FICHA DE DERIVACION PARA ATENCION ESPECIALIZADA

Fecha: 09/04/201

I. Información de la institución educativa

Nombre: Gran Unidad Escolar Clorinda Matto de Turner

________________________________________________________________

Dirección: Av. La Cultura s/n Teléfono: 225971 - 225551

UGEL: Cusco DRE: Cusco

II. Datos del director o responsable de convivencia

Nombre: Mg. Felipe Santiago Quispe Leonardo Teléfono: _931020241______________

III. Datos del estudiante

Nombre: Jasmin Nicole Montesinos Flore Edad: 12 años

Familiar: Ayde Flores Teléfono: 984984066

IV.Institución a la que se deriva

Comisaría (PNP) x Centro de salud

Fiscalía (Ministerio Público) DRE

UGEL DEMUNA

Centro Emergencia Mujer Defensoría del Pueblo

(CEM)

Otro ________________________________________________________
:

V. Breve resumen del caso

La madre de la estudiante manifiesta el reciente fallecimiento de su mamá a causa del
covid-19, a razón solicitó permiso para la menor por 3 días 07, 08 y 09 de abril ya que la
estudiante se encuentra muy afectada y no pudo reportar sus actividades en las áreas.
El duelo está siendo muy complicado tanto como para la estudiante como para la madre,
por lo que la madre pide ayuda con terapia psicológica para ambas.

Sello y Fecha de recepción

________________________________________
Nancy Chavez Ninán
Coordinadora de TOE TT