CASOS PARAFILICOS

CASO 1
Terry Najarian, de 65 años de edad, vendedor de una gran empresa, acude a la consulta de
psiquiatría porque su esposa ha amenazado con abandonarlo. Aunque al principio dijo que le daba
apuro contar sus problemas a un desconocido, describió su interés sexual por la ropa interior
femenina con mucha naturalidad. Este interés había surgido varios años antes y no había supuesto
ningún problema hasta que la mujer lo halló masturbándose hada ya 6 semanas. Al verlo vestido
con sujetador y bragas, al principio se puso loca pensando que tenía una aventura. Después de
aclarar que no tenía ninguna, no quiso escucharlo y apenas le hablaba. Al discutir le llamaba
pervertido y le había dejado claro que estaba pensando en divorciarse a menos que «buscara
ayuda». El hábito del Sr. Najarian había empezado a raíz de la grave artritis y posible depresión de
su esposa, que habían disminuido considerablemente su nivel de actividad y su interés por el sexo.
Su «fetiche) era lo único positivo que tenían sus frecuentes viajes de trabajo, por lo demás tan
aburridos.

También se masturbaba en casa pero, normalmente, esperaba a que la esposa hubiera salido. El
patrón consistía en masturbarse unas dos veces por semanas poniéndose bragas y sostenes que
había ido coleccionando durante años. Refirió que las relaciones sexuales con su mujer habian
descendido a una vez al mes o cada 2 meses, aunque eran mutuamente satisfactorias. El paciente
llevaba casado más de 30 años y el matrimonio tenía dos hijos ya mayores. El Sr. Najarian había
previsto jubilarse tranquilamente a fin de año, pero no si las únicas dos opciones eran hablar de
sus problemas maritales. Refirió que últimamente le costaba dormirse y que estaba, dijo. Es solo
que me excita y, además, mi esposa no está dispuesta a que tengamos relaciones sexuales unas
cuantas veces por semana. El Sr. Najarian dijo que no tenía ningún problema con la función sexual,
añadiendo que podía mantener las erecciones y tener orgasmos sin ropa interior de mujer.
Recordaba que, de adolescente, le excitaba tocar ropa interior femenina y se había masturbado
reiteradamente al hacerlo. La fantasía desapareció al iniciar la vida sexual activa con su mujer. Dijo
que no tenía antecedentes personales ni familiares de problemas mentales.
 CTITERIO SEGÚN EL DSM
Los objetos fetiche no se limitan a prendas de
vestir utilizadas para travestirse (como en el
trastorno de travestismo)
Las fantasías, deseos sexuales irrefrenables o
comportamientos causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
Durante un período de al menos seis meses,
excitación sexual intensa
SIGNOS NOTADOS EN EL PACIENTE
También se masturbaba en casa pero,
normalmente, esperaba a que la esposa
hubiera salido. El patrón consistía en
masturbarse unas dos veces por semanas
poniéndose bragas y sostenes que había ido
coleccionando durante años
Al verlo vestido con sujetador y bragas, al
principio se puso loca pensando que tenía una
aventura
Le excitaba tocar ropa interior femenina y se
había masturbado reiteradamente al hacerlo.

El Sr. Najarian refiere que se excita sexualmente con la ropa interior femenina desde hace varios
años. Esta conducta coincide con la definición de fetiche: excitación sexual intensa y persistente
derivada del uso de objetos inanimados (p. ej., ropa interior de mujer) o de una parte del cuerpo
muy concreta de naturaleza no genital (p. ej., el pie). Las parafilias se dividen normalmente en
función de la actividad o el objeto de esta, de forma que el fetichismo se consideraría ejemplo de
conducta

Las parafilias, sin embargo, no son trastornos parafílicos del DSM-5 mientras no causen angustia,
conlleven riesgos o puedan dañar a terceros. En el caso del Sr. Najarian, la conducta parece ser
egosintónica y no causar problemas hasta que la esposa lo descubre llevando puesta ropa interior
de mujer. En ese momento, el Sr. Najarian comienza a sentir angustia, motivo por el que va al
psiquiatra y merece probablemente el diagnóstico de trastorno de fetichismo del DSM-5. Si la
esposa aceptara el fetiche y la angustia cediera, se dejaría de considerar que padece un trastorno.

