de las resistencias vasculares periféricas con
consecuente disminución del gasto cardiaco.

La finalidad de la reanimación con líquidos es garantizar una adecuada perfusión tisular. Una
inadecuada restitución de líquidos (> <) causa agravamiento del paciente quemado. Quienes son más
sensibles cuando son sobrecargados o subestimados en sus necesidades de líquidos son los ancianos,
los niños y aquellas personas con padecimientos cardiacos pre-existentes

Las soluciones cristaloides son la piedra angular del tratamiento restitutivo con líquidos en el manejo
del quemado. De ellos el Ringer Lactato, por su relativa hiposmolaridad con respecto al plasma, es la
solución de elección al promover la retención intravascular y con ello contribuir a delimitar el edema en
las primeras horas posteriores a la quemadura.
CANTIDAD DE LÍQUIDOS PARA LA REANIMACIÓN1

EDAD CANTIDAD DE LÍQUIDO A PASAR EN 1 HORA TIPO DE SOLUCIÓN

5 años y menos 125 ml Ringer Lactado

6 a 13 años 250 ml Ringer Lactado

14 años y más 500 ml Ringer Lactado

Quemaduras térmicas y químicas de espesor parcial y total en adultos:

2 ml Ringer Lactado X kg de peso X % SCTQ*

Pacientes pediátricos 14 años y menores de 40 kg, quemaduras térmicas y químicas de espesor parcial
y total:
3 ml Ringer Lactado X kg de peso X % SCTQ*

*Cálculos basados sólo en quemaduras de 2do. Y 3er grado. La administración de mayor cantidad de
la aquí señalada, empeora el edema local y sistémico por sobrecarga hídrica.

Pacientes adultos con quemaduras por corriente eléctrica de alto voltaje y evidencia de lesiones
profundas (quemaduras de espesor parcial y/o total) o pigmentación de la orina que sugiera
hemoglobinuria:

4 ml Ringer Lactado X kg de peso X % SCTQ

El volumen calculado en cualquiera de estos casos se administra de la siguiente forma:

-50% en las primeras 8 horas
-25% en las segundas 8 horas
-25% en las terceras 8 horas

Si la restitución inicial se retrasa, la primera mitad del volumen estimado se da en el número de horas
que resten para complementar las primeras 8 horas. Esto sólo aplica si el retraso no va más allá de 2
horas. Si se excede éste tiempo, se iniciará la reanimación de líquidos de acuerdo a fórmula ABLS

En los niños quemados puede ocurrir hipoglucemia en las primeras horas de ocurrido el evento, por
depleción de glucógeno debido al alto consumo ocasionado por liberación de catecolaminas y por el
hipermetabolismo inherente a la lesión. Por ello, niños con peso menor a 10 kg deben recibir glucosa
al 5% adicional a las soluciones de reanimación.

El gasto cardiaco que inicialmente se hallaba disminuido en el paciente quemado, retorna a la

normalidad en las primeras 12 a 18 horas posteriores a la restitución adecuada de líquidos. Si esto no
sucede, se deben sospechar Infarto Agudo al Miocardio o Insuficiencia Cardiaca.

1
American Burn Association Curso de Soporte Vital Avanzado en Quemaduras Manual del Proveedor 2014
MONITOREO DE LA RESTITUCIÓN DE LÍQUIDOS:

Gasto Urinario:

Adultos: 0.5 ml/Kg/Hora (30-50 ml/hora)

Niños menores de 40 kg de peso: 1ml/Kg/Hora
La principal causa de oliguria en el paciente quemado
con aumento de la resistencia vascular sistémica y
reducción del gasto cardiaco, es una administración
inadecuada de líquidos. La primer medida en tal caso,
para lograr una uresis óptima, es aumentar la
velocidad de infusión de los líquidos restituidos.
La finalidad de la reanimación con líquidos es
garantizar una adecuada perfusión tisular. Una
inadecuada restitución de líquidos (menor o mayor a
la necesaria calculada) causa agravamiento del
paciente quemado al contribuir a la evolución tórpida
y fracaso multiorgánico.

Quienes son más sensibles cuando son

sobrecargados o subestimados en sus necesidades
de líquidos son los ancianos, los niños y aquellas
personas con padecimientos cardiacos pre-existentes
El cálculo de las necesidades de restitución de
líquidos en un quemado no es paradigma en todos los
casos. La mejor herramienta para verificar lo acertado de una reanimación con líquidos es el gasto
urinario y la mejora de las condiciones del paciente.

Una restitución exagerada de líquidos en presencia de una quemadura térmica circunferencial de

extremidades o una quemadura eléctrica profunda pueden condicionar la aparición o el agravamiento
de Síndrome Compartimental y posterior Rabdomiólisis con todas las complicaciones que conlleva.

La excreción en orina de Mioglobina, producto de la destrucción de tejidos en la Rabdomiólisis,

pigmenta de un color rojizo la orina. Si la administración enérgica de líquidos no aclara la orina, se
puede usar Manitol a dosis de 12.5 gms. en cada litro de líquido de reanimación.
ESCARATOMÍAS Y FASCIOTOMÍAS.

