ANAMNESIS DE ADULTOS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: __________________________________________________
Edad: ________________ Sexo: __________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________Lugar de Nacimiento: _________________
Estado Civil: __________________________________________________________
Ocupación: ___________________________________________________________
Grado de Instrucción: __________________________________________________
Lugar de Procedencia: ________________Tiempo de procedencia: _____________
Dirección Actual: ______________________________________________________
N° entre hermanos: ____________________________________________________
Referido por: _________________________________________________________
Informante: __________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA:

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL:
Se siente: ____________________________________________________________
Desde cuándo: ________________________________________________________
¿En qué circunstancias sintió el malestar?___________________________________
1. ¿Qué hizo? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Siguió tratamiento: Si No
Médico Psiquiátrico Psicológico Otros
3. ¿Durante que tiempo? _______________________________________________
4. Signos – Síntomas _________________ F. Inicio __________________________
___________________ F. Inicio ___________________________
___________________ F. Inicio ___________________________
 ___________________ F. Inicio ___________________________
___________________ F. Inicio ___________________________
___________________ F. Inicio ___________________________
5. ¿Qué piensa de su problema? _________________________________________
6. ¿Cómo piensa que se curará? _________________________________________

III. HISTORIA FAMILIAR:

Padre: ¿Vive? SI NO Madre: ¿Vive? SI NO
Tiene Hermanos: SI NO Ha conocido a sus abuelos SI NO
Han existido enfermos nerviosos en su familia SI NO
Quien
________________________
Ha vivido siempre con sus padres: SI NO ¿Por qué?
________________
Su crianza fue: Consentida Educado con dureza
Ha sido castigado SI NO Hasta qué edad ________________________
Su reacción era: Llanto Agredió contestando Se defendió
Quien tenía paciencia: Su madre Su padre
Su madre prefería a: A Ud. A sus hermanos
Se llevaba bien con sus hermanos: SI NO
¿Cómo se llevaba con su padre?: Bien Mal Porque ____________
¿Cómo se llevaba con su madre?: Bien Mal Porque ____________
Con cuál de sus padres se llevaba mejor: Papá Mamá
¿Estaba usted contento en su casa? SI NO
¿Por qué? _____________________________
¿Cómo se llevaba con sus padres? ________________________________________
¿Cómo era el ambiente psicológico en su casa? _____________________________

IV. NIÑEZ
IV.1. Era un niño: Tímido Agresivo Juguetón
Obediente Rebelde Caprichoso
IV.2. Embarazo de su madre
Quien atendió el parto
El parto de su madre fue: Normal Complicado
Cesárea Natural
Recibió alimentación materna: SI NO Hasta que edad___________
 Tenía buen apetito: SI NO Qué alimentos le gustaban __________
A qué edad: Caminó __________________ Habló _____________________
IV.3. Hasta que edad: Orinaba la cama Cómo logró superarlo
Se ha succionado el dedo Se comió las uñas
Ha tenido pataletas Qué lo motivaba
Actitud de los padres hacia ello:
_______________________________________________________________

V. EDUCACIÓN:
A qué edad fue a la escuela: le gustaba: SI NO
Tenía muchos amigos: SI NO
Qué grado de instrucción ha terminado: Primaria Secundaria Superior
Abandonó el colegio: SI NO Por qué _____________________________
¿Volvió a retornar?: SI NO Por qué _____________________________
¿Qué asignaturas prefería? ______________________________________________
¿Qué hubiera querido ser? ______________________________________________
Actitud de los padres hacia ello __________________________________________

VII. TRABAJO:
Edad del primer trabajo__________ Le gustaba SI NO
Porque
_____________________________
¿Cuánto tiempo estuvo en él? ___________________________________________
¿Por qué lo abandonó? _________________________________________________
¿Trabaja actualmente? SI NO
¿Le gusta su trabajo actual? SI NO ¿Por qué? _________________
¿Cuáles son sus aspiraciones? ____________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Está contento con su salario? SI NO ¿Por qué? _________________

