Anexos 140-2023

DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA RECEPCIÓN DOCUMENTAL EN RELACIÓN AL TRÁMITE
PROCEDIMIENTO CHEQUEO
DOCUMENTOS
REVISAR: SI NO OBSERVACIONES
Debe estar emitida a nombre de Si el documento tiene registrado el

la autoridad má xima nombre de la autoridad saliente, no
financiador/asegurador será motivo de objeció n.
responsable del pago.
Uno por cada mes y añ o de

prestació n y por cada tipo de
servicio, que identifiquen el mes
y añ o del servicio al que
corresponde la planilla por
ejemplo: febrero 2022, servicio:
En el original del oficio o ambulatorio,
memorando de solicitud de internació n/hospitalizació n (se
pago: (Aplica también para puede planillar a la fecha del
Coberturas Compartidas) alta), diá lisis, etc.
Que el valor solicitado sea igual

al valor de la planilla
consolidada.
Que el nú mero de expedientes

sea igual al nú mero registrado
en la planilla consolidada.
Que el oficio sea documento

original con firma del prestador.
Uno por cada mes y añ o de

prestació n y por cada tipo de
servicio, que identifiquen el mes
y añ o del servicio al que
corresponde la planilla por
ejemplo: febrero 2022, servicio:
ambulatorio,
internació n/hospitalizació n (se
puede planillar a la fecha del
alta), diá lisis, etc.
En el original de la planilla Excepto cuando en 1 tramite de
consolidada: (Aplica tambié n servicio de trasplante está constituido
para Coberturas Compartidas) Que el listado completo de los por 1 solo expediente
usuarios/pacientes esté en
orden alfabético o cronoló gico.
Que registre un valor solicitado

por cada usuario/paciente y el
valor total solicitado.
Que el documento sea original

con firma del prestador.
Que el valor solicitado sea el

mismo en los dos documentos.
Actividad: consistencia entre Que el mes y añ o de prestació n

sea el mismo en los dos
oficio y planilla consolidada: documentos.
Que el tipo de servicio sea el

mismo en los dos documentos.
Confirmar que los expedientes
presentados físicamente estén
En los originales de las en el mismo orden alfabético o
Planillas individuales físicas o cronoló gico en relació n a la
digitales. planilla consolidada, para lo cual
verificará los nombres de los
usuarios/pacientes uno a uno.
Confirmar que la
documentació n física o digital
Archivo digitalizado o en del trá mite sea la misma que la
medio magnético documentació n presentada en
archivo digital por el prestador.
ADICIONAL EN LEVANTAMIENTO DE OBJECIONES / JUSTIFICACIÓN

DOCUMENTOS Revisar: SI NO OBSERVACIONES
Verificar que sea clara y legible;

Copia del Informe de y revisar el cumplimiento del
liquidació n primera auditoría plazo para este efecto segú n la
norma.
ADICIONAL PARA MUESTRAS MÚLTIPLES
Copia del listado de Verificar que el documento

usuarios/pacientes de las tenga la firma de la institució n
muestras enviadas derivadora.
Verificar que el documento

Copia del listado de
tenga la firma del prestador,
usuarios/pacientes de las
firma del responsable de la
muestras efectivamente recepció n de los resultados
procesadas
(institució n derivadora).
ADICIONAL PARA COBERTURAS COMPARTIDAS

Copia del Informe de

liquidació n del
financiador/asegurador Revisar que sea claro y legible.
pú blico que realizó el proceso
de ACFSS.
SERVICIO INTERNACIÓN / HOSPITALIZACIÓN Y HOSPITAL DEL DÍA
EN CADA EXPEDIENTE REVISAR Que toda la información presentada corresponda al mismo usuario/paciente y tipo de
servicio.
DOCUMENTOS REVISAR: SI NO OBSERVACIONES
Nombres completos del usuario/paciente que

recibió la prestació n.
Que las fechas de atenció n no sobrepasen la fecha de

alta del servicio de internació n / hospitalizació n.
Có digo CIE-10 para diagnó sticos principal y/o

secundario.
Nú mero documento de identificació n del

usuario/paciente. Se exceptú an los
usuarios/pacientes no identificados (NN).
De la planilla individual
deberá verificar que Prestaciones brindadas por día con su respectivo
contenga: valor por cada prestació n dada.
Valor total solicitado.
Que las prestaciones estén dentro del periodo de

vigencia del Có digo de Validació n (para RPC).
Verificar que tenga firma del prestador. Recordar

que si ademá s existe la firma del usuario/paciente o
su representante o acompañ ante en la planilla, este
documento se constituye en el acta entrega
recepció n.
Có digo de validació n Que corresponda a la fecha de atenció n.

ú nicamente para la RPC Que corresponda al servicio entregado.
Debe corresponder a la fecha del servicio recibido. Para los casos en que
este Reglamento así lo
dispone: Servicio de
Original del acta entrega Internació n/Hospitaliza
recepció n ú nicamente para la Debe indicar el servicio recibido. ció n,
RPC. Diá lisis/Hemodiá lisis y
Ambulatorios con
Debe contener la firma del usuario/paciente o su procedimientos de
representante o acompañ ante. intervencionismo.
Para los casos en que
este Reglamento así lo
Debe corresponder a la fecha del servicio recibido. dispone: Servicio de
Internació n/Hospitaliza
Debe indicar el servicio recibido. ció n,
Diá lisis/Hemodiá lisis y
Original del acta entrega Debe contener la firma del usuario/paciente o su Ambulatorios con
recepció n ú nicamente para la representante o acompañ ante. procedimientos de
RPC. intervencionismo.
Debe contener la firma del prestador.
La existencia de la consulta en línea de cobertura de
salud. También son vá lidas las consultas de
cobertura de salud en la web de cada miembro de la
RPIS.
Copia de la consulta en línea
de cobertura de salud, se
exceptú an los Las fechas de consulta deben corresponder a la fecha
de la prestació n del servicio.
usuarios/pacientes no
identificados (NN)
Copia del formulario 053 - referencia, derivació n,

contra referencia y referencia inversa; excepto auto
derivació n, no aplica para beneficiarios de un
subsistema de la RPIS que son atendidos en La inconsistencia en el
establecimientos de salud de la RPIS. contenido del
documento es
responsabilidad del
establecimiento
Nota de ingreso a internació n/hospitalizació n, en derivador por lo que no
caso de usuarios/pacientes que, por su condició n cabe objeció n sino
crítica de salud, o por criterio médico, ingresan observació n.
directamente al servicio de
internació n/hospitalizació n.
Copia de los formularios Copia del formulario 006 - Epicrisis.

médicos, que correspondan al
usuario/paciente que recibió De ser el caso, conforme
la prestació n por tipo de Copia del formulario 007 - Interconsulta. al presente Reglamento
servicio :
Copia Formulario 017 - Protocolo Quirú rgico De ser el caso, conforme

(operatorio) - en casos de cirugía. al presente Reglamento
Copia del Formulario 018A –

De ser el caso, conforme
Transanestésico - en casos de cirugías. al presente Reglamento
Copia Formulario 114 – UCI Neonatal o Formulario

115 UCI Pediá trico o Formulario 113 UCI Adulto, De ser el caso, conforme
segú n corresponda, para al presente Reglamento
internació n/hospitalizació n en terapia intensiva.
SERVICIO AMBULATORIO / CONSULTA EXTERNA
EN CADA EXPEDIENTE Que toda la documentació n presentada corresponda al mismo usuario/paciente, mes, añ o y tipo de
REVISAR: servicio.
DOCUMENTOS Revisar que: SÍ NO OBSERVACIONES
Nombres completos del usuario/paciente

que recibió la prestació n.
Que las fechas de atenció n no sobrepasen la

fecha de alta del servicio de internació n /
hospitalizació n.
Có digo CIE-10 para diagnó sticos principal

y/o secundario.

