ESCUELA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA

SISTEMA DE CAPACITACION GERENCIAL

EPIDEMIOLOGÍA
GENERAL
SELECCIÓN DE TEMAS

AUTORES:

DR. PEDRO A. RODRÍGUEZ HERNÁNDEZ

DR. CARLOS M. CARRASCO AMARO

CUBA, 2001
 PRESENTACION

En la actualidad tiene gran futuro y vigencia la preparación y superación de los

dirigentes y sus reservas en el campo de la salud. Se considera que debe ser
un objetivo de primera línea, dotar a estos profesionales con los conocimientos
y habilidades básicas que les permitan dirigir en forma eficiente y con una
adecuada competencia.

Como una modesta contribución a la preparación de gerentes de la salud, se

hizo la selección y revisión de un grupo de temas básicos para poder
interpretar las diversas corrientes del pensamiento epidemiológico y gerencial
actual, sin olvidar los aspectos clásicos.

Estos materiales pudieran ser útiles para ser empleados en la ejecución de

Cursos Básicos y también como parte de Diplomados y cursos de
Especialización dirigidos a la formación de profesionales de diferentes perfiles
pero que trabajen o estén interesados en la Salud Pública.

En la primera parte se ofrecen las nociones básicas de la epidemiología

resaltando sus aspectos médico-sociales, la causalidad en epidemiología y los
determinantes del estado de salud de la población. También se incluye un
anexo con algunos indicadores de empleo común en epidemiología.

La segunda parte es una selección de temas con un mayor nivel de

complejidad, aunque siempre se procuró presentarlos con relativa sencillez de
acuerdo a la diferente composición de los estudiantes. Se comienza con el
enfoque sistémico en la gerencia y el enfoque de riesgo en la atención de la
salud, para después hacer un introducción al método epidemiológico que
continua con un resumen de las principales investigaciones en epidemiología.
Esta segunda parte se completa con los aspectos básicos de la vigilancia en
salud y dos anexos sobre el estudio de brotes de enfermedades en la población
y sobre las investigaciones a sistemas y servicios de salud.

Cada uno de los temas presentados está acompañado de un resumen y una

guía de estudio, además de la bibliografía revisada.

Las guías de estudio pueden ser útiles para el autoaprendizaje y también para
emplearlas como materiales en discusiones grupales o en el desarrollo de
talleres. En ellas incluimos el objetivo general y los objetivos particulares para
el estudio.

También se espera que el estudio de estos temas básicos de epidemiología

para la gerencia sirvan para estimular a los lectores en la profundización de los
aspectos seleccionados y sea un punto de partida para empeños superiores.

Ciudad de La Habana, Junio del 2001

Los Autores

2
 Los Autores

Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández

- Profesor Consultante de la Universidad Médica de La Habana (Instituto

Superior de Ciencias Médicas de la Habana).
- Profesor Titular.
- Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba.
- Jefe del Dpto. de Salud de la Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Salvador
Allende" del ISCM-H.

Dr. Carlos M. Carrasco Amaro.

- Profesor Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública

- Master en Salud Pública.
- Investigador Agregado.
- Jefe del Dpto. de Secretaria General de la Escuela Nacional de Salud
Pública de Cuba.

3
Agradecimientos

Para lograr la edición de este material docente hemos contado con la

entusiasta colaboración de un grupo de instituciones y numerosos trabajadores
de las mismas.
Ante la imposibilidad de nombrarlos a todos, mencionaremos una
representación por cada institución:
- Escuela Nacional de Salud Pública, con Marisela y María Antonia en la
copia de los manuscritos.
- Facultad de Ciencias Médicas: Dr. Salvador Allende, donde el profesor
Jaime Cruañas y las técnicas Aracelys y Nancy nos permitieron el acceso a
la tecnología de la computación.
- Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, cuyo director
el profesor Pedro Más Bermejo facilitó la reproducción de las pruebas
iniciales.
- Instituto Nacional de Nutrición e de Higiene de los alimentos y
especialmente al Doctor Francisco Caballero.
- Centro de Perfeccionamiento de la ENSAP y a su director el profesor Pastor
Castell-Florit que se ocupará de la edición del material.
Por último hacemos una mención especial al estudiante de medicina Fidel
Vladimir Rodríguez Rodríguez que se ocupó de la organización, corrección y
composición digital de los materiales, además de colaborar en la edición.

A todos ellos: MUCHAS GRACIAS.

Los autores

4
 Indice

Primera parte

Tema Contenido Página

I - Epidemiología: Nociones preliminares -------------- 8

- Resumen --------------------------------------------------- 19
- Guía de estudio ------------------------------------------- 20
- Laminario --------------------------------------------------- 22
II -
Epidemiología de las enfermedades
trasmisibles: Aspectos básicos. ----------------------- 27
- Resumen ---------------------------------------------------- 39
- Guía de estudio ------------------------------------------- 40 -
Laminario --------------------------------------------------- 43

III - Epidemiología de las enfermedades

No trasmisibles: Aspectos básicos ------------------- 49
- Resumen --------------------------------------------------- 55
- Guía de estudio ------------------------------------------ 56 -
Laminario -------------------------------------------------- 58

IV - Causalidad en epidemiología ------------------------- 60

- Resumen --------------------------------------------------- 70
- Guía de estudio ------------------------------------------- 71
- Laminario --------------------------------------------------- 73

V - Determinantes en el estado de salud

de la población ------------------------------------------- 76
- Resumen --------------------------------------------------- 87
- Guía de estudio ------------------------------------------- 88
- Laminario --------------------------------------------------- 90

Anexo - Algunos indicadores de común empleo en

No. 1 epidemiología --------------------------------------------- 95

Segunda parte

Tema Contenido Página

VI - El Sistema de Salud Pública: dirección científica,

teoría de sistema y enfoque sistémico----------------- 103
- Resumen ------------------------------------------------------ 110
- Guía de estudio ---------------------------------------------- 111 -
Laminario ------------------------------------------------------ 113

VII - El enfoque de riesgo en la búsqueda y

solución de los principales problemas de

5
 salud en la comunidad -------------------------------------- 115
- Resumen ------------------------------------------------------- 124
- Guía de estudio ----------------------------------------------- 126 -
Laminario ------------------------------------------------------- 128

VIII - Introducción a las investigaciones en

Ciencias Médicas: Método Científico,
Método Clínico y Método Epidemiológico --------------- 132
- Resumen -------------------------------------------------------- 135
- Guía de estudio ------------------------------------------------ 136 -
Laminario -------------------------------------------------------- 137

IX - La investigación epidemiológica: generalidades ------ 138

- Resumen -------------------------------------------------------- 161

X - Estudios epidemiológicos descriptivos ------------------ 162

- Resumen ------------------------------------------------------- 172

XI - Estudios epidemiológicos analíticos -------------------- 173

- Resumen ------------------------------------------------------- 194

XII - Vigilancia en Salud Pública: aspectos básicos ------- 196

- Resumen -------------------------------------------------------- 209
- Guía de estudio ------------------------------------------------ 210
Anexo - Estudio de brotes de enfermedades
No. 2 en la población ------------------------------------------------ 212

Anexo - Las investigaciones en sistemas

No. 3 y servicios de salud ------------------------------------------ 218

EPIDEMIOLOGIA GENERAL

6
PRIMERA PARTE:

 Nociones básicas de epidemiología

(Temas I, II y III).

 Causalidad en epidemiología.
(Tema IV)

 Determinantes del estado de salud de la población.

(tema V).

 Algunos indicadores de común empleo en epidemiología.

(Anexo No. 1.)

Autores:

Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández

Dr. Carlos M. Carrasco Amaro

Año 2001

EPIDEMIOLOGIA GENERAL

7
TEMA I. EPIDEMIOLOGIA: NOCIONES PRELIMINARES
Autor: Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández

SUMARIO:

 INTRODUCCION:

 La epidemiología como ciencia médico-social.

 La multicausalidad de las enfermedades.
 La clínica y la Epidemiología.
 Usos de la Epidemiología.

 EPIDEMIOLOGIA

 Concepto
 Clasificación

 EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD

 Algunas definiciones de salud y enfermedad.

 Concepto ecológico de salud y enfermedad.
 Etapas del proceso salud-enfermedad.
 Salud de la sociedad.
 Salud Pública.

I- INTRODUCCION:

La Epidemiología es una ciencia básica del campo de la salud pública, que ha

alcanzado gran desarrollo desde la segunda mitad del Siglo XIX hasta la
actualidad. Su objeto de estudio es el proceso salud-enfermedad relacionado
con la población.

Las bases fundamentales de la Epidemiología son el concepto de

multicausalidad o multifactorialidad y el concepto ecológico.

Esta noción de una pluralidad causal, vinculada al medio físico, químico,

biológico y social, así como la interacción entre la comunidad y el medio
ambiente, son ideas fundamentales para caracterizar la epidemiología.

La epidemiología debe enfocarse haciendo un análisis del proceso salud-

enfermedad no solo desde su dimensión biológica, sino fundamentalmente en
su dimensión social.

La evolución histórica de las ideas que nos llevan al concepto actual de

epidemiología ha pasado por varias etapas:

 Etapa primitiva: El hombre achacaba las enfermedades y otros daños a la

salud a intervenciones miticomágicas y trataba de contrarrestarlas por

8
 medio de ofrendas y sacrificios.

 Etapa clínico-individualista: Todo el esfuerzo se dedicó al estudio de los

cuadros clínicos, los síntomas y los signos que aparecían en cada
enfermedad. Pretendían identificar las enfermedades en forma individual y
su prevención era totalmente empírica. Coincide con la etapa esclavista.

 Etapa de las grandes epidemias: Con el feudalismo en la Edad Media, el

interés médico se centró en la afectación de grandes grupos humanos.
Pavorosas epidemias asolaron a Europa y Asía y se propagaron
fundamentalmente siguiendo las rutas comerciales de la época. Se empieza
a hablar de contagio.

 Etapa etrológico-unicista: La búsqueda del agente causal de las

enfermedades se extiende desde el Siglo XVI hasta finales del Siglo XIX en
que se descubren, aislan y cultivan las primeras bacterias específicas de
algunas enfermedades trasmisibles.

 Etapa ecológico-multicausal: Es la etapa actual del desarrollo de la

epidemiología. Se demostró que los agentes específicos constituyen una
causa necesaria, pero no siempre suficiente para que se produzca como
efecto la enfermedad.

Para comprender mejor este último concepto podemos poner de ejemplo la

tuberculosis. La causa necesaria o determinante de esta enfermedad es el
Mycobacterium tuberculosis, pero la sola presencia de la bacteria no produce
como efecto la enfermedad. Existen factores primarios en la cadena de
sucesos, pero también factores secundarios, decisivos en ocasiones para que
la trasmisión se produzca. La salud y la enfermedad, a la luz de los
conocimientos más modernos resulta un proceso muy complejo e intrincado,
que se produce entre el hombre y los elementos del ambiente, en el cual
actúan unos como causa determinante y otros como condiciones y en
dependencia de la base socioeconómica.

¿ Tiene la misma evolución la tuberculosis en un obrero desempleado que en

el dueño de una industria?.

En la etapa actual del desarrollo, la epidemiología no debe ser considerada

como patrimonio exclusivo de unos pocos, sino como herramienta corriente de
trabajo de todos los profesionales de la medicina y de la salud publica, útil para
el enfoque correcto de cualquier problema de salud que afecte colectividades
humanas.

La epidemiología debe verse como una ciencia médico-social. No puede tener

un enfoque dirigido a ver la salud y la enfermedad humana con elementos
puramente biológicos sino sobre todo conocer los aspectos sociales. La salud
cambia según las exigencias sociales.

La EPIDEMIOLOGIA se ocupa de la salud y de la enfermedad en las poblaciones

9
humanas.
Puede estudiar enfermedades trasmisibles o no trasmisibles, siempre que afecten
a una población.

 Las enfermedades trasmisibles tienen como causa necesaria o

determinante (no como única) a un agente biológico (bacteria, virus, hongo,
etc.), que puede pasar de una persona a otra.

 Las enfermedades no trasmisibles no dependen generalmente de la

presencia de un agente biológico, sino de multiples factores a veces
desconocidos.

La CLINICA se ocupa fundamentalmente del estudio de la enfermedad en los

individuos: su origen, diagnostico, prevención y tratamiento.

Ahora estamos en condiciones de comprender como la EPIDEMIOLOGIA se

puede aplicar para:

 Promoción de salud:

Son actividades que se dirigen básicamente a producir cambios positivos en

los estilos de vida. La educación para la salud es un útil instrumento para
trabajar en la promoción de salud, es decir, para mejorarla o mantenerla en
una forma optima.

 Prevención y control de enfermedades:

Son las medidas dirigidas a eliminar o disminuir los factores de riesgo que
pueden influir negativamente en el estado de salud (sociales, biológicos y
del ambiente natural.

 Recuperación de la salud: (restauración o curación)

A través del conocimiento de las causas de los problemas de salud, hacer

un diagnóstico precoz y aplicar tratamiento oportuno para modificarlos.

 Rehabilitación:

También se puede ocupar de tratar las limitaciones secuelas, reduciéndolas

o eliminándolas.

Es decir, que se puede aplicar en las mismas actividades de salud pública,

siempre que se apliquen en población.

En cuanto a los USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA los más reconocidos son:

10
1. El análisis de la situación de salud:

Representa un instrumento científico-metodológico útil para identificar, priorizar

y solucionar problemas comunitarios.

2. La investigación causal:

La epidemiología tiene entre sus objetivos promover la salud y prevenir y

controlar las enfermedades, a través del conocimiento de las causas de los
problemas de salud y de cómo intervenir para modificarlos. Por lo tanto, la
investigación de las causas que producen los problemas de salud es uno de los
usos más importantes de esta disciplina.

3. La vigilancia epidemiológica:

Es un sistema dinámico de observación e investigación continuada de todos los

factores y características componentes y determinantes de los problemas de
salud.
Modernamente se ha introducido el término vigilancia en salud o vigilancia en
salud pública. Es la recolección continuada y sistemática, el análisis,
interpretación y diseminación de datos de desenlaces de salud en forma
oportuna para aquellos responsables de la prevención y control de los
problemas de salud que así lo necesitan (EDE, Atlanta, 1992; Thacker 1994).
De todos modos, a los efectos prácticos pueden considerarse términos
equivalentes.

