Epidemiología

y consecuencias 4
psicosociales de los
trastornos del suelo
pélvico
Anne M. Weber

PREVALENCIA, INCIDENCIA Y REMISIÓN 42

PREVALENCIA, INCIDENCIA Y REMISIÓN
Incontinencia urinaria 43
Incontinencia fecal 44 A la hora de interpretar la información procedente de la biblio-
Prolapso de órganos pélvicos 44 grafía médica, es importante tener un conocimiento claro de
Trastornos del suelo pélvico coexistentes 45 términos epidemiológicos fundamentales; desafortunadamente,
FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS DEL SUELO estos términos se emplean mal con frecuencia. Prevalencia alude
PÉLVICO 45 a la proporción de sujetos que padecen la enfermedad de interés
Sexo 45 (numerador) dividida por la población en riesgo (denominador)
Edad 45 en un momento dado. Los datos de prevalencia pueden obte-
Raza 46 nerse a partir de estudios transversales o de la información basal
Parto 46 al comienzo de un estudio de cohortes. Incidencia es el número
Menopausia y estrógenos 47 de sujetos en los que aparece la enfermedad de interés (numera-
Obesidad 48
dor) dividido por la población en riesgo (sin la enfermedad en el
período basal; denominador) durante un período determinado.
Tabaquismo 48
La incidencia es una tasa con una unidad de tiempo en el deno-
CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DE LOS TRASTORNOS
minador. Los datos de incidencia sólo pueden obtenerse a partir
DEL SUELO PÉLVICO 48
de estudios de cohortes longitudinales en los que se identifica a
Cambios sociales 48
los sujetos sin la enfermedad de interés en el momento de entrada
Cambios psicológicos 50 y se les sigue a lo largo del tiempo para determinar en cuántos
Calidad de vida 50 aparece dicha enfermedad. Remisión es lo opuesto a incidencia,
Cambios sexuales 51
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

es decir, el número de sujetos (numerador) en que la enferme-

ASPECTOS ECONÓMICOS 51
Dado que la prevalencia de los trastornos del suelo pélvico
aumenta con la edad, la demografía cambiante de la población
estadounidense dará lugar a un número aún mayor de mujeres
afectadas. A partir de proyecciones del censo de Estados Unidos,
el número de mujeres de 60 años o más se duplicará práctica-
mente entre 2000 y 2030. Por ejemplo, el número de mujeres de
60 a 69 años pasará de 10 a 20 millones. Incluso las cifras pobla-
cionales absolutas no reflejan plenamente la carga real –y cada
vez mayor– de trastornos del suelo pélvico en las mujeres con-
forme envejecen. Luber et al. (2001) calcularon que la demanda
de servicios sanitarios relacionados con los trastornos del suelo
pélvico se incrementará al doble de velocidad que la de la pobla-
ción.
dad desaparece con el tiempo dividido por la población con la
enfermedad en el período basal (denominador). Al igual que en
el caso de la incidencia, la remisión es una tasa con una unidad
de tiempo en el denominador. De manera análoga, los datos de
remisión sólo pueden obtenerse a partir de estudios longitudina-
les en los que se sigue a los sujetos a lo largo del tiempo.
Incontinencia urinaria
La International Continence Society (ICS) define la incontinen-
cia urinaria como «la manifestación de cualquier escape involun-
tario de orina». A pesar de lo general de esta definición, resulta
fácil entender por qué la prevalencia comunicada de incontinen-
cia urinaria en las mujeres varía ampliamente con las diferencias
en las poblaciones estudiadas, los métodos de recopilación de
datos y las definiciones específicas de la enfermedad. Es posible
obtener cálculos incorrectos como consecuencia de sesgos al
estudiar las muestras, como sesgos de selección y de respuesta.
En los estudios se ha comprobado una coincidencia moderada-
44 Parte 2 ■ Ciencia básica
mente intensa entre las evaluaciones de la incontinencia urinaria
comunicadas por las propias pacientes y por los clínicos. Por estos
motivos, las cifras presentes en la bibliografía sólo deben conside-
rarse aproximaciones cercanas.
Hay una variación considerable en la prevalencia calculada
de incontinencia urinaria de cualquier tipo, es decir, cualquier
pérdida de orina durante un período de 12 meses en mujeres de
la comunidad. Cuando el mecanismo de continencia se ve some-
tido a fuerzas extremas, se constata una prevalencia importante,
incluso en las mujeres en que tradicionalmente no se pensaba que
tuvieran riesgo de incontinencia urinaria, como las deportistas de
élite nulíparas (p. ej., saltadoras de trampolín) o las paracaidistas.
En las mujeres adultas de la comunidad, la prevalencia de inconti-
nencia urinaria de cualquier tipo oscila entre el 9 y el 69%.
La intensidad de la incontinencia puede definirse por la
frecuencia de episodios de incontinencia, la cantidad de orina
perdida o ambas. Cuando la intensidad de la pérdida de orina se
define como «diaria», «semanal» o «la mayor parte del tiempo»,
la prevalencia comunicada oscila entre el 3 y el 17% en las muje-
res de entornos comunitarios. Este cálculo se corresponde de una
forma más estrecha con la estimación clínica de la enfermedad
porque identifica probablemente a mujeres situadas en el extremo
más intenso del espectro que solicitan asistencia clínica. La pre-
valencia de incontinencia urinaria en las mujeres que viven en
residencias es mucho mayor que en las de la comunidad, de modo
que en la mayoría de los estudios se ha descrito una prevalencia
superior al 50%, sobre todo en los centros en que sus residentes
presentan un deterioro funcional más intenso.
Se cuenta con mucha menos información acerca de la inci-
dencia, progresión o remisión, en comparación con la prevalencia,
de incontinencia urinaria (e incluso menos del resto de trastornos
del suelo pélvico). Las mujeres jóvenes y de edad madura mani-
fiestan incontinencia urinaria con una frecuencia inferior (del
3 al 8% anual) a la de las de edad más avanzada. Herzog et al.
(1990) comunicaron una incidencia de incontinencia del 20%
anual en las mujeres de 60 años o más de edad. Sin embargo,
Grodstein et al. (2004) publicaron una incidencia anual mucho
menor (del 3,2% de incontinencia ocasional y del 1,6% de incon-
tinencia frecuente) en las mujeres de 50 a 75 años. Según se ha
señalado anteriormente, este hecho recalca la dificultad de com-
parar directamente los datos de la bibliografía debido al uso de
diferentes definiciones de la enfermedad.
Tradicionalmente, la incontinencia urinaria se ha considerado
una enfermedad progresiva crónica. No obstante, algunos datos
recientes lo ponen en duda. En un estudio de 3 años sobre el uso
de raloxifeno en el tratamiento de la osteoporosis, la mayoría de
las mujeres (60%) con incontinencia en el período basal no expe-
rimentaron una modificación significativa de sus síntomas, el 27%
mejoró y sólo el 13% empeoró. La remisión tiene lugar en el 6%
al 38% de las mujeres jóvenes y de edad madura en comparación
con el 10% en las de edad avanzada. En estos cálculos se incluyen
las causas crónicas y agudas de incontinencia urinaria. La inconti-
nencia por causas transitorias, tales como infección, uso de fárma-
cos y delirium, se corrige con frecuencia después del tratamiento.
De este modo, se produce una fluctuación anual de la aparición y
regresión de la incontinencia entre las personas.
Incontinencia fecal
Al igual que en la incontinencia urinaria, la prevalencia descrita
de incontinencia fecal varía según la definición utilizada y la
población analizada. No obstante, a diferencia de la incontinencia
urinaria, incluso el propio término resulta problemático. Algunos
clínicos utilizan únicamente el término incontinencia fecal para
aludir a la pérdida de heces (líquidas o sólidas) y prefieren inconti-
nencia anal para describir de manera colectiva la pérdida de heces
o gases; sin embargo, muchos otros no realizan esta distinción
y emplean incontinencia fecal para hacer referencia a la pérdida
de contenido intestinal de cualquier tipo, ya sean gases o heces.
Para los objetivos de este capítulo, el término incontinencia fecal
aludirá a la pérdida involuntaria de gases y heces (por separado
o en conjunto). No existe consenso con respecto a lo que consti-
tuye una incontinencia fecal intensa o con importancia clínica. La
intensidad puede expresarse según el tipo de pérdida (gases, heces
líquidas o heces sólidas) o la frecuencia de episodios de incon-
tinencia. En varias escalas se combinan estos dos componentes
y se expresa el grado de síntomas en forma de una puntuación
numérica. En muchos estudios se usa una frecuencia de episodios
de incontinencia de una vez a la semana o más, o las pérdidas que
precisan protección higiénica, para definir la incontinencia fecal.
La prevalencia de incontinencia fecal en la población general
oscila entre el 1,5 y el 2,3%. En la población anciana, la prevalen-
cia es mayor, del 3,7 al 18,4%. Las mujeres que viven en residen-
cias experimentan incontinencia fecal con una tasa aún mayor,
de entre un 30 y un 63%. No se dispone de información relativa
a la incidencia de incontinencia fecal, como tampoco acerca de la
progresión desde incontinencia fecal leve o infrecuente a formas
más intensas.
Prolapso de órganos pélvicos
Las características epidemiológicas del prolapso son incluso más
difíciles de determinar que las de la incontinencia urinaria y fecal.
Los síntomas relacionados con el prolapso son inespecíficos y la
presencia de un prolapso leve a moderado no puede determinarse
de manera fiable con una evaluación mediante un cuestionario
sin antes una confirmación por medio de la exploración física.
Aunque la ICS ha aceptado un sistema de estadificación norma-
lizado en el prolapso, no hay consenso con respecto al grado de
signos físicos que definen un prolapso con importancia clínica.
Las cifras de prevalencia en la bibliografía médica deben anali-
zarse teniendo en cuenta estas limitaciones.
En estudios de mujeres que no buscaban atención por el pro-
lapso, se ha identificado un prolapso leve a moderado (en o por
encima del himen, prolapso en estadio I-II según las normas de la
ICS) hasta en el 48% de ellas. En cerca del 2% de las mujeres apa-
rece un prolapso más avanzado (más allá del himen, estadio III
o IV). En 412 mujeres reclutadas en la Women’s Health Initiative,
Handa et al. (2004) comunicaron una incidencia media anual de
9,3 casos de prolapso vaginal anterior, 5,7 de prolapso vaginal
posterior y 1,5 de prolapso uterino por cada 100 mujeres y año.
En mujeres con un prolapso de, al menos, grado 1 en el período
basal, se produjo progresión en 10,7 casos de prolapso vaginal
anterior, 14,8 de prolapso vaginal posterior y 2,0 de prolapso ute-
rino por cada 100 mujeres y año. Lo que resulta más interesante,
se observó regresión con mayor frecuencia que incidencia o pro-
gresión, en especial de grado 1 a 0. El prolapso vaginal anterior
pasó de grado 1 a 0 en 23,5 casos por cada 100 mujeres y año y de
grados 2 y 3 a 0 en 9,3 casos por cada 100 mujeres y año. El pro-
lapso vaginal posterior presentó regresión en 25,3 casos, al igual
que el prolapso uterino en 48 casos por cada 100 mujeres y año.
Esto sirve para recalcar que el prolapso es un proceso dinámico
y que los factores relacionados con la progresión y la remisión
requieren nuevos estudios.
 Capítulo 4 ■ Epidemiología y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo pélvico 45

Trastornos del suelo pélvico coexistentes
Los médicos conocen perfectamente que los trastornos del suelo
pélvico aparecen juntos con frecuencia, aunque los datos presen-
tes en la bibliografía sólo lo han confirmado recientemente. Las
incontinencias urinaria y fecal («doble incontinencia») coexisten
hasta en el 69% de las mujeres. Las diferentes poblaciones y defi-
niciones de ambos tipos de incontinencia son responsables de
parte de la variación en los resultados comunicados. Dado que
las pacientes tienden a «infranotificar» los síntomas de todos los
trastornos del suelo pélvico, resulta indispensable que los clínicos
pregunten de forma sistemática por todo el espectro de trastor-
nos siempre que una mujer consulta por un síntoma.
FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS
DEL SUELO PÉLVICO
Sexo
La incontinencia urinaria es dos a tres veces más frecuente en las
mujeres que en los hombres. La diferencia entre ambos sexos es
más pronunciada en los adultos menores de 60 años debido a la
prevalencia muy baja de incontinencia urinaria en los hombres
más jóvenes. Estas diferencias entre sexos son constantes, con
independencia de que la medida sea la incontinencia de cualquier
tipo, la incontinencia intensa o los síntomas vesicales irritativos.
El síntoma de incontinencia de esfuerzo es infrecuente en los
hombres que no se han sometido a cirugía, mientras que los pro-
blemas miccionales son más habituales, sobre todo en los hom-
bres ancianos, debido en parte a las afecciones prostáticas.
La comparación de la incontinencia fecal entre ambos sexos
depende de la población estudiada. Muchos estudios revelan una
mayor prevalencia de incontinencia fecal en las mujeres que en
los hombres, aunque en algunos se han descrito tasas semejan-
tes y, en unos pocos, los hombres tuvieron tasas más altas que las
mujeres. Las mujeres son particularmente vulnerables a la lesión
de los mecanismos de continencia fecal durante el parto vaginal,
aunque se desconoce su influencia en la prevalencia y las causas de
la incontinencia fecal en las mujeres en comparación con los hom-
bres. Los estudios de la función anorrectal ponen de manifiesto
que, con respecto a los hombres, las mujeres presentan presiones
de compresión anal más bajas, un mayor descenso perineal y más
datos de lesión nerviosa de los músculos pélvicos y los esfínteres
anales.
Aunque sólo las mujeres tienen riesgo de prolapso de órganos
pélvicos, el prolapso rectal afecta a ambos sexos en aproximada-
mente las mismas proporciones, lo que requiere una explicación
que no se fundamente en lesiones sufridas durante el parto.
Edad
La prevalencia de incontinencia urinaria aumenta con la edad,
aunque no guarda una relación lineal. Los estudios recientes
revelan un pico amplio de prevalencia entre los 40 y los 60 años,
con aparición de un incremento continuado después de los 65 a
70 años (fig. 4-1). Es posible que el tipo de incontinencia difiera
en función de la edad, de modo que muchos estudios indican
una mayor prevalencia de incontinencia de esfuerzo en las muje-
res más jóvenes, en comparación con una mayor incontinencia
de urgencia en las de mayor edad; sin embargo, no todos los
estudios confirman este hecho y la prevalencia de incontinen-

40
Desconocida

35 Leve
Moderada
30 Intensa

25
Prevalencia (%)
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

20

15

10

0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Desconocida 0,3 0,6 1 1,1 1,6 2,4 3 3,1 3,6 4,8 4 4,2 5,2 5,7
Leve 6,3 8 10,7 11,5 11,6 13,7 12,3 9,3 7,8 5,6 5,7 7 5,9 2,6
Moderada 2,5 4,5 4,9 6 7,5 8,3 8,8 8,4 7,6 8,3 8,1 8,1 8,1 8,2
Intensa 1,3 1,2 1,6 2,6 3,3 4,1 6,1 6,8 7,2 8,7 12,1 14,6 16,1 19,3