Las escarotomías son incisiones longitudinales realizadas en las áreas quemadas para aliviar la
constricción importante de los tejidos que disminuyen la perfusión en extremidades. Se llegan a
realizar también para aliviar la restricción severa de la expansión torácica por quemaduras. Rara vez
llega a ser prioritario realizarlas antes de trasladar al paciente a un Centro para Quemados.

La necesidad de realizar una fasciotomía se presenta cuando existen datos de síndrome

compartimental, principalmente en lesiones por corriente eléctrica de alto voltaje o lesiones por
aplastamiento. También se presenta síndrome compartimental por retrasar la realización de una
escarotomía.

Mientras que las escaratomías se pueden realizar en el área de urgencias o en la sala de reanimación,
las fasciotomías se realizan en quirófano.

EDEMA

Es un trastorno de la permeabilidad capilar

producido por el efecto directo de mediadores
endógenos (histamina, leucotrienos, tromboxanos,
etc) sobre las estructuras endovasculares de las
zonas quemadas e incluso de los capilares
distantes de la zona de quemadura. Para reducirlo
o limitar su aumento las extremidades quemadas
deben mantenerse elevadas por encima del nivel
del corazón. Se deben evaluar los pulsos distales
y la coloración de la piel indemne, así como la
capacidad funcional.

http://sinaiem.org/feeling-the-burn-burn-care-in-the-ed/
QUEMADURAS ESPECIALES

QUEMADURAS FACIALES. La excesiva vascularización y las características de la piel de ésta región

se asocian con la formación de edema excesivo al sufrir quemaduras. A menos que exista una
contraindicación absoluta para ello, deberá elevarse la cabeza, junto con el tronco superior, a un ángulo
de 30 grados. La limpieza de las quemaduras faciales debe realizarse exclusivamente con agua estéril
o solución salina para evitar conjuntivitis química.

QUEMADURAS DE LAS OREJAS. Deben examinarse con otoscopio por lesiones asociadas como
ruptura de la membrana timpánica en el caso de las explosiones u otitis externa. Al quemarse el
pabellón auricular se evitará colocar vendajes que ejerzan presión sobre el mismo. Puede ser suficiente
el uso de apósitos oclusivos, además de colocar, si es posible, almohadas bajo la cabeza del lesionado.

QUEMADURAS CIRCUNFERENCISALES EN EXTREMIDADES. Una quemadura circunferencial o

semicircunferencial de espesor total en una extremidad podría comprometer seriamente la circulación
por el edema que se produce.

QUEMADURAS POR CHAPOPOTE Y ASFALTO. A pesar de ser quemaduras por contacto con
material incandescente, son clasificadas como quemaduras químicas. El tratamiento consiste en irrigar
el material con agua fría hasta lograr enfriarlo por completo, pues de no hacerlo, provoca quemaduras
muy profundas.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS. Las quemaduras por

electricidad suelen ser subestimadas por su apariencia, pues la
superficie de contacto muestra en muchas ocasiones poco daño,
pudiendo enmascarar lesiones devastadoras en planos
profundos y órganos.
El daño que produce en los tejidos el paso de la corriente eléctrica está relacionado con el voltaje y la
resistencia que ofrezcan éstos al paso de la misma (Ley d e Ohm). El gran calor que se genera al paso
de ésta corriente
eléctrica (Efecto Joule) RESISTENCIA DE LOS TEJIDOS AL PASO DE LA CORRIENTE ELÉCTRICA
es el responsable de las
quemaduras.

La corriente eléctrica se
divide en Corriente
Alterna (CA) y Corriente
Directa (CD) y en
Corriente de Alto Voltaje
(más de 1000 voltios) y
de Bajo Voltaje (menos
de 1000 voltios).
Influye en la gravedad
de las lesiones, el voltaje
(alto o bajo), el tipo de
corriente (Alterna o
Directa), tiempo que
tarda la víctima en
contacto con la fuente de
MUY ALTA ALTA MEDIANA BAJA MUY BAJA
electricidad (tetania) o el RESISTENCIA RESISTENCIA RESISTENCIA RESISTENCIA RESISTENCIA
hecho de que sea
repulsada y caiga de http://www.vucut.gen.tr/vucut-
sistemleri.html
http://www.coloringsky.com/page/7
/
cierta altura (politraumatismo)

Las corrientes de bajo voltaje no tienen la capacidad de ocasionar daño a los tejidos, pero en presencia
de piel húmeda, la resistencia está tan disminuida que a su paso por el cuerpo pueden ocasionar
arritmias cardiacas mortales.
Los accidentes con corriente de Bajo Voltaje son más comunes en el ámbito doméstico e involucran
principalmente a los niños. Por el contrario, los accidentes con corrientes de Alto Voltaje generalmente
se suscitan en el medio laboral.