4. La evaluación de programas, servicios y tecnologías:

La evaluación es un proceso sistemático que para llevarse a vías de hecho

requiere el empleo de indicadores y criterios. Sirve para comprobar que los
compromisos o metas establecidos se cumplen, que se aplican los métodos y
procedimientos planificados y que los recursos se utilizan adecuadamente. De
los usos de la epidemiología, este es el más empleado por la Gerencia.

II. EPIDEMIOLOGIA: CONCEPTO Y CLASIFICACIONES

Existen numerosas definiciones de Epidemiología. El profesor Gabriel

Toledo recoge más de cien definiciones en un interesante trabajo. No es
el propósito agotar el tema en estas nociones básicas, sino que se
limitarán a manejar las ideas centrales de los conceptos.

Etimológicamente, la epidemiología se desglosa en tres raíces griegas:

 Epi: sobre, encima

 Demos: pueblo, comunidad
 Logos: estudio, tratado


Por lo tanto, si se atiende a la etimología, se puede definir como "el estudio de

los fenómenos que afectan a las comunidades o a los grupos humanos".

11
Una de las definiciones más antiguas e "la ciencia que trata o estudia las
epidemias"

La definición más corta dice "epidemiología es comparar".

Desde el primer concepto, mucho ha evolucionado la medicina y por ende, la

epidemiología, lo que ha ocasionado una multiplicidad de definiciones, ya que
se ha ido ampliando su campo de acción.

Lo más importante es saber que en la actualidad debemos abordar el concepto

de epidemiología como una ciencia de la salud pública cuya metodología de
trabajo (el método epidemiológico) se aplica al estudio del proceso salud-
enfermedad en comunidades humanas.

LA EPIDEMIOLOGIA:
 Es una ciencia de la salud pública.
 Aplica el método científico al estudio de comunidades humanas (método
epidemiológico)
 Estudia poblaciones sanas o enfermas (con enfermedades trasmisibles o no)
 Aporta elementos esenciales para la solución de problemas de salud de la
población, en dependencia del desarrollo de la sociedad (ciencia médico-
social)

También hay muchas CLASIFICACIONES de la Epidemiología pero la más

didáctica es la siguiente:

1. Epidemiología de la salud.
2. Epidemiología de las enfermedades trasmisibles.
3. Epidemiología de las enfermedades no trasmisibles y otros daños a la
salud.

III- EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD.

La salud y la enfermedad son conceptos fundamentales para todas las ramas

de las ciencias médicas. De ambos conceptos se han dado innumerables
definiciones, aunque ninguna de ellas es totalmente aceptada.

Aunque no se pretende llegar a una definición concluyente, se tratará de

hacerlo en una forma muy sencilla para poder llegar a comprender las
relaciones entre ambos conceptos.

Es mucho más sencillo "medir" la enfermedad, que "medir" lo que se considera

salud, por lo que una definición muy simplista ha sido:

La salud es la ausencia de enfermedad, es decir, la ausencia de síntomas y

12
signos o de alteraciones que se encuentran en el estudio del paciente.

La definición más popular, es el criterio elaborado al respecto por la

Organización Mundial de la Salud (O.M.S.):

Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedades.

Esta definición pretendió unificar las opiniones de los países miembros de la

O.M.S., con sus diferencias políticas y socio-económicas. Tiene también una
serie de contradicciones que han sido señaladas por diverso autores, pero aún
así, no caben dudas sobre algunos de sus méritos:

 Al ser incluida en la Constitución de la O.M.S., fue aceptada por sus

miembros, a pesar de sus diferentes, ideologías y concepciones.

 Proclamó el carácter humano de la salud.

 Sobrepasó los enfoques biologicistas de otras definiciones.

 Superó limitaciones, cuando consideró que la salud no es solo la ausencia

de enfermedades o afecciones.

Una definición práctica es definir la salud y la enfermedad como fenómeno

ecológico.

Sabemos que la Ecología se ocupa del estudio de las interrelaciones de los

seres vivientes entre sí y de éstos con el ambiente que los rodea.

También conocemos que el ambiente es todo lo que nos rodea y con lo cual
nos interrelacionamos. Para evitar confusiones, consideraremos sinónimos los
términos ambiente, medio, medio ambiente y entorno.

La vida es un sistema de interdependencias dinámicas entre los organismos

vivos y el ambiente.

La vida de los organismos vivos está inexorablemente relacionada con las

diversas condiciones del ambiente y no sólo con las del ambiente físico,
geográfico o natural, sino también con las del ambiente biológico (vida y
actividad de los organismos) y del ambiente social (todo lo creado o
transformado por el hombre)

Las probabilidades de supervivencia para los seres vivos aumentan en la

medida en que se adaptan entre sí y a su ambiente (según Leake). El hombre,
como ser vivo que es, recibe una influencia notable del ambiente, pero a
diferencia de otros seres vivos y debido a su mayor desarrollo mental, es capaz
de modificar el medio ambiente a su favor. La adaptación al ambiente es un

13
problema individual, pero se va haciendo cada vez más un problema de
poblaciones.

Ahora bien, se considera que en el ambiente existen tres elementos básicos,

primarios, indispensables y que determinan la salud y la enfermedad, lo que se
conoce como la Triada Ecológica. Dichos elementos son los agentes, los
huéspedes susceptibles y el ambiente propiamente dicho:

 Agentes: Los elementos capaces de producir una alteración o enfermedad.

Pueden ser abióticos o sin vida (físicos y químicos) o bióticos o con vida
(biológicos y sociales).

 Ambiente: Es todo lo que nos rodea y con lo que nos interrelacionamos. En

él están los agentes y los huéspedes susceptibles.

 Huéspedes susceptibles: Son los organismos que están en el ambiente, que

son capaces de sufrir la agresión de los agentes y enfermar. Es decir, son
sanos, pero potencialmente pueden enfermar.

Con estos conceptos previos, se está en condiciones de ofrecer una definición

ecológica de salud y enfermedad:

Salud: Es el equilibrio entre los agentes y los huéspedes susceptibles en un

ambiente determinado. Al romperse este equilibrio se pasa al estado de
enfermedad.

Ello nos permite llegar al concepto del proceso salud-enfermedad:

 La salud y la enfermedad son dos grados extremos que resultan del éxito o
fracaso del organismo para adaptarse a las condiciones del ambiente.

 La salud y la enfermedad constituyen un proceso continúo, dinámico y

móvil.

 Este proceso salud-enfermedad refleja el grado de adaptación del hombre

como ser biosocial o sociobiológico a las condiciones biológicas y sociales
del medio ambiente.

 Debe entenderse que ese grado de adaptación es un elemento de

estabilidad relativa que implica salud y que los intercambios constantes
entre el hombre y su medio pueden llegar al desequilibrio o desadaptación,
con el surgimiento de la enfermedad.

14
El proceso salud-enfermedad comienza con el equilibrio o adaptación de los
elementos de la triada ecológica (salud) y continúa en una forma lenta o a veces
rápida hacia la enfermedad. Lo hace en forma continua y dinámica.
Puede terminar con la muerte del individuo, evolucionar a la cronicidad o también
retornar a la salud o curación.

A continuación se esquematiza el proceso salud-enfermedad con sus

diferentes etapas o períodos.

PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
SALUD ENFERMEDAD
Agentes y
Huéspedes
susceptibles en MUERTE
equilibrio

CRONICIDAD

A HS

PERIODO
AMBIENTE FINAL

PERIODO DE
ESTADO

Al romperse el
equilibrio, PERIODO
comienza la PRODROMICO
enfermedad
--------------------------------------------------------------------------------
HORIZONTE CLINICO
CURACION

PERIODO
ASINTOMATICO
(INCUBACION)

Tanto en las enfermedades trasmisibles como en las no trasmisibles partimos

de la triada Ecológica: agentes, ambiente y huéspedes susceptibles en

15
equilibrio o adaptación. Al romperse el equilibrio (desadaptación) se va
pasando hacia lo que conocemos como enfermedad.

En las enfermedades trasmisibles el desequilibrio se produce con la infección:

entrada y multiplicación del agente biológico en organismo. En las no
trasmisibles las causas pueden ser numerosas y a veces no se conocen
actualmente.

La enfermedad transcurre por diferentes etapas o períodos:

 Período asintomático o de incubación. Se extiende desde la ruptura del

equilibrio hasta la aparición de los primeros síntomas y signos. No hay
síntomas. Es más o menos fijo en las enfermedades trasmisibles, pero muy
variable y generalmente prolongado en las no trasmisibles.

 Período prodrómico. Aparecen síntomas y signos generales o vagos, que

no definen la enfermedad (fiebre, malestar, cefalea).

 Período de estado. Aquí se encuentran los síntomas y signos que

habitualmente definen la enfermedad en cuestión.

 Periodo final o terminal. El proceso termina con la muerte, la cronicidad o

puede evolucionar hacia la curación (salud).

En las enfermedades trasmisibles también existe el Periodo de Trasmisibilidad

que se extiende durante el tiempo que la enfermedad es capaz de trasmitirse
de un individuo a otro. Puede abarcar uno o varios de los períodos anteriores.
Por ejemplo, la fiebre tifoidea se trasmite en el período de estado y el SIDA lo
hace en todos los períodos anteriores.

El concepto salud y enfermedad no sólo es individual, sino que puede

extenderse a la familia y a la comunidad como el hombre no vive solo o aislado,
la vida social es tan importante como la vida individual. Ya sea como individuo,
como miembro de una familia o de una comunidad, el hombre está enlazado
íntimamente, ya sea sano o enfermo, con las condiciones de vida presentes en
el hogar, el trabajo, la escuela etc.
así como con las oportunidades económicas y culturales que le ofrecen.

El proceso salud-enfermedad, como un todo, ya sea de una sociedad o de un

individuo en particular, está influido por una serie de factores, entre los cuales
predominan los sociales en última instancia.

Salud de la Sociedad: Es la salud de la población condicionada por la influencia

compleja de factores sociales, biológicos y naturales del ambiente.

En fin, sería imposible continuar con las definiciones hasta el infinito.

16
Seguidamente se presentan algunas más, para completar las ideas expresadas
hasta el momento.

Definición de Salud del Profesor Nájera:

Salud es el estado subjetivo de equilibrio social del individuo en la comunidad.

Esto le permite sentirse suficientemente integrado a ella, al no apreciar ninguna
alteración física, mental o social de minusvalía, ni ser rechazado ni separado por
aquella.

También se transcribe la definición clásica de Salud Pública (Winslow, 1920)

Modificado por Milton Terris como complemento del tema:

Salud Pública: Es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad y la discapacidad,

prolongar la vida y fomentar la salud física y metal y la eficiencia mediante
esfuerzos organizados de la comunidad para el saneamiento del ambiente, control
de enfermedades infecciosas y traumatismos, educación del individuo en
principios de higiene personal, organización de servicios para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y para rehabilitación, y el desarrollo de la maquinaria
social que asegurará a cada individuo en la comunidad un nivel de vida adecuado
para el mantenimiento de la salud.

 Es una actividad Gubernamental y Social importante.

 Su naturaleza es multidisciplinaria.
 Se extiende a todos los aspectos de la sociedad.
 La palabra clave es "Salud" y no "Medicina"
 El universo de preocupación es la salud del público, no la disciplina de la
medicina.
(Profesor Milton Terris)

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

17
1. Colectivo de Autores: Salud Pública. Editorial Ciencias Médicas, Ciudad de
La Habana, Cuba, 2000.

2. O.P.S./ OMS: El Desafío de la Epidemiología. Publicación Científica No.

505, Washington, 1994.

3. Rodríguez Hernández, P: Salud, Sociedad. Editorial Vallejiana, Trujillo,

Perú, 1996.

4. Piédrola y col: Medicina Preventiva, Editorial Salvat, Barcelona, España,

1991.

5. San Martín, H: Salud y Enfermedad, La Prensa Medica Mexicana, México,

1977.

6. Barona, N y Alvarez, L: Sociedad y Salud. Editorial Formas Precisas,

Colombia, 1991.

7. Fernández Caballero, E y Castell-Florit Serrate: Gerencia en Salud:

Selección de Temas. Escuela Nacional de Salud Pública, Cuba, 1997.

8. Ramos, BN y Aldereguía, J: Medicina Social y Salud Pública, Editorial

Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana, 1990

RESUMEN DEL TEMA I. EPIDEMIOLOGIA: NOCIONES PRELIMINARES.

18
La Epidemiología es una ciencia médico-social. Sus bases son el concepto
ecológico y el concepto de pluralidad causal. Es un instrumento de trabajo de
todos los profesionales de la medicina y de la salud pública y es útil para el
enfoque correcto de cualquier problema que afecte colectividades humanas.

La Epidemiología se ocupa del proceso salud-enfermedad en las poblaciones

humanas y puede estudiar la salud, las enfermedades trasmisibles y las no
trasmisibles.

Para el gerente, uno de los usos más importantes de la Epidemiología es la

evaluación de programas, servicios y tecnologías.

No debemos definir la salud sólo como ausencia de enfermedad. La definición

más popular es la de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S): "La salud
es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades".

Otra definición muy practica es la ecológica: "Salud es el equilibrio de los

agentes y los huéspedes susceptibles en un ambiente determinado. Al
romperse el equilibrio se pasa al estado de enfermedad". Este concepto nos
ayuda a comprender el proceso salud-enfermedad con sus diferentes etapas.

Todo este tema debe ser enfocado al individuo, la familia y la comunidad.

GUIA DE ESTUDIO

19
TEMA I: EPIDEMIOLOGIA: NOCIONES PRELIMINARES.

Objetivo general:

Al finalizar el tema, el participante estará en capacidad de conocer los aspectos

preliminares de la epidemiología como ciencia médico-social.

Objetivos específicos:

1. Identificar la importancia de la epidemiología en su dimensión social.

2. Interpretar el concepto actual de epidemiología.

3. Interpretar el concepto de salud y enfermedad como proceso dinámico,

aplicándolo al individuo, la familia y la comunidad.

4. Argumentar la importancia que tiene la adaptación del hombre a las

condiciones biológicas y sociales del medio ambiente en la salud y la
enfermedad.

5. Identificar los usos de la epidemiología.

Cuestionario:

Una vez que usted lea por primera vez el tema, es necesario que profundice en
el análisis de los siguientes aspectos:

1) ¿Cuáles son las bases fundamentales de la epidemiología?. Explique una

de ellas.

