VIOLENCIA SEXUAL EJERCIDA POR UN

ESTUDIANTE A UN ESTUDIANTE

DOCUMENTOS REFERENCIALES PARA ATENDER

VIOLENCIA ESCOLAR

PROTOCOLO 02
N° Instrumento Detalle Tiempo

01 ACTA DE DENUNCIA

02 LIBRO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS Si el caso fue reportado por otra

persona en el siseve llenar el
formato 2. 24 horas

03 REPORTAR AL SISEVE 080076888 Opción 1; cuando la IE no cuentan

con internet pude reportar por
medio de esta línea telefónica

04
INFORME A LA POLICIA O
MINISTERIO PUBLICO
Si el padre o madre hizo la
denuncia solicitarle la denuncia
y en este caso, ya no se tendrá
que informar a la Policía o
ministerio Publio.

05
INFORME A LA UGEL Adjunta copia de todos los
documentos anteriores

06
DERIVACION AL CEM Puede remitirse al correo 2 A 90 dias
pucallpacem@gmail.com

07
PLAN DE TUTORIA

08 Lo realiza el responsable de
MONITOREO AL PLAN DE
convivencia escolar
TUTORIA

09
SEGUIMIENTO

10 De 75 a 90
CIERRE
dias
 ACTA N°______

En la institución educativa [nombre de la institución educativa] sito en [dirección],

perteneciente a la UGEL __________ de la DRE de_____________, a los ___ días del mes
de ________ del año ____ y siendo las _____ horas, se reunieron:

NOMBRE COMPLETO DNI CARGO *

 Si es estudiante escribir en el nombre las iniciales solamente.

Breve descripción del caso:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

Conclusiones:

Se tomarán las siguientes medidas de protección:

1. El hecho será puesto a conocimiento del Ministerio Público y de la UGEL correspondiente.

2. Se asegurará la permanencia del estudiante en la Institución Educativa
3. Se mantendrá la confidencialidad y reserva que el caso amerita.

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad.

[Nombres, apellidos, cargo y firmas de los participantes]

[En el caso de estudiantes, es suficiente con las siglas y la firma]

 FORMATO ÚNICO DE DENUNCIA DE VIOLENCIA CONTRA NIÑAS,
NIÑOS Y ADOLESCENTES

 Tiene como objetivo que la institución educativa cuente con un formato único para realizar
denuncias de casos de violencia contra niñas, niños o adolescentes frente a la Policía
Nacional del Perú, el Ministerio Público o el Poder Judicial.

 Una vez presentada la denuncia, se debe coordinar con el Centro de Emergencia Mujer y/o
Defensoría Municipal del Niño y del Adolescente para la protección de la niña, niño o
adolescente.

 El presente formato de denuncia tiene el carácter de CONFIDENCIAL y deberá ser

custodiado en un lugar seguro bajo la responsabilidad del director de la institución educativa.

(CIUDAD) / (DÍA) / (MES) / (AÑO):

 OFICIO Nº

Señor(a): …………………………………………………………………………………..
Cargo:……………………………………………………………………………………….

Institución que recibe la denuncia:

Policía Nacional del

Perú Ministerio Público
Poder Judicial

Presente.-

Pongo en su conocimiento una PRESUNTA situación de violencia contra ….. (INICIALES

DEL NNA), de …….. años de edad, identificada(o) con DNI 1 ……………estudiante del
(GRADO) de la Institución Educativa …………………………………………………………….

DATOS DEL CASO:

Datos de la institución educativa:

- Nombre:
- Dirección y/o referencia:
- Teléfono (fijo/celular):
- Director/a:
Tipo de violencia detectado:

Violencia física
Violencia
psicológica
Violencia sexual

Nombre del presunto agresor/a o agresores2:……………………………………......................

Relación del presunto agresor/a con la niña, niño o adolescente:
Familiar3
Personal de la
I.E.4 Otros

…………………………
FIRMA
 “Año de ____________”

[Nombre de la institución educativa]

[Lugar y Fecha]

OFICIO N° ____________ .

Dr, Liliana Armas Sánchez

Directora de la UGEL
Presente.-

Asunto : __________________________________________

Referencia : __________________________________________

De mi consideración:

Tengo el agrado de dirigirme a usted, para saludarle cordialmente, y en atención al asunto

remitirle el Informe N° _______________, de fecha ____________, en el que se informa
sobre el presunto hecho de violencia _____________ ocurrido por parte del estudiante
(inicialesy DNI ) en contra del estudiante (iniciales y DNI)], así como las acciones
realizadas por nuestra institución educativa para atender el hecho.

Para mayor información le adjunto los siguientes documentos [adjuntar los documentos
que sustentan la atención realizada]:
1. ____________________
2. ____________________
3. ____________________
4. ____________________

Sin otro particular, hago propicia la oportunidad para reiterarle los sentimientos de mi
consideración y estima personal.
Atentamente,

________________________________________
[Nombre y Apellidos del director]
Director de la IE _______________
 “Año de ____________”

[Nombre de la institución educativa]

INFORME N° ________.