ARCO VOLTÁICO. Descarga eléctrica producida por desplazamiento de la corriente eléctrica entre 2
conductores, favorecido por el entorno (atmósfera enrarecida o condiciones de clima al aire libre). En
tal fenómeno se combinan un gran desprendimiento de calor (más de 3500° C) y una fuerza explosiva
que puede ocasionar caídas y contusiones profundas en las cavidades abdominal y torácica de la
víctima.
La corriente eléctrica llega a producir tetania importante de grupos musculares, por lo que no es raro
que se lleguen a presentar luxaciones de articulaciones mayores e incluso fracturas de huesos largos.
De igual forma, el calor excesivo que se libera en la descarga, puede encender la ropa o cualquier
material flamable de la víctima ocasionando, además de la lesión por corriente eléctrica, quemaduras
por flama.

LESIONES POR DESCARGA DE RAYO. Por lo regular la energía de un rayo es de unos 300,000
voltios y 200,000 amperios. Es raro que caiga directamente sobre la víctima, es más común que se
descargue sobre un árbol o un edificio y de ahí “rebote” hacia
la víctima. O bien, puede caer en el suelo y viajar a través de
éste hasta alcanzarla. El índice de mortalidad por éste evento
es aproximadamente del 10%. En algunas víctimas ocasiona
parada cardiorespiratoria por Fibrilación Ventricular que
responde bien a la desfibrilación, si ésta es oportuna. Quienes
sobreviven presentan unas marcas características de forma
arborescente en la piel llamadas Marcas de Lichtenberg que
desaparecen en las horas posteriores al evento.

En quemaduras eléctricas asegúrese de que el suministro de

energía ha sido cortado. Revisiones Primaria y Secundaria se
realizan conforme al protocolo ya explicado en éste manual.
Estas víctimas no tienen la capacidad de acumular la energía,
por lo que es segura manipularlas una vez que el suministro
eléctrico ha sido cortado, o han sido retiradas de forma segura
de la fuente que les causó la descarga. Mientras no sea así,
NO DEBEN SER TOCADAS.

Las revisiones Primaria y Secundaria se realizan conforme al protocolo ya citado en éste mismo manual
Las paradas respiratoria y cardiaca que llegan a ocasionar éste tipo de lesiones, si son atendidas en
los primeros minutos, tienen muchas probabilidades de revertir con maniobras de RCP y desfibrilación.
Durante la reanimación con líquidos considerar lo siguiente:
Pacientes adultos con quemaduras por corriente eléctrica de alto voltaje y evidencia de lesiones
profundas (quemaduras de espesor parcial y/o total) o pigmentación de la orina que sugiera
hemoglobinuria:
4 ml Ringer Lactado X kg de peso X % SCQ

El volumen calculado se administra de la siguiente forma:

-50% en las primeras 8 horas
-25% en las segundas 8 horas
-25% en las terceras 8 horas

Por lo general éste tipo de víctimas requieren manejo con inmovilización céfalo-caudal por posible
lesión de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario. El oxígeno suplementario al 100%,
el tratamiento inicial de las quemaduras y el monitoreo cardiaco continuo en caso de pérdida de la
consciencia, complementan el tratamiento inicial.

QUEMADURAS QUÍMICAS. La mayoría de estas quemaduras se produce por el contacto con ácidos
y bases (álcalis). Los ácidos fuertes pueden causar quemaduras graves.
Las quemaduras ocasionadas por ácidos y bases también se denominan “quemaduras por sustancias
cáusticas”. Estas quemaduras pueden ocurrir en la escuela, en el trabajo, en el hogar o en cualquier
lugar donde se manipulen materiales químicos.

Los productos químicos causan quemaduras por cuatro vías de contacto:

- Absorción por la piel

- Ingesta del producto
- Inhalación del producto
- Combinación de cualquiera de las anteriores
Las quemaduras por productos químicos, a diferencia de las quemaduras térmicas, son lesiones que
se instalan progresivamente y en
un inicio puedan no mostrarse en
toda su extensión y profundidad.
Por ello toda lesión grave
ocasionada por sustancias
químicas, es criterio para trasladar
a la víctima a un Centro para
Quemados.

La gravedad de la lesión por químicos depende de la vía de contacto, la concentración del producto, el
tiempo de exposición y la cantidad del producto.

Los niños presentan la peculiaridad de ser más propensos a sufrir lesiones por ingesta de químicos
más que por contacto o inhalación. La ingestión de productos químicos (cáusticos o corrosivos) puede
provocar lesiones de gran compromiso del esófago, estómago, duodeno, yeyuno y otros órganos. En
casos graves llegan a ocasionar mediastinitis y/o peritonitis química con colapso cardiovascular y Shock
Hipovolémico.

Cuán más pequeña la víctima, mayor el daño, por inmadurez hepática para metabolizar y excretar el
químico. La piel también presenta características distintas a las del adulto y, como en las lesiones
térmicas, la superficie corporal total del niño al ser mayor en relación a unidad de peso corporal con
respecto a la del adulto, traduce una afectación porcentual mayor.