Edad
Figura 4-1 ■ Prevalencia de incontinencia urinaria según el grupo de edad y la intensidad. (De Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-
based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT Study. J Clin Epidemiol 2000;53:1150, con autorización.)
46 Parte 2 ■ Ciencia básica
cia mixta (de esfuerzo y de urgencia) varía notablemente entre
distintos estudios. En más de la mitad de las ancianas institu-
cionalizadas se identifican síntomas urinarios. Además de la
contribución a la incontinencia de la disfunción de las vías uri-
narias inferiores, a menudo están presentes otras causas no uro-
lógicas de incontinencia, como deterioro cognitivo, inmovilidad,
fármacos y causas metabólicas de una diuresis excesiva (p. ej.,
diabetes). Jirovec y Wells (1990) observaron que, al analizar con-
juntamente varias variables, la movilidad surgió como el mejor
factor predictivo del control urinario, seguido del deterioro cog-
nitivo. El tratamiento siempre debería incluir una combinación
de tratamientos urológicos y no urológicos para controlar la
incontinencia urinaria en los ancianos, especialmente en los que
viven en residencias.
La mayor parte de los estudios sobre la incontinencia fecal
muestran una mayor prevalencia con la edad. En un estudio de
más de 10.000 hombres y mujeres del Reino Unido, Perry et al.
(2002) comunicaron incontinencia fecal en el 0,9% de los adultos
de 40 a 64 años y en el 2,3% de los de 65 años o más. También en
el Reino Unido, Crome et al. (2001) describieron que la tasa de
incontinencia fecal se duplicó aproximadamente por cada dece-
nio de edad, del 4,7% en las mujeres de 70 a 79 años al 10,1%
en las de 80 a 89 y al 20,3% en las de 90 a 99. Al igual que con la
función urinaria, el efecto de la edad sobre la función anorrec-
tal es multifactorial y la presencia de enfermedades coexistentes
contribuye al empeoramiento de los síntomas. La incontinencia,
tanto urinaria como fecal, se relaciona firmemente con el dete-
rioro cognitivo y las limitaciones físicas.
Aunque los datos disponibles son limitados, casi todos los
estudios revelan que la prevalencia de prolapso de órganos pél-
vicos aumenta de manera continua con la edad. Esto se ha com-
probado en estudios de casos y controles, estudios prospectivos y
estudios de cirugía por prolapso. En la Women’s Health Initiative
se observó prolapso uterino en el 14,2% de 16.616 mujeres en el
período basal. Se constató un prolapso vaginal anterior en cerca
de un tercio de la población del estudio, con independencia del
estado relativo a la histerectomía (32,9% con y 34,3% sin histe-
rectomía), así como un prolapso vaginal posterior en una quinta
parte, también sin relación con la histerectomía (18,3 y 18,6%,
respectivamente). En cuanto al prolapso uterino, los análisis de
regresión revelaron un incremento del 16 al 20% de la odds ratio
(OR) de presentar prolapso por cada decenio de vida. Los estudios
de cirugía por prolapso, que es probable que reflejen el extremo
más intenso del espectro clínico de este proceso, muestran de
manera sistemática unas mayores tasas de cirugía en función de la
edad (hasta los 80 años o más). Olsen et al. (1997) comunicaron
unas tasas de cirugía por prolapso (por cada 1.000 mujeres y año)
de 1,24 en las mujeres de 50 a 59 años, 2,28 en las de 60 a 69 y
3,43 en las de 70 a 79.
Raza
Si bien se han descrito diferencias raciales en algunos trastornos
del suelo pélvico, aún no está claro si se trata de diferencias bioló-
gicas o socioculturales (relacionadas con el acceso a la asistencia
sanitaria o la probabilidad de solicitarla), de ambas, o de otros
factores. Es posible que diferentes grados de riesgo dependan de
atributos genéticos o anatómicos, factores relacionados con el
modo de vida, tales como régimen alimentario, ejercicio y hábitos
laborales, o expectativas culturales y tolerancia de los síntomas.
En poblaciones en que se pensaba tradicionalmente que disfru-
taban de una protección relativa de los síntomas pélvicos se ha
constatado, con un estudio más minucioso, que presentan una
prevalencia importante de incontinencia urinaria y otros sínto-
mas urinarios, entre ellas las mujeres de raza negra, hispanoame-
ricanas y asiáticas (japonesas y chinas). Puede haber diferencias
en la distribución de los síntomas iniciales o los diagnósticos
confirmados, de tal modo que algunos trabajos indican la exis-
tencia de menor riesgo de incontinencia de esfuerzo pero mayor
de hiperactividad del detrusor en las mujeres de raza negra o his-
panoamericanas que en las de raza blanca. No obstante, estos tra-
bajos no han sido poblacionales, lo que habría aportado la mejor
estimación de diferencias raciales reales.
No se dispone de estudios relacionados con la raza o etnia en
la incontinencia fecal.
En muchos estudios sobre el prolapso, las poblaciones son de
predominio blanco, lo que limita los análisis relacionados con la
raza y etnia. En los estudios que cuentan con una representación
significativa de minorías parece haber diferencias en la aparición
de prolapso según la raza. En la Women’s Health Initiative, las muje-
res de raza negra tuvieron un riesgo inferior de prolapso (OR de
0,65 o menos) con respecto a las de raza blanca. Las hispanoame-
ricanas presentaron un mayor riesgo de prolapso uterino y vagi-
nal anterior, con unas odds ratio de 1,24 y 1,20, respectivamente;
el riesgo de prolapso vaginal posterior no fue significativamente
diferente al de las de raza blanca. En un estudio de casos y con-
troles de 447 mujeres, Swift et al. (2001) comunicaron un riesgo
significativamente inferior desde el punto de vista estadístico de
prolapso en las mujeres de raza distinta a la blanca (aunque no
se describió la magnitud de este menor riesgo). Las diferencias
raciales en la pelvis ósea quizá desempeñen una función a la hora
de determinar el riesgo de prolapso de una mujer, posiblemente
al influir en la probabilidad o el grado de lesión del sostén pélvico
durante el parto.
Parto
El número de partos es un factor de riesgo perfectamente defi-
nido de incontinencia urinaria en las mujeres jóvenes y de edad
madura (hasta los 50 años); sin embargo, el efecto del parto dis-
minuye con la edad e incluso desaparece en las mujeres de edad
más avanzada. En ensayos aleatorizados extensos (HERS [Heart
and Estrogen/Progestin Replacement Study]) y estudios observa-
cionales (Nurses’ Health Study) se han constatado efectos nulos
o débiles del número de partos en las mujeres de edad avanzada.
La prevalencia de incontinencia fue del 50% en un estudio de
149 religiosas nulíparas y dos tercios de las mujeres incontinentes
manifestaron síntomas de esfuerzo o mixtos.
Poco después del parto es cuando el tipo de parto tiene un
efecto más intenso. En uno de los pocos ensayos aleatorizados
sobre el tipo de parto en que se abordó esta cuestión (aunque
no como objetivo principal), el Term Breech Trial (Hannah et al.,
2002), se comprobó una menor frecuencia de incontinencia uri-
naria en el grupo de parto por cesárea programada (4,5%, riesgo
relativo [RR] de 0,62) que en el de parto vaginal programado
(7,3%) a los 3 meses de éste. Dado que el 43% de las mujeres del
grupo de parto vaginal programado se sometieron en realidad a
un parto por cesárea, los resultados de este estudio infravaloran
probablemente la magnitud de la diferencia precoz entre parto
por cesárea y parto vaginal.
En un estudio observacional comunitario extenso que se
llevó a cabo en Noruega en mujeres menores de 65 años (el estu-
dio EPINCONT [Epidemiology of Incontinence in the County of
Nord-Trondelag]), la prevalencia de incontinencia de cualquier
 Capítulo 4 ■ Epidemiología y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo pélvico
tipo fue del 10,1% en las mujeres nulíparas, en comparación con
el 15,9% en las que habían dado a luz por cesárea y el 21,0% en
las que lo habían hecho por vía vaginal. El efecto del tipo de parto
disminuyó con la edad, de tal modo que la prevalencia de incon-
tinencia fue semejante con independencia del tipo de parto en el
grupo de mujeres de edad más avanzada estudiado (50 a 64 años).
Viktrup (2002) observó que la incontinencia 5 años después del
primer parto no se vio influida por el tipo de parto. Un estudio
realizado por Wilson et al. (1996) reveló que el riesgo de incon-
tinencia se acumulaba con el número de partos por cesárea; des-
pués de tres o más, la prevalencia de incontinencia fue parecida
(38,9%), en comparación con las mujeres que habían dado a luz
por vía vaginal (37,7%).
En los pocos estudios en que se ha evaluado directamente la
función anorrectal durante el embarazo, no se han identificado
cambios de manera sistemática. En pocas mujeres aparecen sínto-
mas nuevos de incontinencia fecal durante la gestación (en compa-
ración con la incontinencia urinaria), aunque este hecho no se ha
estudiado bien. Sin embargo, tras un parto vaginal con frecuencia
aparecen incontinencia fecal y otros síntomas de alteración de la
defecación (sobre todo, tenesmo rectal). El riesgo de incontinencia
fecal en las mujeres que dan a luz por vía vaginal es máximo en las
que sufren una lesión directa del esfínter anal (laceración perineal
de tercer o cuarto grado). Aparecen síntomas de tenesmo rectal e
incontinencia de gases hasta en el 50% de las mujeres durante el
puerperio precoz; la pérdida de heces líquidas o sólidas es menos
habitual, aunque sigue siendo considerable (del 2 al 10%). Un parto
vaginal posterior, especialmente si se produce otra laceración del
esfínter anal, conlleva un mayor riesgo de síntomas persistentes de
incontinencia fecal. El mayor riesgo de incontinencia fecal con una
lesión del esfínter anal persiste y empeora con el tiempo.
La mayoría de los estudios revelan que la episiotomía en
la línea media es uno de los factores de riesgo más importan-
tes de lesión del esfínter anal y, por ello, de incontinencia fecal.
Debido especialmente a que los métodos actuales de reparación
quirúrgica dejan defectos persistentes del esfínter anal hasta en
el 85% de las mujeres y se acompañan de tasas elevadas de sín-
tomas puerperales, la prevención de la lesión inicial durante el
parto vaginal tiene una importancia crítica. Incluso el parto por
cesárea no protege totalmente a las mujeres de la posibilidad de
una disfunción anorrectal puerperal. En estudios recientes se han
identificado síntomas nuevos de incontinencia fecal incluso des-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pués de un parto por cesárea programada sin dilatación. En este
momento se desconoce si esto refleja cambios debidos al emba-
razo, al parto quirúrgico o, posiblemente, a ambos.
En la mayoría de los estudios (aunque no en todos) se cons-
tata que el número de partos guarda relación con la prevalencia
de prolapso, aunque la magnitud del efecto varía entre los dife-
rentes estudios. Mant et al. (1997) comunicaron un intenso efecto
acumulativo del número de partos sobre el riesgo de ingreso hos-
pitalario por prolapso. El efecto fue máximo con el primer y el
segundo partos, y menor con tres o más (fig. 4-2). A partir de
los datos transversales de la Women’s Health Initiative, Hendrix et
al. (2002) comprobaron que el primer parto duplicó aproxima-
damente el riesgo de prolapso uterino y prolapso vaginal ante-
rior y posterior; cada parto adicional incrementó el riesgo entre
un 10 y un 21%. En los datos longitudinales de un subgrupo de
mujeres reclutadas en la Women’s Health Initiative, Handa et al.
(2003) observaron que la incidencia de prolapso vaginal anterior
aumentó en un 31% por cada embarazo adicional; se apreciaron
asociaciones semejantes con el prolapso uterino y vaginal poste-
rior, aunque no se comunicaron datos específicos.
47
12
10
Riesgo relativo
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4+
Número de partos
Figura 4-2 ■ Efectos ajustados del número de partos sobre las tasas de ingresos
hospitalarios por prolapso genital. Riesgos relativos ajustados respecto a edad,
número de partos o período, según proceda. (De Mant J, Painter R, Vessey M.
Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family
Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:579, con autori-
zación.)
Aparte del número de partos, el tipo de parto (es decir,
espontáneo frente a vaginal quirúrgico; vaginal frente a abdomi-
nal; abdominal con o sin dilatación) y su relación con el prolapso
posterior no se ha estudiado adecuadamente. En dos estudios de
casos y controles se ha identificado que el parto vaginal quirúr-
gico (con ventosa o fórceps) es un factor de riesgo en las mujeres
que se someten a cirugía por prolapso o incontinencia urinaria.
Sin embargo, por ahora no pueden extraerse conclusiones con
respecto al efecto relativo de diferentes modos de parto debido a
la existencia de datos limitados.
Menopausia y estrógenos
La vagina y la uretra tienen revestimientos epiteliales similares
debido a su origen embriológico común. Los cambios citológicos
urinarios son parecidos a los de la citología vaginal durante el
ciclo menstrual, durante el embarazo y después de la menopau-
sia. El receptor de estrógenos clásico (RE-!) se ha identificado
por toda la pelvis; el segundo receptor de estrógenos (RE-"), des-
cubierto en 1996, aún no está perfectamente caracterizado. La
atrofia genitourinaria por carencia de estrógenos es, al menos en
parte, responsable de los síntomas urinarios sensitivos y la menor
resistencia a la infección que se detecta con frecuencia después
de la menopausia. El tratamiento con estrógenos administrados
por vía vaginal reduce las infecciones vesicales en las mujeres pos-
menopáusicas con infecciones recidivantes y puede mejorar los
síntomas sensitivos de las vías urinarias inferiores.
A pesar de algunos datos relativos a que los estrógenos endó-
genos intervienen en el mantenimiento de la función urinaria
normal, el efecto de los estrógenos exógenos es menos seguro.
Los ensayos sobre el uso farmacológico de estrógenos en la pre-
vención o el tratamiento de la incontinencia no han revelado
efectos beneficiosos importantes y los estudios de estrógenos en
otras aplicaciones (p. ej., episodios cardiovasculares) indican que
empeoran o incluso causan incontinencia en algunas mujeres.
En las mujeres con incontinencia en el período basal del estu-
dio HERS, la incontinencia empeoró en un mayor número de las
asignadas al azar a estrógenos y progestágenos (39%) en compa-
ración con placebo (27%). La diferencia fue evidente a los 4 meses
de tratamiento y se observó tanto en la incontinencia de esfuerzo
como en la de urgencia.
Determinados moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM) conllevan riesgos importantes de trastornos
del suelo pélvico. Un ensayo sobre el uso de levormeloxifeno en la
48 Parte 2 ■ Ciencia básica
osteoporosis publicado por Goldstein y Nanavati (2002) se inte-
rrumpió antes de su finalización debido a efectos adversos signifi-
cativos sobre los síntomas pélvicos. En comparación con placebo,
se constató una incidencia cuatro veces mayor de incontinencia
urinaria (17% frente a 4%) y una incidencia o progresión dos
veces mayor de prolapso (9% frente a 4%). En contraste, el raloxi-
feno careció de efectos sobre la incontinencia urinaria durante un
período de 3 años y las mujeres tratadas con este fármaco tuvie-
ron la mitad de probabilidades de someterse a cirugía por pro-
lapso que las que recibieron placebo.
Se sabe poco acerca de los posibles efectos independientes
de la menopausia o el estado relativo a los estrógenos sobre la
incontinencia fecal. Se han demostrado receptores de estrógenos
en el esfínter anal externo y los músculos pélvicos. Donnelly et al.
(1997) comunicaron un efecto beneficioso en las mujeres posme-
nopáusicas con incontinencia fecal tratadas con estrógenos, aun-
que, en general, el efecto del estado hormonal y los estrógenos
sobre la incontinencia fecal no se ha estudiado bien.
Salvo los estudios acerca de SERM y prolapso, la informa-
ción relativa al efecto de la menopausia (independiente de la
edad) y el estado relacionado con los estrógenos sobre el riesgo de
prolapso es muy limitada. En un estudio de casos y controles en
mujeres que se sometieron a cirugía por prolapso o incontinen-
cia, Moalli et al. (2003) comunicaron una disminución del riesgo
relacionado con el uso posmenopáusico de hormonas, aunque
sólo alcanzó significación estadística cuando su duración superó
los 5 años (OR ajustada, 0,1).
Obesidad
La obesidad se ha identificado de manera sistemática como un
factor de riesgo independiente e intenso de incontinencia urina-
ria de todos los tipos. La incontinencia también se relaciona con
un mayor cociente cintura:cadera, lo que respalda la teoría de que
las mujeres obesas generan presiones intraabdominales más altas
que superan el mecanismo de continencia. Es posible que la pér-
dida de peso conlleve una resolución de la incontinencia sin otro
tratamiento específico.
Se sabe menos acerca de la relación entre obesidad e incon-
tinencia fecal. Fornell et al. (2004), en un análisis unifactorial de
mujeres obesas (índice de masa corporal [IMC] = 30 kg/m2) en
comparación con mujeres normales (IMC = 25), observaron unos
riesgos relativos elevados de incontinencia de gases (RR, 1,8),
heces líquidas (RR, 2,5) y heces sólidas (RR, 1,3), aunque sólo
alcanzó significación estadística el riesgo de incontinencia de heces
líquidas. No se realizaron análisis multifactoriales.
Muchos estudios, aunque no todos, sobre el prolapso revelan
un mayor riesgo en las mujeres con sobrepeso y obesidad. En los
datos transversales de la Women’s Health Initiative, el efecto de un
peso elevado fue constante y tuvo una magnitud máxima en las
mujeres obesas con prolapso vaginal posterior (OR ajustada, 1,75)
en comparación con las mujeres normales. Además, las mujeres
con un patrón corporal «en manzana» (perímetro de la cintura
mayor que el de la cadera) tuvieron un riesgo de prolapso vagi-
nal anterior y posterior un 17% mayor, lo que respalda la teoría
de que el aumento de la presión intraabdominal desempeña una
función en la aparición del prolapso. Mant et al. (1997) descri-
bieron un efecto más intenso del peso aislado (RR ajustado, 1,50)
que del IMC (peso y talla). Los datos longitudinales de la Women’s
Health Initiative revelaron una marcada asociación entre un IMC
cada vez mayor y la aparición de prolapso vaginal posterior, pero
no de prolapso uterino o vaginal anterior.
Tabaquismo
El tabaquismo se ha identificado como un factor de riesgo inde-
pendiente de incontinencia urinaria en varios estudios, con obser-
vación de un efecto más intenso en relación con la incontinencia
de esfuerzo y mixta en las grandes fumadoras. El mecanismo
fisiopatológico podría incluir efectos directos sobre la uretra y
efectos indirectos, de modo que las fumadoras generan mayores
aumentos de la presión vesical con la tos, lo que vence la capaci-
dad de la uretra de mantener un sello hermético.
No se dispone de información acerca del efecto del taba-
quismo sobre la incontinencia fecal.
Los datos relativos al tabaquismo y el prolapso son contra-
dictorios. Un estudio no reveló efectos del tabaquismo en las
mujeres menopáusicas con y sin prolapso. En un estudio de casos
y controles de mujeres que se sometieron a cirugía por prolapso
o incontinencia, el tabaquismo se asoció al doble de riesgo. Sin
embargo, en estudios epidemiológicos extensos, el tabaquismo
ejerció un efecto protector paradójico. En la Women’s Health
Initiative, la odds ratio ajustada de prolapso en las mujeres con
tabaquismo activo osciló entre 0,81 y 0,85; el límite superior del
intervalo de confianza del 95% se aproximó a 1,0, pero sin cru-
zarlo, lo que alcanzó significación estadística. Mant et al. (1997)
comunicaron un riesgo relativo ajustado de 0,78 en las mujeres
con ingresos hospitalarios por prolapso (aunque no fue estadísti-
camente significativo, IC del 95% de 0,57-1,07). En este momento
se desconoce si estos datos representan un posible efecto bioló-
gico, modificaciones del tratamiento debido al tabaquismo (p. ej.,
se recomienda la cirugía con menos frecuencia) u otros efectos.
CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DE LOS
TRASTORNOS DEL SUELO PÉLVICO
El prolapso y la pérdida de control de la expulsión de orina, gases
y heces tienen consecuencias importantes sobre el bienestar social
de las personas afectadas. Aunque la ICS ha modificado su defi-
nición de incontinencia urinaria (la manifestación de cualquier
escape involuntario de orina), de tal modo que ya no exige que
sea un problema social o higiénico, este hecho no disminuye la
importancia de las consecuencias psicosociales de la incontinencia
y otros trastornos del suelo pélvico. En la tabla 4-1 se presenta un
resumen de las posibles consecuencias psicosociales de los trastor-
nos del suelo pélvico. En comparación con la incontinencia urina-
ria y fecal, se cuenta con poca información específica acerca de los
cambios sociales y psicológicos relacionados con el prolapso.
Cambios sociales
Se han utilizado muchas técnicas para medir las consecuencias
psicosociales de los trastornos del suelo pélvico y se han desarro-
llado y validado instrumentos de calidad de vida específicos de
enfermedades para uso en contextos de investigación y clínicos
(tabla 4-2). En una revisión de la repercusión de los síntomas de las
vías urinarias inferiores en pacientes de edad avanzada, Naughton
y Wyman (1997) apreciaron un efecto considerable de la inconti-
nencia urinaria sobre la calidad de vida global y el bienestar. Las
relaciones y actividades sociales se redujeron como consecuen-
cia de los escapes involuntarios, un hecho relacionado, al menos
en parte, con el miedo al olor y la vergüenza. Las áreas afectadas
comprenden actividades sociales, domésticas, físicas, laborales y
de ocio. El miedo o la aparición de episodios de incontinencia
 Capítulo 4 ■ Epidemiología y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo pélvico 49

Tabla 4-1 Resumen de las consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo pélvico
Individuo Deterioro psicológico y funcional
Síntomas psicológicos Posibilidad de institucionalización
Inseguridad Familia
Ira Carga y estrés emocional en el cuidador
Apatía Deterioro de las relaciones interpersonales
Dependencia Preocupaciones económicas
Culpa Deterioro de la salud del cuidador principal
Humillación Posibilidad de maltrato o abandono
Sensación de abandono Decisión de institucionalizar
Vergüenza Alta diferida de centros de cuidados
Pena Profesional sanitario
Depresión Sentimientos y conductas negativas hacia las pacientes con
Negación trastornos del suelo pélvico
Sentido de uno mismo Formación de reacción
Pérdida de confianza en uno mismo Complacencia excesiva
Pérdida de autoestima Permisividad excesiva
Dificultades sexuales Atención excesiva
Falta de atención a la higiene personal Responsabilidades asistenciales adicionales
Interacción social Frustración, depresión y culpa del personal
Reducción de las actividades sociales Reducción de la moral del personal
Rotura de contactos sociales Síndrome del profesional «quemado»
Aislamiento social
Modificado con autorización de Ory MG, Wyman JF, Yu L. Psychosocial factors in urinary incontinence. Clin Geriatr Med 1986;2:657.

Tabla 4-2 Cuestionarios de calidad de vida genéricos y específicos de enfermedades