2) ¿Qué diferencia hay entre lo clínico y lo epidemiológico?.

3) De los usos de la epidemiología ¿cuál considera más importante para la

Gerencia en Salud y por qué?.

4) Lea cuidadosamente el concepto de salud elaborado por la Organización

Mundial de la Salud (O.M.S.) e identifique lo que Ud. considere más positivo
en la definición.

5) Defina la Salud y la Enfermedad, empleando como base la triada ecológica.

6) La tuberculosis pulmonar es una enfermedad en que interviene la bacteria

Mycobacterium tuberculosis en su aparición. Esta enfermedad es frecuente
en dos grupos sociales de más bajo nivel socioeconómico y apenas
aparece en los de nivel alto. ¿Bastaría la sola presencia del agente
biológico, para que la enfermedad se desarrolle? Explique su respuesta.

7) En las siguientes afirmaciones, marque X solamente en las que Ud.

considere correctas.

20
 La salud cambia según las exigencias sociales.
 La Salud Pública tiene un carácter multidisciplinario.
 La evaluación de servicios de salud está entre los usos de la Epidemiología.
 El Método Epidemiológico es el Método Científico aplicado al estudio de
comunidades humanas.
 La Epidemiología es una herramienta de trabajo exclusiva de los
Epidemiólogos.

Laminario

21
TEMA I: EPIDEMIOLOGIA: NOCIONES PRELIMINARES SUMARIO

 INTRODUCCION:
 La Epidemiología como ciencia médico social.
 La multicausalidad de las enfermedades.
 La clínica y la Epidemiología.
 Usos de la Epidemiología.

 EPIDEMIOLOGIA:
 Concepto.
 Clasificación.

 EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD:
 Algunas definiciones de salud y enfermedad.
 Concepto ecológico de salud y enfermedad.
 Etapas del proceso salud-enfermedad.
 Salud de la Sociedad.
 Salud Pública.

BASES DE LA EPIDEMIOLOGIA:

 Concepto Ecológico.
 Concepto de Multicausalidad.

LA EPIDEMIOLOGIA: Se ocupa de la salud y de la enfermedad en las

poblaciones humanas. Puede estudiar enfermedades trasmisibles o no, siempre
que afecten a una población.

LA CLINICA: Se ocupa fundamentalmente del estudio de la enfermedad en los

individuos: origen, diagnóstico, prevención y tratamiento.

USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA:

22
1. Análisis de la situación de salud.
2. Investigación causal.
3. Vigilancia epidemiológica.
4. Evaluación de programas, servicios y tecnología.

LA EPIDEMIOLOGIA:

 Es una ciencia de la Salud Pública.

 Aplica el Método Científico al estudio de comunidades humanas
( Método Epidemiológico).
 Estudia poblaciones sanas o enfermas (enfermedades trasmisibles o no)
 Aporta elementos esenciales para solucionar problemas de salud de la
población, en dependencia del desarrollo de la sociedad (ciencia médico-
social).

ETAPAS DEL PROCESO SALUD- ENFERMEDAD

P (E SALUD
E N
R F
I E
O R ENFERMEDAD
D M
O E
D
D A
E D PERIODO ASINTOMATICO
E (INCUBACION)
T S
R
A T
N R
S A PERIODO PRODROMICO
M N
I S
S M
I I PERIODO DE ESTADO
B S
I I
L B
I L
D E PERIODO FINAL O TERMINAL
A S)
D

MUERTE CRONICIDAD CURACION

SALUD (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD)

23
Es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades.

SALUD (CONCEPTO ECOLOGICO)

Es el equilibrio entre los agentes y los huéspedes susceptibles en un ambiente

determinado. Al romperse el equilibrio se pasa al estado de enfermedad.

SALUD DE LA SOCIEDAD:

Es la salud de la población condicionada por la influencia compleja de factores

sociales, biológicos y naturales del ambiente.

SALUD PUBLICA (Winslow, 1920. Modificada por M. Terris)

Es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad y la descapacidad, prolongar la

vida y fomentar la salud física y mental y la eficiencia mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para el saneamiento del ambiente, control de
enfermedades infecciosas y traumatismo, educación del individuo en principios de
higiene personal, organización de servicios para el diagnostico y tratamiento de
enfermedades y para rehabilitación, y el desarrollo de la maquinaria social que
asegurará a cada individuo en la comunidad un nivel de vida adecuado para el
mantenimiento de la salud.

EPIDEMIOLOGIA GENERAL

TEMA II: EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES TRASMISIBLES:

ASPECTOS BASICOS.
Autor: Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández

SUMARIO:

24
 Introducción

 Enfermedades Trasmisibles: Concepto.

 El proceso infeccioso.
 Triada ecológica.
 Infección y enfermedad infecciosa.
 Infestación.
 Períodos o etapas.

 La Cadena Epidemiológica o Cadena de Trasmisión.

 Agente.
 Reservorio.
 Puerta de salida.
 Vía de Trasmisión.
 Puerta de entrada.
 Huésped susceptible.

 La Epidemiología de las Enfermedades Trasmisibles.

 Variabilidad de la respuesta del individuo y de la comunidad en el proceso

infeccioso.

 Magnitud del problema de las enfermedades trasmisibles.

 Medidas generales de control en las enfermedades trasmisibles.

 Medidas permanentes.
 Medidas transitorias o de control de foco.

I-INTRODUCCION:

Los principales daños a la salud, desde un punto de vista didáctico, pueden

clasificarse en producidos por enfermedades trasmisibles y por no trasmisibles.
Realmente existen muchas interrogantes en cuanto a las causas que producen
las enfermedades y también en la clasificación anterior.

La concepción que tenemos de la epidemiología se extiende al estudio del

proceso salud-enfermedad en la población y abarca tanto a las
enfermedades trasmisibles como no trasmisibles.

En este tema haremos un resumen de la epidemiología de las enfermedades

trasmisibles, que servirá de complemento a lo estudiado en el anterior.

II- ENFERMEDADES TRASMISIBLES: CONCEPTO.

25
Es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso específico o sus
productos tóxicos, que se manifiesta por la trasmisión del mismo agente o sus
productos, de personas o animales infectados o enfermos a un huésped
susceptible. Es decir que una enfermedad trasmisible tiene las siguientes
características:

 Su causa determinante o necesaria es un agente biológico específico

(bacterias, virus, hongos, protozoario, etc.), aunque como en todas las
enfermedades, también deben existir otras causas o factores adicionales
(concepto de la multicausalidad de las enfermedades). También puede ser
causada por sus toxinas.

 Este agente o sus toxinas pueden pasar (transmitirse) de un enfermo a un

sano (de un reservorio a un huésped susceptible).

La clasificación más práctica de las enfermedades trasmisibles es la que toma

como base el modo más frecuente de esa trasmisión, es decir enfermedades
que se trasmiten fundamentalmente por la vía:

 Digestiva: Enfermedades diarreicas agudas, fiebre tifoidea, cólera, hepatitis

A.

 Respiratoria: Infecciones respiratorias agudas, tuberculosis pulmonar,

sarampión.

 Contacto de piel y mucosas: Blenorragia, sífilis, SIDA, leptospirosis, rabia

 Vectores (artrópodos y roedores): Paludismo, dengue.

 No bien precisada o determinada: Lepra.

II. EL PROCESO INFECCIOSO O PROCESO SALUD ENFERMEDAD EN

LAS ENFERMEDADES TRASMISIBLES.

En el ambiente vamos a distribuir tres elementos relacionados entre sí, que son
responsables de que exista salud o enfermedad. Se conoce como triada
ecológica y son:

 El agente o los agentes causales

 El ambiente propiamente dicho.
 El huésped susceptible o un individuo capaz de enfermarse.

En las enfermedades trasmisibles el agente siempre será un agente biológico y

el ambiente pude actuar como vía de trasmisión.

Decimos que hay salud cuando existe un equilibrio entre los agentes y los

26
huéspedes susceptibles en un ambiente determinado. Si se rompe el equilibrio,
se irá pasando al estado de enfermedad. Este proceso es muy dinámico y se
conoce con el nombre de proceso salud enfermedad como fue estudiado en el
anterior. En las enfermedades trasmisibles se conoce generalmente como
proceso infeccioso o proceso infección-enfermedad trasmisible.

En el proceso infeccioso, la ruptura del equilibrio se manifiesta por la llamada

infección o sea la penetración, desarrollo o multiplicación del agente infeccioso
en el organismo de una persona o animal. Infección no es sinónimo de
enfermedad infecciosa, pero sí el inicio de ella. Generalmente se llama
enfermedad infecciosa al resultado final de esa infección, donde habitualmente
hay síntomas o signos clínicos.

No debe confundirse con infestación, que es el alojamiento, desarrollo y

reproducción de artrópodos en la superficie del cuerpo o en las ropas (piojos,
sarna).

Este último concepto también se extiende a la presencia de artrópodos y

roedores en objetos y locales infestados y también a la presencia de parásitos
intestinales en la mucosa intestinal.

PROCESO INFECCIOSO

27
 SALUD ENFERMEDAD INFECCIOSA
Agentes y
Huéspedes
susceptibles en
equilibrio MUERTE

A HS CRONICIDAD

PERIODO
FINAL

AMBIENTE
PERIODO DE
ESTADO

Al romperse el
equilibrio, PERIODO
comienza la PRODROMICO
enfermedad
----------------------------------------------------------------------------
HORIZONTE
CLINICO
CURACION

INFECCION PERIODO DE
Entrada y INCUBACION
multiplicación
del agente
biológico en el
organismo _________________________________________________

PERIODO DE TRASMISIBILIDAD

En la enfermedad infecciosa distinguimos las siguientes etapas o periodos:

1. Periodo de incubación: Se extiende desde la entrada y multiplicación del

agente hasta la parición de los primeros síntomas y signos. Este periodo es
asintomático y es más o menos fijo en las enfermedades trasmisibles, por lo
que cuando aparecen los primeros síntomas, es posible calcular cuando se
produjo la infección y a partir de ahí, donde y como. También sirve para
aplicar la medida de control llamada cuarentena de los contactos.

2. Período prodrómico: En el aparecen síntomas y signos generales o vagos,

28
 que no definen la enfermedad (fiebre, malestar, cefalea, etc.)

3. Periodo de estado: Aquí aparecen los síntomas y signos que habitualmente

definen la enfermedad de que se trate.

4. Periodo final o terminal: El proceso termina con la muerte, o la curación del

enfermo, o se prolonga haciéndose crónico.

Periodo de trasmisibilidad: Es característico de las enfermedades trasmisibles.

Se extiende durante todo el tiempo que la enfermedad es capaz de trasmitirse
de un individuo al otro. Es útil para establecer la medida conocida como
aislamiento del enfermo.

Téngase en cuenta que este periodo puede abarcar uno o varios de los
periodos anteriores. Hay enfermedades que se trasmiten desde el período de
incubación y duran toda la enfermedad (el SIDA por ejemplo). Otras sólo se
trasmiten a partir del periodo de estado (fiebre tifoidea). Otras son más
trasmisibles en el periodo prodrómico y comienzos del período de estado
(sarampión)

IV. LA CADENA EPIDEMIOLOGICA O CADENA DE TRASMISION DE LAS

ENFERMEDADES.

En las enfermedades trasmisibles se acostumbra a representar la triada

ecológica mediante un modelo en forma de eslabones concatenados.

VIA DE
AGENTE HUESPED
TRASMISIÓN
SUSCEPTIBLE

Esta concepción es importante, porque "rompiendo" la cadena al nivel de

cualquiera de los eslabones, se puede interrumpir la trasmisión. Las medidas
de control se dirigirán a uno o varios eslabones, pero generalmente se trata de
romper el eslabón más débil, es decir donde sea más fácil, más económico o
más rápido actuar.

Habitualmente utilizaremos un esquema con seis eslabones, donde se añade el

reservorio, así como la puerta de entrada y salida.

29
 A R P V P H
S T E S

1 2 3 4 5 6

1) Agente (agente biológico, agente infeccioso): Microorganismo (virus,

rickettsia, bacteria, hongo, protozoario o helminto) capaz de producir una
infección o una enfermedad infecciosa.

2) Reservorio: (de agentes infecciosos). Hombre o animal donde normalmente

vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su
supervivencia y donde se reproduce de manera que pueda ser trasmitido a
un huésped susceptible perpetuarse). Los enfermos y portadores son
reservorios de agentes infecciosos.

3) Puerta de salida: Sitio o lugar del reservorio por donde el agente infeccioso
sale al ambiente (fosas nasales, boca, ano, etc.)

4) Vía de trasmisión: Pone en contacto el reservorio con el huéped

susceptible (el enfermo o portador con el sano).

5) Puerta de entrada: Sitio o lugar del huésped susceptible por donde penetra
el agente infeccioso. No necesariamente coincide con la puerta de salida.

6) Huésped susceptible: Persona o animal en circunstancia naturales es capaz

de alojar un agente infeccioso para los efectos prácticos trata de personas o
animales sanos, que cuando alojan el agente, se convierten en reservorios.

También algunos incluyen otros elementos como son la fuente de infección, la

fuente de contaminación y el vehículo de salida.

 Fuente de infección: Elemento inanimado de la cual el agente infeccioso

para el huésped susceptible. Aquí no se perpetua.
Ejemplo: Agua contaminada, alimentos contaminados.

 Fuente de contaminación: Lo que contamina a la fuente de infección, en las

enfermedades de trasmisión digestiva.
Ejemplo, el agua de albañal contaminando al agua de tomar.

 Vehículo de salida: Secreciones o excreciones del organismo que

transportan al agente biológico desde el organismo hasta el ambiente.
Ejemplos: heces fecales en el cólera, saliva en la rabia.

30
V. LA EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES TRASMISIBLES:

Cualquier estudio que hagamos en relación con la salud y la enfermedad en

una colectividad humana lo consideramos epidemiológico. De igual manera
cuando estudiamos cualquier situación en un individuo enfermo, lo
consideramos clínico. Ya sabemos que la epidemiología puede abarcar
igualmente las enfermedades trasmisibles como las no trasmisibles.

Cuando estudiamos una enfermedad transmisible desde el punto de vista

epidemiológico, generalmente estudiamos los siguientes aspectos:

1 Descripción de enfermedad.
2 Magnitud del problema (Mundial, Nacional, Local).
3 Cadena epidemiológica.
4 Período de incubación.
5 Período de trasmisibilidad.
6 Medidas de control.