Resultaría útil explorar más aspectos de la situación del Sr. Najarian. En primer lugar, parece que
acude al psiquiatra no porque busque ayuda, sino porque no quiere divorciarse. Es posible, por
tanto, que esté minimizando el problema. Dice que su interés de adolescente por la ropa interior
de mujer reaparece con ocasión d~ la enfermedad de su esposa, pero las parafilias -que
habitualmente sí empiezan en la adolescencia, como en el caso del Sr. Najarian- tienden a persistir;
puede que haya habido una interrupción de décadas, pero también puede que quiera amañar la
historia de forma que tenga sentido para su mujer. Además, muchas personas parafilicas tienen
más de una parafilia. ¿Escoge ropa interior de determinada edad (p. ej., de adolescentes o mujeres
mayores)? No solo le excitan las prendas íntimas, sino que se las pone. ¿Se viste de mujer o deriva
su excitación sexual de ponerse ropa interior femenina fuera del contexto de la masturbación? En
tal caso, su conducta encajaría en el travestismo. También sería útil saber algo más de sus fantasías
masturbatorias cuando se pone la ropa interior de mujer.

DIAGNOSTICO

 Trastorno de fetichismo. 302.81 (F65.0)

DIANOSTICO DIFERENCIAL

 Trastorno de travestismo
 Trastorno de masoquismo sexual u otros trastornos parafílicos.
 Comportamiento fetichista sin trastorno de fetichismo

COMORBILIDAD

 Hipersexualidad.

CASO 2
Vanee Orren es un varón de 28 años al que detienen después de empujar a un desconocido a las
vías del metro cuando el tren llegaba a la estación. Dijo a la policía que creía que aquel hombre iba
a «decir a todo el mundo que soy maricón y que él, el Sr. Orren solo trataba de protegerse de la
«conspiración homosexual». El Sr. Orren tenía antecedentes de trastorno psicótico, trastorno por
consumo de cocaína e incumplimiento de la farmacoterapia y la psicoterapia en el momento del
incidente. El Sr. Orren se declaró inocente por motivos de enfermedad psiquiátrica «enajenación
mental» y se sometió a una evaluación psiquiátrica completa, incluida una valoración de sus
antecedentes y deseos sexuales. Como parte del procedimiento legal, al Sr. Orren se le efectuó una
evaluación estructurada para agresores sexuales. Refirió que mantenía relaciones sexuales con
menores desde hacía mucho tiempo. Su primer contacto sexual -con su tío y un primo de 18 años
de edad-lo tuvo a los 12 años. Cuando tenía 14 o 15 mantenía relaciones sexuales de forma
habitual con varones y mujeres de edades comprendidas entre más o menos diez y treinta y pico
años.

No supo contestar si los contactos sexuales eran siempre consentidos, añadiendo Nadie llamó
nunca a los polis. Ya de adulto, dijo que prefería el sexo con «niñas porque no se resisten mucho».
Dijo que solo tenía relaciones sexuales con adultos cuando iba con prostitutas o se prostituía él
mismo a cambio de dinero o drogas, aunque, según refirió, a veces, estando colocado, «Puede que
haya hecho cosas que, la verdad, no recuerdo.

Dentro de la evaluación estructurada para agresores sexuales estaban incluidas una tismografía
peneana, una evaluación del tiempo de reacción visual midiendo el tiempo de observación (el
tiempo que la persona mira una foto u otra representación visual de una situación sexualmente
estimulante) y una entrevista detallada sobre prácticas sexuales; se determinó que la mayor
atracción sexual la ejercían sobre él las niñas de entre 8 y 13 años. En los antecedentes del Sr.
Orren destacaban diversos problemas infantiles que acabaron llevándolo al sistema de acogidas
temporales a los 7 años. A los 9 años, la primera madre adoptiva lo pilló robando juguetes y
acosando a otros niños reiteradamente. Al regañarlo, la golpeó con un ladrillo, dejándola
inconsciente. El incidente lo llevó a m1 segundo hogar de acogida. Empezó a consumir drogas y
alcohol a los 11 años. A los 13 lo encarcelaron por primera vez por robar en una tienda de
electrónica para conseguir dinero para marihuana. Fue entonces cuando volvió a casa de su abuela
materna, que desde entonces ha sido ocasionalmente su hogar. Durante los 15 años siguientes fue
detenido al menos una docena de veces, casi siempre por posesión de drogas.