Cita bibliográfica Título Número de apartados

Cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud genéricos

Hunt et al., 1985; Grimby et al., 1993 Perfil de salud de Nottingham (NHP, Nottingham 38
Health Profile)
Bergner et al., 1981; Hunskaar y Vinsnes, 1991 Perfil de consecuencias de la enfermedad (SIP, Sickness 136
Impact Profile)
Ware, 1989; Ho-Yin et al., 2003 Cuestionario de salud SF-36 36
Ware et al., 1995; Fialkow et al., 2003 SF-12 (dominios de salud física y mental) 12
Cuestionarios exhaustivos sobre los trastornos del suelo pélvico
Barber et al., 2001 Inventario de angustia por trastornos del suelo pélvico 61
(PFDI, Pelvic Floor Distress Inventory)
Cuestionario de consecuencias de los trastornos del suelo 93
pélvico (PFIQ, Pelvic Floor Impact Questionnaire)
Incontinencia urinaria
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Shumaker et al., 1994; Van der Vaart et al., 2003 Cuestionario de consecuencias de la incontinencia 30
(IIQ, Incontinence Impact Questionnaire)
Inventario de angustia genitourinaria 19
(UDI, Urogenital Distress Inventory)
Uebersax et al., 1995 IIQ-7; UDI-6 7;6
Incontinencia fecal
Rockwood et al., 1999; Cavanaugh et al., 2002 Índice de intensidad de la incontinencia fecal 4
Rockwood et al., 2000 Escala de calidad de vida de la incontinencia fecal 29
Eypasch et al., 1995; Rothbarth et al., 2001 Índice de calidad de vida gastrointestinal 36
Prolapso de órganos pélvicos
Digesu et al., 2003 Calidad de vida del prolapso 20
(P-QOL, Prolapse Quality of Life)
Función sexual
Rogers et al., 2001 Cuestionario sexual en el prolapso de órganos 31
pélvicos/incontinencia urinaria
(PISQ, Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence
Sexual Questionnaire)
Rogers et al., 2003 PISQ-12 12
Barber et al., 2002 Cuestionario sobre la función sexual 9
50 Parte 2 ■ Ciencia básica
pueden llevar a las pacientes a abandonar o limitar los quehaceres
domésticos, así como actividades tales como acudir a la iglesia, ir
de tiendas, viajar, ir de vacaciones, practicar deportes y activida-
des recreativas, disfrutar de entretenimientos fuera del domicilio
y practicar aficiones. Algunas pacientes hacen planes detallados
para disimular o prepararse para los episodios de incontinencia.
Algunas personas incontinentes se aíslan cada vez más conforme
limitan sus actividades y contactos sociales. Incluso las mujeres
incontinentes hogareñas, en comparación con las continentes,
tienen significativamente menos interacciones sociales, sobre
todo con sus familiares. Parece que las relaciones conyugales son
las que más se deterioran, debido quizá a un efecto adverso adi-
cional sobre las relaciones sexuales.
La incontinencia urinaria en la población anciana puede
originar una discapacidad y dependencia tales como para que la
familia o los cuidadores a domicilio presenten dificultades para
afrontar y responder a unas mayores demandas. La incontinencia,
en especial la aparición de incontinencia fecal y urinaria, puede ser
la gota que colme el vaso en los esfuerzos de una familia por aten-
der a una persona anciana en su domicilio. La incontinencia es uno
de los principales factores que conllevan la institucionalización de
los ancianos, especialmente en caso de demencia. En un estudio, el
5% de las personas incontinentes que vivían en residencias indica-
ron que la incontinencia era el principal motivo de su ingreso en la
residencia y fue un motivo secundario en muchos más.
Los estudios sobre las consecuencias sociales percibidas
de la incontinencia no han sido totalmente coherentes en sus
resultados. En algunos estudios, aunque no en todos, se ha cons-
tatado una mayor angustia y trastornos emocionales relaciona-
dos con el tenesmo vesical y la incontinencia de urgencia, en
comparación con la incontinencia de esfuerzo. Los síntomas en
las mujeres más jóvenes tienden a generar más angustia que en
las de edad más avanzada. En muchos estudios se ha descrito
una cierta relación entre la intensidad de los síntomas y las con-
secuencias psicosociales. Sin embargo, es probable que otros
factores, aún por definir, desempeñen una función a la hora de
determinar el umbral de tolerancia de los síntomas de cada per-
sona y la discapacidad o angustia relacionada.
Se acepta de forma generalizada que los trastornos del
suelo pélvico se encuentran infradiagnosticados e infratratados.
Por ejemplo, menos de la mitad de las personas con inconti-
nencia urinaria en la comunidad consultan a los profesionales
sanitarios acerca de este problema. Entre los motivos cabe seña-
lar vergüenza, obtención fácil de productos absorbentes, bajas
expectativas de efectos beneficiosos del tratamiento, temor al
tratamiento quirúrgico y falta de información con respecto a las
opciones terapéuticas. Incluso con la publicidad «directa al con-
sumidor» extendida de especialidades farmacéuticas para tratar
la incontinencia urinaria, la infranotificación y el infratrata-
miento siguen siendo impedimentos importantes para optimi-
zar la asistencia de las mujeres con incontinencia urinaria. En
los pocos estudios sobre la prevalencia de incontinencia fecal
también se describe una infranotificación por los pacientes y la
falta de una evaluación adecuada por parte de los profesionales
sanitarios, incluso cuando el paciente reconoce los síntomas de
forma voluntaria. No se ha identificado documentación rela-
cionada con la notificación del prolapso.
Cambios psicológicos
La incontinencia urinaria ocasiona una angustia psicológica
importante, lo que contribuye a la aparición de trastornos emo-
cionales, ansiedad y depresión. Dado que en la mayoría de los
estudios objetivos se comunican resultados semejantes con diver-
sos diagnósticos de incontinencia, los cambios psicológicos tie-
nen más probabilidades de guardar relación con el síntoma de
pérdida de orina y con la discapacidad y angustia relacionadas,
en lugar de con trastornos uroginecológicos específicos. Se han
descrito efectos adversos parecidos en la incontinencia fecal, que
son múltiples cuando coexiste incontinencia urinaria y fecal. No
se han descrito efectos psicológicos específicos del prolapso.
Con la mejora de los instrumentos para medir los aspec-
tos psicosociales de la incontinencia, se han descrito variaciones
importantes cuando ha sido tratada con éxito. En varios estu-
dios sobre el tratamiento conservador de la incontinencia se han
comunicado mejoras de las medidas subjetivas de la calidad de
vida, como depresión, aislamiento, vergüenza y miedo al olor. La
magnitud de la mejora de los factores psicosociales se ha rela-
cionado con una disminución de la frecuencia de episodios de
incontinencia y una mejoría del estado de salud global.
Calidad de vida
Los trastornos del suelo pélvico y su angustia psicosocial acom-
pañante constituyen un espectro relacionado con la intensidad
real de los síntomas y la percepción por parte de la mujer de su
discapacidad. La calidad de vida relacionada con la salud es un
concepto importante en la investigación y la práctica clínicas. Se
han desarrollado numerosos instrumentos, fundamentalmente
para uso en investigación clínica, para medir la influencia de los
síntomas sobre la calidad de vida, ya sea sobre la salud en gene-
ral (cuestionarios genéricos) o relacionados expresamente con la
enfermedad de interés (cuestionarios específicos de enfermeda-
des). Los cuestionarios basados en síntomas miden los síntomas
en cuanto a aparición, frecuencia e intensidad. Los instrumentos
de calidad de vida miden la repercusión de la enfermedad o el tra-
tamiento sobre la percepción de la persona de su bienestar físico,
psicológico y social. Los instrumentos más eficaces son sencillos,
breves (el paciente puede cumplimentarlo con rapidez) y sólidos
desde el punto de vista psicométrico. Las características psicomé-
tricas de un cuestionario aluden a su fiabilidad, validez y sensi-
bilidad; estas propiedades de los instrumentos disponibles en la
actualidad se resumen perfectamente en una revisión efectuada
por el Comité de evaluación de los síntomas y la calidad de vida
de la First International Consultation on Incontinence (Corcos
et al., 2002).
La medición de la calidad de vida, tanto genérica como espe-
cífica de enfermedades, se ha convertido en una parte impor-
tante de la evaluación de resultados en investigación clínica, lo
cual se aplica especialmente a los trastornos del suelo pélvico, que
habitualmente no provocan mortalidad, pero pueden ocasionar
deterioros graves del rendimiento psicosocial. Las puntuaciones
o escalas que se centran en la frecuencia de síntomas no captan
adecuadamente las tremendas consecuencias negativas que pue-
den tener los trastornos del suelo pélvico sobre el funcionamiento
cotidiano. Por ejemplo, algunas mujeres presentan una afectación
grave, a pesar de que los episodios de incontinencia (urinaria o
fecal) son infrecuentes. Esto puede suceder cuando experimentan
una ansiedad abrumadora acerca de la posibilidad de aparición
de incontinencia o cuando han restringido actividades de las que
disfrutaban con anterioridad por miedo a la incontinencia. Este
hecho tiene consecuencias importantes sobre la evaluación de los
efectos beneficiosos del tratamiento. La información relativa a la
calidad de vida tiene una importancia crítica cuando los clíni-
 Capítulo 4 ■ Epidemiología y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo pélvico
cos y pacientes realizan elecciones entre tratamientos que, por lo
demás, podrían parecer semejantes en comparaciones basadas
puramente en los síntomas.
Las expectativas de la paciente con respecto al tratamiento,
especialmente la cirugía, representan un campo relativamente
nuevo de interés en la investigación de resultados. Los objetivos
de la paciente, que oscilan entre el alivio de síntomas concretos
y una mejora general del modo de vida, pueden ser bastante
diferentes con respecto a lo que el clínico confía o espera poder
lograr con el tratamiento. El conocimiento de las expectativas
de la paciente es especialmente importante en los trastornos del
suelo pélvico, cuando se recomienda el tratamiento para mejorar
la calidad de vida, en lugar de tratar o prevenir una enfermedad
potencialmente mortal. Las expectativas insatisfechas guardan
una estrecha relación con la insatisfacción de la paciente después
de la cirugía.
Una revisión exhaustiva de todos los instrumentos de calidad
de vida relacionados con los trastornos del suelo pélvico queda
fuera del ámbito de este capítulo. En la tabla 4-2 se ofrece un
ejemplo de cuestionarios genéricos y específicos de enfermedades
validados; se remite al lector interesado a la bibliografía para leer
más acerca de este importante tema, así como al capítulo 39 para
obtener una revisión exhaustiva de los instrumentos de calidad
de vida relacionados con los trastornos del suelo pélvico.
Cambios sexuales
Teniendo en cuenta la proximidad anatómica estrecha entre la
vagina y la vejiga, la uretra y el recto, parece evidente que es pro-
bable que los trastornos del suelo pélvico se acompañen de una
posible disfunción sexual. Además, uno de los principales objeti-
vos de la cirugía pélvica reparadora es la restauración o el mante-
nimiento de la capacidad sexual normal. A pesar de esto, el estudio
científico riguroso de la función sexual relacionada con los tras-
tornos del suelo pélvico es relativamente limitado. Durante los
últimos años se ha mejorado el diseño de los estudios (incluidas
comparaciones antes y después del tratamiento) y se han desa-
rrollado instrumentos específicos para evaluar la función sexual
en las mujeres con trastornos del suelo pélvico. No obstante, este
campo de importancia esencial sigue estando poco estudiado.
Algunos ejemplos de situaciones en que la actividad sexual
afecta a las vías urinarias inferiores son el aumento de las infec-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciones urinarias con el coito, sobre todo en las mujeres que usan
diafragmas, y la dispareunia que manifiestan algunas mujeres con
divertículos uretrales. Las mujeres pueden experimentar un deseo
urgente de orinar durante o después del coito. Se produce una pér-
dida de orina durante el coito vaginal en el 2% de las mujeres en
muestras poblacionales y en el 10 al 56% de poblaciones clínicas de
mujeres incontinentes. Dado que la incontinencia sexual rara vez
se reconoce de forma voluntaria, los médicos deben preguntar su
existencia de forma sistemática a las pacientes con cualquier tipo de
trastornos del suelo pélvico. Puede aparecer pérdida de orina con la
penetración, durante la estimulación del clítoris o con el orgasmo.
Los trabajos iniciales indicaron una relación entre la incontinencia
de esfuerzo y la pérdida de orina con la penetración, frente a la
hiperactividad del detrusor y la pérdida de orina con el orgasmo;
sin embargo, en estudios posteriores no se ha confirmado esto y no
hay una relación constante evidente entre el tipo de incontinencia
y los síntomas sexuales típicos.
Muchos factores influyen en la calidad de la función sexual.
La edad y los acontecimientos vitales relacionados, en especial la
disponibilidad y el estado de salud de las parejas sexuales, son
51
factores importantes. En los estudios de mujeres con y sin incon-
tinencia urinaria y prolapso de órganos pélvicos, la edad ha sido
un factor predictivo importante de la función sexual, más que la
presencia o ausencia de incontinencia o prolapso. La satisfacción
con la función sexual sigue siendo elevada en la mayoría de las
mujeres, incluso cuando los síntomas del suelo pélvico afectan de
forma negativa a su actividad sexual.
La función sexual puede verse afectada de manera positiva
o negativa por la cirugía pélvica reparadora. Cuando mejoran los
síntomas pélvicos, como el alivio de la incontinencia urinaria,
también puede mejorar la función sexual. Sin embargo, la cirugía
puede introducir síntomas nuevos. La colporrafia posterior se ha
asociado a dispareunia en muchos estudios, incluso en estudios
recientes en que la técnica quirúrgica no comprometió el calibre
del introito; en un estudio se comunicó una relación especial-
mente intensa entre dispareunia y reparación posterior cuando se
practicó una colposuspensión de Burch de forma simultánea.
Aunque la información relativa a las consecuencias sexuales
de la incontinencia fecal es limitada, su efecto parece probable-
mente semejante o incluso peor que en las mujeres con inconti-
nencia urinaria. El coito vaginal puede producir tenesmo rectal
y el miedo o la aparición de incontinencia fecal o de gases en las
mujeres afectadas. El temor de esta naturaleza puede deteriorar
gravemente la función sexual, incluso cuando los episodios reales
de incontinencia son infrecuentes.
ASPECTOS ECONÓMICOS
A pesar de la prevalencia elevada de trastornos del suelo pélvico,
las estimaciones de sus consecuencias económicas son incom-
pletas. Los costes calculados han de englobar los costes médicos
directos e indirectos, incluidos los costes de tratar las complica-
ciones y los costes extramédicos. Los costes directos son los recur-
sos económicos que se utilizan para diagnosticar, tratar, atender y
rehabilitar a las pacientes con trastornos del suelo pélvico. Entre
los costes indirectos figuran la productividad perdida, consecuen-
cias que oscilan entre úlceras cutáneas y mortalidad y el coste del
tiempo que dedican los cuidadores no retribuidos. En un estudio
se calculó un coste anual nacional de más de 6.000 millones de
dólares en la asistencia informal relacionada con la incontinencia.
Las estimaciones del coste global en los trastornos del suelo pél-
vico no captan de manera sistemática los costes indirectos.
Se ha calculado que el coste directo anual de la incontinencia
urinaria en Estados Unidos es de 16.300 millones de dólares; las
mujeres representan el 76% de estos costes (o 12.400 millones de
dólares). La categoría de coste más amplia fue la asistencia habitual
(70%), seguido de los ingresos en residencias (14%). La inconti-
nencia guarda una relación intensa con los ingresos en residencias;
las ancianas incontinentes tienen 2,5 veces más probabilidades de
ingresar en una residencia que las continentes. Un diagnóstico y un
tratamiento adecuados de la incontinencia urinaria en la comu-
nidad pueden disminuir los costes globales. Sin embargo, con las
estimaciones actuales, el tratamiento únicamente justifica el 9% de
los costes directos totales, una cifra que sólo es algo mayor que el
6% de los costes atribuidos a la atención de las complicaciones. Es
probable que esto represente el efecto del infradiagnóstico e infra-
tratamiento.
El coste específico atribuible a la vejiga hiperactiva se ha cal-
culado en 12.000 millones de dólares anuales. En las mujeres de la
comunidad, se calcularon unos costes directos de 7.000 millones
de dólares anuales y unos indirectos (productividad perdida) de
52 Parte 2 ■ Ciencia básica
400 millones. Los costes institucionales de ambos sexos se calcula-
ron en 2.800 millones de dólares. El coste aislado más importante
en las mujeres consistió en los ingresos en residencias adicionales
(1.500 millones de dólares) seguido de los costes de la asistencia
habitual (1.300 millones), con los costes farmacológicos en un
tercer lugar muy próximo (1.100 millones).
Una vez se ha producido el ingreso en la residencia, se incre-
mentan los costes de la asistencia de las mujeres con incontinen-
cia urinaria; en un estudio se calculó un aumento de los costes
de unos 5.000 dólares anuales por persona incontinente. A pesar
de la carga económica importante de la incontinencia urinaria
en las residencias, aún se desconoce si las intervenciones dismi-
nuyen o aumentan los costes globales. Aunque las intervenciones
disminuyen claramente la aparición de incontinencia fecal y uri-
naria, no se reducen necesariamente los costes. La calidad de vida
y otros efectos beneficiosos de segundo orden deben tenerse en
cuenta cuando se pretende que la rehabilitación de la continencia
sea coste-efectiva. En la comunidad, el tratamiento conductista
no incurriría en costes de mano de obra, por lo que podría ser
más coste-efectivo, aunque esta comparación no se ha estudiado.
Pocas estimaciones de costes se relacionan únicamente con el
prolapso. En un estudio se calculó que el coste directo anual de la
cirugía por prolapso en Estados Unidos fue algo mayor de 1.000
millones de dólares, en representación de las intervenciones prac-
ticadas en unas 226.000 mujeres al año. La histerectomía justificó
en torno a la mitad de los costes (prácticamente 500 millones de
dólares). En el 21% de las operaciones por prolapso se incluyeron
intervenciones para tratar la incontinencia urinaria, con un coste
anual calculado de 218 millones de dólares.
En pocos estudios se han descrito los costes de la incontinen-
cia fecal y no se conocen estimaciones de costes a escala nacional
o poblacional. Los pocos estudios publicados se centran en los
tratamientos quirúrgicos de la incontinencia fecal. Es probable
que las mujeres en edad fértil con incontinencia fecal por una
lesión obstétrica incurran en los costes más altos a lo largo de
la vida porque la eficacia y la durabilidad limitadas de las inter-
venciones existentes en la actualidad les confieren un riesgo ele-
vado de someterse a múltiples intervenciones. La graciloplastia
dinámica fue más coste-efectiva en un estudio que el tratamiento
convencional (ropa interior protectora y medidas de apoyo) o la
colostomía. Sin embargo, las estimaciones de costes de la colosto-
mía reflejan la práctica clínica en los Países Bajos, que supone una
asistencia hospitalaria más costosa y una menor atención con-
trolada por la paciente. Los autores propusieron que los costes
de la colostomía en Estados Unidos serían inferiores, ya que las
pacientes se involucran más directamente en los cuidados de su
colostomía.
Bibliografía
PREVALENCIA, INCIDENCIA Y REMISIÓN
Incontinencia urinaria
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower
urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of
the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167.
Aggazzotti G, Pesce F, Grassi D, et al. Prevalence of urinary incontinence
among institutionalized patients: a cross-sectional epidemiologic study in
a midsized city in northern Italy. Urology 2000;56:245.
Eliasson K, Larsson T, Mattson E. Prevalence of stress incontinence in nullipa-
rous elite trampolinists. Scand J Med Sci Sports 2002;12:106.
Grodstein F, Lifford K, Resnick NM, Curhan GC. Postmenopausal hormone
therapy and risk of developing urinary incontinence. Obstet Gynecol
2004;103:254.
Hanley J, Capewell A, Hagen S. Validity study of the severity index, a simple
measure of urinary incontinence in women. Br Med J 2001;322:1096.
Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based
epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian
EPINCONT Study. J Clin Epidemiol 2000;53:1150.
Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, et al. Two-year incidence, remission, and
change patterns of urinary incontinence in noninstitutionalized older
adults. J Gerontol 1990;45:M67.
Herzog AR, Fultz NH. Prevalence and incidence of urinary incontinence in
community-dwelling populations. J Am Geriatr Soc 1990;38:273.
Hunskaar S, Burgio K, Diokno A, et al. Epidemiology and natural history of
urinary incontinence in women. Urology 2003;62(Suppl 4A):16.
Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic floor disor-
ders: current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol
2001;184:1496.
Melville JL, Miller EA, Fialkow MF, et al. Relationship between patient report
and physician assessment of urinary incontinence severity. Am J Obstet
Gynecol 2003;189:76.
Nygaard IE, Lemke JH. Urinary incontinence in rural older women: preva-
lence, incidence, and remission. J Am Geriatr Soc 1996;44:1049.
Samuelsson EC, Victor FT, Svardsudd KF. Five-year incidence and remission
rates of female urinary incontinence in a Swedish population less than 65
years old. Am J Obstet Gynecol 2000;183:568.
Waetjen LE, Brown JS, Modelska K, et al. for the MORE Study Group. Effect of
raloxifene on urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 2004;103:261.
Incontinencia fecal
Baxter NN, Rothenberger DA, Lowry AC. Measuring fecal incontinence. Dis
Colon Rectum 2003;46:1591.
Delvaux M. Digestive health in the elderly: faecal incontinence in adults. Ali-
ment Pharmacol Ther 2003;18:84.
Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis
Colon Rectum 1993;36:77.
Nelson R, Norton N, Cautley E, et al. Community-based prevalence of anal
incontinence. JAMA 1995;274:559.
Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal
incontinence grading systems. Gut 1999;44:77.
Prolapso de órganos pélvicos
Bland DR, Earle BB, Vitolins MZ, Burke G. Use of the pelvic organ prolapse
staging system of the International Continence Society, American Urogy-
necologic Society, and the Society of Gynecologic Surgeons in perimeno-
pausal women. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1324.
Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of
female pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.
Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms
with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol
2001;185:1332.
Handa VL, Garrett E, Hendrix S, et al. Progression and remission of pelvic
organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet
Gynecol 2004;190:27.
Handa VL, Jones M. Do pessaries prevent the progression of pelvic organ pro-
lapse? Int Urogynecol J 2002;13:349.
Samuelsson EU, Victor FT, Tibblin G, Svardsudd KF. Signs of genital prolapse
in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible rela-
ted factors. Am J Obstet Gynecol 1999;180:299.
Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of women
presenting for routine gynecologic healthcare. Am J Obstet Gynecol
2000;183:277.
Trastornos del suelo pélvico coexistentes
Gonzalez-Argente FX, Jain A, Nogueras JJ, et al. Prevalence and severity of uri-
nary incontinence and pelvic genital prolapse in females with anal incon-
tinence or rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2001;44:920.
Lacima G, Pera M. Combined fecal and urinary incontinence: an update. Curr
Opin Obstet Gynecol 2003;15:405.
Soligo M, Salvatore S, Milani R, et al. Double incontinence in urogynecologic
practice: a new insight. Am J Obstet Gynecol 2003;189:438.
 Capítulo 4 ■ Epidemiología y consecuencias psicosociales de los trastornos del suelo pélvico
FACTORES DE RIESGO DE TRASTORNOS DEL SUELO
PÉLVICO
Alling Moller L, Lose G, Jorgensen T. Risk factors for lower urinary tract
symptoms in women 40 to 60 years of age. Obstet Gynecol 2000;96:446.
Brown JS, Grady D, Ouslander JG, et al. Prevalence of urinary incontinence
and associated risk factors in postmenopausal women. Obstet Gynecol
1999;94:66.
Buchsbaum GM, Chin M, Glantz C, Guzick D. Prevalence of urinary incon-
tinence and associated risk factors in a cohort of nuns. Obstet Gynecol
2002;100:226.
Crome P, Smith A, Withnall A, Lyons R. Urinary and faecal incontinence: pre-
valence and health status. Rev Clin Gerontol 2001;11:109.
Donnelly V, O’Connell PR, O’Herlihy C. The influence of oestrogen repla-
cement on faecal incontinence in postmenopausal women. Br J Obstet
Gynaecol 1997;104:311.
Erata YE, Kilic B, Guclu S, et al. Risk factors for pelvic surgery. Arch Gynecol
Obstet 2002;267:14.
Eva UF, Gun W, Preben K. Prevalence of urinary and fecal incontinence
and symptoms of genital prolapse in women. Acta Obstet Gynecol Scand
2003;82:280.
Fitzpatrick M, Behan M, O’Connell PR, O’Herlihy C. A randomized clini-
cal trial comparing primary overlap with approximation repair of third-
degree obstetric tears. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1220.
Fornell EU, Wingren G, Kjolhede P. Factors associated with pelvic floor dysfunc-
tion with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse:
an epidemiological study. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:383.
Fynes M, Donnelly V, Behan M, et al. Effect of second vaginal delivery on
anorectal physiology and fecal continence: a prospective study. Lancet
1999;354:983.
Goldstein SR, Nanavati N. Adverse events that are associated with the selec-
tive estrogen receptor modulator levormeloxifene in an aborted phase III
osteoporosis treatment study. Am J Obstet Gynecol 2002;187:521.
Goldstein SR, Neven P, Zhou L, et al. Raloxifene effect on frequency of surgery
for pelvic floor relaxation. Obstet Gynecol 2001;98:91.
Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, et al. for the HERS Research Group. Post-
menopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Proges-
tin Replacement Study. Obstet Gynecol 2001;97:116.
Grodstein F, Fretts R, Lifford K, et al. Association of age, race, and obstetric
history with urinary symptoms among women in the Nurses’ Health
Study. Am J Obstet Gynecol 2003;189:428.
Handa VL, Pannu HK, Siddique S, et al. Architectural differences in the bony
pelvis of women with and without pelvic floor disorders. Obstet Gynecol
2003;102:1283.
Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, et al. for the Term Breech Trial 3-Month
Follow-up Collaborative Group. Outcomes at 3 months after planned cesa-
rean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the Inter-
national Randomized Term Breech Trial. JAMA 2002;287:1822.
Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other
lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwe-
gian EPINCONT Study. Br J Obstet Gynaecol 2003;110:247.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health
Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160.
Howard D, DeLancey JO, Tunn R, Ashton-Miller JA. Racial differences in the
structure and function of the stress urinary continence mechanism. Obs-
tet Gynecol 2000;95:713.
Hunskaar S, Arnold EP, Burgio K, et al. Epidemiology and natural history of
urinary incontinence. Int Urogynecol J 2000;11:301.
Jameson JS, Chia YW, Kamm MA, et al. Effect of age, sex and parity on ano-
rectal function. Br J Surg 1994;81:1689.
Jirovec MM, Wells TJ. Urinary incontinence in nursing home residents with
dementia: the mobility-cognition paradigm. Appl Nurs Res 1990;3:112.
Lal M, Mann CH, Callender R, Radley S. Does cesarean delivery prevent anal
incontinence? Obstet Gynecol 2003;101:305.
Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations
from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:579.
Moalli PA, Ivy SJ, Meyn LA, Zyczynski HM. Risk factors associated with pel-
vic floor disorders in women undergoing surgical repair. Obstet Gynecol
2003;101:869.
Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically mana-
ged pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol
1997;89:501.
Perry S, Shaw C, McGrother C, et al. Prevalence of faecal incontinence in
adults aged 40 years or more living in the community. Gut 2002;50:480.
53
Resnick NM, Yalla SV. Geriatric incontinence and voiding dysfunction. In
Walsh, PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbell’s Urology, 8th
ed. WB Saunders, Philadelphia, 2002.
Robinson D, Cardozo LD. The role of estrogens in female lower urinary tract
dysfunction. Urology 2003;62(4 Suppl 1):45.
Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary incontinence
after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003;348:900.
Rother P, Loffler S, Dorschner W, et al. Anatomic basis of micturition and uri-
nary continence. Muscle systems in urinary bladder neck during ageing.
Surg Radiol Anat 1996;18:173.
Ryhammer AM, Laurberg S, Bek KM. Age and anorectal sensibility in normal
women. Scand J Gastroenterol 1997;32:278.
Samuelsson E, Victor A, Svardsudd K. Determinants of urinary incontinence
in a population of young and middle-aged women. Acta Obstet Gynecol
Scand 2000;79:208.
Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Effect of pregnancy on anal
sphincter morphology and function. Int J Colorectal Dis 1993;8:206.
Swift S, Pound T, Dias J. Case-control study of the etiology of severe pelvic
organ prolapse. Int Urogynecol J 2001;12:176.
Thom DH, Haan MN, van den Eden S. Medically recognized urinary incon-
tinence and risks of hospitalization, nursing home admission and morta-
lity. Age Ageing 1997;26:367.
Versi E, Harvey M, Cardozo L, et al. Urogenital prolapse and atrophy at meno-
pause: a prevalence study. Int Urogynecol J 2001;12:107.
Viktrup L. The risk of lower urinary tract symptoms five years after the first
delivery. Neurourol Urodyn 2002;21:2.
Waetjen LE, Brown JS, Modelska K, et al. for the MORE Study Group. Effect of
raloxifene on urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol 2004;103:261.
Wagenius J, Laurin J. Clinical symptoms after sphincter rupture: a retrospec-
tive study. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:246.
Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence
of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol
1996;103:154.
Yip S-K, Chung TK-H. Treatment-seeking behavior in Hong Kong Chinese
women with urinary symptoms. Int Urogynecol J 2003;14:27.
Zetterstrom J, Lopez A, Anzen B, et al. Anal sphincter tears at vaginal deli-
very: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstet Gynecol
1999;94:21.
CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES DE LOS TRASTORNOS DEL SUELO
PÉLVICO
Barber MD, Kuchibhatla MN, Pieper CF, Bump RC. Psychometric evaluation of 2
comprehensive condition-specific quality of life instruments for women with
pelvic floor disorders. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1388.
Barber MD, Visco AG, Wyman JF, et al. Sexual function in women with urinary
incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2002;99:281.
Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile:
development and final revision of a health status measure. Med Care
1981;19:787.
Cavanaugh M, Hyman N, Osler T. Fecal Incontinence Severity Index after fis-
tulotomy: a predictor of quality of life. Dis Colon Rectum 2002;45:349.
Corcos J, Beaulieu S, Donovan J, et al. for members of the Symptom, Quality
of Life Assessment Committee of the First International Consultation on
Incontinence. Quality of life assessment in men and women with urinary
incontinence. J Urol 2002;168:896.
Digesu GA, Santamato S, Khullar V, et al. Validation of an Italian version of
the prolapse quality of life questionnaire. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2003;106:184.
Elkadry EA, Kenton KS, FitzGerald MP, et al. Patient-selected goals: a new
perspective on surgical outcome. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1551.
Eypasch E, Williams JI, Wood-Dauphinee S, et al. Gastrointestinal Quality of
Life Index: development, validation, and application of a new instrument.
Br J Surg 1995;82:216.
Fialkow MF, Melville JL, Lentz GM, et al. The functional and psychosocial
impact of fecal incontinence on women with urinary incontinence. Am J
Obstet Gynecol 2003;189:127.
Grimby A, Milsom I, Molander U, et al. The influence of urinary incontinence
on the quality of life of elderly women. Age Ageing 1993;22:82.
Ho-Yin PL, Man-Wah P, Shing-Kai Y. Effects of aging on generic SF-36 quality
of life measurements in Hong Kong Chinese women with urinary incon-
tinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:275.
Hullfish KL, Bovbjerg VE, Gibson J, Steers WD. Patient-centered goals for
pelvic floor dysfunction surgery: what is success, and is it achieved? Am J
Obstet Gynecol 2002;187:88.
54 Parte 2 ■ Ciencia básica
Hunskaar S, Vinsnes A. The quality of life in women with urinary incon-
tinence as measured by the Sickness Impact Profile. J Am Geriatr Soc
1991;39:378.
Hunt SM, McEwen J, McKenna SP. Measuring health status: a new tool for
clinicians and epidemiologists. J R Coll Gen Pract 1985;35:185.
Kelly CE. Which questionnaires should be used in female urology practice?
Curr Urol Rep 2003;4:375.
Naughton MJ, Wyman JF. Quality of life in geriatric patients with lower uri-
nary tract dysfunction. Am J Med Sci 1997;314:219.
Ory MG, Wyman JF, Yu L. Psychosocial factors in urinary incontinence. Clin
Geriatr Med 1986;2:657.
Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, et al. Fecal Incontinence Quality of
Life Scale: quality-of-life instrument for patients with fecal incontinence.
Dis Colon Rectum 2000;43:9.
Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, et al. Patient and surgeon ran-
king of the severity of symptoms associated with fecal incontinence: the
Fecal Incontinence Severity Index. Dis Colon Rectum 1999;42:1525.
Rogers RG, Coates KW, Kammerer-Doak D, et al. A short form of the Pelvic
Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12).
Int Urogynecol J 2003;14:164.
Rogers RG, Kammerer-Doak D, Villarreal A, et al. A new instrument to mea-
sure sexual function in women with urinary incontinence or pelvic organ
prolapse. Am J Obstet Gynecol 2001;184:552.
Rothbarth J, Bemelman WA, Meijerink WJ, et al. What is the impact of fecal
incontinence on quality of life? Dis Colon Rectum 2001;44:67.
Shaw C. A review of the psychosocial predictors of help-seeking behaviour
and impact on quality of life in people with urinary incontinence. J Clin
Nurs 2001;10:15–24.
Shaw C. A systematic review of the literature on the prevalence of sexual
impairment in women with urinary incontinence and the prevalence of
urinary leakage during sexual activity. Eur Urol 2002;42:432.
Shumaker S, Wyman J, Uebersax J, et al. Health-related quality of life measu-
res for women with urinary incontinence: the Incontinence Impact Ques-
tionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Qual Life Res 1994;3:291.
Uebersax J, Wyman J, Shumaker S, et al. Short forms to assess life quality and
symptom distress for urinary incontinence in women: the Incontinence
Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Neurourol
Urodyn 1995;14:131.
Van der Vaart CH, de Leeuw JR, Roovers J-PW, Heintz AP. Measuring health-
related quality of life in women with urogenital dysfunction: the Uroge-
nital Distress Inventory and Incontinence Impact Questionnaire revisited.
Neurourol Urodyn 2003;22:97.
Ware J, Kosinski M, Keller S. SF-12: how to score the SF-12 physical and men-
tal health summary scales. Health Institute, New England Medical Center,
Boston, 1995.
Ware JE. SF-36: Health status questionnaire. Quality Quest Inc., Boston, 1989.
Weber AM, Walters MD, Schover LR, Mitchinson A. Sexual function in
women with uterovaginal prolapse and urinary incontinence. Obstet
Gynecol 1995;85:483.
Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR. Sexual function and vaginal ana-
tomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and
urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1610.
Yip S-K, Chan A, Pang S, et al. The impact of urodynamic stress incontinence
and detrusor overactivity on marital relationship and sexual function. Am
J Obstet Gynecol 2003;188:1244.
ASPECTOS ECONÓMICOS
Adang EM, Engel GL, Rutten FF, et al. Cost-effectiveness of dynamic gra-
ciloplasty in patients with faecal incontinence. Dis Colon Rectum
1998;41:725.
Azam U, Castleden M, Turner D. Economics of lower urinary tract symptoms
(LUTS) in older people. Drugs Aging 2001;18:213.
Buttafuoco A, Keighley MR. Cost of pelvic floor repair for faecal incontinence.
Dig Surg 2000;17:623.
Hu T-W, Wagner TH, Bentkover JD, et al. Estimated economic costs of overac-
tive bladder in the United States. Urology 2003;16:1123.
Langa KM, Fultz NH, Saint S, et al. Informal caregiving time and costs for uri-
nary incontinence in older individuals in the United States. J Am Geriatr
Soc 2002;50:733.
Malouf AJ, Chambers MG, Kamm MA. Clinical and economic evaluation
of surgical treatments for faecal incontinence. Br J Surg 2001;88:1029.
Mellgren A, Jensen LL, Zetterstrom JP, et al. Long-term cost of fecal
incontinence secondary to obstetric injuries. Dis Colon Rectum
1999;42:857.
Schnelle JF, Kapur K, Alessi C, et al. Does an exercise and incontinence inter-
vention save healthcare costs in a nursing home population? J Am Geriatr
Soc 2003;51:161.
Shih Y-CT, Hartzema AG, Tolleson-Rinehart S. Labor costs associated with
incontinence in long-term care facilities. Urology 2003;62:442.
Subak LL, Waetjen LE, van den Eden S, et al. Cost of pelvic organ prolapse
surgery in the United States. Obstet Gynecol 2001;98:646.
Wilson L, Brown JS, Shin GP, et al. Annual direct cost of urinary incontinence.
Obstet Gynecol 2001;98:398.
 Descripción y clasificación
de la disfunción de las
vías urinarias inferiores
y el prolapso de órganos
pélvicos
Mark D. Walters
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DE LAS VÍAS
URINARIAS INFERIORES 55
Clasificación de la International Continence Society 55
Clasificación funcional 56
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA INCONTINENCIA URINARIA 56
DESCRIPCIÓN Y ESTADIFICACIÓN DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS
PÉLVICOS 58
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LA
DISFUNCIÓN DE LAS VÍAS
URINARIAS INFERIORES
El objetivo de todo sistema de clasificación consiste en facilitar el
conocimiento de la etiología y la fisiopatología de la enfermedad,
ayudar a definir y normalizar las directrices sobre el tratamiento
e investigación y evitar la confusión entre los que muestran inte-
rés en este problema. Se han desarrollado varios sistemas de clasi-
ficación de los trastornos miccionales y la incontinencia urinaria.
Estas clasificaciones se han basado en diversos datos anatómicos,
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
radiológicos y urodinámicos. Wein y Barrett (1988) describieron
las ventajas, inconvenientes y aplicabilidad de los diversos siste-
mas de clasificación de la disfunción miccional. En este capítulo
se revisan dos sistemas prácticos de clasificación de la disfunción
miccional en las mujeres. También se comenta el diagnóstico
diferencial de la incontinencia urinaria en las mujeres utilizando
terminología actualizada de la International Continence Society
(ICS). Con un poco de suerte, la nomenclatura que se emplea
en estos sistemas de clasificación se conocerá y utilizará de una
forma más generalizada y la investigación se centrará en definir
su aplicabilidad clínica.
Clasificación de la International Continence
Society
En 1973, la ICS creó un comité para normalizar la terminología
relativa a la función de las vías urinarias inferiores. Se han publi-
cado cinco de los seis primeros informes de este comité. Estos
informes se revisaron, ampliaron y cotejaron en una monogra-
fía publicada en 1990 (v. Apéndice A). El subcomité de norma-
5
lización de la ICS actualizó y revisó las definiciones en 2002
(v. Apéndice B). A continuación se presenta un resumen de sus
resultados.
Las vías urinarias inferiores están constituidas por la vejiga
y la uretra, que trabajan juntas como una unidad funcional para
favorecer el almacenamiento y vaciamiento de la orina. Los sín-
tomas, signos, observaciones urodinámicas y afecciones son
categorías independientes con terminologías diferenciadas, pero
solapadas. Aunque en todas las pacientes sintomáticas no resulta
necesaria una investigación urodinámica completa, sí es esencial
llevar a cabo alguna evaluación clínica o urodinámica de las fases
de llenado y evacuación en cada paciente. La exploración de la
actividad vesical y uretral por separado resulta útil en todas las
fases. En caso de practicar estudios urodinámicos, los resultados
deberían reflejar claramente los síntomas y signos de la paciente.
FASE DE LLENADO Y ALMACENAMIENTO
La clasificación de la ICS de las anomalías de las fases de alma-
cenamiento y evacuación se resume en el cuadro 5-1. La cis-
tometría se utiliza para evaluar la vejiga durante su llenado y
almacenamiento. La función debe describirse en cuanto a sen-
sibilidad vesical, actividad del detrusor, capacidad vesical y dis-
tensibilidad vesical.
La actividad del detrusor puede ser normal o hiperactiva. La
función hiperactiva del detrusor se caracteriza por contracciones
involuntarias que experimenta durante el llenado. Pueden ser
espontáneas o provocadas y no pueden suprimirse por completo.
La función hiperactiva del detrusor en ausencia de una anoma-
lía neurológica conocida se denomina hiperactividad idiopática
del detrusor; la provocada por un trastorno de los mecanismos de
control nervioso, hiperactividad neurógena del detrusor. Estas afec-
ciones se acompañan a menudo del síntoma de tenesmo vesical.
El tenesmo vesical, con o sin incontinencia de urgencia, habitual-
mente con polaquiuria y nicturia, se describe como síndrome de
la vejiga hiperactiva, síndrome de urgencia o síndrome de tenesmo
vesical-polaquiuria.
La función uretral durante el almacenamiento puede eva-
luarse mediante métodos clínicos (observación directa de pérdida
de orina con la tos o una maniobra de Valsalva), urodinámicos
(perfil de presión de cierre de la uretra y determinaciones de
56 Parte 2 ■ Ciencia básica
CUADRO 5-1 CLASIFICACIÓN DE LA DISFUNCIÓN
DE LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES
DE LA INTERNATIONAL
CONTINENCE SOCIETY
I. Fase de almacenamiento
A. Función vesical durante el almacenamiento
1. Actividad del detrusor
a. Normal
b. Hiperactiva
2. Sensibilidad vesical
a. Normal
b. Aumentada (hipersensibilidad)
c. Reducida
d. Ausente
e. Sensaciones vesicales inespecíficas
f. Dolor vesical
g. Tenesmo vesical
3. Capacidad vesical
4. Distensibilidad vesical
B. Función uretral durante el almacenamiento
1. Normal
2. Incompetente
3. Relajación uretral
II. Fase de evacuación
A. Función del detrusor durante la evacuación
1. Normal
2. Anormal
a. Hipoactivo
b. Acontráctil
B. Función uretral durante la evacuación
1. Normal
2. Anormal
a. Obstrucción del orificio de salida de la vejiga
b. Evacuación disfuncional
c. Disinergia detrusor-esfínter
d. Obstrucción del esfínter uretral sin relajación
presión en el punto de fuga) o radiológicos (cistouretrografía
con o sin vídeo). El mecanismo de cierre de la uretra puede ser
competente o incompetente. Un mecanismo incompetente es el
que permite una pérdida de orina en ausencia de contracción
del detrusor. Esta pérdida puede aparecer durante un aumento
de la presión abdominal en ausencia de contracción del detrusor
(incontinencia de esfuerzo urodinámica) o debido a una relajación
uretral en presencia de una presión abdominal elevada o hipe-
ractividad del detrusor (incontinencia por relajación uretral). La
definición e importancia de esta última situación se encuentran a
la espera de nuevos datos.
La incontinencia urinaria consiste en pérdidas involuntarias
(uretrales o extrauretrales) de orina. Se trata de un síntoma, un
signo y una afección. La incontinencia urinaria como síntoma
supone que la paciente afirma que tiene una pérdida involunta-
ria de orina. Los tipos de síntomas de incontinencia comprenden
incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia, incontinen-
cia mixta, enuresis nocturna, incontinencia situacional e inconti-
nencia continua. En cada circunstancia concreta ha de describirse
la incontinencia urinaria en mayor detalle especificando facto-
res pertinentes, tales como tipo, frecuencia, intensidad, factores
precipitantes, consecuencias sociales, efectos sobre la higiene y
calidad de vida, medidas utilizadas para contener las pérdidas
y si la mujer busca o desea o no ayuda al respecto. El signo de
incontinencia de esfuerzo indica la observación de una pérdida
de orina por el meato uretral externo de forma sincrónica con el
ejercicio físico, como un golpe de tos o una maniobra de Valsalva.
Dado que los síntomas y signos de incontinencia urinaria resul-
tan engañosos en algunas ocasiones, el diagnóstico exacto precisa
con frecuencia una investigación urodinámica además de una
anamnesis y una exploración física minuciosas.
FASE DE EVACUACIÓN
Durante la fase de evacuación, el músculo detrusor puede encon-
trarse normal, hipoactivo o acontráctil. La evacuación normal
suele lograrse por una contracción continua del detrusor, de ini-
cio voluntario, que provoca un vaciamiento completo de la vejiga
en un intervalo de tiempo normal y en ausencia de obstrucción.
Un detrusor hipoactivo durante la micción supone que la con-
tracción del detrusor es de magnitud o duración insuficiente para
lograr el vaciamiento de la vejiga en un intervalo de tiempo nor-
mal. Un detrusor acontráctil es aquel cuya contracción no puede
demostrarse durante los estudios urodinámicos.
Durante la evacuación, la función uretral puede ser normal o
anormal. Una función uretral anormal puede ser consecuencia de
una obstrucción o hiperactividad uretral o de una uretra incapaz
de abrirse debido a una anomalía anatómica, como un notable
prolapso de órganos pélvicos o una estenosis uretral.
La determinación simultánea de la presión intravesical o del
detrusor y del flujo de orina es necesaria para determinar si la
evacuación de la paciente es obstructiva. En general, una presión
del detrusor alta con una tasa de flujo baja indica un problema
obstructivo, mientras que una presión del detrusor baja con una
tasa de flujo baja supone que el problema es de hipoactividad
o acontractilidad del detrusor. Se requiere un electromiograma
simultáneo del esfínter uretral externo para determinar si un
patrón obstructivo de evacuación es resultado de hiperactividad
uretral o de obstrucción mecánica.
Clasificación funcional
Wein (1981) clasificó la disfunción miccional desde un punto
de vista funcional, dependiendo de si el déficit se localiza fun-
damentalmente en la fase de llenado/almacenamiento o en la de
evacuación. Cada sección se subclasifica en función de si el déficit
es de la vejiga o del orificio de salida. En el cuadro 5-2 se recoge la
clasificación funcional ampliada, con las afecciones importantes
recomendadas por Wein (1998).
Para utilizar adecuadamente este sistema en un problema
miccional dado, se requiere una descripción urodinámica razona-
blemente precisa, pero el tratamiento no precisa un diagnóstico
exacto. En una misma paciente pueden coexistir varios déficits
y han de identificarse todos ellos para emplear de manera apro-
piada este sistema de clasificación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA
INCONTINENCIA URINARIA
En las mujeres que refieren incontinencia urinaria, el diagnóstico
diferencial comprende afecciones genitourinarias y no genitouri-
narias (cuadro 5-3). Según se ha mencionado, los trastornos geni-
tourinarios abarcan problemas del llenado y almacenamiento de la
vejiga y trastornos extrauretrales, como fístulas y anomalías con-
génitas. En general, los procesos no genitourinarios que provocan
incontinencia urinaria son trastornos funcionales que aparecen de
 Capítulo 5 ■ Descripción y clasificación de la disfunción de las vías urinarias inferiores y el prolapso de órganos pélvicos 57