VI. VARIABILIDAD DE LA RESPUESTA DEL INDIVIDUO Y DE LA

COMUNIDAD EN EL PROCESO INFECCIOSO.

Cuando un agente infeccioso actúa sobre un individuo o sobre una comunidad,

estos pueden responder a su agresión de distintas formas:

A. En los individuos: Se producen respuestas o manifestaciones clínicas o

individuales. También se conoce como espectro clínico de la enfermedad y
son las siguentes:

 Enfermedad clínica, completa o manifesta

 Enfermedad subclínica, incompleta o poco manifiesta.
 Enfermedad inaparente, asintomática o no manifiesta.

También se puede producir el estado de portador. El portador es la persona

o animal infectado que al albergar un agente infeccioso específico de una
enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de ella pero que
puedan ser capaces de trasmitirlas.

B. En la colectividad: Se producen respuestas o manifestaciones

epidemiológicas o colectivas. También se conoce como espectro
epidemiológico de la enfermedad y son las siguientes respuestas ante la
agresión del agente:

 Casos esporádicos: Casos aislados en una población sin relación entre

ellos.

 Endemia: Es el número habitual de casos de una enfermedad en una

población, en unterritorio determinado y por un tiempo indeterminado.
Lo endémico es la habitual y que persiste.

31
  Epidemia: Es un número de casos por encima de la habitual y
relacionado entre sí, en un territorio determinado. Lo epidémico no tiene
que ser necesariamente un número elevado de casos.

 Pandemia: Una epidemia que abarca varios países, regiones o

continentes. El espacio es indeterminado o indefinido.

Para diferenciar un endemia de una epidemia, siempre tenemos que saber cual
es el número habitual de casos, en qué lugar se producen y durante que
tiempo.

VII. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LAS ENFERMEDADES

TRASMISIBLES:

El desarrollo socioeconómico de un país, así como el desarrollo tecnológico

hace que varíe la situación de las enfermedades trasmisibles en su gran
mayoría.

Hay enfermedades que todavía son un grave problema de morbilidad y

mortalidad en casi todos los países del tercer mundo:

 Las enfermedades diarreicas agudas están entre las primeras causas de

muerte general y habitualmente son la primera causa de mortalidad infantil.

 La tuberculosis pulmonar presenta un número elevado de casos y también

está entre las primeras causas de muerte general.

 El paludismo produce millones de casos en el mundo y más de un millón de

defunciones.

 Hay muchas enfermedades trasmisibles previsibles por vacunación, que

todavía son causa de enfermedad y muerte en el mundo subdesarrollado.

 La asociación de la desnutrición con numerosas enfermedades trasmisibles

también produce una alta mortalidad.

 La mala conservación, almacenamiento, transporte y manipulación de

alimentos produce muchas enfermedades y muertes.

 El deficiente abastecimiento de agua y una mala disposición de residuales

líquidos y basura también producen numerosas enfermedades.

No obstante, en los países industrializados todavía persisten problemas con las

enfermedades trasmisibles entre las que se encuentran:

 Las enfermedades de trasmisión sexual y muy particularmente el SIDA.

 La influenza y la neumonía, sobre todo en niños pequeños y en ancianos.

32
 Hay un resurgimiento de la tuberculosis pulmonar.

VIII. MEDIDAS GENERALES DE CONTROL EN LAS ENFERMEDADES

TRASMISIBLES.

Estas medidas se pueden clasificar en:

 Permanentes: Campañas y programas.

 Transitorias o de control de foco.

Entre las medidas permanentes las Campañas se realizan cuando no hay una
infraestructura bien desarrollada en Salud Pública y se hacen en un tiempo
corto y en forma intensiva Entre los Programas para el control o la eliminación
de enfermedades trasmisibles se destacan:

 Programa de Control Sanitaria Internacional.

 Programa de Vacunación (incluye tuberculosis, enfermedades

meningocócicas, hepatitis B, difteria, tétanos, tosferina, sarampión, rubéola,
parotiditis epidémica, poliomielitis y fiebre tifoidea y otras).

 Programa de control de la tuberculosis.

 Programa de control de enfermedades de trasmisión sexual.

 Programa de control de diarreas en adultos.

 Control de rabia, leptospirosis.

 Otros programas.

Las medidas transitorias o de control de foco van dirigidas a romper la cadena

epidemiológica ante la presencia de un caso o un brote de una enfermedad
trasmisible. Estas medidas se toman sobre:

 El agente y el reservorio (enfermos y portadores).

 La vía de trasmisión (control del ambiente).

 El huésped susceptible (los contactos).

En el siguiente esquema resumimos las medidas de control de foco que

pueden aplicarse frente enfermedades trasmisibles.

 MEDIDAS DE CONTROL SOBRE EL AGENTE Y EL RESERVORIO

33
 (ENFERMOS Y PORTADORES).

1-Diagnóstico de certeza:

 Clínico
 Epidemiológico
 Laboratorio

2-Notificación: Rápida y oportuna

 Directa (teléfono, telex, etc.)

 Tarjetas

3-Aislamiento: Durante el período de trasmisibilidad.

 Domiciliario
 Hospitalario

4- Tratamiento específico: Siempre que exista. En la zoonosis incluye la

eliminación del reservorio animal.

5- Historia epidemiológica: Aquí se recoge toda la historia de control de foco,

incluyendo las medidas de control sobre los enfermos, el ambiente y los
contactos.

6- Educación para la salud: Sobre todo para que colabore en evitar la

trasmisión a otras personas.

7- Alta epidemiológica: Se efectúa al cerrar el foco.

 MEDIDAS DE CONTROL SOBRE LA VIA DE TRASMISION (AMBIENTE)

1-Control higiénico del ambiente:

 Agua
 Residuales líquidos y excretas.
 Residuales sólidos (basuras)
 Alimentos
 Vectores
 Vivienda
 Aire
 Ambientes especiales: centros de trabajos, escuelas, etc.
 Otros.

2-Desinfección:

34
 Eliminación de agentes patógenos, fuera del organismo, por medios
físicos y químicos (agua, jabón, desinfectantes químicos, calor, etc.)
Puede ser:

 Concurrente: Se hace con el enfermo presente, sobre las secreciones,

excreciones, objetos contaminados, etc.

 Terminal: Se efectúa al alta del enfermo (por curación o por muerte).

Generalmente es una limpieza de la habitación que puede incluir el uso de
desinfectantes.

 MEDIDAS DE CONTROL SOBRE EL HUESPED SUSCEPTIBLE:

(CONTACTOS FUNDAMENTALMENTE)

Medidas generales: Son medidas de promoción de salud, sobre todo de

tipo educativas, dirigidas a lograr en la población sana:

 Cambios en los estilos de vida.

 Educación sanitaria.
 Higiene personal.
 Adecuada alimentación y nutrición.
 Eliminación de hábitos tóxicos.

Medidas específicas:

1-Imnunizaciones (cuando existan).

 Activa: Uso de vacunas.

 Pasiva: Uso de antitoxinas, inmunoglobulinas, etc.

2-Quimioprofilaxis: Administración de sustancias químicas, incluidos los

antibióticos, para evitar la infección o el desarrollo de la enfermedad.

3-Cuarentena: Restricción de las actividades de personas o animales sanos

que han estado expuestos a un individuo con enfermedad trasmisible (como
los contactos). Se hace durante el período de incubación máximo de la
enfermedad.

La cuarentena puede ser:

 Absoluta o completa: Limita la libertad de movimiento.

 Modificada: No limita la libertad de movimiento de los contactos o se
hace en forma selectiva o parcial.

De estas la más utilizada es la vigilancia personal que consiste en la

35
 supervisión médica de otro tipo, de los contactos, para así permitir la
identificación rápida de la infección o la enfermedad, pero sin restringir su
libertad de movimiento.

BIBLIOGRAFIA

1. Toledo, G y co-autores: Salud Pública. Editorial Pueblo y Educación, Ciudad

de La Habana, 2000.

2. Rodríguez, P: Salud y sociedad. Editorial Vallejiana. Perú, 1996.

3. IPK: Boletín Epidemiológico Semanal. Instituto Pedro Kourí, 2000.

4. MINSAP: Anuario Estadístico 2000. MINSAP, 2001

RESUMEN DEL TEMA II. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES

36
TRASMISIBLES: ASPECTOS BASICO.

Las enfermedades trasmisibles tienen como causa determinante o necesaria la

presencia de un agente biológico (bacterias, virus, hongos, protozoarios etc.) o
sus productos teóricos, pero recordemos que esta causa no es suficiente, ya
que debemos tener en cuenta el concepto de multicausalidad de las
enfermedades. En las enfermedades trasmisibles el agente biológico o sus
toxinas pueden pasar (trasmitirse) de un enfermo a un sano (de un reservorio a
un huésped susceptible).

La clasificación más práctica de estas enfermedades es la de tener en cuenta

su modo más frecuente de trasmisión: digestivas, respiratorias, contacto de piel
y mucosas, artrópodos y roedores y no bien precisada, o determinadas. El
proceso salud enfermedad en estas enfermedades, se conoce como proceso
infeccioso y tiene los períodos o etapas estudiados en el tema anterior,
recordando que el periodo de trasmisibilidad es exclusivo de las trasmisibles y
que hay dos períodos que tienen gran importancia epidemiológica: el de
incubación y el de trasmisibilidad.

El esquema de la cadena epidemiológica o cadena de trasmisión es una

concepción valiosa para el control de las enfermedades trasmisibles: la ruptura
de la cadena al nivel de cualquiera de sus eslabones, interrumpe la trasmisión.
Podemos actuar sobre uno o varios, eligiendo sobre todo el sitio donde sea
más fácil, más económico o más rápido actuar ("eslabón más débil"). Es
frecuente emplear una cadena con seis eslabones: agente infeccioso,
reservorio, puerta de salida, vía de trasmisión, puerta de entrada y huésped
susceptible. Se hace un resumen de las manifestaciones clínicas o
individuales como respuesta a la agresión del agente biológico: enfermedad
clínica, subclínica, inaparente y el estado portador. También de esta respuesta
a la agresión cuando el agente biológico actúa sobre la colectividad: casos
esporádicos endemia, epidemia y pandemia.

Se resumen la magnitud de las enfermedades trasmisibles en un país y las

variaciones existentes de acuerdo a su nivel socioeconómico.

El tema se termina con las medidas generales de control en las enfermedades

trasmisibles y se presenta el esquema clásico para las medidas transitorias o
de control de foco, es decir, las aplicables al agente y reservorio (enfermo), a
las vías de trasmisión (ambiente) y al huésped susceptible (los contactos
fundamentalmente)

GUIA DE ESTUDIO

37
TEMA II: EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES TRASMISIBLES:
ASPECTOS BASICOS:

Objetivo general: Adquirir conocimientos y habilidades de carácter general en

la epidemiología de las enfermedades trasmisibles.

Objetivos específicos:

1. Interpretar el concepto de enfermedades trasmisibles.

2. Explicar el proceso infeccioso e identificar la importancia de los períodos de

incubación y trasmisibilidad.

3. Identificar los elementos de la cadena de trasmisión.

4. Identificar las variaciones de la respuesta de individuos o comunidades ante

la agresión de agentes biológicos.

5. Aplicar medidas generales de control en las enfermedades trasmisibles.

Cuestionario:

1) Interprete el concepto de enfermedades trasmisibles y clasifíquelas según el

modo fundamental de trasmisión

2) ¿Qué diferencias hay entre infección y enfermedad infecciosa?

3) ¿Cuál es la importancia epidemiológica del período de incubación y cual la

del periodo de trasmisibilidad?

4) Clasifique las siguientes enfermedades según la vía fundamental de

trasmisión.

 Cólera  Blenorragia
 Tuberculosis pulmonar  Sarampión
 Paludismo  Dengue
 SIDA  Parotiditis infecciosa
 Fiebre tifoidea  Leptospirosis

5) Identifique los seis eslabones más conocidos de la cadena de trasmisión en

las siguientes enfermedades:

 Cólera
 Tuberculosis pulmonar
 Blenorragia

38
6) ¿Qué deferencias fundamentales hay entre una endemia y una epidemia?

7) A continuación ofrecemos algunas situaciones. Ud. debe decir si

exclusivamente con estos datos, se puede afirmar que se trata de una
epidemia.

Explique sus respuestas.

 Aparición de 500 casos de cólera en un país.

 Diagnóstico de 4 casos de sarampión en una semana, en una escuela

donde no se han producido casos en los últimos años.

 Aparición de 3 casos de cólera en una semana, en un país donde no se

diagnostican desde varias décadas anteriores.

 Diagnostico de 25 casos de malaria (paludismo) en una semana, en una

comunidad.

8) Investigue cuál es la situación actual en el país (último año informado) en

relación con las siguientes enfermedades:

 Tuberculosis pulmonar
 Cólera
 Paludismo
 Sarampión
 Parotiditis infecciosa
 Rubéola
 Dengue
 SIDA

9) ¿Qué se entiende por foco de infección? Explique su importancia.

10)Mencione por lo menos tres medidas de control general aplicables a los

enfermos en casos de cólera. Diga también que importancia tiene el control del
ambiente.

11)Enumere las dos medidas de control de foco que usted considere más
importantes frente a las siguientes situaciones:

 Un enfermo de tuberculosis pulmonar.

 Varios casos de paludismo en una comunidad.
 Un caso sospechoso de sarampión en una escuela.
 Varios casos de pediculosis (piojos) en una familia.

12)Los niños, antes de cumplir un año de edad, deben estar protegidos con
vacunas que evitan enfermedades frecuentes o graves. Investigue cuáles
son las que se aplican en el país antes de cumplir el primer año de edad.

39
13)En el control de enfermedades trasmisibles se emplean diferentes medidas.
Explique qué importancia tiene aplicar cada una de las siguientes:

 Vacunar contra el tétanos a las mujeres embarazadas.

 Realizar exámenes de esputos a los adultos que presenten tos y
expectoración durante más de dos semanas.
 Diagnostico de certeza en un caso de cólera, donde no existe la
enfermedad

14)Investigue si entre las diez primeras causas de muerte general en el país,

hay
algunas enfermedades trasmisibles

Laminario

40
EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES TRASMISIBLES: ASPECTOS
BASICOS.

Introducción

 La salud y la enfermedad
 La triada ecológica
 Lo clínico y lo epidemiológico

Enfermedad trasmisible:

 Concepto
 Clasificación
 El proceso infeccioso

La cadena de trasmisión o cadena epidemiológica:

 Conceptos
 Elementos

 La respuesta del individuo susceptible ante la agresión del agente biológico.