Original de la planilla
individual deberá verificar
que contenga: Prestaciones brindadas por día con su
respectivo valor por cada prestació n dada.

Que las prestaciones estén dentro del
periodo de vigencia del Có digo de
Validació n (para RPC).
La planilla individual debe ser original con

firma del prestador; recordar que si ademá s
existe la firma del usuario/paciente o su
representante o acompañ ante en la planilla,
este documento se constituye en el acta
entrega recepció n.

ú nicamente para la RPC Que corresponda al servicio entregado.
Debe ser original.

Para los casos en que este Reglamento así
lo dispone: Servicio de
Debe corresponder a la fecha del servicio Internació n/Hospitalizació n,
recibido.
Original del acta entrega
recepció n ú nicamente Debe indicar el servicio recibido.
para la RPC
Debe contener la firma del Diá lisis/Hemodiá lisis y Ambulatorios con
usuario/paciente o su representante o procedimientos de intervencionismo.
acompañ ante.
La existencia de la consulta en línea de

cobertura de salud. También son vá lidas las
consultas de cobertura de salud en la web
Copia de la consulta en de cada miembro de la RPIS.
línea de cobertura de
salud, se exceptú an los
usuarios/pacientes no Las fechas de consulta deben corresponder
identificados (NN) a la fecha de la prestació n del servicio.
Copia de la consulta en
línea de cobertura de
salud, se exceptú an los
identificados (NN)
En el caso de los exá menes de apoyo

diagnó stico se considera la fecha del
resultado para la consulta de cobertura
Copia del formulario 053 - referencia, La inconsistencia en el contenido del

derivació n, contrareferencia y referencia documento es responsabilidad del
inversa; excepto autoderivació n, no aplica establecimiento derivador por lo que no
para beneficiarios de un subsistema de la cabe objeció n sino observació n. En el
RPIS que son atendidos en establecimientos proceso de ACFSS, al adjuntar los
de salud de la RPIS. No aplica para formularios 007, 010, 012, 013, 033, 002;
consultas subsecuentes. no se adjunta el formulario 053.
Copia del formulario 007 Interconsulta – si

el usuario/paciente es derivado para una
interconsulta o Formulario 053.
Copia de los formularios Copia del Formulario 010A solicitud –

médicos, que Formulario 010B resultados, si se
correspondan al requirieron exá menes de laboratorio
usuario/paciente que clínico.
recibió la prestació n por
tipo de servicio :
Copia del Formulario 012A- Imagenología
Solicitud – Formulario 012B Imagenología
Informe, de haberse requerido exá menes de De ser el caso, conforme al presente
imagen o radiología e Informe. Reglamento
Copia del Formulario 013A Anatomía

Patoló gica Solicitud - Formulario 013B
Anatomía Patoló gica Informe, si se
requirieron exá menes histopatoló gicos.
Copia del Formulario 033, para odontología.
Copia del Formulario 002, para consulta

externa.
Copia del Pedido y Registro de Terapias de
rehabilitació n recibidas si es el caso
SERVICIO AMBULATORIO / MUESTRAS MÚLTIPLES
PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN LISTA DE CHEQUEO
Que toda la documentació n presentada corresponda al mismo usuario/paciente, mes, añ o y

EN CADA EXPEDIENTE REVISAR:
tipo de servicio.
DOCUMENTOS Revisar que: SÍ NO


fecha de alta del servicio de internació n /
hospitalizació n.

y/o secundario.

Original de la planilla individual deberá Prestaciones brindadas por día con su

verificar que contenga: respectivo valor por cada prestació n dada.

periodo de vigencia del Có digo de Validació n
(para RPC).

firma del prestador; recordar que, si ademá s
Que corresponda a la fecha de atenció n.
Có digo de validació n ú nicamente para la Que corresponda al servicio entregado.

RPC
Debe ser original.
Debe corresponder a la fecha del servicio

recibido.
Debe indicar el servicio recibido.
Original del acta entrega recepció n Debe contener la firma del usuario/paciente
ú nicamente para la RPC o su representante o acompañ ante.

Original del acta entrega recepció n
ú nicamente para la RPC

consultas de cobertura de salud en la web de
cada miembro de la RPIS.
Las fechas de consulta deben corresponder a

la fecha de la prestació n del servicio.

diagnó stico se considera la fecha del
resultado para la consulta de cobertura
Copia del formulario 053 - referencia,

derivació n, contra referencia y referencia
Copia de la consulta en línea de cobertura inversa; excepto auto derivació n, no aplica
de salud, se exceptú an los para beneficiarios de un subsistema de la
usuarios/pacientes no identificados (NN) RPIS que son atendidos en establecimientos
de salud de la RPIS. No aplica para consultas
subsecuentes.
Copia del formulario 007 Interconsulta – si el

usuario/paciente es derivado para una
Copia del Formulario 010A solicitud –

Formulario 010B resultados, si se
requirieron exá menes de laboratorio clínico.
Copia del Formulario 012A- Imagenología

Solicitud – Formulario 012B Imagenología
Informe, de haberse requerido exá menes de
imagen o radiología e Informe.

Patoló gica Solicitud - Formulario 013B
Copia de los formularios médicos, que Anatomía Patoló gica Informe, si se
correspondan al usuario/paciente que requirieron exá menes histopatoló gicos.
recibió la prestació n por tipo de servicio :

externa.
Copia del Pedido y Registro de Terapias de

rehabilitació n recibidas si es el caso
TIPLES
LISTA DE CHEQUEO
sponda al mismo usuario/paciente, mes, añ o y
OBSERVACIONES
Para los casos en que este

Reglamento así lo dispone:
Servicio de
Internació n/Hospitalizació n,
Diá lisis/Hemodiá lisis y

Ambulatorios con procedimientos
de intervencionismo.
La inconsistencia en el contenido
del documento es responsabilidad
del establecimiento derivador por
lo que no cabe objeció n sino
observació n.
En el proceso de ACFSS, al adjuntar

los formularios 007, 010, 012, 013,
033, 002; no se adjunta el
formulario 053.
De ser el caso, conforme al

presente Reglamento

presente Reglamento

presente Reglamento

presente Reglamento

presente Reglamento
SERVICIO EMERGENCIA
EN CADA EXPEDIENTE Que toda la información presentada corresponda al mismo usuario/paciente, mes, año y tipo de
REVISAR servicio.
DOCUMENTOS REVISAR: SI NO

recibió la
prestació n.
fecha de alta del servicio de emergencia.
secundario.
Original de la planilla
individual deberá verificar que Prestaciones brindadas por día con su respectivo
contenga: valor por cada prestació n dada.

La planilla individual debe ser original con firma

del prestador; recordar que, si ademá s existe la
firma del usuario/paciente o su representante o
acompañ ante en la planilla, este documento se
constituye en el acta entrega recepció n.