CUADRO 5-2 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL CUADRO 5-3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

AMPLIADA DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Defecto de almacenamiento Etiología genitourinaria

Debido a la vejiga Trastornos del llenado/almacenamiento
Hiperactividad del detrusor Incontinencia de esfuerzo urodinámica
Contracciones involuntarias Hiperactividad del detrusor (idiopática)
Enfermedad, lesión o degeneración neurológica Hiperactividad del detrusor (neurógena)
Obstrucción del orificio de salida de la vejiga Tipos mixtos
Inflamación Fístulas
Causa idiopática Vesicales
Disminución de la distensibilidad Ureterales
Enfermedad neurológica Uretrales
Fibrosis
Causa idiopática Congénitas
Hipersensibilidad del detrusor Uréter ectópico
Inflamación Epispadias
Infección Etiología no genitourinaria
Enfermedad neurológica
Funcional
Causa psicológica
Causa idiopática Neurológica
Cognitiva
Debido al orificio de salida Psicológica
Incontinencia de esfuerzo (relacionada con hipermovilidad) Deterioro físico
Cuello de la vejiga-uretra proximal no funcional (disfunción del Ambiental
esfínter intrínseco) Farmacológica
Metabólica
Defecto de vaciamiento Metabólica
Debido a la vejiga
Enfermedad neurológica La incontinencia funcional se relaciona con un deterioro cog-
Causa miógena
nitivo, psicológico o físico que dificulta llegar al baño o interfiere
Causa psicológica
Causa idiopática
en la higiene adecuada. En caso de estos procesos, es posible que las
mujeres continentes no tengan tiempo suficiente de evitar un acci-
Debido al orificio de salida
dente. Las causas funcionales también pueden actuar de manera
Anomalía anatómica sinérgica con otros problemas urinarios. Por ejemplo, las mujeres
Compresión uretral: extramural (p. ej., masa vaginal, prolapso, con una hiperactividad del detrusor controlable pueden tornarse
hematocolpos)
incontinentes en caso de que otra enfermedad o problema físico les
Masa uretral (intramural o intraluminal)
Estenosis uretral impida llegar al baño. Entre los procesos físicos que pueden cau-
Contractura del cuello de la vejiga sar incontinencia funcional figuran anomalías articulares, dolor
Causa funcional artrítico y debilidad muscular. Un entorno desconocido, la falta de
Disinergia del esfínter liso unas instalaciones higiénicas cómodas y otros factores ambientales
Disinergia del esfínter estriado pueden agravar esta situación. Las dificultades psicológicas y un
comportamiento reprimido u hostil pueden guardar relación con
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Modificado de Wein AJ. Pathophysiology and categorization of voiding dysfunc- la incontinencia, sobre todo en las ancianas institucionalizadas.
tion. En: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al., eds. Campbell’s Urology, 7.ª ed. WB
Saunders, Filadelfia, 1998. Por último, los factores iatrógenos, como los fármacos, pueden
provocar o agravar una incontinencia (v. cap. 6).
forma simultánea con una función uretral y vesical normal o anor-
mal. Estos procesos son más frecuentes en las mujeres ancianas. Incontinencia Hiperactividad del
de esfuerzo detrusor y otras
El trastorno del almacenamiento de la orina más frecuente
en las mujeres es la incontinencia de esfuerzo urodinámica. Los
trastornos del llenado de la vejiga debidos a una función hipe-
Porcentaje de mujeres

ractiva del detrusor representan la segunda causa más habitual

incontinentes

de incontinencia urinaria. Una función hipoactiva o acontráctil

del detrusor puede ocasionar una disfunción miccional o incon-
tinencia urinaria. La ICS ya no recomienda usar el término incon-
tinencia por rebosamiento, aunque, en caso de utilizarse, debe ir
acompañado de una definición exacta y de la fisiopatología aso-
ciada, como una función uretral reducida o una hiperactividad
del detrusor/distensibilidad vesical baja. Los trastornos miccio- Adultas Ancianas Ancianas
nales con incontinencia en las mujeres suelen asociarse a diabetes, sanas ambulatorias institucionalizadas
enfermedades neurológicas, prolapso genital intenso u obstruc- Figura 5-1 ■ Probabilidad calculada de afecciones que provocan incontinen-
ción posquirúrgica. cia en las mujeres en diversas categorías de edad.
58 Parte 2 ■ Ciencia básica
La probabilidad relativa de cada afección causante de incon-
tinencia varía con la edad y la salud de la persona (v. fig. 5-1). En
las mujeres incontinentes ambulatorias, el proceso más frecuente
es la incontinencia de esfuerzo urodinámica, que representa entre
el 50 y el 70% de los casos. Las anomalías del detrusor y las formas
mixtas (normalmente, incontinencia de esfuerzo e hiperactividad
del detrusor) explican del 20 al 40% de los casos de incontinencia.
En las mujeres ancianas, incontinentes y no institucionalizadas a
las que se evalúa en centros de referencia se identifica una inconti-
nencia de esfuerzo urodinámica con menos frecuencia (30-46%)
y son más habituales las anomalías del detrusor y los trastornos
mixtos, que surgen entre el 30 y el 60% de las ocasiones, que en las
mujeres ambulatorias más jóvenes. Sin embargo, en un estudio
urodinámico de mujeres ancianas con incontinencia que residían
en la comunidad, Diokno et al. (1988) comunicaron una preva-
lencia de anomalías del detrusor de tan sólo un 12%, lo que refleja
probablemente un grupo más sano de mujeres. Las ancianas ins-
titucionalizadas que son incontinentes presentan hiperactividad
del detrusor (con o sin alteración de la contractilidad vesical) en
el 38 al 60% de los casos y una incontinencia de esfuerzo urodi-
námica en tan sólo el 16 al 21% de los casos.
DESCRIPCIÓN Y ESTADIFICACIÓN
DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Al igual que en la disfunción miccional, una descripción y una cla-
sificación sistemáticas del prolapso de los órganos pélvicos resul-
tan útiles para ayudar a documentar y comunicar la intensidad
del problema, definir directrices terapéuticas y mejorar la calidad
de la investigación mediante una normalización de las definicio-
nes. Dos sistemas de clasificación generales están vigentes, aun-
que se recomienda que los clínicos e investigadores empleen la
terminología de la ICS en el futuro.
Durante muchos años, la intensidad del prolapso de órga-
nos pélvicos se ha descrito mediante los criterios modificados de
Beecham (1980) y Baden et al. (1968). Este sistema de gradación
es sencillo de usar, es conocido por los cirujanos ginecológicos
de forma generalizada y se ha comprobado que tiene una varia-
bilidad interobservador razonable en todos los segmentos de la
vagina y el sostén uterino. La posición más declive de los órganos
pélvicos durante esfuerzos máximos o la bipedestación se utiliza
y gradúa como normal o de primer, segundo y tercer grado. El
término prolapso de primer grado alude a los segmentos vaginales
que descienden a mitad de camino (pero sin alcanzar) el himen; el
de segundo grado, al descenso hasta el himen, y el de tercer grado,
al prolapso que sobrepasa el himen. En la clasificación de los rec-
toceles resulta útil practicar una exploración rectovaginal.
En 1996, Bump et al. describieron la normalización por la ICS
de la terminología del prolapso de órganos pélvicos femeninos. En el
sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POPQ,
Pelvic Organ Prolapse Quantitation) se describe la anatomía de los
órganos pélvicos durante la exploración física de los genitales exter-
nos y el conducto vaginal. Los segmentos del aparato reproduc-
tor inferior sustituyen a los términos cistocele, enterocele, rectocele
y unión uretrovesical porque estos términos implican una certeza
poco realista con respecto a las estructuras situadas al otro lado de
la prominencia vaginal, especialmente en las mujeres que ya se han
sometido a una intervención quirúrgica por prolapso. El explorador
observa y describe la prominencia máxima que aprecia la paciente
durante sus actividades cotidianas. Han de especificarse los detalles
de la exploración, incluidos los criterios para finalizar la explora-
ción y el desarrollo completo del prolapso. Entre los criterios pro-
puestos para demostrar un prolapso máximo figuran uno o todos
los siguientes: cualquier prominencia de la pared vaginal se pone
tensa durante el esfuerzo de la paciente, la tracción del prolapso no
provoca un mayor descenso, la mujer confirma que el tamaño del
prolapso y el alcance de la prominencia observada por el explorador
son tan extensos como la prominencia más intensa que ha tenido
(resulta útil el empleo de un pequeño espejo manual para visualizar
la prominencia) y una exploración en bipedestación o durante el
esfuerzo confirma que el alcance completo del prolapso se observó
en las otras posiciones utilizadas. Han de indicarse detalles acerca de
la posición de la paciente, los tipos de espéculos vaginales o retrac-
tores, el tipo e intensidad del esfuerzo utilizado para desencadenar el
prolapso en su grado máximo y la plenitud de la vejiga.
Este sistema descriptivo contiene varias mediciones especí-
ficas del sostén de los órganos pélvicos de la mujer. Puede apren-
derse con facilidad y enseñarse por medio de un videoseminario.
Se evalúa el prolapso en cada segmento y se mide con respecto al
himen (no al introito), que es una referencia anatómica fija que
puede identificarse de manera sistemática y exacta. Las posicio-
nes anatómicas de los seis puntos definidos de medición deben
encontrarse varios centímetros por encima o proximales al himen
(número negativo) o varios centímetros por debajo o distales al
himen (número positivo), con el plano del himen definido como
cero. Por ejemplo, un cuello uterino que asoma 3 cm distalmente
con respecto al himen se describirá como +3 cm.
Se localizan 6 puntos (2 en la pared vaginal anterior, 2 en
la porción superior de la vagina y 2 en la pared posterior de la
vagina) con respecto al plano del himen (fig. 5-2). Al describir la
pared vaginal anterior, es preferible el término prolapso de la pared
vaginal anterior al de cistocele o enterocele anterior, a menos que
se identifiquen los órganos afectados mediante pruebas comple-
mentarias. Se conocen y se han descrito dos puntos anteriores:
1. Punto Aa: punto localizado en la línea media de la pared vagi-
nal anterior, a 3 cm proximalmente con respecto al meato
uretral externo, correspondiente a la localización proximal
ltv
hg
cp
Figura 5-2 ■ Seis lugares (puntos Aa, Ba, C, D, Bp y Ap), hiato genital (hg),
cuerpo del periné (cp) y longitud total de la vagina (ltv) utilizados para cuan-
tificar el sostén de los órganos pélvicos. (De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et
al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and
pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.)
 Capítulo 5 ■ Descripción y clasificación de la disfunción de las vías urinarias inferiores y el prolapso de órganos pélvicos
de la cresta uretrovesical. Por definición, el intervalo de posi-
ción del punto Aa con respecto al himen es de −3 a +3 cm.
2. Punto Ba: punto que representa la posición más distal (es
decir, más declive) de cualquier parte de la pared vaginal
anterosuperior desde el muñón vaginal o el fondo de saco
vaginal anterior al punto Aa. Por definición, el punto Ba se
sitúa a −3 cm en ausencia de prolapso y tendría un valor
positivo equivalente a la posición del muñón en las mujeres
con eversión vaginal después de una histerectomía total.
Dos puntos se localizan en la porción superior de la vagina.
Estos puntos representan las localizaciones más proximales del
aparato reproductor inferior en posición normal:
1. Punto C: punto que representa el borde más distal (es decir,
más declive) del cuello uterino o el punto de avance del muñón
vaginal (cicatriz de histerectomía) después de una histerectomía
total.
2. Punto D: punto que representa una localización del fondo
de saco posterior en una mujer que aún conserva el cuello
uterino. Representa un lugar de inserción del ligamento ute-
rosacro a la porción posterior proximal del cuello uterino y
se incluye como un punto de medición para diferenciar un
defecto suspensorio del complejo de ligamentos uterosacros/
cardinales de un alargamiento cervical. El punto D se omite
en ausencia del cuello uterino.
Dos puntos se localizan en la pared posterior de la vagina.
De manera análoga al prolapso anterior, el prolapso posterior se
comentará aludiendo a los segmentos de la pared vaginal en lugar
de a los órganos situados por detrás de la misma. De este modo,
es preferible el término prolapso de la pared posterior de la vagina
al de rectocele o enterocele, a menos que los órganos afectados
se identifiquen mediante pruebas complementarias. En caso de
haber intestino delgado en el espacio rectovaginal, el explorador
comentará este hecho y describirá claramente el fundamento de
esta impresión clínica (p. ej., mediante observación de actividad
peristáltica en la porción posterior distendida de la vagina o pal-
pación de las asas de intestino delgado entre un dedo introducido
en el recto y otro en la vagina). En tales casos, es posible indicar
un anexo por «pulsión» a la posición del punto Bp (p. ej., Bp equi-
vale a +5 [pulsión]; v. una exposición más detallada en el texto
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
siguiente).
1. Punto Bp: punto que representa la posición más distal (es
decir, más declive) de cualquier parte de la pared vaginal
posterosuperior desde el muñón vaginal o el fondo de saco
vaginal posterior al punto Ap. Por definición, el punto Bp
se sitúa a −3 cm en ausencia de prolapso y tendría un valor
positivo equivalente a la posición del muñón en las mujeres
con eversión vaginal después de una histerectomía total.
2. Punto Ap: punto localizado en la línea media de la pared poste-
rior de la vagina, a 3 cm proximalmente con respecto al himen.
Por definición, el intervalo de posición del punto Ap con res-
pecto al himen es de −3 a +3 cm.
Otras referencias son el hiato genital, que se mide desde la
mitad del meato uretral externo a la línea media posterior del
himen. El cuerpo del periné se mide desde el borde posterior
del hiato genital a la porción media de la abertura anal. La lon-
gitud total de la vagina es la profundidad máxima de la vagina
en centímetros cuando se reduce el punto C o D a su posición
59
pared anterior pared anterior cuello uterino o
muñón
hiato genital cuerpo del longitud total de
periné la vagina
hg cp ltv
pared posterior pared posterior fondo de saco
posterior
Figura 5-3 ■ Cuadrícula 3 × 3 para registrar una descripción cuantitativa del
sostén de los órganos pélvicos. (De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The
standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic
floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.)
normal completa. En la figura 5-2 se presentan los puntos y
mediciones.
Se miden y registran las posiciones de los puntos Aa, Ba,
Ap, Bp, C y D (en caso de proceder), con referencia al himen. Las
posiciones se expresan en centímetros por encima o proximal-
mente con respecto al himen (número negativo) o en centíme-
tros por debajo o distalmente con respecto al himen (número
positivo), con el plano del himen definido como cero. Es posi-
ble registrar las mediciones como una línea sencilla de números
(p. ej., −3, −3, −7, −9, −3, −3, 9, 2, 2 para los puntos Aa, Ba, C,
D, Bp, Ap, longitud total de la vagina, hiato genital y cuerpo del
periné, respectivamente). Por otro lado, puede utilizarse una
cuadrícula 3 × 3 para organizarlas de manera concisa, según se
aprecia en la figura 5-3, o bien trazarse un diagrama lineal de una
configuración, como el que aparece en las figuras 5-4 y 5-5. En
la figura 5-4 se recoge una cuadrícula y un diagrama lineal en el
que se contrastan unas mediciones indicativas de un sostén nor-
mal con las de una eversión vaginal después de una histerectomía.
En la figura 5-5 se muestra una cuadrícula y un diagrama lineal
que representan un prolapso predominante de la pared anterior y
posterior de la vagina con un descenso parcial de la bóveda.
El perfil de cuantificación del prolapso ofrece una descrip-
ción exacta de la anatomía en pacientes concretas. Se ha propuesto
un sistema de estadificación ordinal del prolapso de órganos
pélvicos en el que se utilizan estas mediciones y que resulta útil
para describir poblaciones y realizar comparaciones con fines de
investigación. Los estadios se asignan con arreglo a la porción
más intensa del prolapso cuando se ha demostrado la extensión
completa de la prominencia. Para asignar un estadio a una mujer
concreta, resulta esencial efectuar su descripción cuantitativa en
primer lugar. Los cinco estadios del sostén de los órganos pélvicos
(0-IV) se describen en el cuadro 5-4.
Entre las técnicas complementarias para describir el pro-
lapso de órganos pélvicos cabe citar: a) realización de un tacto
rectal mientras la paciente efectúa un esfuerzo; b) evaluación
digital del contenido del tabique rectovaginal durante la explora-
ción para diferenciar entre un enterocele por «tracción» (el fondo
de saco rectouterino posterior resulta traccionado hacia abajo por
el cuello uterino o muñón vaginal que se prolapsa, pero sin dis-
tensión por el intestino) y un enterocele por «pulsión» (el conte-
nido intestinal del enterocele distiende el tabique rectovaginal y
produce una masa prominente); c) prueba del hisopo (Q-tip test)
60 Parte 2 ■ Ciencia básica