Al tratar a una víctima de quemaduras químicas debemos tener en cuenta que ésta puede representar
una amenaza de contaminación para quien la auxilia. Por lo tanto ninguna medida extra de seguridad
está de más. El equipo de protección personal debe ser el mínimo permisible para protección de quien
brinda la primera ayuda.
Para evitar convertirse en una segunda víctima de la contaminación por el agente químico causante de
las quemaduras, se debe descontaminar a la víctima antes de iniciar formalmente su atención. No es
pretexto la gravedad del estado de la víctima para obviar éste
importante paso.

DESCONTAMINACIÓN. Proceso químico o físico para reducir

o prevenir la propagación de la contaminación de personas y/o
equipos.
Descontaminación Inicial o Primaria También llamada
descontaminación gruesa, es un proceso de remoción de la
mayor porción de los contaminantes encontrados sobre la
superficie contaminada.
Descontaminación Secundaria: la remoción del total del
contaminante residual que quedó de la primaria.

MANEJO INICIAL. Se lleva a cabo conforme a protocolo

ABCDE, En A.B.C. se identifican y corrigen todas aquellas
situaciones que pongan en riesgo inmediato la vida.

QUEMADURAS DE LOS OJOS POR QUÍMICOS. Los ojos deben ser evaluados de manera
temprana incluso con fluoresceína para determinar lesiones corneales. Deben ser enjuagados con
abundante agua o solución salina isotónica aún durante el traslado a la sala de urgencias y hasta que
el personal del hospital se haga cargo del lesionado.
QUEMADURAS POR ÁCIDO FLUORHÍDRICO. El Ácido Fluorhídrico en cantidad y concentraciones
elevadas, a más de causar quemaduras graves al contacto, ocasiona dolor importante a nivel local que
no yugula adecuadamente con analgésicos convencionales por estar alterada la nocicepción neuronal
al dolor (calcio dependiente).
Al absorberse éste ácido, actúa a nivel sistémico produciendo hipocalcemia lo que ocasiona arritmias
cardiacas que pueden evolucionar a una parada cardiaca.
MANEJO INICIAL:
 Descontaminación
 ABCDE
 DOLOR: 1 ampolleta de 1 gm. de Gluconato de Calcio disuelta en 40 ml de gel hidrosoluble,
aplicar con un guante en áreas de dolor.
 HIPOCALCEMIA SISTÉMICA: Gluconato o Cloruro de Calcio 1 a 3 gms. IV en 30 min. para
revertir los efectos sistémicos.
 HIPOMAGNESEMIA: Sulfato de Mg adultos: 2 gm IV; niños 200 mg/kg/ diluídos en 10 ml
 ACIDOSIS METABÓLICA: Bicarbonato Sódico 1-2 meq IV
 HIPERKALEMIA: 10 unidades de insulina rápida en 50 ml de glucosa al 50% en 10 minutos

QUEMADURAS POR FENOL. Daña el tejido causando desnaturalización de la pared celular y necrosis
por coagulación. Penetra la piel más rápido si se encuentra diluído.
El tratamiento específico consiste en eliminar lo más pronto posible el químico impregnado en la piel.
Pueden utilizarse agua o Polietilenglicol al 50% o Alcohol Etílico que son los más adecuados.

EXPLOSIÓN. Las lesiones por explosión pueden ser alguna de los siguientes 5 tipos o combinaciones
de ellos:

1) Lesión Primaria: producto de la onda expansiva de la propia explosión que impacta la

superficie del cuerpo llegando a ocasionar, entre otras lesiones, ruptura timpánica contusión
torácica profunda estallamiento de vísceras huecas.

http://www.getyourarticle.info/kin/bomb-explosion-animated-
http://www.wikiradiography.net/page/Chest+Anatomy gif.kin

https://www.muscleforlife.com/
 2) Lesión Secundaria: resultan cuando los proyectiles (esquirlas) de un artefacto
explosivo o los escombros resultantes de la explosión, golpean el cuerpo de la víctima
3) Lesión Terciaria: son ocasionadas cuando la víctima es arrojada como resultado de la
explosión.
4) Lesión Cuaternaria: Incluyen todos los tipos de lesiones que puedan ocasionarse por
la explosión misma (calor, gases tóxicos, fuego, derrumbe de edificios)
5) Lesión Quinaria: Es resultado de la contaminación ambiental posterior a la detonación
(radiación, contaminación bacteriana, etc.)

QUEMADURAS POR RADIACIÓN. Solares: resultan cuando la pigmentación de la piel (melanina) no

es capaz de proteger ante una exposición prolongada a los rayos ultravioleta. Otras fuentes de
quemaduras por radiación son los productos radiactivos.

CONGELAMIENTO (FROSTBITE). Son ocasionadas por la exposición prolongada a temperaturas

bajas que causan muerte celular y de los tejidos por formación de cristales dentro de las células que
causan su destrucción.

QUEMADURAS EN LA EDAD PEDIÁTRICA. Para fines de manejo del quemado bajo el protocolo del
Soporte Vital Avanzado en Quemaduras (Advanced Burn Life Support), los niños son definidos del
nacimiento a los 14 años de edad.