Que corresponda al servicio entregado.
La existencia de la consulta en línea de cobertura

de
Copia de la consulta en línea de salud. También son vá lidas las consultas de

cobertura de salud, se cobertura de salud en la web de cada miembro
exceptú an los de la RPIS.
usuarios/pacientes no Las fechas de consulta deben corresponder a la
identificados (NN) fecha de la prestació n del servicio.
En el caso de los exá menes de apoyo diagnó stico
se considera la fecha del resultado para la
consulta de cobertura
Copia del formulario 008 - Emergencia.

contra referencia y referencia inversa, si el
usuario/paciente fue derivado de un
establecimiento de salud. Excepto auto
derivació n.
Formularios médicos, que
correspondan al
usuario/paciente que recibió la
prestació n por tipo de
servicio : Para componentes sanguíneos:
Formularios médicos, que
correspondan al
prestació n por tipo de
servicio :
1. Original del Formulario de solicitud de
componentes sanguíneos.
2. Original del Formulario de solicitud

intrahospitalaria de componentes sanguíneos.
3. Original del Registro de despacho de

componentes sanguíneos hacia otro
establecimiento de salud.
CIA
CHEQUEO
ponda al mismo usuario/paciente, mes, año y tipo de
OBSERVACIONES
Conforme al presente Reglamento
La inconsistencia en el contenido del

documento es responsabilidad del
establecimiento derivador por lo que no cabe
objeció n sino observació n.
Este formulario aplica en los casos de

referencia, derivació n, contra referencia y
referencia inversa; excepto auto derivació n.
SERVICIO TRANSPORTE SANTARIO: PREHOSPITALARIO (AMBULACIA TERRESTRE, AMBULANCIA AÉREA, TRANSPORTE
ACUÁTICO) Y TRANSPORTE SECUNDARIO.
PROCEDIMIENTO DE LISTA DE CHEQUEO
REVISIÓN
Que toda la documentació n presentada
EN CADA EXPEDIENTE REVISAR: corresponda al mismo usuario/paciente,
mes, añ o y tipo de servicio.
DOCUMENTOS Revisar que: SÍ NO


fecha de alta del servicio.

y/o secundario.

Original de la planilla individual

deberá verificar que contenga: Prestaciones brindadas por día con su
respectivo valor por cada prestació n dada.

periodo de vigencia
del Có digo de Validació n (para RPC).

firma del prestador; recordar que si ademá s
Có digo de validació n ú nicamente Que corresponda a la fecha de atenció n.

para la RPC

consultas de cobertura de salud en la web
de cada miembro de la RPIS.
Copia de la consulta en línea de
cobertura de salud, se exceptú an
los usuarios/paciente s no Las fechas de consulta deben corresponder
identificados (NN) a la fecha de la prestació n del servicio.

diagnó stico se
considera la fecha del resultado para la
Copia de la hoja de ruta Registros claros y legibles.
Copia del "Formulario Anexo 2 - Registros claros y legibles, con firmas de

Atenció n Prehospitalaria" responsabilidad.
Copia de la Bitá cora de vuelo Registros claros y legibles.
Copia de la Bitá cora de viaje Registros claros y legibles.
Copia del formulario 053. Registros claros y legibles, con firma de

responsabilidad.
Copia del 119 – Transferencia Registros claros y legibles, con firma de

( Trasporte Secundario.) responsabilidad.
Copia de Hoja de ruta del servicio Registros claros y legibles, con firma de
de transporte sanitario aéreo. responsabilidad.
Copia de la Bitá cora de viaje Registros claros y legibles, con firma de

responsabilidad.
CIA TERRESTRE, AMBULANCIA AÉREA, TRANSPORTE
SECUNDARIO.
LISTA DE CHEQUEO
OBSERVACIONES
Ú nicamente para atencion prehospitalaria con

ambulancia terrestre
Atenció n Prehospitalaria
Ú nicamente para atenció n prehospitalaria con
ambulancia aérea
Ú nicamente para atenció n prehospitalaria con
transporte acuá tico
Para servicio de Transporte secundario

Terrestre, fluvial, marítimo y aé reo; en los casos
determinados en el presente Reglamento.
Excepto para transporte secundario a domicilio
Para servicio de Transporte secundario

Terrestre, fluvial, marítimo y aé reo, excepto
para transporte secundario a domicilio
Para servicio de Transporte secundario aéreo.

SERVICIO DIÁLISIS / HEMODIALISIS
Que toda la información presentada

EN CADA EXPEDIENTE corresponda al mismo usuario/paciente,
REVISAR mes, año y tipo de servicio.
DOCUMENTOS REVISAR: SI NO OBSERVACIONES

recibió la prestació n.
fecha de alta del servicio de emergencia.
secundario.
Original de la planilla Prestaciones brindadas por día con su respectivo

individual deberá valor por cada prestació n dada.
verificar que contenga: Valor total solicitado.

La planilla individual debe ser original con firma

del prestador; recordar que, si ademá s existe la
firma del usuario/paciente o su representante o
acompañ ante en la planilla, este documento se
constituye en el acta entrega recepció n.

Có digo de validació n
La existencia de la consulta en línea de cobertura

de
Copia de la consulta en salud. También son vá lidas las consultas de

línea de cobertura de cobertura de salud en la web de cada miembro
salud, se exceptú an los de la RPIS.
identificados (NN) Las fechas de consulta deben corresponder a la
fecha de la prestació n del servicio.
En el caso de los exá menes de apoyo diagnó stico
se considera la fecha del resultado para la
Conforme al presente
Copia del formulario 008 - Emergencia. Reglamento
La inconsistencia en el
contenido del documento es
responsabilidad del
Formularios médicos, establecimiento derivador
que correspondan al por lo que no cabe objeció n
usuario/paciente que sino observació n.
tipo de servicio :
Formularios médicos,
que correspondan al
usuario/paciente que
tipo de servicio :
Este formulario aplica en
los casos de referencia,
derivació n, contra
referencia y referencia
inversa; excepto auto
derivació n.
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISIÓN DOCUMENTAL EN RELACIÓN A CADA EXPEDIENTE
PARA COBERTURAS COMPARTIDAS
DOCUMENTOS REVISAR SI NO OBSERVACIONES
Uno por cada mes y añ o de prestació n y por

cada tipo de servicio, que identifiquen el
mes y añ o del servicio al que corresponde la
planilla, por ejemplo: febrero 2022, servicio:
ambulatorio, internació n/hospitalizació n
(se puede planillar a la fecha del alta),
diá lisis, etc.
En el original de la planilla
consolidada: (Aplica tambié n Excepto cuando en 1 tramite
para Coberturas Compartidas) Que el listado completo de los de servicio de trasplante está
usuarios/pacientes esté en orden alfabé tico constituido por 1 solo
o cronoló gico.
expediente
Que registre un valor solicitado por cada

usuario/paciente y el valor total solicitado.
Que el documento sea original con firma del

prestador.
Que sea claro y legible
Fecha del informe de liquidació n.

Mes y añ o; y, tipo de servicio.
Nú mero de trá mite.
Nombre del Prestador.
Nombre del Responsable de la Revisió n
Copia del Informe de Documental/Control Documental.

liquidació n Nombre del Responsable de la Revisió n Pueden consolidarse en un
Médica/ Control Técnico Mé dico. solo documento
Nombre del Responsable de la liquidació n/
Control Tarifas
Cuadro detalle: Nú mero de Có digo de

Validació n ú nicamente RPC, nú mero de
documento de identidad,
Nombre del usuario/paciente, valor

solicitado, valor objetado y valor aprobado.
TRASPLANTES
CHEQUEO
EN CADA EXPEDIENTE REVISAR Que toda la informació n presentada corresponda al

mismo usuario/paciente y tipo de servicio.
DOCUMENTOS REVISAR: SI NO
Nombres completos del usuario/paciente que recibió
la prestació n.
Que las fechas de atenció n no sobrepasen la fecha de

alta del servicio de internació n / hospitalizació n.

secundario.

usuario/paciente. Se exceptú an los usuarios/pacientes
no identificados (NN).
Original de la planilla detallada, en los casos
en los que un trasplante no cuente con un
paquete establecido en el Tarifario de Prestaciones brindadas por día con su respectivo valor
Prestaciones para el Sistema Nacional de por cada prestació n dada.
Salud; deberá verificar que contenga:

Verificar que tenga firma del prestador. Recordar que,

si ademá s existe la firma del usuario/paciente o su
representante o acompañ ante en la planilla, este
documento se constituye en el acta entrega recepció n.