4,5 hg 1,5 cp ltv

Itv hg cp Itv
ltv

A B
Figura 5-4 ■ A. Cuadrícula y diagrama lineal de una eversión completa de la vagina. El punto más distal de la pared anterior (punto Ba), la cicatriz del muñón
vaginal (punto C) y el punto más distal de la pared posterior (punto Bp) se encuentran todos en la misma posición (+8) y los puntos Aa y Ap están distales en
grado máximo (ambos en +3). Dado que la longitud total de la vagina equivale a la prominencia máxima, se trata de un prolapso en estadio IV. B. Sostén normal.
Los puntos Aa y Ba y los puntos Ap y Bp se encuentran todos en −3 porque no existe descenso de la pared anterior ni posterior. El punto más bajo del cuello
uterino está 8 cm por encima del himen (−8) y el fondo de saco posterior se sitúa 2 cm por encima de éste (−10). La longitud de la vagina es de 10 cm, mientras
que el hiato genital y el cuerpo del periné miden 2 y 3 cm, respectivamente. Esto representa un sostén en estadio 0. (De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The
standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.)

4,5 hg
1,5 cp Itv
ltv
4,5 cp ltv
hg Itv

A B
Figura 5-5 ■ A. Cuadrícula y diagrama lineal de un defecto predominante del sostén anterior. El punto de avance del prolapso es la pared vaginal anterosuperior,
punto Ba (+6). Existe un alargamiento significativo de la pared anterior abombada. El punto Aa se encuentra distal en grado máximo (+3) y la cicatriz del muñón
vaginal se sitúa 2 cm por encima del himen (C = −2). La cicatriz del muñón ha experimentado un descenso de 4 cm porque se encontraría en −6 (longitud total
de la vagina) en caso de contar con un sostén perfecto. En este ejemplo, la longitud total de la vagina no es la profundidad máxima de la vagina con reducción
máxima de una pared vaginal anterior alargada, sino más bien la profundidad de la vagina en el muñón con el punto C reducido en su extensión completa normal,
según se especifica en el texto. Esto representa un prolapso en estadio III Ba. B. Defecto predominante del sostén posterior. El punto de avance del prolapso es la
pared vaginal posterosuperior, punto Bp (+5). El punto Ap se encuentra 2 cm distalmente con respecto al himen (+2) y la cicatriz del muñón vaginal se sitúa 6 cm
por encima del himen (−6). El muñón sólo ha experimentado un descenso de 2 cm porque se encontraría en −8 (longitud total de la vagina) en caso de contar con
un sostén perfecto. Esto representa un prolapso en estadio III Bp. (De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic
organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.)

para medir la movilidad del eje uretral; d) medición del descenso cas de exploración para diferenciar diversos tipos de defectos (p.
perineal; e) medición del diámetro transversal del hiato genital ej., defectos centrales frente a paravaginales de la pared vaginal
o del prolapso que hace prominencia; f) medición del volumen anterior). La cistoscopia y la fotografía resultan útiles para descri-
vaginal; g) descripción y medición del prolapso rectal, y h) técni- bir el prolapso de órganos pélvicos. Entre las técnicas de imagen
 Capítulo 5 ■ Descripción y clasificación de la disfunción de las vías urinarias inferiores y el prolapso de órganos pélvicos
CUADRO 5-4 ESTADIOS DEL PROLAPSO
DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Estadio 0
Ausencia de prolapso demostrada. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp se
encuentran todos a −3 cm y el punto C o D se sitúa entre −LTV
(longitud total de la vagina) cm y −(LTV–2) cm (es decir, el valor de
cuantificación del punto C o D es ! −[LTV–2] cm). La figura 5-4 B
representa el estadio 0.
Estadio I
No se cumplen los criterios del estadio 0, pero la porción más distal
del prolapso se encuentra >1 cm por encima de la altura del himen
(es decir, su valor de cuantificación es < −1 cm).
Estadio II
La porción más distal del prolapso se encuentra !1 cm proximal o
distalmente con respecto al plano del himen (es decir, su valor de
cuantificación es " −1 cm pero ! +1 cm).
Estadio III
La porción más distal del prolapso se encuentra >1 cm por debajo
del plano del himen, pero asoma no más de 2 cm menos que la
longitud total de la vagina en centímetros (es decir, su valor de
cuantificación es > +1 cm pero < +[LTV–2] cm). La figura 5-5 A
representa un prolapso en estadio III Ba y la figura 5-5 B representa
un prolapso en estadio III Bp.
Estadio IV
Básicamente, se comprueba una eversión completa de la longitud
total del aparato genital inferior. La porción distal del prolapso
asoma al menos (LTV–2) cm (es decir, su valor de cuantificación es
" +[LTV–2] cm). En la mayoría de los casos, el punto de avance del
prolapso en estadio IV es el cuello uterino o la cicatriz del muñón
vaginal. La figura 5-4 A representa un prolapso en estadio IV C.
De Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female
pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10.
figuran la ecografía, las radiografías con contraste, la tomografía
computarizada y la resonancia magnética. La evaluación intra-
operatoria de los defectos del sostén pélvico parece atractiva de
manera intuitiva, pero carece de utilidad probada. Es probable
que los efectos de la anestesia, la disminución del tono muscular
y la pérdida de conciencia provoquen un empeoramiento leve del
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
prolapso, aunque se desconoce su trascendencia clínica. Han de
evaluarse las limitaciones debidas a la posición de la paciente.
La definición exacta de la fuerza de los músculos del suelo
pélvico y la descripción de los síntomas funcionales son impor-
tantes. Para más detalles, se remite al lector al documento del
comité de la ICS (Bump et al., 1996).
Bibliografía
CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. Sixth report on the standardization of
terminology of lower urinary tract function. Procedures related to neu-
rophysiological investigations: electromyography, nerve conduction stu-
dies, reflex latencies, evoked potentials and sensory testing. World J Urol
1986;4:2; Scand J Urol Nephrol 1986;20:161.
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardization of terminology of
lower tract function. Scand J Urol Nephrol 1988;114(Suppl):5.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of
lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-com-
mittee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol
2002;187:116.
61
Bates P, Bradley WE, Glen E, et al. First report on the standardization of ter-
minology of lower urinary tract function. Urinary incontinence. Procedu-
res related to the evaluation of urine storage: cystometry, urethral closure
pressure profile, units of measurement. Br J Urol 1976;48:39; Eur Urol
1976;2:274; Scand J Urol Nephrol 1976;11:193; Urol Int 1976;32:81.
Bates P, Bradley WE, Glen E, et al. Second report on the standardization of
terminology of lower urinary tract function. Procedures related to the
evaluation of micturition: flow rate, pressure measurement, symbols.
Acta Urol Jpn 1977;27:1563; Br J Urol 1977;49:207; Scand J Urol Nephrol
1977;11:197.
Bates P, Bradley WE, Glen E, et al. Third report on the standardization of
terminology of lower urinary tract function. Procedures related to the
evaluation of micturition: pressure flow relationships, residual urine. Br J
Urol 1980;52:348; Eur Urol 1980;6:170; Acta Urol Jpn 1980;27:1566; Scand
J Urol Nephrol 1980;12:191.
Bates P, Bradley WE, Glen E, et al. Fourth report on the standardization of
terminology of lower urinary tract function. Terminology related to neu-
romuscular dysfunction of lower urinary tract. Br J Urol 1981;52:333;
Urology 1981;17:618; Scand J Urol Nephrol 1981;15:169; Acta Urol Jpn
1981;27:1568.
Bent AE, Richardson DA, Ostergard DR. Diagnosis of lower urinary tract
disorders in postmenopausal patients. Am J Obstet Gynecol 1983;145:218.
Blaivas JG. Classification of stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn
1983;2:103.
Blaivas JG, Olsson CA. Stress incontinence: classification and surgical appro-
ach. J Urol 1988;139:727.
Castleton CM, Duffin HM, Asher MJ. Clinical and urodynamic studies in 100
elderly incontinent patients. Br Med J 1981;282:1103.
Diokno AC, Brown MB, Brock BM, et al. Clinical and cystometric characte-
ristics of continent and incontinent non-institutionalized elderly. J Urol
1988;140:567.
Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pres-
sure. Acta Chir Scand 1961;276(Suppl):1.
McGuire EJ, Lytton B, Pepe V, et al. Stress urinary incontinence. Am J Obstet
Gynecol 1976;47:255.
Ouslander J, Staskin D, Raz S, et al. Clinical versus urodynamic diagnosis in an
incontinent female geriatric population. J Urol 1987;37:68.
Resnick NM, Yalla SV, Laurino E. The pathophysiology of urinary incon-
tinence among institutionalized elderly persons. N Engl J Med 1989;
320:1.
Wein AJ. Classification of neurogenic voiding dysfunction. J Urol
1981;125:605.
Wein AJ. Pathophysiology and categorization of voiding dysfunction. In
Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al., eds. Campbell’s Urology, 7th ed.
WB Saunders, Philadelphia, 1998.
Wein AJ, Barrett DM. Voiding Function and Dysfunction. Mosby, Chicago,
1988.
Williams ME, Pannill FC. Urinary incontinence in the elderly. Ann Intern Med
1982;97:895.
CLASIFICACIÓN DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Baden WF, Walker T. Fundamental, symptoms, and classification. In Baden
WF, Walker T, eds. Surgical Repair of Vaginal Defects. JB Lippincott,
Philadelphia, 1992.
Baden WF, Walker T, Lindsey JH. The vaginal profile. Tex Med 1968;64:56.
Beecham CT. Classification of vaginal relaxation. Am J Obstet Gynecol
1980;136:957.
Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of
female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet
Gynecol 1996;175:10.
Hall AF, Theofrastous JP, Cundiff GW, et al. Interobserver and intraobserver
reliability of the proposed International Continence Society, Society of
Gynecologic Surgeons, and American Urogynecology Society pelvic organ
prolapse classification system. Am J Obstet Gynecol 1996;175:467.
Kobak WH, Rosenberger K, Walters MD. Interobserver variation in the asses-
sment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 1996;7:121.
Porges RF. A practical system of diagnosis and classification of pelvic relaxa-
tions. Surg Gynecol Obstet 1963;117:769.
Steele A, Mallipeddi P, Welgoss J, et al. Teaching the pelvic organ prolapse
quantitation system. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1458.
Vierhout ME, Stoutjesdijk J, Spruijt J. A comparison of preoperative and
intraoperative evaluation of patients undergoing pelvic reconstruc-
tive surgery for pelvic organ prolapse using the Pelvic Organ Prolapse
Quantification system. Int Urogynecol J 2005;17:46.
Esta página se deja intencionalmente en blanco
Esta página se deja intencionalmente en blanco
Esta página se deja intencionalmente en blanco
 Evaluación de la
incontinencia urinaria
y el prolapso de órganos
pélvicos
Anamnesis, exploración física y pruebas
de realización en la consulta
Mark D. Walters
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA 66
Anamnesis de la incontinencia urinaria 66
Diario urinario 66
Anamnesis del prolapso de órganos pélvicos 66
Exploración ginecológica 68
Exploración neurológica 69
Técnicas para medir la movilidad de la uretra 70
PRUEBA DEL PAÑAL PERINEAL 71
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 72
Analíticas 72
Radiológicas 72
Evaluación del llenado y la evacuación de la vejiga 72
DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA 73
EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LAS EVALUACIONES
EN LA CONSULTA 73
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS URODINÁMICAS
Y LA CISTOSCOPIA 75
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La incontinencia urinaria puede ser un síntoma indicado por
las pacientes, un signo identificado en la exploración o una afec-
ción (es decir, un diagnóstico) que puede confirmarse mediante
estudios definitivos. Cuando una mujer refiere incontinencia
urinaria, una evaluación adecuada comprende la exploración de
la naturaleza de sus síntomas y la búsqueda de signos físicos. La
anamnesis y la exploración física son los primeros pasos, y los
más importantes, de la evaluación. Es posible efectuar un diag-
nóstico preliminar mediante pruebas de realización en la con-
sulta y analíticas sencillas, con un tratamiento inicial basado en
estos datos. Cuando existen procesos complejos, la paciente no
mejora tras el tratamiento inicial o se contempla la cirugía, nor-
malmente se necesitan estudios especializados y definitivos.
El prolapso de órganos pélvicos es una afección heterogé-
nea en que la debilidad de la musculatura y el tejido conjuntivo
del suelo pélvico provoca una herniación de los órganos pélvicos
hacia la luz vaginal. En casos más intensos, el prolapso puede aso-
mar por el introito vaginal y superar el anillo himenal. Entre los
órganos que pueden herniarse potencialmente hacia el conducto
6
vaginal figura la vejiga, con o sin afectación de la uretra, lo que
origina cistoceles y cistouretroceles, respectivamente. Las pacientes
pueden presentar un prolapso uterino o, después de una histe-
rectomía, puede herniarse el muñón vaginal, con aparición de un
prolapso vaginal apical. El recto, el intestino delgado y el colon
sigmoide también pueden herniarse, lo que ocasiona rectoceles,
enteroceles y sigmoidoceles, respectivamente.
Muchas de las definiciones aceptadas de prolapso de órganos
pélvicos se fundamentan en opiniones de expertos y consensos en
lugar de en datos epidemiológicos o clínicos. El American College
of Obstetrics and Gynecology define el prolapso de órganos pél-
vicos como la protuberancia de órganos pélvicos en el conducto
vaginal (1995, boletín n.º 214). Más concretamente, en un taller
de terminología organizado por los National Institutes of Health
(NIH) para investigadores en trastornos del suelo pélvico feme-
nino, el prolapso de órganos pélvicos se definió como el descenso
de segmentos vaginales a 1 cm del himen o menos (Weber et al.,
2001). Weber et al. no emplearon de forma intencionada términos
tales como cistocele y rectocele porque suponían una certeza poco
realista en cuanto a los órganos concretos presentes detrás de la
pared vaginal en el momento de la exploración física.
Lo que es más importante, aunque la mayor parte de los
clínicos pueden identificar los extremos del sistema normal de
sostén en comparación con un prolapso intenso, la mayoría no
pueden afirmar objetivamente en qué punto se torna patológica
la laxitud vaginal y precisa intervención. Se dispone de datos
limitados con respecto a la distribución normal del prolapso
de órganos pélvicos en la población y las correlaciones entre
síntomas y signos físicos. En un estudio de 497 mujeres, Swift
(2000) constató que la distribución del prolapso en una pobla-
ción seguía una curva en forma de campana, de tal modo que
la mayoría de las mujeres tenían un prolapso en estadio I o II
según el sistema de cuantificación del prolapso de órganos pél-
vicos (POPQ, Pelvic Organ Prolapse Quantification) (v. cap. 5), y
sólo el 3% presentaban un prolapso en estadio III. Esto significa
que, en situación basal, la mayor parte de las mujeres, en especial
las que han tenido hijos, presentan un cierto grado de relajación
pélvica. Sin embargo, estas mujeres se encuentran normalmente
asintomáticas y sólo manifestarán síntomas a medida que el pro-
66 Parte 3 ■ Evaluación
lapso aumente de intensidad (Swift et al., 2005). Por consiguiente,
aun cuando se detecte un prolapso en la exploración física según
la primera definición, es posible que carezca de importancia clí-
nica y que no requiera intervención si la paciente se mantiene
asintomática.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Anamnesis de la incontinencia urinaria
Al comienzo de la entrevista, debe obtenerse una descripción
del síntoma principal de la paciente, lo que incluye duración y
frecuencia. Ha de buscarse un conocimiento claro de la intensi-
dad del problema o discapacidad y sus efectos sobre la calidad de
vida. La evaluación de la movilidad y el entorno de vida resulta
especialmente importante en determinadas pacientes. Se formu-
larán preguntas relativas al acceso a baños o sustitutos, así como
acerca de factores sociales, como planes vitales, contactos sociales
e intervención de cuidadores.
En el cuadro 6-1 se enumeran varias preguntas que resultan
útiles a la hora de evaluar la incontinencia en las mujeres. La
primera está diseñada para obtener el síntoma de incontinen-
cia de esfuerzo (es decir, pérdida de orina con situaciones que
aumentan la presión intraabdominal). El síntoma de inconti-
nencia de esfuerzo suele acompañarse aunque no siempre del
diagnóstico de incontinencia urodinámica de esfuerzo. Las pre-
guntas 2 a 8 ayudan a obtener los síntomas relacionados con
una hiperactividad del detrusor. El síntoma de incontinencia de
urgencia está presente cuando la paciente responde afirmativa-
mente a la pregunta 3. Polaquiuria (preguntas 4 y 5), enuresis
nocturna (pregunta 6), escape de orina con el coito (pregunta 8)
y sensación de tenesmo vesical (preguntas 2 y 7) se asocian a
hiperactividad del detrusor. Las preguntas 9 y 10 contribuyen a
CUADRO 6-1 PREGUNTAS ÚTILES EN LA
EVALUACIÓN DE LA INCONTINENCIA
URINARIA FEMENINA
1. ¿Tiene escapes de orina al toser, estornudar o reír?
2. ¿Alguna vez tiene una necesidad intensa e incómoda de orinar
tal que, en caso de no llegar al baño, tendrá un escape de orina?
3. En caso de responder «Sí» a la pregunta 2, ¿tiene escapes de
orina antes de llegar al baño?
4. ¿Cuántas veces orina durante el día?
5. ¿Cuántas veces orina por la noche después de acostarse?
6. ¿Se ha orinado en la cama durante el último año?
7. ¿Le aparece una necesidad urgente de orinar cuando se
encuentra nerviosa, bajo estrés o tiene prisa?
8. ¿Tiene escapes de orina durante o después del coito?
9. ¿Con cuánta frecuencia tiene escapes de orina?
10. ¿Considera necesario llevar un pañal debido a los escapes de
orina?
11. ¿Ha padecido infecciones de vejiga, orina o riñón?
12. ¿Tiene problemas por la aparición de dolor o molestias al
orinar?
13. ¿Ha tenido sangre en la orina?
14. ¿Le cuesta comenzar a orinar?
15. ¿Tiene un chorro urinario lento o tiene que hacer esfuerzos
para expulsar la orina?
16. Después de orinar, ¿tiene goteo o la sensación de que la vejiga
sigue llena?
definir la intensidad del problema. Las preguntas 11 a 13 sirven
como cribado de infecciones urinarias y neoplasias, mientras
que las preguntas 14 a 16 están diseñadas para obtener síntomas
de disfunción miccional.
Después de los antecedentes urológicos, se obtendrán unos
antecedentes médicos, quirúrgicos, ginecológicos, neurológicos y
obstétricos minuciosos. Algunos procesos médicos y neurológi-
cos, tales como diabetes, ictus y discopatía lumbar, pueden causar
incontinencia urinaria. Asimismo, la tos intensa que acompaña a
una neumopatía crónica puede empeorar notablemente los sín-
tomas de incontinencia de esfuerzo. Se tomará nota de los ante-
cedentes intestinales porque el estreñimiento intenso y crónico
se ha vinculado con dificultades miccionales, tenesmo vesical,
incontinencia de esfuerzo y aumento de la capacidad vesical.
Los antecedentes de histerectomía, reparación vaginal, cáncer o
radioterapia pélvica o de cirugía por incontinencia han de alertar
al médico ante la posibilidad de un traumatismo quirúrgico pre-
vio de las vías urinarias inferiores.
Se obtendrá un listado completo de los fármacos que toma
la paciente (incluidos los de venta sin receta) para determinar si
alguno de ellos podría influir en la función de la vejiga o uretra,
con aparición de incontinencia urinaria o dificultades micciona-
les. En la tabla 6-1 se presenta un listado de fármacos que alteran
con frecuencia la función de las vías urinarias inferiores. En estos
casos, una modificación de la dosis o el cambio a un fármaco de
eficacia terapéutica semejante, pero con menos efectos secunda-
rios sobre las vías urinarias inferiores, con frecuencia mejorará o
curará el síntoma conflictivo de las vías urinarias.
Diario urinario
Resulta habitual que lo que refiere la paciente en cuanto a fre-
cuencia e intensidad de los síntomas urinarios resulte inexacto
y engañoso. Los diarios urinarios son más fiables y exigen que
la paciente registre el volumen y la frecuencia del consumo de
líquidos y de micción, habitualmente durante un período de uno
a siete días. Parece que un diario de tres días es tan exacto como
uno de siete en lo que respecta a documentar síntomas, además
de mejorar el cumplimiento. Se anotan los episodios de inconti-
nencia urinaria y los acontecimientos o síntomas asociados, como
tos, tenesmo vesical y uso de pañales. El número de veces que se
orina por la noche y todos los episodios de enuresis nocturna se
registran la mañana siguiente. El volumen orinado máximo tam-
bién aporta una estimación relativamente exacta de la capacidad
vesical. El médico estudiará los gráficos de frecuencia/volumen
con la paciente y corroborará o modificará la impresión diag-
nóstica inicial. En caso de observar una frecuencia y un volumen
excesivos de consumo de líquidos, es posible que la restricción de
este aporte oral excesivo de líquidos (combinada con una micción
programada) mejore los síntomas de incontinencia de esfuerzo y
urgencia al mantener el volumen vesical por debajo del umbral en
que se producen los escapes de orina.
Los diarios urinarios representan un método de investiga-
ción útil y aceptado para medir la intensidad de la incontinencia,
así como una medida con la que se obtienen resultados después
de someterse a intervenciones. Esto se revisa en detalle en el capí-
tulo 39.
Anamnesis del prolapso de órganos pélvicos
Las pacientes con prolapsos de órganos pélvicos pueden con-
sultar por síntomas relacionados directamente con el prolapso,
 Capítulo 6 ■ Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos 67