 La respuesta de la comunidad ante la agresión del agente biológico.

Medidas de control de las enfermedades trasmisibles.

 Medidas permanentes
 Medidas inmediatas o de control de foco.

Esquema para el control de foco en enfermedades trasmisibles.

41
Sobre el agente y el Sobre las vías de Sobre los huéspedes
reservorio trasmisión (ambiente) susceptibles
1. Diagnóstico de certeza 1. Control higiénico del 1. Medidas generales de
ambiente. promoción de salud.
2. Notificación de casos
 Agua  Educación para la
3. Aislamientos de  Residuales líquidos salud
enfermos y portadores  Residuos sólidos  Alimentación y
 Vectores nutrición
4. Tratamiento específico  Alimentos  Hábitos saludables
 Vivienda  Vivienda higiénica
5. Historia epidemiológica
 Otros
2. Medidas específicas
6. Alta epidemiológica
2. Desinfección
 Inmunización
7. Educación para la  Quimioprofilaxis
 Concurrente
Salud.
 Terminal  Cuarentena

42
 PROCESO INFECCIOSO

SALUD ENFERMEDAD INFECCIOSA

Agentes y
Huéspedes
susceptibles en
equilibrio MUERTE

A HS CRONICIDAD

PERIODO
FINAL

AMBIENTE
PERIODO DE
ESTADO

Al romperse el
equilibrio, PERIODO
comienza la PRODROMICO
enfermedad
----------------------------------------------------------------------------
HORIZONTE
CLINICO
CURACION

INFECCION PERIODO DE
Entrada y INCUBACION
multiplicación
del agente
biológico en el
organismo _________________________________________________

PERIODO DE TRASMISIBILIDAD

LO CLINICO Y LO EPIDEMIOLÓGICO

 LA CLINICA: Se ocupa del estudio de la enfermedad en los individuos: su

origen, diagnóstico, prevención y tratamiento.

 LA EPIDEMIOLOGIA: Se ocupa de la salud y la enfermedad en una población

o en una comunidad. Puede ocuparse de enfermedades trasmisibles o no
trasmisibles, siempre que afecten a una población.

43
 ENFERMEDADES TRASMISIBLES

 Tienen como causa determinante a un agente biológico (bacteria, virus,

rickettsia, hongo, protozoario, helminto)

 Este agente biológico debe poder pasar (trasmitirse) de una persona o animal
enfermo o infectado a un huésped susceptible sano.

ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES

 No tienen como causa determinante a un agente biológico, sino generalmente

a otros múltiples factores.

 No se trasmiten de una persona a otra.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRASMISIBLES. (la más

práctica es según la vía de trasmisión más frecuente).

Vía fundamental de trasmisión Ejemplos de enfermedades

Digestivas EDA
Cólera
Fiebre tifoidea
Hepatitis infecciosa
Respiratorias IRA
Tuberculosis pulmonar
Sarampión, Tos ferina
Parotiditis infecciosa
Meningoencefalomielitis
Contacto de piel mucosas Blenorragia, Sífilis, SIDA,
Leptospirosis,Tetano, Rabia
Por vectores Malaria (paludismo)
Dengue
Enfermedad de Chagas, Leishmaniasis,
Filariasis

44
 CADENA DE TRASMISION O CADENA EPIDEMIOLOGICA.
(clásica, de tres eslabones)

AGENTE HUÉSPED
VIA DE
TRASMISIÓN
SUSCEPTIBLE

CADENA EPIDEMIOLOGICA DE SEIS ESLABONES (ANDERSON)

P V P H
A R
S T E S
1 2 3 4 5 6

1) Agente (agente biológico, agente infeccioso): Microorganismo (virus,

rickettsia, bacteria, hongo, protozoario o helminto) capaz de producir una
infección o una enfermedad infecciosa.

2) Reservorio: (de agentes infecciosos). Hombre o animal donde

normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso, del cual depende
para su supervivencia y donde se reproduce de manera que pueda ser
trasmitido a un huésped susceptible. Los enfermos y portadores son
reservorios de agentes infecciosos.

3) Puerta de salida: Sitio o lugar del reservorio por donde el agente

infeccioso sale al ambiente (fosas nasales, boca, ano, etc.)

4) Vía de trasmisión: Pone en contacto el reservorio con el huésped

susceptible (el enfermo o portador con el sano).

5) Puerta de entrada: Sitio o lugar del huésped susceptible por donde

penetra el agente infeccioso. No necesariamente coincide con la puerta
de salida.

6) Huésped susceptible: Persona o animal en circunstancias naturales es

capaz de alojar un agente infeccioso para los efectos prácticos trata de
EPIDEMIOLOGIA
personas o animales GENERAL
sanos, que cuando alojan el agente, se convierten
en reservorios.

45
TEMA III. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES:
ASPECTOS BASICOS.
Autor: Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández
SUMARIO.

 Introducción
 Enfermedades no trasmisibles: concepto.
 El proceso salud – enfermedad.
 Los factores de riesgo.
 Magnitud del problema.
 Medidas generales de control.

I- INTRODUCCIÓN

Hay que insistir en que la clasificación de las enfermedades en trasmisibles o

no, solo tiene un sentido didáctico, por una razón histórica, ya que no es fácil
hacer una separación nítida entre ellas. Así vemos que los métodos utilizados
con éxito en el estudio de unas, generalmente podemos aplicarlas a las otras.
Sin pretender profundizar en los conceptos, se revisarán algunos aspectos
básicos.
Las enfermedades no trasmisibles cobran una mayor importancia en la
comunidad a medida que se van controlando las trasmisibles y aumenta la
expectativa de vida de la población. Una gran proporción de ellas aparece más
en los adultos, sobre todo después de los cuarenta años de edad.
Se reitera también génesis multicausal y pluricausal de estas enfermedades.
Para el enfoque epidemiológico de las enfermedades no trasmisibles se tendrá
en cuenta un grupo de aspectos relacionados con el proceso salud –
enfermedad en grupo de población, como son los siguientes:

 La epidemiología de estos procesos estará dirigida al estudio de una

población sana y de su fracción enferma.
 En esta población se consideran los riesgos (posibilidades de enfermar) en
términos probabilísticos.
 En el estudio de estos procesos es aplicable el método epidemiológico.
 Se continuara empleando el concepto de triada ecología con factores
primarios o esenciales del ambiente cuyo equilibrio o adaptación equivale a
salud y su desequilibrio o adaptación a enfermedad.

II-ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES: CONCEPTO

Son enfermedades o lesiones donde no se conocen agentes biológicos como

causa determinada o necesaria especifica y que por consiguiente no se
trasmiten de una persona a otra. Ellas, una vez diagnosticadas, generalmente
se padecen durante muchos años, por lo que necesitan un control periódico y
tratamiento durante el resto de la vida. Por ese motivo, también se conocen
como crónicas no trasmisibles.

En este grupo habitualmente se incluyen las que también se conocen como

46
lesiones u otros daños a la salud, que son las producidas por agentes
físicos o químicos: accidentes, intoxicaciones por productos químicos,
suicidios y otras.

III-EL PROCESO DE SALUD – ENFERMEDAD EN LAS ENFERMEDADES

NO TRASMISIBLES.

Al igual que en todas las enfermedades, se partirá de la triada ecológica:

agente – ambiente – huésped susceptible. Cuando se rompe el equilibrio
(desadaptación) se va pasando hacia lo que se conoce como enfermedad. A
diferencia de lo estudiado en las enfermedades trasmisibles, aquí casi nunca
se encuentra un agente determinante o causa necesaria. En las no trasmisibles
es mas fácil entender y aplicar el concepto de multicausalidad, pluricausalidad
o multifactorialidad, donde se reconoce que ninguna enfermedad tiene una
causa única.

De acuerdo a lo anterior, los agentes estarían representados por los factores

de riesgo, que sumados o individualmente pueden favorecer la aparición y
desarrollo de la enfermedad. En la práctica, los factores de riesgo pudieran ser
considerados como sus agentes causales, hasta que no se demuestre lo
contrario.
Todas estas múltiples causas actúan sobre los huéspedes susceptibles. Una
adaptación positiva es salud y la negativa es enfermedad.

Al comenzar la enfermedad, transcurren los períodos o etapas conocidas;

1. Período asintomático o de incubación: También se le llama período de

latencia. Se extiende desde la ruptura del equilibrio hasta que aparecen los
primeros síntomas y signos de la enfermedad. No es mas o menos fijo
como en las trasmisibles, sino muy variable y generalmente prolongado. A
veces es difícil detectar.
2. Período prodrómico: Aparecen manifestaciones inespecíficas generales o
vagas. A veces solo se detectan por métodos de laboratorio u otras
investigaciones.
3. Período de estado: La enfermedad se manifiesta por los síntomas y signos
que la caracterizan. Por ejemplo, en la Diabetes Mellitus has hiperglicemia,
glucosuria, polifagía, polidepsia. Es frecuente el debut clínico a través de
una complicación, como ocurre en las cardiopatías isquémicas y debutan
como infarto del miocardio.
4. Período final o terminal: En la mayoría de los casos evolucionan hacia la
cronicidad y dejan lesiones o no, así como también secuelas. También
puede evolucionar hacia la agravación de sus síntomas, hasta la muerte. En
algunas de ellas, la enfermedad puede entrar en franca declaración,
convalecencia y curación. Lógicamente, en ellas no existe el período de
trasmisibilidad.

IV-LOS FACTORES DE RIESGO.

47
El enfoque de riesgo será objeto de revisión en otro lema, pero por su
importancia en las enfermedades no trasmisibles, aquí lo trataremos
brevemente:

Riesgo es la probabilidad de sufrir un daño, enfermedad o muerte. Expresa

proximidad de un daño, o que este pueda o no suceder.

 La contaminación atmosférica es un riesgo para que un individuo padezca

asma bronquial o cáncer de pulmón.
 El tránsito es una avenida es un riesgo para que las personas sufran un
accidente de tránsito.
 Estas situaciones pueden producir la enfermedad o el daño, pero no lo
producirían si el individuo no se expone a ellos.

Factor de riesgo es un atributo o característica que confiere al individuo un

grado variable de susceptibilidad para contraer la enfermedad o alteración de la
salud. Es toda variable relacionada estadísticamente con el acontecimiento
estudiado. En fin, es la susceptibilidad individual en términos probabilisticos.
Cualquier fenómeno físico, químico, biológico o social, o alguna enfermedad
anterior al efecto que se está estudiando, por su presencia o ausencia esté
relacionado con la enfermedad investigada es un factor de riesgo.
No obstante, algunos autores también definen los factores de riesgo como
“Agentes causales” mientras no se demuestre lo contrario.
Para hablar de factor de riesgo tienen que existir ciertos hábitos, rasgos o
características asociadas con un incremento medible de la susceptibilidad, para
que se desarrolle una enfermedad en su forma prematura.
 La contaminación atmosférica es un riesgo, mientras que la exposición
prolongada a la atmósfera contaminada es el factor de riesgo.
 El tránsito en una avenida es un riesgo, pero la ingestión de bebidas
alcohólicas por el conductor de vehículos es un factor de riesgo.

Estos conceptos son muy importantes, ya que el control de los factores de

riesgo posibilitan retardar o evitar la aparición de las enfermedades.
A continuación enumeraremos algunos factores de riesgo más frecuentes para
algunas enfermedades no trasmisibles:

 Enfermedades Cardiovasculares.
 Hipercolesterolemia (generalmente por ingestión de grasas
sobrenaturales)
 Hipertensión arterial
 Hábito de fumar
 Sedentarismo
 Obesidad
 Estrés

48
 Enfermedades cerebrovasculares. (trombosis, embolia, hemorragia)
 Hipertensión arterial
 Arteriosclerosis

 Cáncer de pulmón

 Habito de fumar
 Exposición a contaminantes atmosféricos.

 Diabetes Mellitus

 Antecedentes familiares
 Obesidad

 Asma bronquial

 Antecedentes familiares
 Bronquitis a repetición
 Exposición a alergenos
 Permanencia en zonas climáticas adversas

 Accidentes de tránsito

 Consumo de bebidas alcohólicas por el conductor

 Consumo de tranquilizantes o antihistamínicos
 Defectos visuales del conductor
 Problemas del pavimento.
 Problemas técnicos de los vehículos
 Distracción o falta de pericia del conductor

 Suicidio

 Antecedentes de intentos suicidas personales o familiares.

 Depresión
 Personas sin apoyo o atención familiar
 Enfermos crónicos invalidados
 Alcohólicos y drogadictos
 Desempleo, ancianidad, maternidad temprana
 Solteros, viudas o divorciados

V-MAGNITUD DEL PROBLEMA

Durante los últimos años, las enfermedades no trasmisibles y lesiones han

tenido un aumento relativo en el mundo: al disminuir la mortalidad por algunas
enfermedades trasmisibles y al disminuir la mortalidad infantil, se produce un
aumento de la expectativa de vida. Como la población tiende a vivir más años,
comienzan aparecer un grupo de enfermedades que son mas frecuentes en
personas de cuarenta años y más.

49
 Cada vez es mayor la proporción de personas mayores de 65 años. El
desarrollo de la tecnología y otras causas, hacen también que se produzca un
incremento de accidentes y suicidios.

En los países industrializados, las primeras causas de muerte estan

generalmente en el siguiente orden:

1. Enfermedades cardiovasculares: infarto del miocardío sobre todo.

2. Cáncer, sobre todo el del pulmón.
3. Enfermedades cerebrovasculares: sobre todo en los que tienen
antecedentes de hipertensión arterial.
4. Accidentes: sobre todo de tránsito y del hogar.
5. Otras: diabetes mellitus, asma bronquial, suicidio.
6. También algunas trasmisibles como el SIDA.

En países del tercer mundo, también las enfermedades no trasmisibles

comienzan a desplazar a las trasmisibles como causa de enfermedad y muerte,
pero en menor cuantía. Por otra parte, en ellos generalmente hay un
subregistro notable de las defunciones y existe una alta proporción que ni
siquiera son certificadas por médicos. La notificación de casos de
enfermedades también tienen muchas deficiencias, aún en las trasmisibles.

Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarréicas agudas, la

tuberculosis y el SIDA están casi siempre entre las primeras causas de muerte
general en los países subdesarrollados. Si descontamos las no certificadas o
las que aparecen como no bien definidas, también son frecuentes las muertes
por violencias o causas externas, cardiovasculares y el cáncer.

VI-MEDIDAS GENERALES DE CONTROL EN LAS ENFERMEDADES NO

TRASMISIBLES.

Actualmente, el control de las enfermedades no trasmisibles se ha desplazado

del enfoque clínico o individual relacionado con determinados pacientes, hacia
el modelo de población o epidemiológico, en el cual la eficacia de las medidas
preventivas se juzga por un efecto estimado sobre una población
geográficamente definida. Por ello debemos introducir cambios en los estilos de
vida y efectuar algunas modificaciones en los servicios de salud, en las
medidas de seguridad y en las condiciones ambientales. Es muy practico
agrupar las acciones sobre situaciones que pueden modificarse si actuamos
sobre los niveles o planos de intervención siguientes:

1. Promoción: principalmente lograr cambios en los estilos de vida.

2. Prevención: control del medio ambiente y eliminación de factores de riesgo,
entre otras acciones.
3. Recuperación, restauración o curación: mediante el diagnóstico y
tratamiento oportuno, evitamos las complicaciones y mantener al enfermo
crónico en estado de compensación.

50
4. Rehabilitación: tratamiento de las limitaciones y secuelas para eliminarlas o
reducirlas al mínimo posible y la incorporación del paciente a la realización
de su vida social, laboral y afectiva.

Cada uno de estos 4 niveles de acción contempla un complejo sistema de

actividades que debe ejecutar el Ministerio de Salud Pública, otros sectores
estatales y la sociedad en su conjunto, lo que traerá como resultado un
aumento en la expectativa de vida y en la calidad de la vida de la población.

Otras maneras mas amplias de enfocar estos niveles de intervención es utilizar

los términos prevención primaria, secundaria y terciaria.

1. Prevención primaria: se hace sobre la primera fase del proceso salud

enfermedad, es decir, en la salud o equilibrio o más concretamente: antes
de que empiece la enfermedad. Incluye la promoción y la prevención.
2. Prevención secundaria: se efectúa cuando ya ha comenzado la
enfermedad o se ha desarrollado. Incluye la recuperación (diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno).
3. Prevención Terciaria: es la que se hace en el período final de la
enfermedad para eliminar o reducir limitaciones o secuelas. Incluye la
rehabilitación (física, mental y social).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1) Colectivo de Autores: Salud Pública (tomo 4). Editorial Ciencias Médicas, La

Habana, Cuba, 1999.
2) Rodríguez Hernández, P: Salud y Sociedad. Editorial Vallejiana. Trujillo –
Perú, 1996.
3) MINSAP: Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la
población cubana 1992 – 2000. Editorial Ciencias Médicas, La Habana,
Cuba, 1992.
4) Ochoa, R et al: Epidemiología de las enfermedades crónicas no
trasmisibles. Editorial Pueblo y Educación, Ciudad de la Habana, Cuba,
1989.
5) OPS: El desafío de la Epidemiología: problemas y lecturas seleccionadas.
Washington D.C. Publicación Científica, 505.
6) UNICEF, Para la Vida: Secretaria de Salud, México, 1990.

51
 RESUMEN

TEMA III. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES:

ASPECTOS BASICOS.

Las enfermedades no trasmisibles son aquellas en que no se conocen agentes

biológicos como causa determinante o necesaria específica y que por tanto no
se trasmiten de una persona a otra. Generalmente, una vez diagnosticada se
padecen por muchos años, por lo que necesitan un control periódico y un
tratamiento por el resto de la vida del enfermo. Por ello también se conocen
como crónicas no trasmisibles. Habitualmente se incluyen en ellas las llamadas
lesiones u otros daños a la salud, que son producidas por agentes físicos y
químicos: accidentes, intoxicaciones químicas, suicidio y otras. Para su estudio,
nos basamos en el proceso salud enfermedad con sus períodos conocidos.
Partimos igualmente de la triada ecológica, considerando la multucausalidad de
sus agentes y la posibilidad de considerar como agente a los factores de riesgo
mientras no se demuestre lo contrario. Se enumeran algunos factores de riesgo
en enfermedades no trasmisibles frecuentes y se resume la magnitud del
problema en el mundo.

Por último, se resume un esquema sobre medidas de control basado en los

niveles o planos de intervención siguientes: promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación. También otros sobre prevención primaria,
secundaria y terciaria.

52
 GUIA DE ESTUDIO

Tema III. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES.

ASPECTOS BASICOS

Objetivo General: Adquirir conocimientos y habilidades de carácter general en

la epidemiología de las enfermedades no trasmisibles

Objetivos específicos:

1. Interpretar el concepto de enfermedades no trasmisibles.

2. Explicar el proceso salud-enfermedad en las enfermedades no trasmisibles
3. Familiarizarse con los factores de riesgo más importantes en las
enfermedades no trasmisibles.
4. Interpretar las medidas generales de control en las enfermedades no
trasmisibles.

Cuestionario.

1) ¿Por qué las enfermedades no trasmisibles, generalmente son de evolución

crónica?
2) Explique la definición de factor de riesgo e identifique tres de ellos para el
infarto agudo del miocardio
3) En las siguientes enfermedades, mencione el factor de riesgo que Ud.
Considere más importante.
 Enfermedades vasculares encefálicas
 Cáncer pulmonar
 Accidentes del tránsito
 Cirrosis hepática
4) ¿A qué se debe el desplazamiento relativo actual de las enfermedades
trasmisibles hacia las no trasmisibles?
5) A continuación relacionamos un grupo de importantes acciones de salud en
el
control de enfermedades que Ud. Debe clasificar de acuerdo a los niveles o
planos de intervención (promoción de salud, prevención de enfermedades,
recuperación o rehabilitación)
 Lograr cambios positivos en los estilos de vida.
 Eliminar o disminuir el hábito de fumar.
 Tomar periódicamente la tensión arterial en personas sanas
 Tomar medicamentos orales contra la diabetes mellitus
 Explicar a la comunidad la importancia de dejar de fumar
 Reintegrar a su trabajo a un paciente después de su alta clínica por
infarto del miocardio.
6) Investigue cuales son las diez primeras causas de mortalidad en el país
durante el año anterior. Diga si entre ellas hay algunas enfermedades
trasmisibles

53
7) Como parte de la promoción de salud, diga que mensajes educativos usted
propondría en las siguientes situaciones.
 Consumo excesivo de sal en las comidas
 Persona sedentaria.
 Embarazada fumadora
 Individuo que consume alcohol con frecuencia.
8) Un hombre de 50 años, obeso, trabaja en su casa reparando relojes. Fuma
de
30 a 40 cigarrillos diarios y está recibiendo atención médica por padecer de
hipertensión arterial. En la situación anterior:
 Identifique los factores de riesgo en el paciente
 Recomendaciones que Usted haría para no agravar su situación de
salud y mejorarla

54
Laminario

EPIDEMIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES

SUMARIO:

1. Introducción
2. Enfermedades no trasmisibles: conceptos
3. El proceso Salud enfermedad en estas enfermedades
4. Los factores de riesgo
5. Magnitud del problema
6. Medidas generales de control.

ENFERMEDAD NO TRANSMISIBLE: CONCEPTO

Enfermedades o lesiones donde no se conocen agentes

biológicos
Como causa determinante (necesaria) específica y, por tanto, no
Se transmite de una persona a otra.

Generalmente son crónicas: se padecen por años, necesitan

control periódico y tratamiento de por vida.
En ella, habitualmente, se incluyen, las llamadas lesiones u
Otros daños de la salud ( las producidas por agentes físicos
químicos, accidentes, intoxicaciones químicas, suicidio
y otras)

Niveles o planos de intervención

1. Promoción de salud
2. Prevención de enfermedades
3. Recuperación (Restauración, Curación)
4. Rehabilitación

55
 Otro modelo

1. Prevención primaria
 Promoción
 Prevención
2. Prevención secundaria
 Curación Diagnóstico precoz

Tratamiento
oportuno
3. Prevención terciaria
 Rehabilitación

EPIDEMIOLOGIA GENERAL

TEMA IV. CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA

Autor: Dr. Pedro A Rodríguez Hernández
SUMARIO

 Introducción
 Concepto de causa
 Principales modelos causales
 Una causa – un efecto
 Múltiples causas – un efecto
 Múltiples causas – múltiples efectos
 Modelos explicativos de causalidad
 Inferencia causal en epidemiología.
 Algunas definiciones para consultar

56
I-INTRODUCCION.

El objetivo de la epidemiología es promover la salud, y prevenir y controlar las

enfermedades, a través del conocimiento de las causas de los problemas de
salud y de cómo intervenir para modificarlas.
El concepto de causa es importante en el campo de la salud pública, no sólo
para la prevención, diagnóstico y tratamiento, sino para mantener la salud de la
población. Tiene muchos significados y definiciones en diferentes ciencias. En
salud pública también ha sido objeto de controversias y ha tenido variaciones a
través de los años.

La epidemiología ha permitido hacer descubrimientos importantes como ha

sido el identificar al tabaco como agente causal del cáncer del pulmón. Hay un
aumento paralelo entre la incidencia de esta enfermedad y el consumo del
tabaco, lo que puede comprobarse sencillamente. Sin embargo, esto no nos
permite afirmar que el tabaco es la causa del cáncer del pulmón. A veces se
sacan conclusiones precipitadas y se confunde factor causal con factor de
riesgo.
Veremos que en epidemiología, el concepto de causa tiene un sentido
particular.

II-CONCEPTO DE CAUSA

En epidemiología, para que un factor se considere causal respecto a una

enfermedad no tiene obligatoriamente que estar presente. Es decir, que no es
una condición necesaria, ni tampoco suficiente.

Un ejemplo de lo anterior puede ser el de las causas de las cardiopatías

isquémicas. Entre estas entidades, el infarto del miocardio representa la
primera causa de mortalidad general en los países industrializados y también
en algunos países del tercer mundo. Se ha demostrado que existen múltiples
causas en las cardiopatías isquémicas, como ocurre en todas las
enfermedades. Ahora bien, cuanto mayor es el número de factores etiológicos
presentes, mas elevado es el riesgo. Sin embargo, la enfermedad puede
aparecer sin la presencia de uno o varios de estos factores. Es decir que un
sujeto con el colesterol en sangre elevado, fumador e hipertenso, tendrá mas
riesgo de infarto cardiaco que un individuo que sólo presenta uno de estos
factores. Por otra parte, también es posible que dicho infarto aparezca en un
individuo que no fume, o también que un fumador nunca padezca la
enfermedad.

Las razones anteriores hacen que en epidemiología se adoptara una definición

más operativa y de naturaleza probabilística.

CAUSA O FACTOR CAUSAL DE UNA ENFERMEDAD

Es un evento, condición, característica o una combinación de

estos factores que tienen un importante papel en la presencia
de una enfermedad.

57
 Una causa es suficiente cuando inevitablemente produce una enfermedad
 Una causa es necesaria, cuando la enfermedad no puede desarrollarse en
su ausencia
 Una causa suficiente no es usualmente un solo factor, por lo general tiene
varios componentes (ver ejemplo del consumo de tabaco y el infarto).

Otra definición epidemiológica de causa es la siguiente:

Un factor es la causa de una enfermedad si una modificación de

su frecuencia ocasiona una cierta modificación de la frecuencia
de esa enfermedad

III. PRINCIPALES MODELOS DE CAUSALIDAD.

El descubrimiento de los agentes biológicos específicos en la etiología de

muchas enfermedades infecciosas influyó durante muchos años en las
ideas sobre el origen de las enfermedades. Se buscó para cada
enfermedad una explicación etiológica simplista.
En la actualidad se han estructurado enfoques mucho más avanzados a partir
del estudio del proceso salud – enfermedad, desde posiciones epidemiológicas,
ecológicas y de las ciencias sociales. De esta forma, se han superado las
interpretaciones unicausales, reduccionistas y biologizadoras puras. De ahí que
en los últimos cien años, en los estudios epidemiológicos hayan prevalecido
tres modelos causales:
 El de una causa – un efecto
 El de múltiples causas – un efecto
 El de múltiples causas – múltiples efectos

Primer modelo de causalidad: Una causa – un efecto.

 Este primer modelo es el más simple

 Sostiene que una sola causa es suficiente para producir un efecto
observado.
 Estuvo muy en voga a partir de los descubrimientos microbiológicos a
finales del siglo XIX y principios del XX, cuando había un predominio de las
enfermedades infecciosas.
 Es un modelo explicativo de corte monocausal que dio origen
posteriormente al llamado modelo ecológico, según el cual los problemas de
salud se explicaban por la relación agente – huésped, en un ambiente
determinado. Todavía empleamos este último con modificaciones y con
fines didácticos, por ser muy práctico como punto de partida de mayores
empeños.


58
Segundo modelo de Causalidad: múltiples causas – un efecto.

 Este segundo modelo es algo más complejo

 Se comenzó a usar cuando en algunos países apareció la transición de los
perfiles epidemiológicos: al disminuir las enfermedades infecciosas,
comenzó a incrementarse la aparición de las enfermedades no trasmisibles
con una evidente multicausalidad.

Tercer modelo de causalidad: múltiples causas múltiples efectos

 Este tercer modelo es muy complejo

 Es el modelo más aceptado en la actualidad e interrelaciona la
pluricausalidad con la aparición de efectos múltiples.

-MODELOS EXPLICATIVOS DE CAUSALIDAD.

Actualmente todos los autores hablan de multicausalidad, pero la mayoría de

los investigadores todavía buscan una causa y todavía piensan en una sola
causa o en pocas causas de una enfermedad.

En los últimos años, los profesores de la Escuela Nacional de Salud Pública

“Dr. Carlos J. Finlay, de Cuba, Pablo Resik Habib y Magali Caraballoso
Hernández, han publicado varios trabajos sobre la Causalidad en
Epidemiología. En estas notas resumimos muchos de los aspectos por ellos
planteados.