Có digo de validació n ú nicamente para la
RPC
Debe corresponder a la fecha del servicio recibido.
Debe indicar el servicio recibido.
Debe contener la firma del usuario/paciente o su

representante o acompañ ante.
Original del acta entrega recepció n

ú nicamente para la RPC. Debe contener la firma del prestador.

salud. También son vá lidas las consultas de cobertura
de salud en la web de cada miembro de la RPIS.
Las fechas de consulta deben corresponder a la fecha

de la prestació n del servicio.
En el caso de los exá menes de apoyo diagnó stico se
considera la fecha del resultado para la consulta de
cobertura
Copia de la consulta en línea de cobertura

de salud, se exceptú an los
usuarios/pacientes no identificados (NN)
Copia de la consulta en línea de cobertura contra referencia y referencia inversa; excepto auto
de salud, se exceptú an los derivació n, no aplica para beneficiarios de un
usuarios/pacientes no identificados (NN) subsistema de la RPIS que son atendidos en
establecimientos de salud de la RPIS.
Nota de ingreso a internació n/hospitalizació n, en caso

de usuarios/pacientes que, por su condició n crítica de
salud, o por criterio médico, ingresan directamente al
servicio de internació n/hospitalizació n.
Copia del formulario 008 - Emergencia, si el

usuario/paciente fue atendido en el servicio de
emergencia.
Copia del formulario 006 - Epicrisis.
Copia del Formulario 017 - Protocolo Quirú rgico

Copia de los formularios médicos, que (operatorio)
correspondan al usuario/paciente que
recibió la prestació n por tipo de servicio
Copia del Formulario 018A – Transanestésico
(protocolo anestésico), de ser el caso.
CHEQUEO
OBSERVACIONES
Para los casos en que este Reglamento así lo

dispone: Servicio de Internació n/Hosp italizació n,
Diá lisis/Hemodiá l isis y Ambulatorios con
procedimientos de intervencionismo.
La inconsistencia en el contenido del documento
es responsabilidad del establecimiento derivador
por lo que no cabe objeció n sino observació n.
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISIÓN DOCUMENTAL EN RELACIÓN A CADA
EXPEDIENTE LISTA DE CHEQUEO
ADICIONAL EN LEVANTAMIENTO / JUSTIFICACIÓN DE OBJECIONES

DOCUMENTOS REVISAR SI NO OBSERVACIONES
Que sea claro y legible que

corresponda a la primera
auditoría realizada
Copia del informe
de liquidació n Documento (s) que sustenten la
primer auditoría justificació n de la objeció n, de
los expedientes objetados y que
el prestador solicite su
levantamiento
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISIÓN DOCUMENTAL EN RELACIÓN A CADA EXPEDIENTE LISTA DE CHEQUEO
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA, ENTRE SUBSISTEMAS DE LA RPIS
DOCUMENTOS REVISAR SI NO
Debe estar emitida a nombre de la autoridad má xima

financiador/asegurador responsable del pago.
Uno por cada mes y añ o de prestació n y por cada tipo

de servicio, que identifiquen el mes y añ o del servicio
al que corresponde la planilla, por ejemplo: febrero
Original del oficio o memorando de 2022, servicio: ambulatorio,
solicitud de pago: internació n/hospitalizació n (se puede planillar a la
fecha del alta), diá lisis, etc.
Que el valor solicitado sea igual al valor de la planilla

consolidada.
Que el nú mero de expedientes sea igual al nú mero
registrado en la planilla consolidada.
Que el oficio sea documento original con firma del
prestador.
Uno por cada mes y añ o de prestació n y por cada tipo

de servicio, que identifiquen el mes y añ o del servicio
al que corresponde la planilla, por ejemplo: febrero
2022, servicio: ambulatorio.
El detalle de la planilla contendrá el detalle de todas

las prestaciones de todos los usuarios/pacientes:
Nú mero ordinal de los expedientes.
Nú mero del Documento de identificació n.

Original de la planilla de cargos
consolidada detallada, con base en Listado completo de los usuarios/pacientes en orden
los registros de atenciones alfabético o cronoló gico.
Fecha de atenció n.
Có digo del TPSNS.
Descripció n correspondiente al có digo del TPSNS.
Cantidad.
Valor Unitario USD por cada prestació n.
Valor Total solicitado USD por cada prestació n.
Valor Total solicitado USD que corresponda a la
sumatoria de todos los expedientes y prestaciones
que conforma el trá mite.
Firma de responsabilidad del prestador.
salud, también son vá lidas las consultas de cobertura
de salud en la web de cada miembro de la RPIS o el
certificado de haber realizado el cruce de
Copia de la consulta en línea de informació n a través de base de datos para
cobertura de salud, o el Original del determinar a qué seguro pú blico le corresponde la
certificado del cruce de cobertura.
informació n a través de base de
datos para determinar la cobertura.
Se exceptú an los usuarios/pacien
tes no identificados (NN) Las fechas de consulta deben corresponder a la fecha
de la prestació n del servicio. En el caso de los
exá menes de apoyo diagnó stico se considera la fecha
del resultado para la consulta de cobertura.
ELACIÓN A CADA EXPEDIENTE LISTA DE CHEQUEO
, ENTRE SUBSISTEMAS DE LA RPIS
OBSERVACIONES
El ordinal se asigna por cada usuario/paciente.

Ejemplo: si un usuario/paciente tiene n filas de
prestaciones, las n filas llevará n el mismo nú mero
ordinal.
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISIÓN DOCUMENTAL EN RELACIÓN A CADA EXPEDIENTE LISTA DE CHEQUEO
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE LA RPC
DOCUMENTOS ADEMÁS DE LOS DOCUMENTOS SI NO

GENERALES ART. 73 REVISAR:
Copia del registro del sistema Claro y legible.

de agendamiento.
Copia del formulario 053 -

referencia, derivació n, contra
referencia y referencia inversa;
excepto auto derivació n, no
aplica para beneficiarios de un
subsistema de la RPIS que son
atendidos en establecimientos
de salud de la RPIS. No aplica
para consultas subsecuentes.
Copia del formulario 007

Interconsulta – si el
usuario/paciente es derivado
para una interconsulta o
Formulario 053.
Copia del Formulario 010A –

Formulario 010B anverso, si se
requirieron exá menes de
laboratorio clínico.
Copia de los formularios
prestació n por tipo de servicio : Copia del Formulario 012A-
Imagenología Solicitud –
Formulario 012B Imagenología
Informe, de haberse requerido
exá menes de imagen o
radiología e Informe.
Copia del Formulario 013A

Anatomía Patoló gica Solicitud -
Formulario 013B Anatomía
Patoló gica Informe, si se
requirieron exá menes
histopatoló gicos
Copia del Formulario 033, para

odontología.
Copia del Formulario 002, para
consulta externa.
Copia del pedido y registro de
Terapias de rehabilitació n
recibidas si es el caso
UMENTAL EN RELACIÓN A CADA EXPEDIENTE LISTA DE CHEQUEO
DE ATENCIÓN DE LA RPC
OBSERVACIONES
Reemplaza al formulario 053 - referencia, derivació n, contra

referencia y referencia inversa.
La inconsistencia en el contenido del documento es

responsabilidad del establecimiento derivador por lo que no
cabe objeció n sino observació n.
En el proceso de ACFSS, al adjuntar los formularios 007, 010,

012, 013, 033, 002; no se adjunta el formulario 053.
De ser el caso, conforme al presente Reglamento

DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA PERTINENCIA MÉDICA EN RELACIÓN A CADA EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
SERVICIO INTERNACIÓN/ HOSPITALIZACIÓN Y HOSPITAL DEL DÍA
EN CADA EXPEDIENTE REVISAR PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN CHEQUEO
DOCUMENTOS QUE REVISAR: SI NO

contra referencia y referencia inversa; excepto auto
derivació n, no aplica para beneficiarios de un
subsistema de la RPIS que son atendidos en
establecimientos de salud de la RPIS.
Nota de ingreso a internació n/hospitalizació n, en caso

de usuarios/pacientes que, por su condició n crítica de
salud, o por criterio médico, ingresan directamente al
servicio de internació n/hospitalizació n.