Tabla 6-1 Fármacos que pueden influir en la función de las vías urinarias inferiores
Tipo de fármaco Efectos sobre las vías urinarias inferiores

Diuréticos Poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical

Cafeína Polaquiuria, tenesmo vesical
Alcohol Sedación, disminución de la movilidad, diuresis
Analgésicos opiáceos Retención urinaria, impactación fecal, sedación, delirio
Anticolinérgicos Retención urinaria, dificultad miccional
Antihistamínicos Acciones anticolinérgicas, sedación
Psicofármacos
Antidepresivos Acciones anticolinérgicas, sedación
Antipsicóticos Acciones anticolinérgicas, sedación
Sedantes/hipnóticos Sedación, relajación muscular, confusión
Bloqueadores !-adrenérgicos Incontinencia de esfuerzo
Agonistas !-adrenérgicos Retención urinaria, dificultad miccional
Antagonistas del calcio Retención urinaria, dificultad miccional

tales como protuberancia vaginal, presión y molestias, así como
por multitud de síntomas asociados que guardan relación con las
disfunciones miccional, defecatoria y sexual. La intensidad del
prolapso no se acompaña necesariamente de un aumento de la
sintomatología visceral.
El prolapso vaginal en cualquier compartimento (anterior,
apical o posterior) puede manifestarse en forma de plenitud vagi-
nal, dolor o masa prominente. En un reciente estudio efectuado
por Tan et al. (2005), la sensación de «bulto o de que algo sale
por la vagina» tuvo un valor predictivo positivo del prolapso de
órganos pélvicos del 81%, mientras que la ausencia de este sín-
toma se acompañó de un valor predictivo negativo del prolapso
a la altura o pasado el himen del 76%. No resulta sorprendente
que un mayor grado de prolapso, sobre todo cuando se supera el
himen, curse con mayores molestias pélvicas y la visualización de
una protuberancia. En la figura 6-1 se presenta la relación de las
medidas POPQ en la exploración con tres síntomas relacionados
con frecuencia: fragmentación urinaria, ayuda digital para defe-
car y protuberancia vaginal.
Pueden surgir incontinencia urinaria de esfuerzo y dificul-
tades miccionales en relación con un prolapso vaginal anterior y
apical. Sin embargo, es posible que las mujeres con grados avanza-

Estadio 0-1 Estadio 2 Estadio 3-4

% con
fragmentación
urinaria
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

% con ayuda
digital

% con
protuberancia
vaginal

Medición POPQ máxima (cm)

