RADICACION Y

TRAZABILIDAD DE LAS
FACTURAS Y RIPS
 FACTURACION EN INSTITUCIONES DE SALUD

Conjunto de actividades que permiten identificar, registrar, clasificar,

liquidar y cuantificar la prestación de los servicios de salud que con lleva la
atención de un usuario de una IPS con base al manual de procedimientos.

OBJETIVOS

•Facturar la totalidad de las

actividades, procedimientos e
intervenciones prestadas.
•Traducir los servicios prestados en
fortalecimientos financiero.
•Colaborar con el desarrollo de un
esquema de información en el
sistema de salud.
 RUTAS DE ATENCION EN EL PROCESO AMBULATORIO

1. Usuario 2. Ingreso 3. 4. Paciente 5. Paciente 6. Paciente solicita

solicita la del Direccionado pasa al regresa al área las citas
cita paciente a al área de servicio de admisión correspondientes
la IPS admisiones facturado para recibir en la IPS
instrucciones
a. Solicitar b. Solicitud de 7. Se repite el paso
documento documentos 2-3
de (ordenes,
identificación autorizaciones)
8. Admisión envía
del usuario
la documentación
d. Ingresar los al área de cuentas
c. Confirmación datos del medicas.
de la cita y paciente y el
descargue de la servicio a
misma prestar en los 9. La validación de
software de la soportes Vs RIPS
IPS (fases)
e. Realizar el
cobro de
copagos o CM, e e. Realizar el f. Adjuntar a. 10. Validación por
imprimir el cobro de ordenes, Devolución auditoria medica
soporte de pago copagos o CM, e autorizaciones, de la
y factura. imprimir el factura, factura a la
soporte de pago fotocopia cc – se IPS 11. Cuentas
y factura. pasa al servicio medicas elabora la
facturación para
envió a cartera
c. Envió de la b. La IPS debe dar
documentación respuesta a la
corregida a el área de devolución en un 11. Cuentas
cuentas medicas termino de 3 días medicas elabora la
facturación para
13. La EPS realiza el pago 12. Se envía el soporte envió a cartera
de la factura o el % que se y la cuenta de cobro a
acuerde de pago la EPS para su pago
LA RADICACION DE CUENTAS MÉDICAS BASADA EN UN MODELO DE
CONTROL DE LA TRAZABILIDAD DE LAS FACTURAS

En Colombia la reorganización del sistema de salud a través de la Ley 100

de 1993, y sus siguientes reformas, que han pretendido modificar y
fortalecer el sistema, cambiaron las reglas de juego y la manera de
interrelacionarse de los actores.

Dentro de este nuevo entorno el proceso de facturación y Auditoría de

cuentas cobraron mayor interés y esfuerzo, pues es allí donde se producen
y revisan las facturas de venta a cargo de los terceros pagadores (EPS-
EAPB).
FASES DEL PROCESO DE FACTURACION

FASE 1. DEFINICIONES PREVIAS

Es la relación entre la empresa

y el usuario, contempla la elaboración
del portafolio de servicios, las tarifas,
los contratos vigentes y el marco legal
del sistema de seguridad social.
FASE 2. REGISTRO

Consiste en el diligenciamiento de los

formatos diseñados para el ingreso del
usuario a la institución (admisión del
paciente y diligenciamiento de la
historia clínica.

FASE 3. RECOPILACION

Es el acopio acumulativo (tiempo de

permanencia del paciente) de
documentos, soporte de servicios,
exámenes, procedimientos y
medicamentos suministrados al
paciente.
FASE 4. VERIFICACION

Realiza el control de calidad de los datos

recogidos, es decir una auditoria previa a las
facturas, garantizando el mínimo de objeciones y
glosas.

FASE 5 PROCESAMIENTO

Transformación manual o sistematizada de la

información, mediante procedimientos de la
liquidación, asociación, consolidación y resumen.

FASE 6 TIPOS DE ATENCION

Inicial de urgencias, todas las IPS

están obligadas a prestar y facturar
este servicio según el decreto 444/93
FASE 7 ANALISIS DE
INTERPRETACION Y USO DE LA
INFORMACION.