Copia de los formularios médicos,
que correspondan al
prestació n por tipo de servicio : Copia del formulario 007 - Interconsulta.
Copia del Formulario 017 - Protocolo Quirú rgico

(operatorio) - en casos de cirugía.
Copia del Copia del Formulario 018A – Transanestésico

- en casos de cirugías.
Copia Formulario 114 – UCI Neonatal o Formulario 115

UCI Pediá trico o Formulario 113 UCI Adulto, segú n
corresponda, para internació n/hospitalizació n en
terapia intensiva.
Copia del formulario 033 – Odontología

RELACIÓN A CADA EXPEDIENTE
CHEQUEO
OBSERVACIONES
las inconsistencia en el contenido del

establecimiento derivador por lo que no
cabe objeció n sino observació n
De ser el caso, conforme al presente

Reglamento

Reglamento

Reglamento

Reglamento

Reglamento

Reglamento
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA PERTINENCIA MÉDICA EN LA RELACIÓN A CADA EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
SERVICIO AMBULATORIO / CONSULTA EXTERNA
EN CADA EXPEDIENTE
PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN CHEQUEO
REVISAR
DOCUMENTOS QUE REVISAR: SI NO
Copia del formulario 053 - referencia,

derivació n, contra referencia y referencia
inversa; excepto auto derivació n, no aplica para
beneficiarios de un subsistema de la RPIS que
son atendidos en establecimientos de salud de la
RPIS. No aplica para consultas subsecuentes.

Copia del Formulario 010A – Formulario 010B

anverso, si se requirieron exá menes de
laboratorio clínico.
Copia de los formularios
usuario/paciente que recibió Copia del Formulario 012A- Imagenología
la prestació n por tipo de Solicitud – Formulario 012B Imagenología
servicio : Informe, de haberse requerido exá menes de
imagen o radiología e Informe.
Copia del Formulario 013A Anatomía Patoló gica

Solicitud - Formulario 013B Anatomía
Patoló gica Informe, si se requirieron exá menes
histopatoló gicos.

externa.
Copia del pedido y registro de Terapias de

rehabilitació n recibidas si es el caso con la firma
de responsabilidad del profesional que realizo el
procedimiento.
MÉDICA EN LA RELACIÓN A CADA EXPEDIENTE
QUEO
ONSULTA EXTERNA
CHEQUEO
OBSERVACIONES
La inconsistencia en el contenido del documento es

responsabilidad del establecimiento derivador por lo
que no cabe objeció n sino observació n.
En el proceso de ACFSS, al adjuntar los formularios 007,

010, 012, 013, 033, 002; no se adjunta el formulario
053.

DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA PERTINENCIA MÉDICA EN LA RELACIÓN A CADA
EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
SERVICIO EMERGENCIA
EN CADA PROCEDIMIENTO DE
EXPEDIENTE REVISIÓN CHEQUEO
REVISAR
DOCUMENTOS QUE REVISAR: SI NO OBSERVACIONES
Copia del formulario Conforme al presente Reglamento

008 - Emergencia.

Copia del formulario documento es responsabilidad del
053 - referencia, establecimiento derivador por lo que no
derivació n, contra cabe objeció n sino observació n.
referencia y referencia
inversa, si el
usuario/paciente fue
derivado de un
establecimiento de Este formulario aplica en los casos de
salud. Excepto auto referencia, derivació n, contra referencia y
derivació n. referencia inversa; excepto auto derivació n.
Formularios
médicos, que Para componentes
correspondan sanguíneos:
al
usuario/pacie 1. Original del
nte que Formulario de
recibió la solicitud de
prestació n por componentes
tipo de sanguíneos.
servicio :
2. Original del
Formulario de
solicitud
intrahospitalaria de
componentes
sanguíneos.
3. Original del Registro

de despacho de
componentes
sanguíneos hacia otro
establecimiento de
salud.
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA PERTINENCIA MÉDICA EN LA RELACIÓN A CADA EXPEDIENTE LISTA DE
CHEQUEO
SERVICIO TRANSPORTE SANTARIO: PREHOSPITALARIO (AMBULACIA TERRESTRE, AMBULANCIA
AÉREA, TRANSPORTE ACUÁTICO) Y TRANSPORTE SECUNDARIO.

PROCEDIMIENTO DE
EN CADA EXPEDIENTE REVISAR CHEQUEO
REVISIÓN
Atenció n Pre Hospitalaria
Registros claros y legibles, Para servicio de Transporte secundario

Copia del “Formulario Anexo 2- con firmas de Terrestre, fluvial, marítimo y aé reo; en los
Atenció n Prehospitalaria”. casos determinados en el presente
responsabilidad.
Reglamento.
Excepto para transporte secundario a
domicilio
Copia del formulario 053. con firma de Terrestre, fluvial, marítimo y aé reo, excepto
responsabilidad. para transporte secundario a domicilio

Copia del 119 – Transferencia
con firma de Terrestre, fluvial, marítimo y aé reo, excepto
( Trasporte Secundario.) responsabilidad. para transporte secundario a domicilio
LISTA DE CHEQUEO
SERVICIO DIÁLISIS / HEMODIALISIS
EN CADA EXPEDIENTE
REVISAR PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN CHEQUEO
Reporte de hemodiá lisis diario de

sesiones por cada mes.
Registro de la asistencia a las sesiones

Documentos médicos de hemodiá lisis por cada mes.
Hemodiá lisis con periodicidad
mensual.
Copias simples de los resultados de
exá menes complementarios segú n lo
dispuesto en el paquete de
hemodiá lisis.
Informes mé dicos del estado general

médicos de
los usuarios/pacientes en el que se
Documentos
especifique su evolució n clínica, el
Hemodiá lisis con periodicidad estado de la enfermedad, el estado
trimestral.
nutricional, psicoló gico, la valoració n
médica y el tratamiento
Documentos médicos
Hemodiá lisis con periodicidad Informe de trabajo social, por cada
usuario/paciente.
semestral.
Registro mensual de visita domiciliaria

Documentos médicos Diá lisis u hoja de ruta.
Peritoneal con periodicidad
mensual. Copia de los resultados de exá menes
complementarios.
Documentos médicos Diá lisis El informe de capacitació n al

Peritoneal con periodicidad usuario/paciente o a su representante
semestral. o acompañ ante.
Declaració n juramentada de no haber

Documentos médicos Diá lisis reutilizado insumos o dispositivos
Peritoneal con periodicidad médicos, que no pueden ser
anual. reutilizados, en este tipo de
procedimientos, durante ese añ o.
LISTA DE CHEQUEO
TRASPLANTES
EN CADA
EXPEDIENTE PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN CHEQUEO
REVISAR

contra referencia y referencia inversa; excepto
auto derivació n, no aplica para beneficiarios de un
subsistema de la RPIS que son atendidos en
establecimientos de salud de la RPIS. La inconsistencia en el contenido del
establecimiento derivador por lo
Copia de los que no cabe objeció n sino
formularios observació n.
médicos, que Nota de ingreso a internació n/hospitalizació n, en
correspondan caso de usuarios/pacientes que, por su condició n
al crítica de salud, o por criterio médico, ingresan
usuario/pacie directamente al servicio de
nte que internació n/hospitalizació n.
recibió la
prestació n por
tipo de Copia del formulario 008 - Emergencia, si el
servicio : usuario/paciente fue atendido en el servicio de
emergencia.
Copia Formulario 017 - Protocolo Quirú rgico
(operatorio) - en casos de cirugía.
Copia del Formulario 018A – Transanestésico - en
casos de cirugías.
LISTA DE CHEQUEO
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE LA RPC
EN CADA
EXPEDIENTE PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN CHEQUEO
REVISAR

Copia del formulario 053 - referencia, establecimiento derivador por lo que
derivació n, contra referencia y referencia no cabe objeció n sino observació n.
inversa; excepto auto derivació n, no aplica
para beneficiarios de un subsistema de la
RPIS que son atendidos en establecimientos
de salud de la RPIS. No aplica para consultas En el proceso de ACFSS, al adjuntar los
subsecuentes. formularios 007, 010, 012, 013, 033,
002; no se adjunta el formulario 053.