Figura 6-1 ■ Prevalencia de síntomas de prolapso según el grupo POPQ. Porcentaje de pacientes que refieren fragmentación urinaria, ayuda digital y protube-
rancia vaginal por cada medición POPQ pertinente. (Modificado de Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, et al. Predictive value of prolapse symptoms: a large database
study. Int Urogynecol J 2005;16:203.)
68 Parte 3 ■ Evaluación
dos de prolapso no muestren síntomas manifiestos de incontinen-
cia de esfuerzo porque el prolapso puede causar una obstrucción
mecánica de la uretra, lo que impide el escape de orina. En su
lugar, estas mujeres quizá necesiten presión vaginal o una recolo-
cación manual del prolapso para lograr la evacuación. Por con-
siguiente, tienen riesgo de presentar un vaciamiento incompleto
de la vejiga e infecciones urinarias recidivantes o persistentes,
así como la aparición de una incontinencia de esfuerzo de novo
después de reparar el prolapso. En general, las pacientes que pre-
cisan ayuda digital para orinar presentan grados más avanzados
de prolapso. Además de dificultad miccional, en las mujeres con
prolapso se identifican otros síntomas urinarios, como tenesmo
vesical, polaquiuria e incontinencia de urgencia. No obstante, no
está claro si la intensidad del prolapso guarda relación directa con
unos síntomas miccionales más irritativos o dolor vesical.
El prolapso de órganos pélvicos, sobre todo en los compar-
timentos apical y posterior, puede acompañarse —aunque no
siempre— de disfunción defecatoria, que consiste en dolor con
la defecación, necesidad de ayuda manual para defecar e incon-
tinencia anal de gases, líquido o heces sólidas. Es frecuente que
estas pacientes presenten un estreñimiento de tipo «orificio de
salida» secundario a un atrapamiento de heces en la hernia rec-
tal, con necesidad de fragmentación o de aplicación de presión
manual en la vagina, recto o periné para reducir el prolapso
y contribuir a la defecación. Aunque la disfunción defecatoria
sigue siendo un campo poco conocido en las pacientes con pro-
lapso, los estudios clínicos y radiológicos han revelado que la
intensidad del prolapso no se correlaciona firmemente con una
mayor sintomatología.
Aunque la relación entre función sexual y prolapso de órga-
nos pélvicos no está claramente definida, en la evaluación de toda
mujer con prolapso se incluirán preguntas relativas a la disfun-
ción sexual. Las pacientes pueden referir síntomas de dispareunia,
disminución de la libido y el orgasmo y vergüenza por el modo en
que la alteración anatómica afecta a la imagen corporal. En algu-
nos estudios se ha comunicado que el prolapso influye de forma
negativa en el rendimiento sexual, con la consiguiente mejoría de
la función sexual después de repararlo (Barber et al., 2002; Rogers
et al., 2001; Weber et al., 2000). Sin embargo, Burrows et al. (2004)
comprobaron una correlación escasa entre el grado de prolapso y
la disfunción sexual. La evaluación de la función sexual es espe-
cialmente difícil en esta población de pacientes porque entre los
impedimentos de la función sexual pueden figurar factores ajenos
al prolapso, como limitaciones de la pareja y déficits funcionales.
Los síntomas de incontinencia y prolapso y sus consecuen-
cias para la mujer pueden medirse o cuantificarse mediante varios
cuestionarios validados y de fácil uso en los que se determina la
intensidad de los síntomas, la calidad de vida y la función sexual.
Estos criterios de valoración resultan útiles en la práctica clínica y
en investigación; se revisan en detalle en el capítulo 39.
Exploración ginecológica
En toda mujer con incontinencia o prolapso se practicará
una exploración general, ginecológica y neurológica inferior;
la exploración pélvica es de capital importancia. Se realizará una
exploración bimanual para descartar un proceso ginecológico
coexistente, lo que sucede hasta en dos tercios de los casos. La
exploración rectal también permite evaluar enfermedades pélvi-
cas y una posible impactación fecal; esta última puede asociarse
a dificultades miccionales e incontinencia en las mujeres de edad
avanzada. En pacientes geriátricas institucionalizadas se ha com-
probado que la incontinencia urinaria mejora o se resuelve des-
pués de eliminar las impactaciones fecales.
La exploración física en caso de incontinencia y prolapso ha
de efectuarse con la paciente en posición ginecológica, al igual que
para llevar a cabo una exploración pélvica sistemática. Cuando
los signos físicos no se corresponden con los síntomas o no puede
confirmarse el alcance máximo del prolapso, puede explorarse de
nuevo a la mujer en bipedestación.
Inicialmente, se inspeccionan los genitales externos y, si no
hay un desplazamiento evidente, se separan los labios con suavi-
dad para exponer el vestíbulo y el himen. El flujo vaginal puede
remedar una incontinencia, por lo que deben buscarse datos de
este problema y, en caso de estar presente, tratarse. La palpación
de la pared vaginal anterior y la uretra puede desencadenar secre-
ción uretral o dolor a la palpación indicativos de un divertículo
uretral, carcinoma o proceso inflamatorio de la uretra. Se evalúa
la integridad del cuerpo del periné, así como el alcance máximo
de todas las partes prolapsadas. Puede utilizarse un retractor, un
espéculo de Sims o la pala posterior de un espéculo de dos valvas
para hacer descender la porción posterior de la vagina y ayudar a
visualizar la porción anterior de la misma, y viceversa para la por-
ción posterior. Dado que la mayoría de las pacientes con prolapso
son posmenopáusicas, se examinará la mucosa vaginal en busca
de atrofia y adelgazamiento porque esto puede repercutir en el
tratamiento. El tejido estrogenizado sano, sin datos significativos
de prolapso, se encontrará bien perfundido y tendrá pliegues y
humedad fisiológica. El tejido vaginal atrófico compatible con
hipoestrogenemia aparece pálido, delgado, sin pliegues y puede
ser friable; este dato indica que la mucosa uretral también está
atrófica.
Tras la exploración vaginal en reposo, se indicará a la paciente
que realice una maniobra de Valsalva o que tosa enérgicamente.
Durante esta maniobra se aprecia el orden de descenso de los órga-
nos pélvicos, al igual que la relación entre ellos en el momento de
máxima presión intraabdominal. Se evalúa la presencia e inten-
sidad de una relajación vaginal anterior, lo que incluye cistocele
y desprendimiento y movilidad de la uretra proximal, así como
de cicatrices en la porción anterior de la vagina. Se tomará nota
de las anomalías asociadas del sostén pélvico, como rectocele,
enterocele y prolapso uterovaginal. Ha de medirse, estadificarse
y registrarse la cantidad o intensidad del prolapso en cada seg-
mento vaginal con arreglo a las directrices POPQ que aparecen
en el capítulo 5 de esta obra. Se requiere una exploración rec-
tovaginal para evaluar plenamente el prolapso de la pared pos-
terior de la vagina y el cuerpo del periné. La evaluación digital
del contenido intestinal en el tabique rectovaginal durante el
esfuerzo puede ayudar a diagnosticar un enterocele. Otras obser-
vaciones clínicas y pruebas que ayudan a delimitar un prolapso
son: a) prueba del hisopo (Q-tip Test) para medir la movilidad
del eje uretral; b) medición del descenso perineal; c) medición
del diámetro transversal del hiato genital o del prolapso que hace
prominencia; d) medición del volumen vaginal; e) descripción y
medición del prolapso posterior, y e) técnicas de exploración para
diferenciar diversos tipos de defectos (p. ej., defectos centrales
frente a paravaginales de la pared vaginal anterior). También se
efectuará una inspección del esfínter anal porque la incontinencia
fecal se acompaña a menudo de defectos de sostén de la porción
posterior de la vagina. Desde un punto de vista macroscópico, las
mujeres con rotura del esfínter externo pueden tener cicatrices o
un signo de «cola de paloma» en el cuerpo del periné.
El descenso de la pared vaginal anterior suele representar
un descenso de la vejiga con o sin hipermovilidad uretral con-
 Capítulo 6 ■ Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos
comitante. Sin embargo, en el 1,6% de las mujeres con un pro-
lapso vaginal anterior, un enterocele anterior puede remedar un
cistocele en la exploración física. Asimismo, los defectos para-
vaginales laterales, identificados como un desprendimiento de
los surcos vaginales laterales, pueden distinguirse de los defectos
centrales, que se observan como una protuberancia en la línea
media con conservación de los surcos laterales, mediante el uso
de unas pinzas curvas colocadas en los surcos vaginales ante-
rolaterales y dirigidas hacia la espina ciática. La prominencia
de la pared vaginal anterior en la línea media entre las palas de
las pinzas supone la existencia de un defecto en la línea media;
el aplanamiento o descenso de los fondos de saco vaginales en
alguno de los lados con el esfuerzo indica la presencia de defec-
tos paravaginales laterales. Sin embargo, los investigadores han
demostrado que la técnica de exploración física para detectar
defectos paravaginales no es especialmente fiable ni exacta. En
un estudio efectuado por Barber et al. (1999) de 117 mujeres con
prolapso, la sensibilidad de la exploración clínica para detectar
defectos paravaginales (92%) fue buena, aunque la especifici-
dad (52%) fue deficiente. A pesar de una prevalencia elevada de
defectos paravaginales, el valor predictivo positivo tan sólo fue
del 61%. En menos de dos tercios de las mujeres en que se pen-
saba que existía un defecto paravaginal en la exploración física
se confirmó esto mismo durante la cirugía. Otro estudio llevado
a cabo por Whiteside et al. (2004) reveló una reproducibilidad
escasa de la exploración clínica para detectar defectos de la
pared vaginal anterior. Por tanto, sigue sin conocerse la utilidad
clínica de determinar la localización de defectos paravaginales
en la línea media, apicales y laterales.
En relación con el prolapso posterior, las exploraciones clíni-
cas no siempre diferencian con exactitud entre rectoceles y ente-
roceles. En consecuencia, algunos investigadores han aconsejado
realizar estudios de imagen para definir en mayor detalle la natu-
raleza exacta del prolapso de la pared posterior. De manera tra-
dicional, la mayor parte de los clínicos creen que pueden detectar
la presencia o ausencia de estos defectos sin localizarlos anató-
micamente. Sin embargo, se sabe poco acerca de la exactitud o
el uso de exploraciones clínicas en la evaluación de las localiza-
ciones anatómicas del intestino delgado o grueso prolapsado o
de defectos específicos en el espacio rectovaginal. Burrows et al.
(2003) constataron que, con frecuencia, las exploraciones clínicas
no predijeron con exactitud la localización específica de defectos
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en el tabique rectovaginal que se identificaron posteriormente de
manera intraoperatoria. Los signos clínicos se correspondieron
con las observaciones intraoperatorias en el 59% de las pacientes
y difirieron en el 41%; la sensibilidad y el valor predictivo positivo
de las exploraciones clínicas fueron inferiores al 40% en relación
con todos los defectos posteriores. No obstante, las consecuencias
clínicas de no detectar defectos preoperatorios siguen sin estar
claras.
Según se ha señalado anteriormente, la clasificación POPQ
debe realizarse en todas las mujeres con prolapso. Este sistema
descriptivo contiene varias mediciones focales específicas del sos-
tén de los órganos pélvicos de una mujer. Estas determinaciones
pueden obtenerse con rapidez en manos con y sin experiencia y
pueden aprenderse y enseñarse con facilidad por medio de un
videoseminario breve. Se evalúa el prolapso en cada segmento
y se mide con respecto al himen (no con respecto al introito),
que es una referencia anatómica fija que puede identificarse de
manera sistemática y exacta. Las posiciones anatómicas de los
seis puntos definidos de medición deben encontrarse varios cen-
tímetros por encima o proximales al himen (número negativo) o
69
varios centímetros por debajo o distales al himen (número posi-
tivo), con el plano del himen definido como cero. Por ejemplo,
un cuello uterino que asoma 3 cm distalmente (más allá) con
respecto al himen se describirá como +3 cm. Los estudios han
revelado una fiabilidad inter e intraobservador excelente cuando
se utiliza el sistema POPQ para cuantificar el prolapso. En el
sistema POPQ no se tienen en cuenta los defectos laterales y el
descenso perineal, si bien pueden agregarse en términos des-
criptivos. A pesar de sus limitaciones, el sistema POPQ consti-
tuye en la actualidad el sistema de clasificación que se utiliza en
la mayoría de los estudios de investigación y ensayos de los NIH
y está adquiriendo popularidad en la práctica clínica.
Exploración neurológica
La incontinencia urinaria (y fecal) puede ser el síntoma inicial
de una enfermedad neurológica. En la exploración neurológica
de cribado ha de evaluarse el estado mental, la función sensitiva
y motora de ambas extremidades inferiores y la función neuro-
lógica lumbosacra. En la exploración lumbosacra de cribado se
incluirán evaluaciones de: a) la fuerza de los músculos del suelo
pélvico; b) el tono en reposo del esfínter anal; c) la contracción
anal voluntaria, y d) la sensibilidad perineal. Esta exploración de
cribado sencilla puede realizarse con rapidez y facilidad como
parte de la exploración ginecológica. Cuando se aprecian anoma-
lías o se sospecha la existencia de una disfunción neurológica, se
practicará una exploración neurológica exhaustiva, con especial
hincapié en las raíces nerviosas lumbosacras. Esta evaluación
exhaustiva ha de realizarse antes de practicar cualquier estudio
neurofisiológico, ya que estas pruebas sólo deben interpretarse en
el contexto de la anamnesis y los signos físicos identificados en la
exploración de la paciente.
El estado mental se determina anotando el nivel de concien-
cia, la orientación, la memoria, el habla y la comprensión de la
paciente. Entre los trastornos asociados a anomalías del estado
mental que pueden originar cambios de la función intestinal
o vesical figuran demencia senil y presenil, tumores cerebrales,
ictus, enfermedad de Parkinson e hidrocefalia normotensiva.
La evaluación de los sistemas sensitivo y motor puede identi-
ficar una lesión neurológica oculta o ayudar a determinar la ubi-
cación de una lesión conocida. Algunas enfermedades frecuentes
relacionadas con anomalías sensitivas y motoras que pueden
producir trastornos urológicos son enfermedad de Parkinson,
esclerosis múltiple, enfermedades cerebrovasculares, infecciones
y tumores. Los segmentos sacros 2 a 4, que contienen las neu-
ronas importantes que controlan la micción, son especialmente
importantes (fig. 6-2). La función sensitiva se evalúa mediante
un análisis de la capacidad de los dermatómeros lumbosacros
de percibir el tacto ligero, estímulos punzantes y la temperatura.
Los dermatómeros sensitivos de interés comprenden el periné y
la piel perianal (nervio pudendo, S2-S4), el monte del pubis y la
cara superior de los labios mayores (nervio ilioinguinal, L1-L2),
la cara anterior de las rodillas (L3-L4) y la planta del pie (S1). Los
mapas de dermatómeros resultan útiles para caracterizar déficits
sensitivos, aunque es importante recordar que puede haber un
solapamiento considerable entre los dermatómeros. A fin de eva-
luar la función motora, la paciente extiende y flexiona caderas,
rodillas y tobillos e invierte y evierte los pies. La fuerza y el tono
del músculo elevador del ano y el esfínter anal externo se valoran
digitalmente. La fuerza de la musculatura del suelo pélvico se eva-
lúa palpando el complejo muscular elevador del ano en la pared
posterior de la vagina a unos 2 a 4 cm en dirección cefálica con
70 Parte 3 ■ Evaluación
Figura 6-2 ■ Dermatómeros sensitivos de las extremidades inferiores y el
periné. La zona sombreada representa los segmentos sacros 2, 3 y 4. (Modifi-
cado de Boileau Grant JC. Grant’s Atlas of Anatomy, 6.ª ed. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1972.)
respecto al himen. A continuación se le pide que «apriete» alre-
dedor de los dedos del explorador. La debilidad de este músculo
puede ser consecuencia de un déficit neurológico o traumatismo
directo durante el parto. La fuerza de los músculos esqueléticos se
gradúa en una escala de 0 a 5 (cuadro 6-2). La sensibilidad posi-
cional y vibratoria ha de evaluarse en las extremidades distales. Se
valoran las respuestas reflejas rotuliana, del tobillo y plantar.
La sensibilidad visceral de la vejiga y el recto puede evaluarse
mediante cistometría y manometría anal, respectivamente. La
pérdida de la sensibilidad perineal en una paciente con disfun-
ción intestinal o vesical, sobre todo cuando es aguda, siempre
debe alertar al explorador ante la posibilidad de un problema
neurológico potencialmente grave. Se practicarán estudios neu-
CUADRO 6-2 ESCALAS DE GRADACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR
Puntuación Músculos de la extremidades
0/5 Ausencia de movimiento
1/5 Indicios de contracción
2/5 Movimiento activo cuando se elimina la gravedad
3/5 Movimiento activo sólo contra la gravedad
4/5 Movimiento activo contra resistencia, pero no normal
5/5 Fuerza normal
rofisiológicos o una evaluación radiológica para evaluar un sín-
drome del cono medular o la cola de caballo.
Dos reflejos ayudan a explorar la actividad refleja sacra. En
el reflejo anal, el hecho de pasar la mano por la piel adyacente al
ano provoca una contracción refleja del músculo del esfínter anal
externo. El reflejo bulbocavernoso consiste en una contracción de
los músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso en respuesta a un
toque suave o compresión del clítoris. Desafortunadamente, estos
reflejos pueden ser difíciles de evaluar clínicamente y no siempre
están presentes, incluso en mujeres neurológicamente intactas.
Han de evaluarse tanto el tono en reposo como la contracción
voluntaria del esfínter anal. El explorador inspeccionará el ano en
primer lugar, en busca de cicatrices o un esfínter muy abierto. Es
posible que las mujeres con interrupción del esfínter anal externo
presenten anomalías macroscópicas del cuerpo del periné con un
signo de «cola de paloma» en la zona del esfínter interrumpido.
Se efectuará un tacto rectal, percibiendo la resistencia a la intro-
ducción del dedo del examinador. El esfínter anal interno genera
entre el 50 y el 85% del tono anal en reposo global. La pérdida del
tono en reposo indica una interrupción del esfínter anal interno
o una lesión de su inervación simpática (es decir, lesión del plexo
pélvico). A continuación se pedirá a la paciente que «apriete» en
su grado máximo el esfínter anal. La presencia de una contracción
voluntaria fuerte del esfínter anal indica una inervación pudenda
y un esfínter anal externo intactos. A diferencia de la fuerza de los
músculos pélvicos, no se conoce ninguna escala validada y acep-
tada de forma generalizada para cuantificar la fuerza de compre-
sión anal. Kaushal y Goldner (1991) utilizaron una escala de 0 a 3
y comprobaron que tuvo una correlación elevada con la presión
máxima de compresión según lo determinado mediante mano-
metría anal. Weidner et al. (2000) emplearon una versión modi-
ficada de la escala de valoración de los músculos pélvicos para
cuantificar la fuerza de compresión anal. La ausencia o disminu-
ción del tono y la contracción voluntaria del esfínter anal indica
una posible lesión nerviosa sacra o periférica. La conservación del
tono en reposo en ausencia de contracción voluntaria sugiere una
lesión suprasacra.
Técnicas para medir la movilidad de la uretra
La exploración de la pared vaginal anterior no resulta exacta para
predecir la cantidad de movilidad de la uretra. Mediante la explo-
ración física resulta difícil diferenciar entre cistocele y descenso
rotacional de la uretra y, con frecuencia, coexisten ambos. La
medición de la movilidad de la uretra contribuye a diagnosticar
la incontinencia urodinámica de esfuerzo y a planificar el trata-
miento de este proceso (suspensión del cuello de la vejiga frente
a inyección periuretral de sustancias expansoras). Se dispone de
Elevador del ano
Ausencia de contracción
Parpadeo, apenas perceptible
Aprieta poco, 1 a 2 s
Aprieta más firmemente, 1 a 2 s
Buena capacidad de compresión, 3 a 4 s, atrae y eleva
los dedos ligeramente
Mayor capacidad de compresión, 3 a 4 s, atrae y eleva los
dedos perfectamente
 Capítulo 6 ■ Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos
varias pruebas para valorar la cantidad de movilidad de la uretra
en las mujeres.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
La cistouretrografía lateral en proyecciones en reposo y durante
el esfuerzo puede identificar la movilidad o fijación del cuello
de la vejiga, la embudización del cuello de la vejiga y la uretra
proximal y el grado de cistocele. El componente miccional puede
identificar un divertículo uretral, fístula, obstrucción o reflujo
vesicoureteral. La videocistouretrografía permite una evaluación
dinámica de la anatomía y función de la base de la vejiga y la
uretra durante el llenado retrógrado con material de contraste y
durante la evacuación. Su mayor utilidad radica en organizar las
causas de problemas de incontinencia complejos. No obstante,
es invasiva, costosa y su obtención no es fácil. Por estos motivos,
suelen utilizarse otros métodos para medir la movilidad de la ure-
tra en las mujeres incontinentes.
ECOGRAFÍA
La ecografía es un método alternativo de evaluación de la ana-
tomía uretrovesical y se describe en detalle en el capítulo 10. En
comparación con la cistouretrografía con cadena de cuentas, la
radioscopia y la prueba del hisopo, la ecografía perineal y vagi-
nal muestra con exactitud el descenso de la unión uretrovesical,
la abertura del cuello de la vejiga y las contracciones del detru-
sor. Esta técnica parece prometedora como método incruento y
exacto de evaluación de la posición y movilidad de la unión ure-
trovesical y la uretra proximal en las mujeres incontinentes.
PRUEBA DEL HISOPO
La colocación de un hisopo de algodón en la uretra a la altura
del cuello de la vejiga y la medición de la variación del eje con
el esfuerzo puede utilizarse para confirmar la movilidad de la
uretra. A la hora de realizar la prueba del hisopo (Q-tip Test),
se introduce un aplicador con la punta de algodón, lubricado y
estéril por vía transuretral en la vejiga y, a continuación, se retira
con lentitud hasta percibir una resistencia definida, lo que indica
que la punta de algodón se encuentra en el cuello de la vejiga. La
mejor forma de llevar a cabo esta prueba es con la paciente en
posición ginecológica durante una exploración pélvica. El ángulo
en reposo del aplicador en relación con la horizontal se mide con
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un goniómetro o transportador de ángulos. A continuación se
pide a la paciente que tosa y realice una maniobra de Valsalva y
se mide el ángulo durante el esfuerzo máximo con la horizontal.
Los resultados no se ven afectados por la cantidad de orina pre-
sente en la vejiga. Hay que tener precaución para garantizar que
la punta de algodón no se encuentra en la vejiga ni en la porción
media de la uretra porque esto origina una determinación falsa-
mente baja de movilidad de la uretra.
Aunque, en general, se considera que las mediciones del
ángulo durante el esfuerzo máximo mayores de 30 grados son
anormales, se cuenta con pocos datos para diferenciar las determi-
naciones normales de las anormales. Es probable que la movilidad
de la uretra en las mujeres continentes guarde relación con la edad,
el número de partos y los defectos de sostén de la pared vaginal
anterior. Walters y Díaz (1987) observaron que las mujeres asin-
tomáticas con un número medio de partos de 2 y una edad media
de 32 años tuvieron un ángulo en reposo medio de 18 grados y
un ángulo durante el esfuerzo máximo medio de 54 grados. Las
mujeres con incontinencia urodinámica de esfuerzo presentaron
un ángulo durante el esfuerzo máximo significativamente mayor,
71
de 73 grados, aunque se produjo un solapamiento amplio en las
determinaciones entre las mujeres continentes e incontinentes.
Los datos indican que unos valores límite arbitrarios en torno a
30 grados son demasiado bajos para definir una movilidad «nor-
mal» de la uretra en las mujeres que han tenido partos.
Aunque normalmente se considera que la exploración pél-
vica aislada es poco fiable para predecir la movilidad de la uretra,
un estudio reciente efectuado por Noblett et al. (2005) ha reve-
lado que, básicamente, todas las mujeres con prolapso en estadio
II-IV según el POPQ tuvieron un ángulo del hisopo mayor de
30 grados. Por tanto, es posible que las medidas de movilidad de
la uretra sólo resulten útiles en las mujeres con prolapso en esta-
dio 0 o I o en las que se han sometido a reparaciones quirúrgicas
previas u otras intervenciones.
PRUEBA DEL PAÑAL PERINEAL
El pesaje de un pañal perineal puede utilizarse cuando se desea
documentar objetivamente la presencia y la cantidad de pérdida
de orina. Esta prueba debería aproximarse a las actividades coti-
dianas y evaluar el período más prolongado que sea posible, sin
dejar de ser práctica. Se recomienda un período de estudio de una
hora, aunque puede ampliarse durante períodos adicionales de
una hora cuando la paciente o el médico no considera representa-
tivo de los síntomas el resultado de la primera prueba. Por otro lado,
esta prueba puede realizarse después de llenar la vejiga hasta un
volumen definido o en el domicilio durante un período de 24 h.
La cantidad total de orina perdida durante la prueba se
determina mediante el pesaje de un dispositivo colector, como un
pañal absorbente. El pañal ha de llevarse dentro de ropa interior
impermeable o tener un refuerzo impermeable. Se tendrá precau-
ción en utilizar un dispositivo colector de capacidad suficiente.
Inmediatamente antes del comienzo de la prueba, se pesa el dispo-
sitivo colector y se redondea al gramo más próximo. Un esquema
habitual de la prueba consiste en empezar sin que la paciente haya
orinado y después de beber unos 500 ml de líquido. Se realiza
un período de deambulación, tos, ejercicio y lavado a mano. Al
final de la prueba de una hora, se retira el dispositivo colector y
se pesa. En caso de que la prueba se considere representativa, la
paciente orina y se registra el volumen; en caso contrario, se repite
la prueba durante otra hora.
Si el dispositivo colector se satura o llena durante la prueba,
ha de retirarse, pesarse y sustituirse. El peso total de orina per-
dida durante el período de la prueba se considera equivalente al
aumento de peso del dispositivo colector. A la hora de interpretar
los resultados de la prueba, debe recordarse que un incremento de
peso de hasta 1 g puede deberse a errores de pesaje, transpiración
o flujo vaginal.
Dos variables esenciales determinan la sensibilidad del pesaje
del pañal: la cantidad de líquido en la vejiga durante el ejercicio y
el tipo de actividad utilizada para generar un aumento de la pre-
sión intraabdominal. Lose et al. (1986) constataron que el peso del
pañal se correlaciona significativamente con la carga de líquido
en la vejiga (es decir, volumen inicial más diuresis). El pesaje del
pañal presenta una fiabilidad aceptable al repetir la prueba y es
fácil de realizar en un contexto clínico. Sin embargo, tiene una
sensibilidad baja y una correlación escasa entre el aumento de
peso del pañal y la evaluación videográfica de la intensidad de
la incontinencia. Estos defectos han limitado la aceptación del
pesaje del pañal como parte sistemática de la evaluación de la
incontinencia.
72 Parte 3 ■ Evaluación
En ocasiones se utiliza clorhidrato de fenazopiridina para
ayudar a los clínicos a diferenciar la continencia de la inconti-
nencia urinaria en las mujeres con humedad vaginal molesta. Se
administra a las pacientes comprimidos de fenazopiridina y se les
indica que lleven un pañal higiénico durante un tiempo dado. A
continuación se retira y analiza el pañal. La tinción de color rojo-
naranja se considera una prueba de que se ha producido pérdida
de orina. Aunque esta prueba resulta útil en ocasiones, Wall et al.
(1990) comprobaron que, aunque todas las mujeres incontinen-
tes presentaron tinción del pañal, también apareció en el 52% de
las continentes sanas, lo cual se traduce en una tasa elevada de
pruebas positivas falsas.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Analíticas
En la evaluación de la incontinencia y el prolapso se necesitan
pocas pruebas analíticas. Se obtendrá una muestra de orina de la
parte media limpia del chorro o mediante sondaje para efectuar
un análisis de orina con tira reactiva. Cuando el análisis con tira
reactiva indique una infección, se llevarán a cabo urocultivos y
antibiogramas. Una cistitis aguda puede manifestarse con varios
síntomas irritativos, como disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
incontinencia y dificultad miccional. En estos casos, el tratamiento
de la infección suele erradicar los síntomas. Sin embargo, la bacte-
riuria es, con frecuencia, asintomática, sobre todo en los ancianos.
Boscia et al. (1986) observaron que no se constataron diferencias
en los síntomas urinarios al comparar a ancianos con bacteriuria
con ellos mismos cuando se encontraban sin bacteriuria. En vista
de los datos contradictorios, parece razonable analizar la orina en
busca de infección en todas las pacientes incontinentes y, en caso
de identificar bacteriuria, prescribir los antibióticos adecuados y
reevaluarlas al cabo de varias semanas.
Se recomienda efectuar estudios en sangre (nitrógeno ureico
sanguíneo [BUN], creatinina, glucosa y calcio) cuando se sos-
pecha una alteración de la función renal o existe poliuria (en
ausencia de diuréticos). No se recomienda una citología de orina
en la evaluación sistemática de las pacientes incontinentes. Sin
embargo, en caso de hematuria microscópica (recuento de 2 a
5 eritrocitos por campo de gran aumento [eritrocitos/CGA]), en
las mayores de 50 años con hematuria persistente o en caso de
aparición aguda de síntomas miccionales irritativos en ausencia
de infección urinaria se requiere una cistoscopia y citología para
descartar una neoplasia vesical.
Radiológicas
Después de una anamnesis y exploración física cuidadosas, se
necesitan pocas pruebas diagnósticas para evaluar en mayor
detalle a las pacientes con prolapso de órganos pélvicos cuando
no existe una disfunción miccional o defecatoria concomitante.
Aunque aparece hidronefrosis en una pequeña proporción de las
mujeres con prolapso, aun cuando se identifica, normalmente
no modifica la actitud terapéutica en aquellas en las que se ha
previsto una reparación quirúrgica. Por consiguiente, no resulta
necesario un estudio de imagen sistemático de los riñones y uré-
teres.
Según se ha comentado en secciones precedentes, las eva-
luaciones clínicas preoperatorias de defectos de sostén específicos
implicados en el prolapso no se corresponden con frecuencia con
los hallazgos intraoperatorios consiguientes. En consecuencia,
algunos investigadores han aconsejado el empleo de estudios de
imagen, como ecografía, radiografías con contraste y resonancia
magnética (RM), para describir en detalle la naturaleza exacta de
los defectos de sostén antes de intentar reparaciones quirúrgicas.
Por ejemplo, algunos médicos han utilizado la ecografía con con-
traste para evaluar defectos paravaginales mediante la colocación
de un preservativo relleno de agua en el conducto vaginal a fin de
definir mejor los espacios paravaginales (Ostrzenski et al., 1997).
Otros han empleado la RM para caracterizar mejor los tejidos blan-
dos y vísceras de la pelvis. Sin embargo, en la actualidad faltan cri-
terios radiológicos normalizados para diagnosticar el prolapso de
órganos pélvicos. Por consiguiente, el uso clínico de los estudios de
imagen sigue siendo desconocido; en la actualidad se emplean en su
mayor parte con fines de investigación.
En general, en las pacientes con prolapso y sin síntomas de
disfunción defecatoria no se encuentra justificada la realización
de estudios intestinales complementarios. Por ejemplo, aunque la
proctografía durante la defecación aporta información adicional
con respecto al vaciamiento rectal, Siproudhis et al. (1993) cons-
tataron que no es más sensible en la detección de rectoceles que
la exploración física aislada. Sin embargo, las pacientes con dis-
función defecatoria o trastornos de la motilidad concomitantes sí
merecen una evaluación más profunda.
En las mujeres con disfunción defecatoria, resulta necesario
diferenciar a aquellas con trastornos de la motilidad del colon
de las que tienen síntomas del estrecho inferior de la pelvis.
Algunas pruebas complementarias útiles son la anoscopia y la
proctosigmoidoscopia para evaluar hemorroides prolapsantes y
prolapsos intrarrectales. Los trastornos de la motilidad pueden
evaluarse mediante estudios del tránsito cólico. En las pacientes
con prolapso vaginal apical y posterior que también refieren un
vaciamiento intestinal difícil o incompleto es importante eva-
luar la existencia de una disinergia del suelo pélvico. Durante la
exploración física, las pacientes con disinergia del suelo pélvico
presentan con frecuencia unos músculos puborrectales hiper-
contraídos y dolorosos a la palpación que no pueden relajarse al
recibir una orden. Entre las pruebas para diagnosticar una disi-
nergia del suelo pélvico cabe citar el electromiograma y la prueba
de expulsión de un globo que revela una contracción paradójica
del músculo puborrectal durante la defecación. También puede
utilizarse con fines diagnósticos una proctografía durante la defe-
cación, que obtiene imágenes dinámicas y estáticas de pacientes
en reposo, durante la defecación y mientras se contrae el esfínter
anal. La defecografía tiene la ventaja añadida de aportar datos
radiológicos del órgano específico que se hernia hacia la pared
posterior de la vagina y es el método de referencia para medir el
descenso perineal.
También puede utilizarse la defecografía por RM dinámica
para obtener información con respecto a la defecación y los
defectos anatómicos de tejidos blandos. Conlleva las ventajas de
ser una técnica incruenta, no precisar radiación ionizante y ser
incomparable en lo que se refiere a representar los tejidos blandos
pélvicos. Sin embargo, el uso clínico de esta costosa modalidad de
imagen es discutible porque aún no se ha demostrado que altere
la toma de decisiones clínicas.
Evaluación del llenado y la evacuación
de la vejiga
La valoración en la consulta de la incontinencia debe incluir
alguna evaluación de la evacuación, la función del detrusor
 Capítulo 6 ■ Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos
durante el llenado y la competencia del mecanismo esfinte-
riano uretral. Durante la evaluación hay que intentar deter-
minar las circunstancias específicas que dan lugar a la pérdida
involuntaria de orina. En caso de ser posible, estas circunstan-
cias han de reproducirse y observarse directamente durante la
evaluación clínica. La forma más fácil de iniciar la explora-
ción es con la vejiga de la paciente en una situación de llenado
cómodo. Se permite que la paciente orine con la mayor nor-
malidad posible en privado. Se registran el tiempo de micción
y la cantidad orinada. A continuación, la paciente regresa a
la sala de exploración y se mide el volumen de orina residual
mediante un sondaje transuretral. Si aún no se ha obtenido
una muestra de orina estéril para el análisis, puede obtenerse
en este momento. Se acopla a la sonda una jeringa de 50 ml
sin el émbolo y se sostiene por encima de la vejiga. Después
se pide a la paciente que se siente o ponga de pie y la vejiga
se rellena por gravedad vertiendo alícuotas de 50 ml de agua
estéril en la jeringa (fig. 6-3). Se anotan la primera sensación
vesical de la paciente y la capacidad vesical máxima. La altura
del agua en la jeringa debe observarse estrechamente durante
el llenado, dado que cualquier elevación de la columna de
agua puede ser secundaria a una contracción del detrusor.
Han de evitarse los incrementos involuntarios de la presión
intraabdominal por parte de la paciente.
A continuación, se retira la sonda y se pide a la paciente que
tosa en bipedestación. La pérdida de pequeñas cantidades de orina
a chorros, de forma simultánea con la tos, indica firmemente un
diagnóstico de incontinencia urodinámica de esfuerzo. Una pér-
dida de orina prolongada, el escape 5 a 10 s después de toser o la
ausencia de pérdida de orina con la provocación señala la posi-
bilidad de que existan otras causas de incontinencia, en especial
hiperactividad del detrusor. La interpretación de estas pruebas
de realización en la consulta puede ser difícil debido al artefacto
introducido por las elevaciones de la presión intraabdominal
provocadas por los esfuerzos o el movimiento de la paciente. Las
pruebas limítrofes o negativas han de repetirse para maximizar su
exactitud diagnóstica.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 6-3 ■ Evaluación en la consulta de la función de llenado vesical. En
sedestación o bipedestación con una sonda en la vejiga, se rellena ésta por
gravedad vertiendo agua estéril en la jeringa.
73
DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA
Basándose en la evaluación clínica, el médico puede formular un
diagnóstico de presunción e iniciar el tratamiento, utilizando el
algoritmo de la figura 6-4 como guía. Fantl et al. (1996) propusie-
ron unas directrices parecidas para evaluar la incontinencia que
se han utilizado con éxito en pacientes ancianas. El objetivo ini-
cial debería consistir en buscar concienzudamente y tratar todas
las causas reversibles de incontinencia urinaria y dificultad mic-
cional (cuadro 6-3). Se seleccionan las causas complejas de incon-
tinencia para ser objeto de estudios urodinámicos o bien para la
consulta con especialistas (cuadro 6-4).
Tras la evaluación, puede clasificarse a las pacientes según
presenten una probable incontinencia urodinámica de esfuerzo o
una probable hiperactividad del detrusor (con o sin incontinen-
cia de esfuerzo coexistente). Ante cualquiera de estos diagnósticos
puede administrarse un tratamiento conductista o médico ade-
cuado, y cabe esperar que respondan un porcentaje considerable
de pacientes. Incluso las pacientes con trastornos mixtos (incon-
tinencia de esfuerzo e hiperactividad del detrusor coexistentes)
responden a diversas formas de tratamiento conservador en cerca
del 60% de los casos.
EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LAS
EVALUACIONES EN LA CONSULTA
Los datos obtenidos en una anamnesis y exploración física cuida-
dosas predicen el diagnóstico de incontinencia real con una exac-
titud razonable. La posibilidad de confirmar una incontinencia
urodinámica de esfuerzo en los estudios urodinámicos diagnósti-
cos en las mujeres que manifiestan una incontinencia de esfuerzo
como único síntoma oscila entre el 64 y el 90%. En el 10-30% de
ellas se identifica una hiperactividad del detrusor (aislada o coexis-
tente con una incontinencia urodinámica de esfuerzo). Otros pro-
cesos infrecuentes que pueden causar el síntoma de incontinencia
de esfuerzo son divertículos uretrales, fístulas genitourinarias,
uréteres ectópicos e inestabilidad uretral. Los signos físicos re-
lacionados con la incontinencia urodinámica de esfuerzo son rela-
jación de la porción anterior de la vagina, hipermovilidad uretral y
observación de una pérdida transuretral de orina con la tos.
El tenesmo vesical sensitivo, la incontinencia de urgencia, la
polaquiuria diurna y nocturna y la enuresis nocturna se han aso-
ciado a vejiga hiperactiva. Cuantos más síntomas urinarios anor-
males manifieste la paciente, más posibilidades tiene de presentar
una hiperactividad del detrusor. Cantor y Bates (1980) observa-
ron que el 81% de las pacientes con tres o más de estos síntomas
tenían una hiperactividad del detrusor en la cistometría. Los sig-
nos físicos de una exploración neurológica anormal y una hiper-
movilidad uretral ausente en una mujer con incontinencia se han
relacionado con una función hiperactiva del detrusor.
¿Resulta útil determinar la movilidad de la uretra en el diag-
nóstico de la causa de una incontinencia urinaria? El ángulo de
inclinación uretral no difiere entre las mujeres continentes e
incontinentes con relajación pélvica. Numerosos autores han
demostrado que, aunque la prueba del hisopo refleja con exac-
titud la cantidad de movilidad de la uretra con el esfuerzo, tiene
escaso valor a la hora de diferenciar la incontinencia urodinámica
de esfuerzo de la hiperactividad del detrusor. Asimismo, la adi-
ción seriada de la determinación de la inclinación uretral con
una prueba del hisopo a la anamnesis y la exploración pélvica
74 Parte 3 ■ Evaluación

Incontinencia urinaria en las mujeres

Anamnesis, exploración física y diario urinario
Análisis de orina
Sondaje posmiccional para medir la orina residual

¿Proceso Sí
reversible? Tratar
(v. cuadro 6-3)

No
¿Paciente curada Sí
Seguimiento
o satisfecha?
No

¿Proceso Sí Consultar con el

complejo? uroginecólogo
(v. cuadro 6-4) o el urólogo

No

¿Síntomas de Sí ¿Prueba de Positivo ¿Tenesmo No Suponer

incontinencia esfuerzo? (signo vesical,
IUE
de esfuerzo? de incontinencia polaquiuria
de esfuerzo) o enuresis?

No Negativo Sí Síntomas
de IUE
¿Tenesmo Sí Suponer prominentes
Suponer IUE
vesical, HAD y HAD mixtos
polaquiuria
o enuresis? Ejercicios pélvicos
Síntomas de HAD Entrenamiento vesical
prominentes Tratamiento médico
Dispositivos mecánicos
Entrenamiento vesical
Tratamiento médico

Continuar Sí ¿Paciente curada

el tratamiento o satisfecha?