Consiste en la elaboración de informes

que comparen la proyección inicial con
la proyección real de costos en
relación con la atención.

FASE 8 ALMACENAMIENTO

Consiste en el proceso de archivar la

información con criterios operativos,
administrativos y estratégicos.
Se divide en dos subfases
•Control de factura: la factura debe ser
fácilmente manejable y flexible.
Consulta y búsqueda de la
información.
•Es la técnica del archivo.
FASE 9 FILTRO

Selección de información en bancos de

datos de base en indicadores básicos,
se requiere ciertas medidas de
seguridad que garantice el acceso a
cierto tipo de información.

LIQUIDACION

Es establecer el monto total de servicio prestado. Para esto es necesario

conocer contratos y manuales de tarifas y el tipo de usuarios (contributivo,
subsidiado, particular, evento catastrófico, urgencias, PyP, vinculados y
otros).
ELABORACION DE LA CUENTA DE COBRO

Se realiza una verificación final de los servicios y los soportes de todos los
pacientes de cada una de las entidades y así se elabora la cuenta de
cobro, se entrega al responsable mediante la radicación de la factura a la
entidad responsable de realizar el pago.

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Son las que se prestan en alta complejidad y su manejo implica un nivel de

gasto alto, pero son de baja recurrencia. (Decreto 5261/94, 806/98
EVENTOS CATASTROFICOS

Se clasifican según su origen y su facturación se cubrirá a través de la red

de solidaridad y atención de desastres.

ACCIDENTES DE TRANSITO

Se considera un suceso ocasionado

por un vehículo automotor en una vía
de acceso publico, se cubrirá a través
de un sistema obligatorio de
accidentes de transito. (Decreto 2423 /
96).
ACCIDENTE DE TRABAJO

Es un suceso repentino por causa

u ocasión del trabajo, que
produzca en el trabajador, una
lesión orgánica perturbación
funcional, invalidez o la muerte.
(Decreto 1295/94).
REGISTRO INDIVIDUAL DE
PRESTACION DEL SERVICIO
QUE SON LOS RIPS

El registro individual de prestaciones de servicios de salud RIPS, es

conjunto de datos mínimos y básicos que el sistema general de seguridad
social en salud requiere para los procesos de dirección, regulación y
control, y como soporte de la venta de los servicios de salud.
Para que sirve? Utilidad de los RIPS para las IPS, Utilidad de los RIPS
para las EPS.

UTILIDAD DE LOS RIPS

Utilidad de los RIPS para las IPS:

•Soportar el valor cobrado por las actividades de

salud prestadas a las personas ante la entidad
pagadora de los servicios de salud.
•Informar sobre las actividades en salud
prestadas en la modalidad de contratación por
pago global, per cápita o evento.
•Conocer las causas que generan la demanda de
servicios de salud.
UTILIDAD DE LOS RIPS

Utilidad de los RIPS para las EPS:

•Realizar de una forma integral la auditoria de cuentas y la autorización

de servicios y pagos.
•Conocer el estado de salud y enfermedad de la población afiliada.
•Realizar la validación de cuentas de servicios de salud.
•Optimizar la contratación en función de la demanda
•Apoyar los procesos administrativos.

Utilidad de los RIPS para el ministerio de la protección social

•Conoce el estado de salud o enfermedad de la población en un área

territorial.
•Monitorear el gasto en salud
•Monitorear las acciones de promoción y prevención
•Apoyar el programa de vigilancia epidemiológica
•Apoyar el sistema de vigilancia en salud publica
•Realizar el control sobre los servicios de salud cargados a los recursos
de la oferta.
CONSISTE EN:

•Se hace un registro por cada persona atendida

•Se hace un registro por cada atención que se preste
•Se define que tipos de datos
•Se normaliza el tipo de dato, los valores, las unidades las longitudes, el
orden y la forma de consignación informática.