A : Dr. Educ. Liliana Armas Sánchez

Director de la UGEL __________________________________

DE : [NOMBRE Y APELLIDOS]
Director de la Institución Educativa_______________________

ASUNTO :

REFERENCIA :

FECHA :

Tengo el agrado de dirigirme a usted con la finalidad de infórmale lo siguiente:

1. [Explicar el hecho ocurrido sin revelar la identidad del estudiante agredido (solamente
se utiliza las siglas de su nombre completo y el DNI)]
2. [Explicar las acciones tomadas una vez conocido el hecho]
3. [Explicar las medidas que se tomarán para restablecer la convivencia escolar]
4. [Informar sobre los documentos que se adjuntan al informe]

Es todo cuanto tengo que informar. Me despido no sin antes reiterarle las muestras de mi
estima y aprecio personal.

Atentamente,

________________________________________
[Nombre y Apellidos del director]
Director de la IE _______________
 FICHA DE DERIVACION DEL CASO
FECHA:

INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA / DERIVA

CEM: PUCALLPA
II.EE.:  

INFORMACIÓN RELEVANTE DE LA PERSONA QUE NOTIFICA/DERIVA

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA PERSONA

QUE DERIVA  

CARGO DE LA PERSONA QUE DERIVA

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN

DOCUMENTOS QUE ADJUNTA

COMENTARIOS ADICIONALES
 FICHA DE NOTIFICACIÓN DEL CASO

DATOS DE LA PERSONA USUARIA

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA
USUARIA

GENERO

EDAD

Nº DE D.N.I

DOMICILIO

TELÉFONO

N° DE HC / N° FICHA
DE REGISTRO

FECHA DE ATENCIÓN DE LA
USUARIA

FIRMA DE LA PERSONA QUE DERIVA

 PLAN DE TUTORIA INDIVIDUAL

Estudiante(s) : [Iniciales]

Nivel : ____________________________________________________

Sección : ____________________________________________________

Tutor : ____________________________________________________

Fecha : __________________

I. FUNDAMENTO

[Describir los motivos que fundamentan la implementación del plan tutorial]

II. OBJETIVO

[Describir los resultados que se esperan obtener con los estudiantes]

III. ACTIVIDADES

[Describir las actividades que se realizarán y establecer un cronograma]

IV.EVALUACIÓN

[Describir la metodología a utilizarse para la evaluación de los resultados]

________________________________________
[Nombre y Apellidos]
[Cargo]
 FICHA DE MONITOREO
PLAN DE TUTORIA [INIDIVIDUAL o DEL AULA]

Estudiante(s) : [Iniciales]

Nivel : ____________________________________________________

Sección : ____________________________________________________

Tutor : ____________________________________________________

Fecha : __________________

V. OBJETIVOS DEL PLAN

[Indicar los objetivos determinados el plan de tutoría]

VI.ACTIVIDADES REALIZADAS

[Señale las actividades que se han realizado de acuerdo al plan de tutoría y describa
su resultado en relación a los objetivos indicados]

VII. RECOMENDACIONES

[Detalle las recomendaciones dadas al tutor para ajustar el Plan de tutoría, de modo
que puedan alcanzarse los resultados esperados en el plazo estipulado por el plan]

________________________________________
[Nombre y Apellidos]
Responsable de convivencia escolar
 Ficha de seguimiento

Código de caso ingresado al SíseVe:

Nombre de la IE:……………………………………………………………………………

UGEL:……………………………………………DRE:……………………………………….

Fecha Acciones a Encargado Resultado Nueva acción

realizar dispuesta

07 de Reunión con el Tutor de El estudiante ha

Ejemplo
mayo estudiante aula mejorado su
MPLO
2014 agresor conducta y
comportamiento

Firma __________________________
 ACTA DE CIERRE N° _____________

En la institución educativa [nombre de la institución educativa] sito en [dirección],

perteneciente a la UGEL __________ de la DRE de_____________, a los ____ días del
mes de _________ del año ______ y siendo las _____ horas, se reunieron:

[En representación de la institución educativa debe participar solamente el director

y el responsable de convivencia]

[Consignar los participantes en la reunión con cargo, nombres y apellidos]

[Consignar únicamente las iniciales de los estudiantes, nivel educativo y sección]

El objetivo de la reunión es realizar el cierre del caso registrado en el Portal SíseVe con el
número [N° registro de SíseVe], al haberse garantizado el cese de la violencia, las
medidas de protección, la orientación tutorial y los compromisos asumidos por los
involucrados.

Habiéndose culminado con la atención del caso, se han obtenido los siguientes
resultados:

[Detallar los resultados obtenidos. Por ejemplo: reporte de asistencia, reporte

académico, información sobre el soporte socioemocional, acciones tutoriales, etc.]

Estando de acuerdo las partes firmantes, se da por cerrado el caso N° [N° registro de
SíseVe].

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad.

[Nombres, apellidos, cargo y firmas de los participantes]

[En el caso de estudiantes, es suficiente con las siglas y la firma]