VI. CAMBIOS DE RESIDENCIA

¿Cuándo salió Ud. Por primera vez de su hogar natal? ¿Por qué? _______________
_____________________________________________________________________
¿Cuántos cambios de residencia ha tenido? ____________ ¿A dónde y por qué?
_________________________________________________________________
¿Cómo le fue en su nueva residencia? Bien Mal ¿Por qué? __________
_____________________________________________________________________
IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
Convulsión Hepatitis Presión Alta Dolores de cabeza
Anemia Psiquiátrica ETS Parasitosis Otras _______________
Alguna Operación Cuál _______________________________________
Algún Accidente Qué tipo ____________________________________
Actitud de su familia __________________________________________________

X. VIDA SEXUAL:
¿A qué edad y en qué momento se percató de la diferencia entre el hombre y la
mujer?
_____________________________________________________________________
¿Qué pensaba de cómo nacen los niños? ___________________________________
¿A qué edad tuvo su primera información sobre sexualidad? __________________
¿Quién se la brindó? Escuela Padres Amigos
Medios de Comunicación
¿A qué edad empezó a masturbarse? __________ Aún lo hace: SI NO
¿Cuántas veces?
________________________
¿En qué momento? _____________________
¿Cómo se sintió ante ello? ______________________________________________
¿A qué edad empezó a menstruar? _______________________________________
¿Cómo lo asumió? _____________________________________________________
¿Se ha sentido alguna vez confundido acerca de su sexualidad? ¿Cuándo? _______
_____________________________________________________________________
¿Con quién fue su primera relación sexual? Hombre Mujer A qué edad
¿Ha tenido muchas parejas? SI NO ¿Por qué? _____________________
_____________________________________________________________________
¿Ha tenido dos o más parejas a la vez? SI NO ¿Por qué? _______________
_____________________________________________________________________
¿Toma precauciones en su práctica sexual activa? SI NO ¿Qué tipo? y
¿Por qué? ____________________________________________________________
¿Cómo es su relación sexual actual con su pareja?
Buena Regular Mala
¿Por qué? ____________________________________________________________
¿Por qué se casó? _____________________________________________________
Se pelea mucho con su pareja SI NO
¿Por qué? ____________________________________________________________
Llega a agredirla físicamente SI NO
 ¿Por qué? ____________________________________________________________
Tiene hijos SI NO ¿Cuántos? ________________________________
Tiene Ud. Aventuras fuera del hogar
SI NO ¿Por qué? _____________________________________________
¿Qué piensa de las mujeres? _____________________________________________
¿Qué piensa de los hombres? ____________________________________________
¿Qué le preocupa de la sexualidad? _______________________________________

XI. SUEÑO:
Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo
¿En qué momento? ___________________________________________________
¿Qué sueña con frecuencia? ____________________________________________
¿Cuántas horas duerme? ______________________________________________
Duerme con su pareja Si No Porqué? ___________________
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XII. HÁBITOS
Tiene usted amigos: SI NO ¿Por qué?____________________
Consume bebidas alcohólicas: SI NO
Tipo: Alcohol Cerveza
Ron Vino Otros
Frecuencia: Todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ____________________________________________________________
Reacción cuando bebe ________________________________________________
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Fuma: SI NO
Frecuencia: Todos los días Cada 15 días
Por las noches Otros
Cantidad ____________________________________________________________
¿Cómo llegó a consumir? ______________________________________________

Consume drogas
Tipo: Marihuana PBC Otros
Frecuencia: Todos los días Cada 15 días
Fin de semana Cada mes Otros
Cantidad ____________________________________________________________
 ¿Cómo llegó a consumir? ______________________________________________
Reacción cuando consume_____________________________________________
____________________________________________________________________
Actividades libres
¿A qué se dedica?: Deporte Salir con amigos
Salir con la familia Ver televisión
Otras _____________________________________

XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

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____________________________________________________________________
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XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA

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XV. ASPECTOS DE VIVIENDA

Alquilada Propia Otros
Adobe Material noble Otros
N° de habitaciones ___________________________________________________
N° d dormitorios _____________________________________________________
N° de miembros de familia _____________________________________________
Con que servicios básicos cuenta: Agua Desagüe Luz Teléf.
Servicios higiénicos: Wáter Silo Otros
Animales domésticos _________________________________________________
Se siente cómoda en su casa? __________________________________________
Tiene privacidad en su casa? ___________________________________________
¿Qué piensa de su hogar y su familia? ____________________________________
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OBSERVACIONES
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