La piel más delgada de los niños los hace propensos a sufrir quemaduras de espesor total aun cuando
la temperatura del agente agresor no sea muy elevadas y el tiempo de exposición sea corto.

La capacidad de generar calor por temblor se encuentra disminuida en los niños pequeños por su
menor superficie corporal. Al exponerlos al medio ambiente, la regulación de su temperatura depende
más de los procesos metabólicos para generar calor y de la temperatura de su entorno.

Los niños tienen una superficie corporal relativamente mayor por unidad de peso.
Los niños con quemaduras extensas están en riesgo de desarrollar edema de vía aérea alta por el
diámetro más pequeño de ésta y la cantidad de líquidos que requieren para su reanimación.

El diámetro de las narinas o del dedo meñique del niño pueden ser usados para calcular el tamaño del
tubo endotraqueal que debe usarse en su intubación.

EVALUACIÓN Y MANEJO INICIALES EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO. Se lleva a cabo conforme el

A.B.C.D.E

 En A.B.C. se identifican y corrigen todas aquellas situaciones

que pongan en riesgo inmediato la vida.

 Los niños con quemaduras extensas están en riesgo de

desarrollar edema de vía aérea alta por el diámetro más
pequeño de ésta y la cantidad de líquidos que requieren
para su reanimación.

 El diámetro de las narinas o del dedo meñique del niño pueden

ser usados para calcular el tamaño del tubo endotraqueal que
debe usarse en su intubación.
REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS. En pacientes con peso calculado menor a 10 kg se usará como
líquido de reanimación el Ringer Lactado con Glucosa al 5%.
En pacientes con quemaduras extensas puede colocarse un catéter para infusión de líquidos aún en
áreas con piel quemada.

EDAD DEL NIÑO: CANTIDAD DE LÍQUIDOS

A ADMINISTRAR: TIPO DE SOLUCIÓN:
5 años y menos 125 ml Ringer Lactado

6 a 13 años 250 ml Ringer Lactado

Pacientes pediátricos (menores de 14 años o con peso menor a 40 kg), quemaduras térmicas y
químicas de 2do. Y 3er grado:

3 ml Ringer Lactado X kg de peso X % SCTQ

Una vía intraósea disfuncional puede causar síndrome compartamental.

Debido al tamaño desproporcionado de la cabeza del niño pequeño, esta debe cubrirse durante el
traslado para ayudar a conservar la temperatura corporal.

DÉFICIT NEUROLÓGICO: La evaluación del estado de alerta en el paciente pediátrico se lleva a cabo
de manera inicial por el método AVDI o más completamente mediante la escala del coma de Glasgow
modificada.
EXPOSICIÓN. Desvestir al paciente para evaluar el área de SCTQ e identificar otras lesiones. Debido
al tamaño desproporcionado de la cabeza del niño pequeño ésta debe cubrirse, una vez que se han
descartado lesiones, para ayudar a conservar la temperatura corporal

Criterios de transferencia del niño a un Centro de Quemados:

a) Quemaduras de espesor total.

b) Quemaduras en cara, manos, pies, genitales
y periné
c) Lesiones por inhalación
d) Quemaduras eléctricas
e) Quemaduras por químicos
f) Quemaduras del 10% o más de SCTQ
g) Pacientes quemados que llegan a un hospital
sin los recursos ni el personal calificado.

SITUACIONES AGRAVANTES DE LAS QUEMADURAS.

TRAUMA ASOCIADO. Más común en adultos que en niños. Puede retrasar o evitar que la
víctima se ponga a salvo. El no identificarlo aumenta la morbi-mortalidad.

EMBARAZO. Es poco común que se presenten quemaduras durante el embarazo, pero éstas
pueden llegar a ser devastadoras. La hipovolemia materna es más grave por la redistribución
del volumen sanguíneo inherente a ese estado. Las lesiones por iinhalación de humo afectan
severamente al producto. En quemaduras extensas el riesgo de sepsis materna y fetal es muy
alto. Requieren de un tratamiento multidisciplinario.

CRITERIOS DE REFERENCIA A UN CENTRO DE QUEMADOS:

 Quemaduras de 2° y 3° grado que afecten más de 10% de Superficie Corporal Total.