Nos parece útil transcribir algunos aspectos sobre modelos explicativos que
han sido expuestos durante los últimos años por reconocidos epidemiólogos o
sanitaristas

 Me Mahon: Fue el que primero habló de una “red de causalidad”. Es decir,

la enfermedad como el resultado de la interacción de factores que actúan
dentro de una verdadera red. Una red significativa interrelación
 Enrique Najera: (España) Llama a la red de causalidad “maraña
epidemiológica” o “trama enmarañada”.
 Marc Lalonde: (Canadá) Ministro de Salud Canadiense que en 1974
publicó el documento “una nueva perspectiva en la salud de los
canadienses”. Este conocido enfoque se apartó de los conceptos
biologicistas y reconoció otros factores importantes en los problemas de
salud. Las criticas se relacionan con que situó lo social en el mismo plano
que a los otros factores del ambiente y le dio un peso excesivo al estilo de
vida dentro de los determinantes del proceso salud – enfermedad.
 J. N. Morris: (Reino Unido). Posteriormente propuso un modelo sociológico
donde incorpora tres grupos de factores explicativos: la conducta personal,
el ambiente externo (físico y social) y los factores del huésped (genéticos y
adquiridos).
 Mosley y Chen: Su modelo explicativo propone tres grupos de
determinantes: ecológicos, de la economía política y del sistema de salud.

59
 Me Kewon: Propone clasificar las enfermedades según sus determinantes:
prenatales, de la pobreza y de la riqueza.
 Dever: Modelo “epidemiológico de análisis de políticas de salud” con 4
dimensiones explicativas: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y
sistema de atención de salud (coincide con el Lalonde).

También hay otros modelos auspiciados por los norteamericanos, así como el
de autores de la medicina social latinoamericana. De estos autores
Latinoamericanos que han impulsado a partir de loa años 60 los enfoques
sociales se destacan:

 Juan Cesar García inicio estos enfoques en América Latina.

 Cristina Laurell (México).
 Jaime Breilh (Ecuador).
 Pedro Luis Castellanos (Venezuela).
 Jorge Aldereguia, Benito Narey Ramos, Rojas Ochoa, Radamés Borroto y
otros (Cuba).

V-LA INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGIA.

Para tratar de comprender este concepto, comencemos por recurrir a la

gramática española:

 Inferir: sacar consecuencias o deducir una cosa de otra

 Inferencia: acción de inferir o deducir
 Causal: relativo a la causa
 Causa: lo que es origen o fundamento de algo
 Inducir: elevarse el entendimiento desde el conocimiento de los fenómenos
hasta la ley que los rige.
 Inducción: acción de inducir.
 Deducir: sacar consecuencias.
 Deducción: acción de deducir.

En Epidemiología, ya definimos como causa o factor causal de la enfermedad

como un evento de naturaleza probabilística. Es decir como un evento,
condición, característica o combinación de estos factores, que tienen un
importante papel en la presencia de una enfermedad.

Inferencia causal en Epidemiología: Búsqueda de las relaciones

causa – efecto basada en los resultados de una o varias
investigaciones sobre problemas de salud en colectividades
humanas.

60
 El criterio de causalidad se establece en un continuo proceso de desarrollo.
 El criterio de causalidad incluye los valores que nosotros seleccionamos
para atribuirlos a las propiedades de nuestras observaciones.
 Una característica de la mente humana parece ser buscar relaciones causa
-efecto entre los fenómenos de la naturaleza (inferir, sacar consecuencias).
 En el pensamiento médico, las relaciones causa – efecto adquieren su
mayor importancia para identificar las relaciones causa – enfermedad.

Según se emplean modelos de causalidad más complejos, los resultados son

cada vez más representativos de la realidad, pero al mismo tiempo se hace
más difícil conocer el grado de certeza de las aparentes asociaciones entre
fenómenos que se identifican durante la investigación.

La investigación biomédica. Ocurre en un amplísimo espectro de variable

complejidad, originada por la contradicción entre la validez de los resultados y
su representatividad.

 In vitro
 En fracciones subcelulares
 Células, tejidos y órganos aislados
 Modelos animales
 Investigación clínica in vivo
 Investigación epidemiológica.

La investigación in vitro es la más sencilla y en ella se estudian interacciones

moleculares en un medio de composición y complejidad mínima, en el que hay
un máximo de certeza sobre los resultados no representativos. En el otro
extremo está la investigación epidemiológica. En ella los fenómenos se
estudian en poblaciones establecidas en su medio habitual. En dichas
poblaciones están presentes en toda su complejidad los factores biológicos,
psicológicos, del ambiente natural y los factores sociales, que normalmente
actúan sobre ella. En este caso, sus resultados son inmediatamente aplicables
a todas las poblaciones similares. Sin embargo, es muy difícil establecer la
validez de las acciones encontradas e inferir relaciones causales entre los
fenómenos supuestamente asociados.

En las investigaciones epidemiológicas el problema se concentra en determinar

el problema exposición – enfermedad. Esto representa dos cuestiones
fundamentales:

1. Estimar la validez de la estimación del grado de asociación entre:

 Exposición de un factor potencialmente causal
 Incidencia de la enfermedad
2. Procedimiento de inferencia de relaciones causales a partir de los
resultados de la investigación.

61
Antes de asegurar que una relación es causal, deben ser excluidos otros
factores que estudiaremos en otro tema:

 Azar
 Sesgo
 Factores de confusión.

También queremos dejar sentado que en las investigaciones epidemiológicas:

 Concurren muchas causas necesarias y no suficientes
 No existe una relación unívoca entre exposición y enfermedad
 El instrumento de estimación es necesariamente estadístico
 Los criterios de evaluación surgen de la comparación de los
resultados encontrados en el grupo de estudio con los de un grupo
de referencia idéntico al primero, salvo en la exposición al factor que
se estudia
 La certeza de los juicios en relación con la existencia o no de
asociación entre exposición y enfermedad se basa en un análisis de:
 La calidad del diseño
 La calidad de los instrumentos de medición empleados y la
eficiencia de su aplicación
 La selección del grupo control.

El pensamiento objetivo en epidemiología se desarrolla sobre el principio de

establecer inferencias causales a partir de las investigaciones. Su instrumento
es la inducción y no la deducción.

 Inducción: derivar hechos a partir de hechos

 Deducción: derivar teorías a partir de conceptos previamente
aceptados como ciertos.

Hace más de 400 años Francis Bacon entendió la naturaleza de la inferencia

causal como un proceso de exclusiones y afirmaciones y dijo que, mediante
un proceso de rechazos y exclusiones, después de un suficiente número de
negativas, se llegaba a una conclusión afirmativa. Es un proceso inductivo, que
va de lo particular a lo general.

El científico actual más conocido, del pensamiento inductivo en epidemiología

es Sir Austin Bradford Hill. En el año 1965 expuso una serie de criterios para
valorar la relación causal entre factores ambientales y enfermedades, a partir
del estudio de las características de la asociación entre exposición y la
enfermedad, los cuales exponemos a continuación:

62
 CRITERIOS DE CAUSALIDAD
(BRADFORD HILL, 1965)

1. Intensidad. Grado de coincidencia en su distribución, de la supuesta causa y el efecto.

2. Consistencia: Repetición de los resultados en observaciones realizadas por diferentes

personas en diferentes lugares, circunstancias y momentos.

3. Especificidad: Precisión con la cual la presencia o ausencia de una variable predice la

ocurrencia o ausencia de otra variable.

4. Secuencia temporal: La respuesta variable causal debe preceder al efecto

5. Gradiente biológico: La asociación aumenta, al aumentar la exposición.

6. Verosimilitud: La causa debe ser biológicamente verosímil. Debe tenerse en cuenta que
depende de los conocimientos biológicos al momento.

7. Coherencia: La interpretación de las observaciones no debe ser contradictoria con los

hechos conocidos de la historia natural y la biológica de la enfermedad.

8. Experimento: Recurrir a pruebas experimentales o cuasi experimentales.

9. Analogía: Juzgar por semejanza con asociaciones descritas anteriormente.

63
VI-ALGUNAS DEFINICIONES DE USO FRECUENTE QUE DEBEMOS
CONSULTAR (Marcel Goldberg)

RIESGO: es la probabilidad que tiene un acontecimiento (muerte, enfermedad)

de ocurrir en un momento dado o durante un intervalo de tiempo

Entre los riesgos estudiados en epidemiología, podemos citar la mortalidad (el

acontecimiento es la muerte) y la incidencia de una enfermedad o de un
problema de salud bien definido.

Esta probabilidad no es idéntica para todos los individuos de una población. El

riesgo puede variar en función de ciertas características individuales como: el
sexo, la edad, ciertos factores socioeconómicos, o ciertos parámetros
biológicos como la tensión arterial en las enfermedades cardiovasculares. A
estos factores les llamamos factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO: Es toda variable relacionada estadísticamente con

el acontecimiento estudiado.

Hay que entender el término factor de riesgo en sentido amplio y no darle un

sentido peyorativo, como normalmente suele hacerse. Aunque esto último es
un hábito muy extendido, en rigor, un factor que disminuya la incidencia de una
enfermedad en una población debería llamarse factor de riesgo, ya que influye
en la probabilidad del acontecimiento (por ejemplo, actualmente se piensa que
el betacaroteno puede ejercer un papel protector frente a ciertos cánceres).

Sin embargo, un factor que esté estadísticamente relacionado con un

acontecimiento estudiado, no tiene forzosamente que ser la causa de éste.

ASOCIACION ESTADISTICA. Para que exista relación causal (relación causa

– efecto) entre un factor y un acontecimiento, tiene que haber una asociación
estadística entre ellos.

En la práctica existen diferentes tipos de asociaciones estadísticas que no

tienen el mismo sentido:
A. Asociación espuria o falaz. Son las que se deben a un sesgo u otro error
cualquiera, o al azar.
 Un sesgo, en epidemiología, es un error sistemático que se introduce en
una encuesta y que tiende a producir una estimación que difiere
sistemáticamente del valor verdadero, en mas o en menos. Hay dos
grandes categorías: los sesgos de selección y los sesgos de medida o
de información.
 Otro tipo de error. Incluyen errores en el análisis e interpretación de los
resultados, errores de cálculos, de interpretación estadística,
cuestionarios extraviados, confusión entre los individuos, errores de
codificación y transcripción, errores en la medida de las variables
utilizadas y otros.

64
 Así, por ejemplo, no es raro constatar que el pronóstico para una misma
enfermedad es mucho más desfavorable para pacientes tratados en un
hospital especializado que los tratados en el domicilio. La explicación es
que al hospital especializado acuden los enfermos más graves y los casos
benignos los trata el médico de cabecera.
B. Asociación inversa o “al revés!. Se interpreta la asociación en forma
inversa
Por ejemplo: los fumadores tienen frecuentemente el dedo índice
amarillento. Sería un error interpretar esta asociación afirmando que los
individuos con el dedo índice amarillo tienen tendencia a convertirse en
fumadores. Lo que ocurre realmente es que estos sujetos tienen el índice
amarillo porque son fumadores. Otro ejemplo menos caricaturesco lo
tenemos cuando investigamos la iatrogenia de un medicamento ¿la
enfermedad es consecuencia de la toma del medicamento o comenzó a
tomarlo porque ya tenía los primero síntomas de la enfermedad?.
C. Asociación indirecta.: En este caso, una variable está ligada al
acontecimiento estudiado, pero de hecho sólo desempeña un papel a través
de otra variable.-
Un ejemplo es el de la obesidad y las cardiopatías isquémicas. Hay una
fuerte asociación entre obesidad e incidencia de cardiopatías isquémicas,
pero esta
asociación se explica porque la obesidad tiende a que aumente la tensión
arterial.
Asociación debida a un factor de confusión (factor concomitante). Este
es
un caso particular de asociación indirecta y es, particularmente frecuente en
los
estudios epidemiológicos. Se produce en las siguientes circunstancias.
 Se observa una relación entre un factor estudiado y una enfermedad.
 Por otra parte, existe otro factor (el factor de confusión ligado a su vez
al factor estudiado y a la enfermedad).
 La presencia del factor de confusión puede producir la asociación
observada inicialmente, incluso siendo el factor estudiado y la
enfermedad completamente independientes. El esquema siguiente
representa esta situación:
Factor estudiado
Factor de confusión

Enfermedad

La flecha punteada indica una simple asociación estadística sin significación

causal.

Un ejemplo histórico en este tipo de asociación es el de John Snow, que

observó en el siglo XIX, en Londres, una relación entre la aparición del
cólera y la altitud, al comprobar que los barrios más bajos de la ciudad son
los mas afectados. Sospechó por ello que la mejor calidad del aire de los
barrios más elevados era la causa que lo explicaba. Sin embargo, después
demostró que se debía a la calidad del agua: los barrios más bajos de
Londres recibían agua de peor calidad. Snow es considerado el padre de la

65
 epidemiología y fue el primero en aplicar una medida sanitaria a
consecuencia de un proceso previo y sistemático de razonamiento (aplicó el
método epidemiológico).
Por último, señalamos que existen métodos que permiten tomar en
consideración uno o varios factores de confusión y neutralizarlos, para poder
comprobar si el factor estudiado está ligado por sí mismo al suceso.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1 Colectivo de autores: Salud Pública. Editorial Ciencias Médicas, Ciudad de

La Habana. Cuba, 1999.
2 Resik, P. Evolución histórica de la interpretación causal de las
enfermedades. Rev. Cub. Adm. Salud 12(1): 50-66, enero – marzo
3 Caraballoso, M: Causalidad en Epidemiología. Escuela Nacional de Salud
Pública. Ciudad de La Habana. Cuba, 1999
4 Bredford Hill, A: Ambiente y Enfermedad: ¿Asociación o causación?. Bol Of
Sanit Panam. 113(3), 1992
5 OPS/OMS: El desafío de la Epidemiología, Publicación Científica No. 505.
Washington, 1989.
6 Goldberg, M, et al. : La Epidemiología sin esfuerzo. Ediciones Pérez de
Santos S.A., Madrid, España. 1994
7 Morabia, A. Sobre el origen de los criterios causales de Austin. Bradford
Hill. Bol. Of. Sanit Panam. 113(3), 1992.