Reglamento
Copia de los Copia del Formulario 010A – Formulario

formularios 010B anverso, si se requirieron exá menes de
Reglamento
médicos, que laboratorio clínico.
correspondan
al
usuario/pacie Copia del Formulario 012A- Imagenología
nte que Solicitud – Formulario 012B Imagenología De ser el caso, conforme al presente
recibió la Informe, de haberse requerido exá menes de Reglamento
prestació n por imagen o radiología e Informe.
tipo de
servicio :

Patoló gica Solicitud - Formulario 013B De ser el caso, conforme al presente
Anatomía Patoló gica Informe, si se Reglamento
requirieron exá menes histopatoló gicos.

Reglamento
Copia del Formulario 002, para consulta De ser el caso, conforme al presente
externa. Reglamento
Copia del pedido y registro de Terapias de De ser el caso, conforme al presente

rehabilitació n recibidas si es el caso Reglamento
LISTA DE CHEQUEO DE DOCUMENTOS A ENVIAR A ADMINISTRATIVO FINANCIERO PARA EL PAGO DE SERVICIOS DE
SALUD
N° DOCUMENTO DEBE CONTENER CHEQUEO
Uno por cada mes y tipo de servicio.

Nombre de la Institució n Prestadora a quien se
dirige el pago.
Partida Presupuestaria a la que aplica el pago.
Mes y añ o de prestació n del servicio.
Valor aprobado del pago.
Nú mero de factura enviada por el proveedor y

adjunta al trá mite.
Cuadro consolidado que detalla los

usuarios/pacientes atendidos en el servicio y en
el mes, con valores aprobados para cada uno.
1 Original del memorando
solicitud de Pago
Nú mero del có digo de Validació n / Ú nicamente
RPC.
Certificació n del cumplimiento cabal de los

procedimientos de Auditoria de la Calidad de la
Facturació n de los Servicios de Salud.
Certificació n de la no duplicació n de pago.
Indicar que los respaldos documentales de la

Auditoría de Facturació n de Servicios de Salud, se
encuentran en la Unidad responsable del proceso.
Firma y sello de responsabilidad.

Todos los requisitos dispuestos por el SRI
En el concepto detallar: por atenciones en el

servicio (internació n/hospitalizació n - consulta
externa, emergencia, etc.: segú n corresponda)
brindadas a (detallar el nú mero de expedientes)
del mes y añ o (al que corresponden las
atenciones), Nú mero de trá mite al que
2 Original de la factura corresponde.
remitida por el prestador
Primer Nivel de Atenció n deberá adicionarse,

atendiendo en (nombre del establecimiento de
salud que brindó la prestació n).
Firma de responsabilidad del emisor (Institució n

Prestadora) y de quien recibe conforme
(Institució n Financiadora /Aseguradora)
Claro y legible
Original del Oficio de
3 Solicitud de Pago
presentado por el prestador
Original del Oficio de
3 Solicitud de Pago
presentado por el prestador Firma de responsabilidad

En el caso de trasplante, si el
trá mite consta de un solo
expediente , en lugar de la
plantilla consolidad a, se
Clara y legible adjuntará la planilla
4 Original de la Planilla individual.
Consolidada
Firma de responsabilidad
Claro y legible con firma de responsabilidad de

quienes realizaron cada subproceso de: Control
Documental, Control Técnico Mé dico, Control
Tarifas y del o la Responsable del Proceso de
Auditoría de la Calidad de la Facturació n de
Servicios de Salud. Que incluya el nombre, cargo
c/u.
Fecha del informe de Liquidació n.
Mes y añ o del Servicio, considerar que para

internació n/hospitalizació n se considera la fecha
del alta.
Nú mero de Trá mite

Original del Informe Nombre del Prestador
Consolidado de Liquidació n
podrá ser un solo Tipo de Servicio
documento o a su vez un Nombre del Responsable de la Revisió n
5
informe individual por cada Documental / Control
fase del proceso: Control
documental, Control Técnico Documental
Médico y Control de Tarifas
Nombre del Responsable de la Revisió n Médica /
Control Técnico Médico
Nombre del Responsable de la Liquidació n /
Control de Tarifas
Cuadro detalle: Nú mero de Có digo de Validació n

ú nicamente RPC, nú mero de documento de
identidad, Nombre del usuario/paciente en orden
alfabético o cronoló gico y por cada
usuario/paciente del valor solicitado, valor
objetado y valor aprobado.
De ser el caso indicar que Se trata de coberturas

compartidas el informe de liquidació n
corresponde al elaborado por el subsistema que
realizo el proceso de ACFSS.
Con la firmas del prestador y del

usuario/paciente o su representante o
Original del Acta Entrega acompañ ante.
6 Recepció n *No aplica para
coberturas compartidas*
Nombres y nú mero de cé dula de quienes
subscriben.
Que corresponda al prestador al cual se derivó al

Có digo de validació n emitido usuario/paciente
para la prestació n del
7 servicio, ú nicamente RPC. *
No aplica para coberturas La prestació n del servicio de salud debe estar
compartidas* contenida en el periodo de vigencia del Có digo de
Validació n.
Motivos de Objeción
OBJECIÓN RECEPCIÓN DOCUMENTAL
ORD/
MOTIVO
CODF
REC.1 OFICIO DE SOLICITUD DE PAGO - AUSENCIA
OFICIO DE SOLICITUD DE PAGO CON

REC.2 BORRONES, TACHONES Y/O
ENMENDADURAS.
ORIGINAL DEL OFICIO DE SOLICITUD DE

REC.3
PAGO
DEBE ESTAR EMITIDA A NOMBRE DE LA

AUTORIDAD MAXIMA
FINANCIADOR/ASEGURADOR RESPONSABLE
REC.4 DEL PAGO. SI EL DOCUMENTO TIENE
REGISTRADO EL NOMBRE DE LA AUTORIDAD
SALIENTE, NO SERÁ MOTIVO DE OBJECION
OFICIO SIN DATOS DE NUMERO DE

REC.5 EXPEDIENTES Y/O REGISTRO DE MONTO
SOLICITADO, SIN FIRMA Y SELLO DEL
PRESTADOR
PLANILLA CONSOLIDADA DE CARGOS -

REC.6 AUSENCIA
PLANILLA CONSOLIDADA DE CARGOS DE

REC.7 SOLICITUD DE PAGO CON BORRONES,
TACHONES Y/O ENMENDADURAS.
PLANILLA CONSOLIDADA DE CARGOS NO ES

REC.8
ORIGINAL
PLANILLA CONSOLIDADA DE CARGOS SIN

REC.9
FIRMA Y SELLO DEL PRESTADOR
DIFERENCIA OFICIO VS PLANILLA

CONSOLIDADA ENTRE: VALOR
REC.10
SOLICITADO/Nro. EXPEDIENTES/MES Y AÑ O
DE PRESTACION/TIPO DE SERVICIO
CANTIDAD EXPEDIENTES NO COINCIDEN CON