 Quemaduras que afectan la cara, manos, pies, genitales, y articulaciones como hombros, codos,
caderas y rodilla.
 Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
 Quemaduras eléctricas, lo que incluye lesiones por rayo.
 Quemaduras químicas.
 Lesiones por inhalación de gases de la combustión.
 Comorbilidad del paciente.
 Traumatismo asociado. Si representa mayor riesgo inmediato para el paciente, se puede estabilizar
en un centro eminentemente traumatológico.
 Niños quemados que arriban a hospitales sin personal calificado o equipo para su atención.
 Lesiones por quemadura en pacientes que además requieran intervenciones especiales sociales,
emocionales o de rehabilitación
DESASTRE CON VARIAS VÍCTIMAS, TRIAGE START Y TRIAGE DE QUEMADURAS

Por lo regular el Desastre con varias víctimas es resultado de accidentes múltiples o masivos, cuyo
resultado es la extenuación de los recursos médicos disponibles en el área para tratar de manera
individual a los lesionados.
TRIAGE: Es el proceso de seleccionar, de un grupo de pacientes en un escenario, aquél o aquellos
que por prioridad y posibilidades de supervivencia, debe(n) ser atendido(s) y/o trasladado(s) primero.
El objetivo del Triage es atender el mayor número de víctimas posible con los recursos disponibles.
El Triage se realiza tanto en el lugar en que se suscita el accidente como en el hospital receptor. Todo
el personal del área de urgencias de cualquier hospital debería estar familiarizado con ésta técnica de
clasificación y, aún con las variantes propias de una logística en particular, no debería discrepar en
cuanto a prioridades de atención con respecto al que se realiza en el ámbito prehospitalario.
Existen 2 modalidades de Triage PRIMARIO y SECUNDARIO.
TRIAGE PRIMARIO: Se realiza en el lugar del desastre o en la sala de emergencias del primer hospital
al que arriban las víctimas. No deben omitirse las medidas de seguridad elementales, sobre todo en
eventos en los que estén involucrados agentes químicos.
El Triage maneja 4 categorías de prioridad de atención:
VERDE: Pacientes con lesiones menores. Pueden caminar y su atención (si la requieren) puede
diferirse hasta que se hayan valorado el resto de las víctimas
NEGRA: Pacientes con lesiones masivas y muy pocas o ninguna posibilidad de sobrevida. No
representan ninguna prioridad, la conducta ante ellos es sólo expectante.

ROJA Pacientes con lesiones que ponen en riesgo la vida de inmediato y que ameritan el tratamiento
primero y urgente antes que cualquier otra de las víctimas.
AMARILLA: Pacientes con lesiones que no ponen en riesgo la vida de manera inmediata. Ameritan
tratamiento, pero pueden esperar.

TRIAGE EN EL LUGAR DEL DESASTRE: Entre el caos que se suscita en el escenario en el que
ocurrió el desastre masivo, las primeras personas que van a prestar el auxilio deben tener una visión
panorámica y rápida que les permita
ubicar primero a todos aquellos
pacientes que pueden caminar,
apartándolos de los demás para
posteriormente identificar, a aquellos
que puedan clasificarse como
“prioridades rojas” para que sean
quienes reciban la atención
inmediata. Tal identificación se logra
basándose en los
parámetros de Respiración, Perfusión
y Estado Mental.
http://realiran.org/iran-condemned-recent- terrorist-attacks-
in-pakistan-and iraq/
-
Entender mejor ésta tarea se facilita si atendemos el diagrama de flujo del Triage:
Para una mejor identificación del paciente en la zona del desastre y durante su atención o transporte,
se le colocan tarjetas distintivas que puedan ser interpretadas por cualquiera que esté familiarizado con
el protocolo de manejo de Triage.
TRIAGE DEL PACIENTE QUEMADO:

PRIORIDAD ROJA:
- Quemaduras del 20-60% con PRIORIDAD AMARILLA:
complicaciones asociadas. - Quemaduras del 20-60% sin
- Quemaduras en zonas complicaciones asociadas.
especiales - Quemaduras con fracturas
- Quemaduras Circunferenciales simples
- Quemaduras < 20% con - Quemaduras 20-60% sin lesiones
lesiones asociadas y/o lesiones por inhalación
por inhalación

PRIORIDAD VERDE: PRIORIDAD NEGRA:

-Pacientes alertas, orientados, - Pacientes sin pulso ni respiración.
caminando - Trauma grave asociado
-sin lesiones mortales ni - Quemaduras masivas >60% SCTQ.
compromiso en extremidades - Lesión grave por inhalación, sin
- Quemaduras < 10% en niños y de recursos para manejar Vía Aérea.
20% o más en adultos espesor - Edad Avanzada y comorbilidades
parcial serias

Generalmente los pacientes con quemaduras sin otra lesión asociada difícilmente desarrollarán choque
dentro de los siguientes 60 minutos a que ocurrió el evento aun cuando no reciban tratamiento en ése
lapso de tiempo. Los pacientes mayores de 2 años de edad y menores de 50 tienen mejor pronóstico.