El Sr. Orren dejó de ir al colegio en octavo grado, al mismo tiempo, más o menos, que tenía su
primer ingreso psiquiátrico. El ingreso de produjo a raíz de que se golpeara la cabeza contra la
pared para «parar las voces». Le diagnosticaron una psicosis sin especificar, lo trataron con
risperidona y le dieron de alta al cabo de 1 semana. Poco después del alta dejó de tomar la
medicación antipsicótica. Entre los 15 y los 28 años, el Sr. Orren abusó habitualmente de la cocaína
y del alcohol, aunque también consumía cualquier droga que tuviera a mano. En el momento de la
detención había pasado al menos por siete ingresos psiquiátricos, siempre a causa de
alucinaciones auditivas y delirios de persecución (a menudo de naturaleza sexual). No quedó claro
qué sustancias consumía antes de estos episodios de psicosis o durante ellos, ni si era probable
que dichas sustancias estuvieran implicadas en la aparición de sus síntomas psiquiátricos.

También lo habían ingresado un par de veces para desintoxicación alcohólica al presentar síndrome
de abstinencia por no poder conseguir alcohol enseguida. Jamás cumplía 1, ningún tipo de
tratamiento ambulatorio. Sus únicos periodos de sobriedad los había pasado estando hospitalizado
o encarcelado. Al ponerse el psiquiatra en contacto con ella, la abuela señaló que el Sr. Orren
siempre había sido «irresponsable, falso y colérico. Creo que jamás le he oído pedir disculpas. Le
quiero, aunque su sitio esté probablemente en la cárcel por muchos motivos».

CRITERIOS DEL DSM SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE

El individuo ha cumplido estos deseos sexuales Refirió que mantenía relaciones sexuales con
irrefrenables, o los deseos irrefrenables o menores desde hacía mucho tiempo.
fantasías sexuales causan malestar importante
o problemas interpersonales.
El individuo tiene como mínimo 16 años y es al Se determinó que la mayor atracción sexual la
menos cinco años mayor que el niño/niños ejercían sobre él las niñas de entre 8 y 13 años
Durante un período de al menos seis meses, Su primer contacto sexual -con su tío y un
excitación sexual intensa y recurrente derivada primo de 18 años de edad-lo tuvo a los 12
de fantasías, deseos sexuales irrefrenables o años
comportamientos que implican la actividad
sexual con uno o más niños prepúberes
(generalmente menores de 13 años).

Aunque el breve informe de este caso no explora totalmente el abultado historial de alteraciones
psiquiátricas del Sr. Orret, este parece cumplir los criterios de varios trastornos del DSM-5. Abusa,
por ejemplo, de múltiples sustancias y casi con toda certeza cumple los criterios de los trastornos
por c011sumo de alcohol y cocaína. Tiene antecedentes de psicosis, al parecer documentada como
trastorno esquizoafectivo por varios de los psiquiatras previos. Los delirios y alucinaciones
auditivas parecen lo más destacado y no se mencionan sú1tomas de depresión o manía. No queda
claro que cumpliera los criterios del DSM-IV para el trastorno esquizoafectivo, y mucho menos los
criterios más eléctricos del DSM 5.
Tampoco queda claro si sus alucinaciones y delirios pueden o no deberse, al menos parcialmente,
al consumo de sustancias. Mientras no haya más información, el trastorno psicótico sin especificar
seria probablemente la mejor etiqueta para los últimos psicóticos del Sr. Orren. El Sr. Orren
también cumple los criterios del trastorno antisocial de la personalidad (TAP). Por lo que refieren él
mismo y su abuela, presenta el patrón crónico de falsedad, ira, irresponsabilidad y ausencia de
remordimiento. También parece infringir la ley reiteradamente en cuestión de conductas sexuales
con menores, prostitución y drogas, por lo que cumple con facilidad los tres criterios necesarios del
TAP entre el total de siete. El diagnóstico del TAP en el DSM-5 precisa también datos de un
trastorno de conducta aparecido antes de los 15 años de edad, requisito que el Sr. Orren cumple
fácilmente.

DIAGNOSTICO

 Trastorno de pedofilia 302.2 (F65.4)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Trastorno de la personalidad antisocial
 Trastornos por consumo de alcohol y de sustancias
 Trastorno obsesivo-compulsivo

COMORBILIDAD
 Trastornos depresivos
 Trastornos bipolares
 Trastornos de ansiedad,
 trastornos de personalidad antisocial
 trastornos parafílicos