REC.11
LA PLANILLA CONSOLIDADA DE CARGOS
EXPEDIENTES POR BENEFICIARIO NO

REC.12
COINCIDE CON PLANILLA CONSOLIDADA
EXPEDIENTE NO CONCUERDA CON LA

REC.13
INFORMACION DIGITAL
INEXISTENCIA DEL INFORME DE
REC.14 LIQUIDACION DE LA PRIMERA AUDITORIA -
PARA LEVANTAMIENTO DE OBJECIONES
OBJECIÓ N REVISIÓ N DOCUMENTAL
ORD.
REV.
1
REV.
2
REV.
3
REV.
4
REV.
5
REV.
6
REV.
7
REV.
8
REV.
9
REV.
10
REV.
11
REV.
12
REV.
13
REV.
14
REV.
15
REV.
16
REV.
17
REV.
18
REV.
19
REV.
20
REV.
21
REV.
22
REV.
23
REV.
24
REV.
25
REV.
26
REV.
27
REV.
28
REV.
29
REV.
30
REV.
31
REV.
32
REV.
33
REV.
34
REV.
35
REV.
36
OBJECIÓ N REVISIÓ N DOCUMENTAL
MOTIVO
DOCUMENTOS DEL EXPEDIENTE NO CORRESPONDEN AL PACIENTE, MES, AÑ O Y/O TIPO DE SERVICIO.
PLANILLA INDIVIDUAL - AUSENCIA
PLANILLA INDIVIDUAL - INCOMPLETA, MAL LLENADA O NO VALIDADA
PLANILLA INDIVIDUAL NO ES ORIGINAL
PLANILLA INDIVIDUAL NO CORRESPONDE A LA FECHA PRESTACION PARA EL PAGO SOLICITADO
CODIGO DE VALIDACION - AUSENCIA
CODIGO DE VALIDACION NO ESTA VIGENTE, NO CORRESPONDE A LA PRESTACION, NO CORRESPONDE AL

USUARIO/PACIENTE
ACTA ENTREGA RECEPCION (EN LOS SERVICIOS PERTINENETES) - AUSENCIA
ACTA ENTREGA RECEPCION CON BORRONES, TACHONES Y/O ENMENDADURAS.
ACTA ENTREGA RECEPCION INCONFORMIDAD DE FIRMAS (PACIENTE - REPRESENTANTE - PRESTADOR) O SIN FIRMA
ACTA ENTREGA RECEPCION ERROR EN DATOS.
ACTA ENTREGA RECEPCIÓ N NO ES ORIGINAL
CONSULTA DE COBERTURA DE SALUD - AUSENCIA DE LOS TRES (3) O UNO (1) DE ELLOS.
CONSULTA DE COBERTURA DE SALUD - NO CORRESPONDE A LA FECHA DE PRESTACION DEL SERVICIO
PACIENTE PERTENECE A OTRO SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y NO ES FINANCIAMIENTO O COBERTURA

COMPARTIDA.
FORMULARIO 053 / REFERENCIA - CONTRAREFERENCIA - AUSENCIA
FORMULARIO 006 / EPICRISIS - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD
PROTOCOLO OPERATORIO - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD
PROTOCOLO DE ANESTESIA - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD
BITACORA DIARIA EN UCI - AUSENCIA
FORMULARIO 008 / EMERGENCIAS - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD

FORMULARIO 007 / INTERCONSULTA - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD
FORMULARIO 010 / PEDIDO DE LABORATORIO - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD
FORMULARIO 012 / IMAGEN - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD
FORMULARIO 033 / ODONTOLOGÍA - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD
FOMULARIO 002 / CONSULTA EXTERNA - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILDIAD.
PEDIDO Y REGISTRO TERAPIAS DE REHABILITACIÓ N - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD.
ANEXO 2 / PREHOSPITALARIO - AUSENCIA O SIN FIRMAS DE ENTREGA Y/O RECEPCION DEL PACIENTE.
HOJA DE RUTA - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD
INFORME MEDICO INDIVIDUAL TRIMESTRAL - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD
REGISTRO DE ASISTENCIA A SESIONES - AUSENCIA
INCOSISTENCIA ENTRE EL REGISTRO DE ASISTENCIA A SESIONES Y LAS SESIONES PLANILLADAS
INFORME DE TRABAJO SOCIAL - AUSENCIA O SIN FIRMA Y SELLO DE RESPONSABILIDAD.
SIN COPIA DE INFORME DE LIQUIDACION PRIMERA AUDITORIA
SIN JUSTIFICACION PARA EL LEVANTAMIENTO DE OBJECION - CONTROL DOCUMENTAL Y TARIFAS
ITEM PLANILLADO CON OBJECION ACEPTADA POR EL PRESTADOR

OBJECIÓ N CONTROL TÉ CNICO MÉ DICO
ORD. MOTIVO
CTM.1 PLANILLA DE CARGOS INDIVIUDAL SIN DETALLE DIARIO
CTM.2 DOCUMENTO MEDICO ILEGIBLE - SIN FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE
FORMULARIO 006/ EPICRISIS - FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS VACÍOS
CTM.3
SIN INFORMACIÓ N O AUSENCIA DEL MISMO
CTM.4 PROTOCOLO OPERATORIO - FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS VACÍOS SIN

INFORMACIÓ N O AUSENCIA DEL MISMO
PROTOCOLO DE ANESTESIA- FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS VACÍOS

CTM.5
BITACORA DIARIA EN UCI - FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS VACÍOS SIN

CTM.6
INFORMACIÓ N O AUSENCIA DEL MISMO
FORMULARIO 008/ EMERGENCIAS - FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS
CTM.7
VACÍOS SIN INFORMACIÓ N O AUSENCIA DEL MISMO
FORMULARIO 007/ INTERCONSULTA - FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS
CTM.8
FORMULARIO 010/ LABORATORIO - FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS
CTM.9
CTM.10 FORMULARIO 012/ IMAGEN -FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS VACÍOS

CTM.11 FORMULARIO 013/ ANATOMÍA PATOLÓ GICA -FORMULARIO INCOMPLETO CON

CASILLEROS VACÍOS SIN INFORMACIÓ N O AUSENCIA DEL MISMO
CTM.12 FORMULARIO 119/ TRANSPORTE SECUNDARIO -FORMULARIO
INCOMPLETO CON CASILLEROS VACÍOS SIN INFORMACIÓ N O AUSENCIA DEL MISMO

CTM.12
FORMULARIO 002/ CONSULTA EXTERNA -FORMULARIO
CTM.13 INCOMPLETO CON CASILLEROS VACÍOS SIN INFORMACIÓ N O AUSENCIA DEL MISMO
FORMULARIO 033/ ODONTOLOGÍA -FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS

CTM.14
REGISTRO DE TERAPIA DE REHABILITACION - INCOMPLETO CON CASILLEROS VACÍOS
CTM.15
MUESTRAS MULTIPLES - INCONSISTENCIA ENTRE MUESTRAS SOLICITADOS Y
CTM.16
MUESTRAS REALIZADAS
ANEXO 2/ PREHOSPITALARIO - FORMULARIO INCOMPLETO CON CASILLEROS VACÍOS
CTM.17
INFORME MEDICO INDIVIDUAL TRIMESTRAL - DATOS INCOMPLETOS O AUSENCIA DEL
CTM.18
MISMO
CTM.19 INFORME TRABAJO SOCIAL - CAPACITACIONES - DATOS INCOMPLETOS O AUSENCIA