CONTROL INTERNO

El control interno se realiza por el jefe del área de facturación de acuerdo a

la cantidad de contratos que posea la institución. Lo hace por medio de la
construcción de indicadores que le brindaran información sobre los
procesos operativos, administrativos y financieros, del área de facturación.

Las auditorias previas: son el mecanismo mediante el cual la IPS hace una
revisión de sus cuentas antes de la radicación, con el objetivo de solventar
los errores cometidos en su preparación, estas auditorias están
compuestas por las auditorias medicas, por las auditorias administrativas y
la evaluación de las IPS.
AUDITORIAS

Las auditorias previas son el mecanismo mediante el cual la IPS hace una
revisión de sus cuentas antes de la radicación con el objetivo de solventar
los errores cometidos en su preparación. Estas auditorias están
compuestas por las auditorias medicas, por las auditorias administrativas y
las evaluaciones de los RIPS.

INDICADORES

⮚Los indicadores de eficacia: nos orientan sobre la

evolución y cumplimiento de los objetivos de la
organización con las actividades realizadas durante el
proceso de atención.
⮚% de cuentas devueltas por errores:
❖(Numero de cuentas devueltas)/(Numero de cuentas
enviadas a contratistas) x 100
⮚Del valor facturado devuelto por errores:
❖(valor en pesos de cuentas devueltas)/(valor total
facturado a contratistas) x 100
⮚% de cuentas presentadas a pacientes con errores:
❖(Numero de cuentas con reclamos validos)/(Numero de
cuentas entregadas a pacientes) x 100
 CUALES SON CADA UNO DE LOS REGISTROS ASISTENCIALES
FUENTE PARA LA ELABORACION DE LOS RIPS.

DATOS DE IDENTIFICACION DATOS DEL MOTIVO

•Nombres •Se refiere a las causas que

•Apellidos originaron la prestación de los
•Edad diferentes servicios.
•Sexo •En la consulta externa el motivo se
•Dirección de residencia estable por la causa y los
diagnósticos.
DATOS DEL SERVICIO
DATOS DE VALOR
•Consultas
•Procedimientos •Los RIPS están asociados al valor
•Urgencias real según el manual tarifario con el
•Hospitalización que se estén liquidando las
•Administración de medicamentos actividades. El valor unitario es el
•Suministro de prótesis valor individual de cada servicio. El
•Traslado de pacientes valor total corresponde a la
•Honorarios de profesionales de la multiplicación del valor unitario por
salud la cantidad de cada servicio de
salud.
Para los registros individuales de prestación de servicios RIPS:

•Se debe revisar los contenidos de la resolución 3374/2000

•Organizar los procesos para implementar los RIPS
•Establecer los requerimientos institucionales para su implementación
•Identificar las fuentes generadoras de información y rediseñar los
instrumentos de recolección de información.
•Adecuar los procesos de admisión, prestación de servicios, facturación y
cobro para que manejen una única estructura de información que soportara
las facturas de cobro.

Estructura de validaciones de datos:

La estructura vigente de datos del RIPS es la establecida en el anexo

técnico de la resoluciones 3374/2000, excepto para los ajustes introducidos
en la tabla de valores de «tipos de usuarios» para dar cavidad a la
identificación poblacional en condiciones de desplazamiento, la longitud del
campo «código de la IPS» a 12 caracteres para permitir el reporte de datos
por sucursal.
Actividades de control en el proceso de facturación.

Siendo el objetivo general del proceso de facturación, facturar las

actividades y procedimientos realizados a cada paciente de la institución
prestadora de servicios de salud, tomando en cuenta los suministros y
medicamentos utilizados en cada uno de los servicios.

La preocupación naciente de ofrecer servicios sin errores que

proporcione de una u otra forma la satisfacción total del cliente interno y
externo, disminuyendo costos y aumentando resultados a obligado a las
entidades a realizar acciones de auditoria medica en cuentas.

Siendo el proceso que permite conocer

los diferentes actores del proceso
asistencial y ejercer un control y
cumplimiento de los objetivos, normas
y procedimientos establecidos.