La tabla de decisiones creada por el Dr. Jeffrey R. Saffle, propone un método para optimizar los
recursos que tenga un hospital para atender un número masivo de pacientes cuando además no hay
capacidad para recibir a éstos en algún otro hospital en el momento. Basada en la edad de la víctima
y el área de SCTQ, la tabla ayuda a determinar en quien es de más beneficio utilizar esos recursos,
estableciendo parámetros de Alto beneficio, Mediano Beneficio, Bajo Beneficio y Actitud Expectante.
Las decisiones tomadas en base a los criterios que establece ésta tabla son temporales. Una vez
transcurridas las primeras horas del evento que colapsó la capacidad de respuesta del hospital y en
cuanto que haya centros especializados en quemados para su transferencia, se aplica el criterio de
Triage de Transferencia del paciente quemado.
CRITERIOS DE TRIAGE DE TRANSFERENCIA DEL PACIENTE QUEMADO
QUEMADURAS MAYORES
- Quemaduras de 20 a 60% SCTQ,
espesor parcial o total.
- Sitios especiales (cara, manos,
pies, genitales, grandes
articulaciones)
- Con o sin trauma asociado
QUEMADURAS MENORES LESIÓN POR
INHALACIÓN O TRAUMA ASOCIADO
- Quemaduras de 20 a 60% SCTQ,
espesor parcial.
- Datos clínicos de lesión por
inhalación y/o trauma asociado
PLAN DE CUIDADOS INICIALES
- Mantener Vía Aérea permeable
- Oxígeno al 100%
- Reanimación con líquidos y monitoreo
- Cuidado de heridas
- Mantener homeotermia
- Manejo del dolor y la ansiedad
- Profilaxis tetánica
- PACIENTES DE PRIMERA PRIORIDAD PARA
TRANSFERENCIA A UN CENTRO DE
QUEMADOS
PLAN DE CUIDADOS INICIALES
- Oxígeno al 100%
- Intubar si lo requieren y hay recursos para ello
- Ventilación mecánica
- Vendaje de lesiones
- Manejo del dolor y la ansiedad
- Profilaxis tetánica
- PACIENTES DE SEGUNDA PRIORIDAD PARA
TRANSFERENCIA A UN CENTRO DE
QUEMADOS
QUEMADURAS MENORES
EN SITIOS NO CRÍTICOS
- Quemaduras de <10% SCTQ en
niños espesor parcial.
- Quemaduras de <20% SCTQ en
adultos espesor parcial.
QUEMADURAS EXPECTANTES
- Quemaduras de >60%
espesor parcial y total.
- Quemaduras severas
inhalación sin recursos
manejar Vía Aérea.
- Quemaduras y politrauma
incluyendo TCE.
- Comorbilidades críticas
PLAN DE CUIDADOS INICIALES
- Vendaje de lesiones
- Manejo del dolor y la ansiedad (puede ser oral)
- Profilaxis tetánica
- Restitución oral de líquidos
- Pacientes se tratan ambulatorios
- SÓLO SE TRANSFIEREN A UN CENTRO DE
QUEMADOS, DESPUÉS DE TRANSPORTAR
PACIENTES MÁS CRÍTICOS, SI PRESENTAN
QUEMADURAS DE ESPESOR PARCIAL EN
SITIOS ESPECIALES
PLAN DE CUIDADOS INICIALES
SCTQ - Manejo IV ansiedad y dolor
- Reanimación con líquidos sin infundir grandes
por cantidades
para
- Apoyo psicológico para paciente y familiares
- SE TRANSFIEREN A UN CENTRO DE
QUEMADOS SÓLO SI ÉSTE AUTORIZA
DESPUÉS DE TRANSPORTAR A TODOS LOS
DEMÁS PACIENTES Y SÓLO PREVIO
CONSENTIMIENTO DE FAMILIAR.
Se deben racionar los recursos para atender pacientes de prioridades Roja y Amarilla, privilegiándolos
por sobre los pacientes clasificados como prioridades Verde o Negra. Si hay problemas que requieren
intervención urgente, se debe optar por los que consuman menos tiempo y recursos.

Siendo el Triage una entidad dinámica, cuando se han atendido los más críticos recuperables, o llegan
más recursos, se pueden volver a evaluar las condiciones y necesidades de tratamiento de los
pacientes clasificados con menor prioridad.

EL TRIAGE SECUNDARIO HOSPITALARIO ES EL QUE SE REALIZA PARA TRANSFERIR

PACIENTES DE UN CENTRO DE QUEMADOS A OTRO CUANDO SE HA REBASADO LA
CAPACIDAD DEL PRIMERO. DEBE REALIZARSE MÁXIMO EN LAS PRIMERAS 48 HORAS DE
OCURRIDO EL DESASTRE.

ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE O TRANSFERENCIA DEL PACIENTE QUEMADO

Todos los pacientes deben ser adecuadamente estabilizados antes de transportarlos o transferirlos a
un centro para quemados.

http://www.bcehs.ca/our-services/programs-services/critical-care-
program
http://kids.britannica.com/comptons/art-171286/US-Air-Force-doctors-care-for-a-
trauma-patient-at