¿Paciente curada Sí Continuar

o satisfecha? el tratamiento No

Consulta para realizar

No estudios urodinámicos y
consideración de la cirugía
Consulta para
realizar estudios
urodinámicos

Figura 6-4 ■ Algoritmo de evaluación clínica de la incontinencia urinaria en las mujeres. HAD, hiperactividad del detrusor; IUE, incontinencia urodinámica de
esfuerzo.

no modifica de manera apreciable la sensibilidad ni especificidad Aunque la determinación de la movilidad de la uretra no

en el diagnóstico de la incontinencia urodinámica de esfuerzo.
Sin embargo, dado que la mayoría de las mujeres con incontinen-
cia urodinámica de esfuerzo primaria presentan hipermovilidad
uretral, una prueba negativa debería cuestionar este diagnóstico,
indicando quizá la necesidad de practicar estudios urodinámicos.
Evidentemente, la determinación de la movilidad de la uretra no
debe utilizarse para diferenciar la incompetencia del esfínter ure-
tral de las anomalías de la evacuación o la función del detrusor,
pues estos diagnósticos precisan una medición de la presión del
detrusor durante el llenado y vaciamiento.
resulta útil en el diagnóstico de la incontinencia urinaria, puede
aportar cierta información acerca del tratamiento quirúrgico
más adecuado. En las pacientes con incontinencia urodinámica
de esfuerzo se utiliza un cabestrillo en la porción media de la
uretra o una intervención de suspensión retropúbica cuando se
comprueba que coexiste hipermovilidad uretral con una fun-
ción relativamente normal del esfínter uretral intrínseco. Cuando
se detecta hipermovilidad uretral en una paciente con datos de
deficiencia esfinteriana intrínseca, suele recomendarse una inter-
vención de cabestrillo pubovaginal (o quizá de banda vaginal sin
 Capítulo 6 ■ Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos
CUADRO 6-3 PROCESOS REVERSIBLES
QUE PROVOCAN O CONTRIBUYEN
A LA INCONTINENCIA URINARIA
Procesos que afectan a las vías urinarias inferiores
Infección urinaria
Uretritis
Vaginitis/uretritis atrófica
Embarazo
Efectos secundarios de fármacos (v. tabla 6-1)
Aumento de la producción de orina
Metabólico (hiperglucemia, hipercalcemia)
Exceso de consumo de líquidos
Sobrecarga de volumen
Impactación fecal
Disminución de la capacidad o disposición a llegar al baño
Movilidad limitada
Delirium
Enfermedad crónica, lesión o limitación que interfiere en la
movilidad
Psicológica
CUADRO 6-4 SITUACIONES QUE JUSTIFICAN
UNA CONSULTA PARA EVALUAR
Y TRATAR LA DISFUNCIÓN DE
LAS VÍAS URINARIAS INFERIORES
Diagnóstico dudoso e incapacidad de elaborar un plan de
tratamiento razonable basado en la evaluación diagnóstica básica.
Puede haber dudas sobre el diagnóstico cuando falta correlación
entre los síntomas y los signos clínicos.
Falta de respuesta a satisfacción de la paciente a un ensayo
terapéutico adecuado y la paciente se muestra interesada en seguir
con el tratamiento.
Consideración de una intervención quirúrgica, especialmente
cuando la cirugía previa ha fracasado o la paciente presenta un
riesgo quirúrgico alto.
Presencia de otras enfermedades coexistentes:
• Incontinencia asociada a infecciones urinarias sintomáticas
recidivantes.
• Síntomas persistentes de un vaciamiento de la vejiga difícil.
• Antecedentes de cirugía antiincontinencia previa, cirugía pélvica
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
radical o radioterapia pélvica.
• Prolapso pélvico sintomático, en especial si supera el himen.
• Orina residual posmiccional anormal.
• Enfermedad neurológica, como esclerosis múltiple o lesiones
medulares.
Fístula o divertículo suburetral
Hematuria sin infección
tensión). Cuando la uretra es inmóvil o intrínsecamente afuncio-
nal, es probable que la inyección periuretral de sustancias expan-
soras o un esfínter urinario artificial depare mejores resultados.
Por tanto, la medición de la movilidad de la uretra puede ayudar
al cirujano a elegir un grupo de intervenciones quirúrgicas antes
que otro, aunque no puede determinar qué intervenciones obtie-
nen los mejores resultados en cada situación clínica.
El llenado retrógrado de la vejiga aporta una evaluación de
la sensibilidad vesical y una estimación de la capacidad vesical.
Las pacientes sin tenesmo vesical ni polaquiuria, que perciben
75
una sensación de plenitud vesical y tienen una capacidad vesical
estimada dentro del intervalo normal, probablemente presentan
una función normal de llenado de la vejiga. Parece que no existe
un consenso claro acerca de la definición de capacidad vesical
normal. Los valores oscilan entre 300 y 750 ml. No obstante, una
capacidad vesical elevada no siempre es patológica. Weir y Jaques
(1974) observaron que el 33% de las mujeres con una capacidad
vesical mayor de 800 ml eran normales desde el punto de vista
urodinámico, y que sólo el 13% tenían una atonía vesical real.
En ausencia de síntomas de dificultad miccional, las pacien-
tes suelen tener una función miccional normal. La incidencia
de disfunción miccional asintomática en las mujeres que mani-
fiestan otros síntomas urológicos tan sólo es del 3%. No se han
definido los valores normales de orina residual posmiccional. Los
volúmenes inferiores a 50 ml indican un vaciamiento adecuado
de la vejiga y puede considerarse que los superiores a 200 ml
representan un vaciamiento inadecuado. A la hora de interpretar
el significado de los volúmenes de orina residual posmiccional ha
de emplearse el juicio clínico, sobre todo en el intervalo interme-
dio de 50 a 200 ml. Dada la posibilidad de que casos aislados de
un volumen elevado de orina residual carezcan de importancia,
se repetirá la prueba cuando se obtengan unos valores anormal-
mente altos. En las mujeres con síntomas de dificultad miccional
y en las que parecen orinar anormalmente o tienen retención, se
necesitan estudios más sofisticados para determinar las causas y
el mecanismo de la disfunción miccional.
Dado que las pacientes con un prolapso anterior, apical o
posterior pueden tener disfunción miccional por obstrucción de
la uretra, la naturaleza completa del vaciamiento de la vejiga debe
evaluarse con el prolapso reducido. Es posible que los pliegues de
la uretra oculten cualquier indicio de la existencia de una incon-
tinencia urinaria. Por consiguiente, es importante una evaluación
en busca de datos de incontinencia después de reducir el prolapso.
Ésta puede efectuarse con un pesario, apoyo vaginal o pinzas anu-
lares en el momento de llevar a cabo los estudios urodinámicos
o el llenado de la vejiga en la consulta. Cuando aparece escape
de orina con la tos o una maniobra de Valsalva tras la reducción
del prolapso, es probable que el esfínter uretral sea incompetente,
aun cuando la paciente sea, normalmente, continente. Esto llega a
suceder hasta en la mitad de las mujeres con prolapso en estadio
III o IV. En esta situación, el cirujano debe elegir un cabestrillo de
la porción media de la uretra o una intervención de Burch junto
con reparación del prolapso (Meschia et al., 2004; Brubaker et
al., 2006). Cuando no existe incompetencia esfinteriana incluso
después de reducir el prolapso, quizá no esté indicada una inter-
vención antiincontinencia, aunque un estudio reciente efectuado
por Brubaker et al. (2006) reveló que una intervención de Burch
preventiva en el momento de una sacrocolpopexia abdominal
deparó unas tasas inferiores de incontinencia urinaria postopera-
toria que cuando no se practicó dicha intervención.
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS
URODINÁMICAS Y LA CISTOSCOPIA
El médico debe conocer que, incluso en las situaciones clínicas más
típicas, el diagnóstico de incontinencia basado exclusivamente en
la evaluación clínica puede ser incierto. Esta incertidumbre diag-
nóstica puede ser aceptable cuando se ha previsto un tratamiento
médico o conductista (en contraposición a la cirugía) debido a la
baja morbilidad y coste de estos tratamientos y porque las rami-
ficaciones de la no curación (incontinencia continuada) no son
76 Parte 3 ■ Evaluación
graves. Hay datos limitados que respaldan la necesidad de realizar
estudios cistométricos en la evaluación sistemática o básica de la
incontinencia urinaria; se encuentran indicados como parte de la
evaluación de trastornos más complejos del llenado y la evacua-
ción de la vejiga, como la presencia de enfermedades neurológicas
y otras afecciones coexistentes. Cuando se prevé un tratamiento
quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo, se recomienda prac-
ticar estudios urodinámicos para confirmar el diagnóstico, a
menos que la paciente presente antecedentes no complicados y
signos físicos compatibles de incontinencia de esfuerzo y no se
haya sometido a cirugía previa por incontinencia.
Ha de contemplarse una consulta con especialistas en los
casos complejos que podrían precisar estudios urodinámicos o
tratamiento quirúrgico. Siempre que los datos clínicos objetivos
no se correlacionan con los síntomas de la paciente o no es posi-
ble reproducir éstos, está indicado un estudio urodinámico para
obtener el diagnóstico. Por último, cuando se utilizan ensayos de
tratamiento, ha de vigilarse periódicamente a las pacientes para
evaluar la respuesta. En caso de que la mujer no mejore a su plena
satisfacción, están indicados otros estudios adecuados.
La cistoscopia se encuentra indicada en la evaluación de las
pacientes con incontinencia que presentan: a) hematuria o piu-
ria estéril; b) síntomas miccionales irritativos, como polaquiuria,
tenesmo vesical e incontinencia de urgencia, en ausencia de cual-
quier causa reversible; c) dolor vesical; d) cistitis recidivante; e)
masa suburetral; f) sospecha de cuerpo extraño, y g) cuando los
estudios urodinámicos no logran reproducir los síntomas de
incontinencia urinaria. Se identifican lesiones vesicales en menos
del 2% de las pacientes con incontinencia (Fantl et al., 1996);
por consiguiente, no debe practicarse una cistoscopia de forma
sistemática en las mujeres con incontinencia para descartar una
neoplasia.
Bibliografía
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Abrams P, Klevmark B. Frequency-volume charts: an indispensable part of
lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol 1996;179(Suppl):47.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Pelvic organ prolapse.
Technical bulletin no. 214. The College, Washington, DC, 1995.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Urinary incontinence in
women. ACOG Practice Bulletin No. 63. Obstet Gynecol 2005;105:1533.
Assessment and treatment of urinary incontinence. Scientific Commit-
tee of the First International Consultation on Incontinence. Lancet
2000;355:2153.
Bannister JJ, Laurence WT, Smith A, et al. Urological abnormalities in young
women with severe constipation. Gut 1988;29:17.
Barber MD, Cundiff GW, Weidner AC, et al. Accuracy of clinical assessment
of paravaginal defects in women with anterior vaginal wall prolapse. Am J
Obstet Gynecol 1999;181:87.
Barber MD, Visco AG, Wyman JF, et al. Sexual function in women with uri-
nary incontinence and pelvic organ prolapse. Continence Program for
Women Research Group. Obstet Gynecol 2002;99:281.
Barber MD. Symptoms and outcome measures of pelvic organ prolapse. Clin
Obstet Gynecol 2005;48:724.
Blaivas JG, Zayed AA, Kamal BL. The bulbocavernosus reflex in urology: a
prospective study of 299 patients. J Urol 1981;126:197.
Bradley CS, Nygaard IE. Vaginal wall descensus and pelvic floor symptoms in
older women. Obstet Gynecol 2005;106:759.
Brink CA, Wells TJ, Sampsell CM, et al. A digital test for pelvic muscle strength
in women with urinary incontinence. Nurs Res 1994;43:352.
Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of
female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet
Gynecol 1996;175:10.
Burrows LJ, Meyn LA, Walters MD, Weber AM. Pelvic symptoms in women
with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;104:982.
Burrows LJ, Sewell C, Leffler KS, Cundiff GW. The accuracy of clinical evalua-
tion of posterior vaginal wall defects. Int Urogynecol J 2003;14:160.
Diokno AC, Wells TJ, Brink CA. Comparison of self-reported voided volume
with cystometric bladder capacity. J Urol 1987;137:698.
Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms
with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol
2001;185:1332.
Fantl JA, Wyman JF, Wilson MS, et al. Diuretics and urinary incontinence in
community-dwelling women. Neurourol Urodyn 1990;9:25.
Frenckner B, Ihre T. Influence of autonomic nerves on the internal anal
sphincter in man. Gut 1976;17:306.
Ghetti C, Gregory WT, Edwards SR, et al. Pelvic organ descent and symptoms
of pelvic floor disorders. Am J Obstet Gynecol 2005;193:53.
Gormley EA, Griffiths DJ, McCracken PN, et al. Polypharmacy and its effect
on urinary incontinence in a geriatric population. Br J Urol 1993;71:265.
Groutz A, Blaivas J, Chaikin D, et al. Noninvasive outcome measures of uri-
nary incontinence and lower urinary tract symptoms: a multicenter study
of micturition diary and pad test. J Urol 2000;164:698.
Hilton P, Stanton SL. Algorithmic method for assessing urinary incontinence
in elderly women. Br Med J 1981;282:940.
Julian TM. Pseudoincontinence secondary to unopposed estrogen repla-
cement in the surgically castrate premenopausal female. Obstet Gynecol
1987;70:382.
Kaushal JN, Goldner F. Validation of the digital rectal examination as an esti-
mate of anal sphincter squeeze pressure. Am J Gastroenterol 1991;86:886.
Kelvin FM, Hale DS, Maglinte DD, et al. Female pelvic organ prolapse: diag-
nostic contribution of dynamic cystoproctography and comparison with
physical examination. Am J Roentgenol 1999;173:31.
Kelvin FM, Maglinte DD, Hornback JA. Dynamic cystoproctography of
female pelvic floor defects and their interrelationships. Am J Radiol
1997;169:769.
Kenton K, Shott S, Brubaker L. Vaginal topography does not correlate well
with visceral position in women with pelvic organ prolapse. Int Urogyne-
col J 1997;8:336.
Larson G, Victor A. The frequency-volume chart in genuine stress incontinent
women. Neurourol Urodyn 1992;1:23.
Lestar B, Penninckx F, Kerremans R. The composition of anal basal pressure.
An in vivo and in vitro study in man. Int J Colorectal Dis 1989;4:118.
Melville JL, Miller EA, Fialkow MF, et al. Relationship between patient report
and physician assessment of urinary incontinence severity. Am J Obstet
Gynecol 2003;189:76.
Nygaard I, Holcomb R. Reproducibility of the seven-day voiding diary in
women with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2000;11:15.
Rogers RG, Villarreal A, Kammerer-Doak D, et al. Sexual function in women
with and without urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse.
Int Urogynecol J 2001;12:361.
Romanzi LJ, Chaiken DC, Blaivas JG. The effect of genital prolapse on voi-
ding. J Urol 1999;161:581.
Romanzi LJ, Polaneczky M, Glazer HI. Simple test of pelvic muscle contrac-
tion during pelvic examination: correlation to surface electromyography.
Neurourol Urodyn 1999;18:603.
Sampselle CM, Brink CA, Wells TJ. Digital measurement of pelvic muscle
strength in childbearing women. Nurs Res 1989;38:134.
Steele A, Mallipeddi P, Welgoss J, et al. Teaching the pelvic organ prolapse
quantification system. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1458.
Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of women
presenting for routine gynecologic healthcare. Am J Obstet Gynecol
2000;183:277.
Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic organ support study (POSST):
the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic
organ support defects. Am J Obstet Gynecol 2005;192:795.
Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, et al. Predictive value of prolapse symptoms: a
large database study. Int Urogynecol J 2005;16:203.
Tulikangas PK, Lukban JC, Walters MD. Anterior enterocele: a report of three
cases. Int Urogynecol J 2004;15:350.
Walters MD, Realini JP. The evaluation and treatment of urinary incontinence
in women: a primary care approach. J Am Board Fam Pract 1992;5:289.
Weber AM, Abrams P, Brubaker L, et al. The standardization of terminology for
researchers in female pelvic floor disorders. Int Urogynecol J 2001;12:178.
Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR. Sexual function and vaginal ana-
tomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and
urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1610.
Weidner AC, Barber MD, Visco AC, et al. Pelvic muscle electromyogra-
phy of levator ani and external anal sphincter in nulliparous women
and women with pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol
2000;183:1390.
 Capítulo 6 ■ Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos
Whiteside JL, Barber MD, Paraiso MF, et al. Clinical evaluation of anterior
vaginal wall support defects: interexaminer and intraexaminer reliability.
Am J Obstet Gynecol 2004;191:100.
Williams ME, Gaylord SA. Role of functional assessment in the evaluation
of urinary incontinence, National Institutes of Health Consensus Deve-
lopment Conference on Urinary Incontinence in Adults, Bethesda, MD,
October 3–5, 1988. J Am Geriatr Soc 1990;38:296.
Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, et al. The urinary diary in evaluation of
incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988;71:812.
TÉCNICAS PARA MEDIR LA MOVILIDAD DE LA URETRA
Crystle CD, Charme LS, Copeland WE. Q-tip test in stress urinary inconti-
nence. Obstet Gynecol 1971;38:313.
Fantl JA, Hurt WG, Bump RC, et al. Urethral axis and sphincteric function.
Am J Obstet Gynecol 1986;155:554.
Gordon D, Pearce M, Norton P. Comparison of ultrasound and lateral chain
urethrocystography in the determination of bladder neck position and
descent. Neurourol Urodyn 1987;5:181.
Karram MM, Narender N, Bhatia MD. The Q-tip test: standardization of the
technique and its interpretation in women with urinary incontinence.
Obstet Gynecol 1988;71:807.
Koelbl H, Hanzal E, Bernaschek G. Sonographic urethrocystography: methods
and applications in patients with genuine stress incontinence. Int Urogy-
necol J 1991;2:25.
Montella JM, Ewing S, Cater J. Visual assessment of urethrovesical junction
mobility. Int Urogynecol J 1997;8:13.
Mouritsen L, Strandberg C, Jensen AR, et al. Inter- and intra-observer varia-
tion of colpo-cysto-urethrography diagnoses. Acta Obstet Gynecol Scand
1993;72:2000.
Noblett K, Lane FL, Driskill CS. Does pelvic organ prolapse quantification
exam predict urethral mobility in stages 0 and I prolapse? Int Urogynecol
J 2005;16:268.
Schaer GN, Koechli OR, Schuessler B, et al. Perineal ultrasound for eva-
luating the bladder neck in urinary stress incontinence. Obstet Gynecol
1995;85:220.
Walters MD, Diaz K. Q-tip test: a study of continent and incontinent women.
Obstet Gynecol 1987;70:208.
PRUEBA DEL PAÑAL PERINEAL
Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardization of terminology
of lower urinary tract function recommended by the International Conti-
nence Society. Int Urogynecol J 1990;1:45.
Fantl JA, Harkins SW, Wyman JF, et al. Fluid loss quantitation test in
women with urinary incontinence: a test-retest analysis. Obstet Gynecol
1987;70:739.
Haylen BT, Frazer MI, Sutherst JR. Diuretic response to fluid load in
women with urinary incontinence: optimum duration of pad test.
Br J Urol 1988;62:331.
Jakobsen H, Vedel P, Andersen JT. Which pad-weighing test to choose: ICS
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
one hour test, the 48 hour home test or a 40 min test with known bladder
volume? Neurourol Urodyn 1987;4:23.
Jorgensen L, Lose G, Anderson JT. One hour pad-weighing test for objective
assessment of female urinary incontinence. Obstet Gynecol 1987;69:39.
Kinn A-C, Larsson B. Pad test with fixed bladder volume in urinary stress
incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;55:369.
Lose G, Gammelgaard J, Jorgenson TJ. The one-hour pad-weighing test: repro-
ducibility and the correlation between the test result, the start volume in
the bladder, and the diuresis. Neurourol Urodyn 1986;5:17.
Richmond DH, Sutherst JR, Brown MC. Quantification of urine loss by
weighing perineal pads. Observation on the exercise regimen. Br J Urol
1987;59:224.
Ryhammer AM, Djurhuus JC, Laurberg S. Pad testing in incontinent women:
a review. Int Urogynecol J 1999;10:111.
Sutherst JR, Brown MC, Richmond D. Analysis of the pattern of urine loss in
women with incontinence as measured by weighing perineal pads. Br J
Urol 1986;58:273.
Versi E, Orrego G, Hardy E, et al. Evaluation of the home pad test in the
investigation of female urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol
1996;103:162.
Wall LL, Wang K, Robson I, et al. The Pyridium pad test for diagnosing uri-
nary incontinence. J Reprod Med 1990;35:682.
Walters MD, Dombroski RA, Prihoda TJ. Perineal pad testing in the quantita-
tion of urinary incontinence. Int Urogynecol J 1990;1:3.
77
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Boscia JA, Kobasa WD, Abrutyn E, et al. Lack of association between bacteriu-
ria and symptoms in the elderly. Am J Med 1986;81:979.
Brocklehurst JC, Dillane JB, Griffiths L, et al. The prevalence and sympto-
matology of urinary infection in an aged population. Gerontol Clin
1968;10:242.
Chahal R, Gogi NK, Sundaram SK. Is it necessary to perform urine cytology in
screening patients with haematuria? Eur Urol 2001;39:283.
Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med
2003;348:2330.
Eastwood HD, Warrell R. Urinary incontinence in the elderly female: prediction
in diagnosis and outcome of management. Age Ageing 1984;13:230.
Fantl JA, Newman DK, Colling J, et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute
and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No 2, 1996 Update,
U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service,
Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Pub No 96–0682.
Rockville, MD, March 1996.
Kelvin FM, Maglinte DD. Dynamic evaluation of female pelvic organ prolapse
by extended proctography. Radiol Clin North Am 2003;41:395.
Matsuoka H, Wexner SD, Desai MB. A comparison between dynamic pelvic
magnetic resonance imaging and videoproctography in patients with
constipation. Dis Colon Rectum 2001;30:199.
Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ III. Asymptomatic microhematuria
and urologic disease. A population-based study. JAMA 1986;256:224.
Ostrzenski A, Osborne NG, Ostrzenska K. Method for diagnosing paravagi-
nal defects using contrast ultrasonographic technique. J Ultrasound Med
1997;16:673.
Poston G, Joseph A, Riddle P. The accuracy of ultrasound and the measure-
ment of changes in bladder volume. Br J Urol 1983;55:361.
Siproudhis L, Robert A, Vilotte J, et al. How accurate is clinical examination
in diagnosing and quantifying pelvirectal disorders? A prospective study
in a group of 50 patients complaining of defecatory difficulties. Dis Colon
Rectum 1993;36:430.
Sourander LB. Urinary tract infection in the aged. An epidemiological study.
Ann Med Intern Fenn 1966;55(Suppl 45):1.
Stanton SL, Ozsoy C, Hilton P. Voiding difficulties in the female: prevalence,
clinical and urodynamic review. Obstet Gynecol 1983;61:144.
Utz DC, Zincke H. The masquerade of bladder cancer in situ as interstitial
cystitis. J Urol 1974;111:160.
Wein AJ, Barrett DM. Voiding Function and Dysfunction. Mosby, Chicago,
1988.
EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LA EVALUACIÓN EN LA CONSULTA
E INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS URODINÁMICOS
Arnold EP, Webster JR, Loose H, et al. Urodynamics of female inconti-
nence: factors influencing the results of surgery. Am J Obstet Gynecol
1973;117:805.
Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, et al. Abdominal sacrocolpopexy with
Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl
J Med 2006;345:1557.
Byrne DJ, Hamilton Stewart PA, Gray BK. The role of urodynamics in female
urinary stress incontinence. Br J Urol 1987;59:228.
Cantor TJ, Bates CP. Comparative study of symptoms and objective urodyna-
mic findings in 214 incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:889.
Cundiff GW, Fenner D. Evaluation and treatment of women with rectocele:
focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol
2004;104:1403.
Drutz HP, Mandel F. Urodynamic analysis of urinary incontinence symptoms
in women. Am J Obstet Gynecol 1979;134:789.
Farrar DJ, Whiteside CG, Osborne JL, et al. A urodynamic analysis of micturi-
tion symptoms in the female. Surg Gynecol Obstet 1975;144:875.
Fischer-Rasmussen W, Hansen RI, Stage P. Predictive values of diagnostic tests
in the evaluation of female urinary stress incontinence. Acta Obstet Gyne-
col Scand 1986;65:291.
Jensen JK, Nielsen FR, Ostergard DR. The role of patient history in the diag-
nosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994;83:904.
Kadar N. The value of bladder filling in the clinical detection of urine loss
and selection of patients for urodynamic testing. Br J Obstet Gynaecol
1988;95:698.
Karram MM, Bhatia NN. Management of coexistent stress and urge urinary
incontinence. Obstet Gynecol 1989;73:4.
Korda A, Krieger M, Hunter P, et al. The value of clinical symptoms in the
diagnosis of urinary incontinence in the female. Aust N Z J Obstet Gynecol
1987;27:149.
78 Parte 3 ■ Evaluación
Meschia M, Pifarotti P, Spennacchio M, et al. A randomized comparison of
tension-free vaginal tape and endopelvic fascia plication in women with
genital prolapse and occult stress urinary incontinence. Am J Obstet Gyne-
col 2004;190:609.
Moolgaoker AS, Ardran GM, Smith JC, et al. The diagnosis and management
of urinary incontinence in the female. J Obstet Gynaecol Br Commonw
1972;79:481.
Ouslander JG. Diagnostic evaluation of geriatric urinary incontinence. Clin
Geriatr Med 1986;2:715.
Ouslander J, Staskin D, Raz S, et al. Clinical versus urodynamic diagnosis in an
incontinent female geriatric population. J Urol 1987;37:68.
Quigley GJ, Harper AC. The epidemiology of urethral-vesical dysfunction in
the female patient. Am J Obstet Gynecol 1985;151:220.
Sand PK, Hill RC, Ostergard DR. Incontinence history as a predictor of detru-
sor stability. Obstet Gynecol 1988;71:257.
Swift SE, Ostergard DR. Evaluation of current urodynamic testing methods
in the diagnosis of genuine stress incontinence. Obstet Gynecol 1995;
86:85.
Walters MD, Shields LE. The diagnostic value of history, physical examina-
tion, and the Q-tip cotton swab test in women with urinary incontinence.
Am J Obstet Gynecol 1988;159:145.
Webster GD, Sihelnik SA, Stone AR. Female urinary incontinence: the inci-
dence, identification, and characteristics of detrusor instability. Neurourol
Urodyn 1984;3:235.
Weir J, Jaques PF. Large capacity bladder. Urology 1974;4:544.