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USAER 9 C.T.

03FUA0009V

DERIVACIÓN DEL ALUMNO AL ÁREA DE PSICOLOGÍA


CICLO ESCOLAR 2022 - 2023
I. DATOS GENERALES

NOMBRE DEL ALUMNO: _____________________________________________________________________


NOMBRE DE LA ESCUELA: ____________________________________________________________________
FECHA DE ELABORACIÓN: ____________________________________________________________________

A.- ASPECTO CONDUCTUAL B.- ASPECTO COGNITIVO C.- ASPECTO EMOCIONAL


1.- Enuresis y/o encopresis
1. Atención 2.- Aparición de miedos o malestares intensos
1.- Patrón persistente de desatención y/o 2. Memoria 3.- Episodios de excesiva agresividad
impulsividad e hiperactividad. 3. Razonamiento 4.- Ansiedad excesiva e inapropiada para la
2.- Patrón de comportamiento negativista, 4. Organización edad concerniente al alejamiento del hogar o de
hostil y desafiante. 5. Análisis y síntesis aquellas personas con quienes está vinculado.
3.- Patrón de relaciones sociales alteradas 6. Transferencia 5.- Dificultad en el menor para comunicarse
para el nivel de desarrollo del niño. 7. Generalización verbalmente en entornos y situaciones sociales
4.- Patrón repetitivo y persistente de poco familiares y/o personas conocidas.
comportamientos en el que se violan los
derechos básicos de otras personas o
normas sociales.

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN CANALIZA: NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE:

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