SE VERIFICARÁ:
A = Vía Aérea permeable y asegurada. Protección de la columna cervical.
B = Ventilación adecuada del paciente, oximetría de pulso en parámetros normales. Resultado de
Gasometría.
C = TA, frecuencia de pulso, coloración de la piel en áreas no quemadas. Catéteres periféricos y/o Central
permeables. Vigilancia de la circulación periférica en extremidades con quemaduras circunferenciales
(5 P´s). Hemorragias controladas.
D = Estado de alerta y orientación. Fracturas alineadas o reducidas y adecuadamente inmovilizadas con
férulas.
E = Búsqueda de otras lesiones. Retiro de joyería, piercings, etc. Cubrir con mantas térmicas y sábanas
limpias o campos estériles. Control de temperatura en cabina de ambulancia o en sala de urgencias.
 SONDAS NASOGÁSTRICA Y VESICAL A DERIVACIÓN (Pacientes con más del 20% de
SCTQ)
 MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES
 ANALGESIA Y MANEJO DE LA ANSIEDAD (Morfínicos, Butirofenonas, Benzodiacepinas)
 INMUNIZACIÓN CONTRA EL TÉTANOS
 DOCUMENTACIÓN COMPLETA (Hoja de Reporte de la Ambulancia, Hoja de admisión en
Urgencias, Hoja de Consentimiento Informado, notas médicas, exámenes de laboratorio,
estudios de imagen, parte del M.P. notas de Trabajo Social)
 REGULACIÓN PREHOSPITALARIA E INTRAHOSPITALARIA DEL PACIENTE
 CONTACTO DE MÉDICO A MÉDICO PARA LA TRANSFERENCIA A UN CENTRO DE
QUEMADOS

http://www.navimumbaihelp.com/blog/navi-mumbai-help-line-

https://www.theguardian.com/careers/in-the-week-21-09-09

http://www.taa.at/en/air-
ambulance/
BIBLIOGRAFÍA:
• American Burn Association, Curso de Soporte Vital Avanzado en Quemaduras, Manual del
Proveedor 2014.
• TEMAS ACTUALIZADOS, Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas ACIDOSIS
LÁCTICA, Dra. Caridad Soler Morejón.
• Burn Care Basics, Feb 29, 2016, By Dennis Edgerly, EMT-P, Paramedic Education
Coordinator, Recomendations for the safety and transport of burn victims.
http://www.jems.com/articles/print/volume-41/issue-3/departments-columns/back-to-
basics/burn-care-basics.html
• Coloides, A. Rodríguez Pérez, Emergencias y Catástrofes, Vol. 1 Núm. 4, 2000, pp 211-214.
• Combitubo. Una alternativa a la intubación de la vía aérea, Agustín Míguez Burgos,
Anestesiología y Reanimación, Cuidados Intensivos y Críticos, 25/03/2010,
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2073/1/Combitubo-Una-alternativa-a-
la-intubacion-de-la-via-aerea.html
• Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente crítico, J. Garnacho-Montero et al,
Medicina Intensiva. 2015: 39(5): 303-315.
• Difficult Intubation 2015 Guidelines, Difficult Airway Society,
https://www.das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines
• Actitud ante la electrocución en la atención primaria, E. I. García Criado, et al, Revista
Semergen, 25 (3): 229-233. Córdoba, España
• EMT-Basic Prehospital Treatment Guidelines 3rth Edition, South Dakota Department of Public
Safety Emergency Medical Services.
• Epidemiología de las quemaduras en México, Luis Eduardo Moctezuma-Paz, et al, Rev Esp
Méd Quir 2015;20:78-82.
• Evaluación y manejo inicial del niño Gran Quemado, IMSS Guía de referencia rápida,
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-453-11.
• Factores que afectan la oximetría de pulso, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 29. Supl.
1, Abril-Junio 2006, pp S193-S198.
• Fisiopatología del Dolor, Marta Ferrándiz Mach, Unidad del Dolor, Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau. Barcelona, España, http://www.scartd.org/arxius/fisiodolor06.pdf
• Gran Quemado, Guías Clínicas AUGE, Subsecretaría de Salud Pública, División de
Prevención y Control de Enfermedades, Departamento AUGE y de Coordinación Evidencial y
Metodológica, Ministerio de Salud, Santiago de Chile, Marzo 2016
• Diagnóstico, Manejo Inicial y Criterios Quirúrgicos de Urgencia en Quemaduras de Esófago,
Guía de PRÁCTICA Clínica IMSS, Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica IMSS 659-
13.
• Índice de Gravedad de Quemaduras abreviado
http://www.uninet.edu/criterios/C2/C2K601.html
• Quemadura de la Vía Aérea, Eduardo Contreras Zúñiga MD, et al, Revista Americana de
Medicina Respiratoria, 2009; 9: 54-60
• Rabdomiolisis isquémica y fracaso renal agudo, Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 425-
435, M. Madrazo Delgado, et al
• Tubos endotraqueales: revisión, Marina Busico, Laura Vega, et al, MEDICINA INTENSIVA,
2013 - 30 Nº 1: 1.
• Evaluación del índice de severidad de las quemaduras (ABSI) en pacientes atendidos en la
Unidad de Quemados del Hospital de Traumatología «Dr. Victorio de la Fuente Narváez» del
IMSS, Dr. Jesús Cuenca-Pardo, Cirugía Plástica, Vol. 23, Núm. 1, Enero-Abril 2013, pp5-13.
• Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo
y Tercer Nivel, Guía de Práctica Clínica, Número de Registro ISSSTE-339-08.