DEL MISMO
REGISTRO DE ASISTENCIA A LAS SESIONES - SE VERIFICA DIFERENCIA ENTRE
CTM.20
REGISTRO Y PLANILLAJE
PROCEDIMIENTO Y/O EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO - NO PERTINENTE O NO
CTM.21 JUSTIFICADO
CTM.22 EXCEPCION DE COBERTURA SEGÚ N NORMATIVA VIGENTE
CTM.23 EXAMENES DE IMAGEN Y/O LABORATORIO SIN INDICACION MEDICA
CTM.24 IMAGEN - AUSENCIA DE INFORME
CTM.25 MODIFICADORES UTILIZADOS NO CORRESPONDEN AL SERVICIO PLANILLADO
FARMACO NO CONTEMPLADO EN EL CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS
CTM.26
BASICOS O SIN AUTORIZACIÓ N.
CTM.27 TERAPIA FARMACOLOGICA NO JUSTIFICADA (INDICACION / TIEMPO)
CTM.28 ESTANCIAS PROLONGADAS SIN JUSTIFICACION MEDICA
CTM.29 UTILIZACION DE DISPOSITIVOS MÉ DICOS NO JUSTIFICADO
DISPOSITIVO MÉ DICO DE USO COLECTIVO DE ACUERDO A TARIFARIO NACIONAL DE
CTM.30
PRESTACIONES DE SALUD
CTM.31 PLANILLAJE DE DISPOSITIVOS MÉ DICOS NO UTILIZADOS O NO PERTINENTES
CTM.32 DISPOSITIVOS MÉ DICOS INCLUIDOS EN EL DERECHO DE SALA
DIFERENCIA ENTRE LA FECHA DE LA PLANILLA Y LA FECHA DEL PROCEDIMIENTO
CTM.33 REALIZADO
NO SE JUSTIFICA LA CANTIDAD DE PROFESIONALES EN EL ACTO QUIRURGICO
CTM.34
REALIZADO
CTM.35 CODIGO UTILIZADO EN EL PLANILLAJE NO APLICA PARA EL PROCEDIMIENTO

REALIZADO
CTM.36 TRASLADO EN AMBULANCIA - SIN SOPORTE DE LA PRESTACION
CTM.37 HONORARIO INCLUIDO DENTRO DEL PROCEDIMIENTO
CTM.38 HONORARIO NO JUSTIFICADO O NO REGISTRADO
CTM.39 HONORARIO NO APLICABLE AL PROCEDIMIENTO.
HONORARIO INCLUIDO DENTRO DE PROCEDIMIENTO INTEGRAL (DESAGREGACION
CTM.40
DE UN PROCEDIMIENTO)
CTM.41 HONORARIO DE ANESTESIA NO JUSTIFICADO O REGISTRADO
CTM.42 TIEMPO ANESTESIA NO JUSTIFICADO O NO REPORTADO
CTM.43 TIEMPO DE DERECHO DE SALA DE CIRUGIA NO JUSTIFICADO O NO REPORTADO
SIN JUSTIFICACION PARA EL LEVANTAMIENTO DE OBJECION - CONTROL TECNICO
CTM.44
MEDICO
CTM.45 OBJECIÓ N ACEPTADA POR EL PRESTADOR DE SALUD
CTM.46 UTILIZACION DE SALAS ESPECIALES NO JUSTIFICADAS
CTM.47 UTILIZACIÓ N DE HABITACION DE AISLAMIENTO SIN JUSTIFICACIÓ N
CTM.48 CARGO DE USO DE SALA NO JUSTIFICADO O NO PERTINENTE.
CTM.49 PROCEDIMIENTO NO REGISTRADO EN EL TARIFARIO (NO HOMOLOGADO)

CTM.50 CARGOS DE ALIMENTACION NO JUSTIFICADOS
CTM.51 CARGOS DE HABITACION NO JUSTIFICADOS
OBJECIÓN CONTROL DE TARIFAS
ORD. MOTIVO
DIFERENCIA ENTRE VALOR PLANILLADO CON EL SEÑ ALADO EN EL
LQD.1
TARIFARIO O CONVENIO
LQD.2 SE APLICA OBJECION DE PERTINENCIA MEDICA
LQD.3 SE RECONOCE CON EL CODIGO INDICADO EN CONTROL TECNICO MEDICO
LQD.4 FARMACO CON PRECIO MAYOR A LA NORMATIVA VIGENTE

NO SE RECONOCEN VALORES DE FARMACOS O DISPOSITIVOS MÉ DICOS
LQD.5
POR INCUMPLIMIENTO DE DECLARACION JURAMENTADA
DISPOSITIVOS MÉ DICOS QUE REQUIERE JUSTIFICACIÓ N (POR EL VALOR

LQD.6 ECONOMICO PLANILLADO)

Anexos 140-2023

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anexos 140-2023

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA RECEPCIÓN DOCUMENTAL EN RELACIÓN AL TRÁMITE

Debe estar emitida a nombre de Si el documento tiene registrado el

Uno por cada mes y añ o de

Que el valor solicitado sea igual

Que el nú mero de expedientes

Que el oficio sea documento

Uno por cada mes y añ o de

Que registre un valor solicitado

Que el documento sea original

Que el valor solicitado sea el

Actividad: consistencia entre Que el mes y añ o de prestació n

Que el tipo de servicio sea el

ADICIONAL EN LEVANTAMIENTO DE OBJECIONES / JUSTIFICACIÓN

Verificar que sea clara y legible;

Copia del listado de Verificar que el documento

Verificar que el documento

ADICIONAL PARA COBERTURAS COMPARTIDAS

Copia del Informe de

DOCUMENTOS REVISAR: SI NO OBSERVACIONES

Nombres completos del usuario/paciente que

Que las fechas de atenció n no sobrepasen la fecha de

Có digo CIE-10 para diagnó sticos principal y/o

Nú mero documento de identificació n del

Valor total solicitado.

Que las prestaciones estén dentro del periodo de

Verificar que tenga firma del prestador. Recordar

Có digo de validació n Que corresponda a la fecha de atenció n.

Copia del formulario 053 - referencia, derivació n,

Copia de los formularios Copia del formulario 006 - Epicrisis.

Copia Formulario 017 - Protocolo Quirú rgico De ser el caso, conforme

Copia del Formulario 018A –

Copia Formulario 114 – UCI Neonatal o Formulario

Nombres completos del usuario/paciente

Que las fechas de atenció n no sobrepasen la

Có digo CIE-10 para diagnó sticos principal

Nú mero documento de identificació n del

Valor total solicitado.

La planilla individual debe ser original con

Có digo de validació n Que corresponda a la fecha de atenció n.

Debe ser original.

La existencia de la consulta en línea de

En el caso de los exá menes de apoyo

Copia del formulario 053 - referencia, La inconsistencia en el contenido del

Copia del formulario 007 Interconsulta – si

Copia de los formularios Copia del Formulario 010A solicitud –

Copia del Formulario 013A Anatomía

Copia del Formulario 033, para odontología.

Copia del Formulario 002, para consulta

PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN LISTA DE CHEQUEO

Que toda la documentació n presentada corresponda al mismo usuario/paciente, mes, añ o y

DOCUMENTOS Revisar que: SÍ NO

Nombres completos del usuario/paciente

Que las fechas de atenció n no sobrepasen la

Có digo CIE-10 para diagnó sticos principal

Nú mero documento de identificació n del

Original de la planilla individual deberá Prestaciones brindadas por día con su

Valor total solicitado.

Que las prestaciones estén dentro del

La planilla individual debe ser original con

Que corresponda a la fecha de atenció n.

Có digo de validació n ú nicamente para la Que corresponda al servicio entregado.

Debe ser original.