66
RESUMEN DEL TEMA IV. CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA.

La epidemiología tiene entre sus objetivos el conocimiento de las causas de

los problemas de salud y de cómo intervenir para modificarlas. El concepto
causa tiene un sentido particular en Epidemiología, ya que para que un factor
se considere causal respecto a una enfermedad, no tiene obligatoriamente que
estar presente, es decir, que no es una condición necesaria ni tampoco
suficiente. La definición de causa en epidemiología es más operativa y de
naturaleza probabilística: un evento, condición o característica o
combinación de estos factores, que tienen un importante papel en la presencia
de una enfermedad.
La causa es suficiente cuando inevitablemente produce una enfermedad y es
necesaria, cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia.
En los últimos cien años han prevalecido tres modelos causales: una causa –
un efecto, múltiples causas – un efecto, más aceptado actualmente.
Numerosos autores han desarrollado modelos explicativos de tipo
multicausal, entre los que se destacan el de Lalonde y el de los impulsores de
la medicina social en latinoamérica
La inferencia causal en epidemiología es un proceso de búsqueda de las
relaciones causa – efecto, basada en los resultados de una o varias
investigaciones sobre problemas de salud en colectividades humanas. Su
instrumento es la inducción (derivar hechos a partir de hechos) y no la
deducción (derivar teorías a partir de conceptos previamente aceptados como
ciertos). El científico mas conocido actualmente con relación al pensamiento
inductivo en epidemiología es Austin Bradfor Hill, que en 1965 expuso sus
criterios para valorar la relación causal entre factores ambientales y
enfermedades a partir de la asociación entre exposición y enfermedad.
En el tema se incluyen algunas defunciones de uso frecuente que es
conveniente consultar para interpretar mejor el tema: riesgo, factor de riesgo y
asociación estadística.

67
 GUIA DE ESTUDIO

TEMA II. CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA.

OBJETIVO GENERAL: Adquirir conocimientos y habilidades de carácter

general en el tema de causalidad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Interpretar el concepto de causa y su definición epidemiológica.
2. Identificar los principales modelos de causalidad
3. Mencionar algunas aplicaciones de causalidad en la investigación
epidemiológica.

CUESTIONARIO

1) ¿Por qué decimos que en Epidemiología el concepto de causa tiene un

sentido particular? Explique.
2) ¿Qué diferencia hay entre causa necesaria y causa suficiente?
3) Enumere los modelos de causalidad que han prevalecido en los últimos
años y diga cual es el más aceptado.
4) Comente el modelo explicativo o esquema de Marc Lalonde
5) Compare la complejidad de una investigación “in vitro” con una
investigación epidemiológica.
6) ¿Por qué decimos que el instrumento del pensamiento objetivo en
epidemiología es la inducción y no la deducción?
7) Lea los criterios de causalidad expuestos por Bradford hill e interprételos.
Marque con X las afirmaciones correctas:

_____La causalidad es más intensa cuando existe mayor grado de

coincidencia
en la distribución de la supuesta causa y el efecto.
_____La consistencia es la repetición de resultados en observaciones
realizadas por diferentes personas, en diferentes lugares,
circunstancias
y momentos.
_____La supuesta variable causal debe preceder al efecto
_____A mayor exposición aumenta la asociación.
_____Para considerar verosimil una causa debe tenerse también en cuenta
los
conocimientos biológicos actualizados.

8) ¿Qué diferencia hay entre riesgo y factor de riesgo?

9) Ponga un ejemplo con los siguientes modelos de causalidad:
 Una causa – un efecto
 Múltiples causas – un efecto
 Múltiples causas – múltiples efectos.

68
1 Diga si son ciertas o falsas (V o F) las siguientes afirmaciones:

_____Una causa es suficiente cuando inevitablemente produce una

enfermedad
_____Una causa es necesaria si la enfermedad no puede desarrollarse en su
ausencia.
_____La bacteria Mycobacterium Tuberculosis es una causa necesaria para
que
aparezca la tuberculosis, pero no es una causa suficiente.
_____Para el clínico, la investigación causal explicativa se relaciona muy
estrechamente con la terapéutica.
_____La epidemiología estudia la causalidad en el ámbito de grupos,
poblaciones y no
individuales.

69
Laminario

CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA
SUMARIO
1. INTRODUCCION
2. CONCEPTO DE CAUSA
3. PRINCIPALES MODELOS CAUSALES
 UNA CAUSA – UN EFECTO
 MULTIPLES CAUSAS – UN EFECTO
 MÚLTIPLES CAUSAS - MULTIPLES EFECTOS
4. MODELOS EXPLICATIVOS DE CAUSALIDAD
5. INFERENCIA CAUSAL EN EPIDEMIOLOGIA
6. ALGUNAS DEFINICIONES PARA CONSULTAR:
 RIESGO
 FACTOR DE RIESGO
 ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA.

CAUSA EN EPIDEMIOLOGIA
Definición operativa y de naturaleza probabilística:

Es un evento, condición, característica o una combinación

de estos factores que tienen un importante papel en la
presencia de una enfermedad.

CAUSA SUFICIENTE: Inevitablemente produce como efecto,

la enfermedad.

CAUSA NECESARIA: el efecto (enfermedad) no puede

desarrollarse en su ausencia

70
 PRINCIPALES MODELOS DE CAUSALIDAD

PRIMERO: UNA CAUSA - UN EFECTO

SEGUNDO: MULTIPLES CAUSAS – UN EFECTO

TERCERO: MULTIPLES CAUSAS – MULTIPLES

EFECTOS

INFERENCIA CAUSAL EN
EPIDEMIOLOGIA
Búsqueda de las relaciones causa – efecto
basada en los resultados de una o varias
investigaciones sobre problemas de salud en
colectividades humanas.

71
 CRITERIOS DE CAUSALIDAD
BRADFORD HILL, 1965

1. Intensidad. Grado de coincidencia en su distribución, de la supuesta

causa y el efecto.

2. Consistencia: Repetición de los resultados en observaciones

realizadas por diferentes personas en diferentes lugares,
circunstancias y momentos.

3. Especificidad: Precisión con la cual la presencia o ausencia de una

variable predice la ocurrencia o ausencia de otra variable.

4. Secuencia temporal: La respuesta variable causal debe preceder al

efecto.

5. Gradiente biológico: La asociación aumenta, al aumentar la

exposición.

6. Verosimilitud: La causa debe ser biológicamente verosímil. Debe

tenerse en cuenta que depende de los conocimientos biológicos al
momento.

7. Coherencia: La interpretación de las observaciones no debe ser

contradictoria con los hechos conocidos de la historia natural y la
biológica de la enfermedad.

8. Experimento: Recurrir a pruebas experimentales o cuasi

experimentales

9. Analogía: Juzgar por semejanza con asociaciones descritas

anteriormente.

72
 EPIDEMIOLOGIA GENERAL

TEMA V: DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN

Autor: Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández
SUMARIO

I-Introducción

 La base económica
 Estado de salud de la población
 Situación de salud de la población
 Modo de vida, condiciones de vida y estilo de vida
 Diagnóstico de la situación de salud de la población
 Los componentes y los determinantes de la salud

II-Determinantes del Estado de Salud de la Población

 Biología humana
 Medio ambiente
 Estilo de vida
 Organización de los servicios de salud

I-INTRODUCCIÓN

La Sociedad es el grupo de individuos que viven juntos y se ayudan

mutuamente. Cuando habitan en un área geográfica determinada, se habla de
Comunidad.

La sociedad existe como diferentes formas de organización económica, política

y social. De acuerdo al desarrollo del modo de producción, se organiza la
estructura social, la organización político-jurídica y la actividad espiritual,
determinando un modo de vida, diferentes condiciones sociales de vida y
distintas formas de actividad del hombre. También determina los niveles de
contaminación del ambiente natural y los deferentes sistemas de organización
de la salud pública, así como la política gubernamental de las clases
dominantes. Todo esto, determina el comportamiento del proceso salud-
enfermedad y de los factores que determinan el Estado de Salud de la
Población.

La base económica y social rige la producción de bienes materiales en la

sociedad y define el desarrollo de la misma y su modo de vida.

Antes de abordar el estudio de los determinantes del estado de salud de la

población, se hace necesario abordar algunas condiciones y conceptos, por lo
menos en forma muy simple.

El estado de salud de la población constituye el objeto de estudio de la Salud

Pública.

73
Estado de salud de la población: es una categoría que se define, en un
momento histórico concreto determinado, como el comportamiento del proceso
salud-enfermedad en la comunidad, a través del grado de equilibro o
adaptación que establecen los hombres entre sí y con la naturaleza en el plano
de la salud física, mental y social.

 La definición se refiere a un momento histórico concreto determinado.

Es decir, puede variar según los factores que lo determinar.

 Se refiere al proceso salud-enfermedad como proceso dinámico y

continuo.

 Incluye el grado (intensidad) de bienestar social, biológico y mental del

conjunto de persona que componen la sociedad.

 Esta definición es aplicable al estado de salud de una familia, una

localidad, un municipio, un departamento, una provincia, un país.

 El grado de bienestar estaría condicionado por el equilibrio o adaptación

de la comunidad con su ambiente natural y social.

La situación de salud de una población es otro término que se utiliza

frecuentemente como una categoría en su orden relativo, ya que depende del
criterio que la sociedad tenga de este concepto.

Situación de salud de la población: representa el conjunto de problemas de

salud de grupos de población y formaciones sociales y expresa sus formas de
vida cotidiana en sus dimensiones general (modo de vida), particular
(condiciones de vida) y singular (estilo de vida).

Otro término muy utilizado es el de Diagnóstico de la Situación de Salud de la

Población.

Diagnóstico de la situación de salud de la población; o análisis del estado de

salud de la población: es la medición del nivel de salud de la población en un
momento determinado.

No obstante, muchas veces algunos autores utilizan estos términos con

significados muy parecidos o iguales: estado de salud, situación de salud,
diagnóstico de salud, análisis del estado de salud.

También muchas veces vemos como similares o parecidos, los conceptos de

factores sociales, factores socio-económicos, modo de vida, condiciones de
vida y estilo de vida.

74
A continuación hacemos un resumen de estos:

Modo de vida (factores socio-económicos, factores sociales): es todo el sistema

de relaciones sociales, económicas o culturales del hombre en sociedad, sobre
el proceso salud-enfermedad .

 Conjunto en formas fundamentales de actividad de los hombres a partir

de la actividad productiva.

 Garantiza la distribución y el consumo de los bienes materiales y

espirituales.

 Influyen sobre toda la población

 Es todo aquello que el hombre crea, inventa, transforma o aprende y

luego transmite de generación en generación.

 El nivel de vida y la calidad de vida son aspectos del modo de vida.

- Nivel de vida: aspecto cuantitativo, como por ejemplo ingresos

reales, mercancías, servicios, fondos de consumo, indicadores de
morbilidad. Tiene un sentido mayormente económico.
- Calidad de vida: aspecto cualitativo, como las peculiaridades del
trabajo y la existencia, calidad de la alimentación, la vivienda, los
servicios, el ambiente natural etc.

Condiciones de vida: aptitud o disposición de un grupo humano (obreros,

profesionales, campesinos) para tener una vida mejor.

 Influye, no sobre toda la población, sino sobre grupos particulares de

población.

 Por tanto, el modo de vida de una sociedad es una unidad conformada

por diversas condiciones de vida de los diferentes sectores de la
población que la integran, así como por las relaciones que se establecen
entre ellas.

Estilo de vida: se refiere a la manera de expresión peculiar de un individuo para

utilizar o disponer de lo que tiene (características biológicos, salario, nivel de
escolaridad, etc.).

 Influyen en el ámbito individual o familiar.

 Constituyen el reflejo del modo de vida en el plano individual, singular.

Después de analizar los conceptos anteriormente expresados vamos a

recordar algo que dijimos en otro tema: “medir salud” puede resultar muy
complicado y más aún cuando se trata de una población (diagnóstico de la
situación de salud). Para ello nos valdremos fundamentalmente de dos grandes

75
grupos de fenómenos que reflejan el nivel de salud: los que forman parte de
ella y nos permiten su análisis (componentes) y los que determinan o influyen
en la salud (determinantes).

Componentes de la salud: eventos que forman parte de la salud y que nos

permiten su análisis.
 Se refieren al comportamiento en la sociedad de un grupo de eventos
tales como:
- Fecundidad
- Natalidad
- Crecimiento y desarrollo
- Morbilidad
- Invalidez
- Mortalidad
 Son elementos demográficos (ligados a la población)
 Para “medirlos” empleamos los llamados Indicadores de Salud. No hay
reglas de cuáles utilizar. A veces se emplean como números absolutos
o como porcentajes (razones y proporciones), pero se utilizan más las
tasas (tasas de fecundidad, natalidad, incidencia, prevalencia,
mortalidad etc.). Las tasas son más útiles ya que permiten establecer
comparaciones entre distintas poblaciones.

Determinantes de la salud: factores que determinan o influyen en ella.

 Existen diferentes modelos que explican la esencia causal que

condicionan o determinan el comportamiento de la resultante salud.

 En el tema que desarrollamos hoy, estudiaremos específicamente las

determinantes de la salud.

II. DETERMINANTES DE LA SALUD EN LA POBLACIÓN

En una primera aproximación, dijimos que los determinantes de la salud son

factores que determinan o influyen en ellas. Es decir, aquellos factores que
deben modificarse si ha de mejorarse el estado de salud.

Para explicar la esencia causal que determinan la salud en un momento

histórico determinando, se han utilizando diferentes modelos explicativos que
agrupan factores diferentes.

76
Mencionaremos algunos de estos modelos que modelos que han estado
vigentes:

Modelo 1 Determinantes

Morrís Ambiente externo (físico y social)

Conducta personal
Genético y adquiridos

Lalonde Medio ambiente

Biología humana
Estilo de vida
Organización de la atención de salud

Dever Coincide con Lalonde

Blum Coincide con Lalonde

Mosley y Chen Ecológicas

Económica de salud
Sistema de salud

Me Keown Enfermedades prenatales

Enfermedades de la pobreza
Enfermedades de la riqueza

Todos los modelos planteados han significado un aporte a la salud pública,

independientemente de las limitantes que pueden presentar.

Si partimos de la base que la salud como producto tiene una determinación

social, también podemos plantear que según las condiciones de vida que tiene
cada individuo, cada grupo social, cada sociedad, se derivan las necesidades
de salud y se delimitan sus problemas.

En el contexto hombre-sociedad-naturaleza los hombres disponen de

condiciones biológicas, ecológicas, sociales o conductuales y económicas.

Aquí no recomendaremos ninguno de los modelos, pero al menos vamos a

tratar de explicar el que ha estado más en voga en los últimos 25 años, que es
el de Lalonde.

El informe de Marc Lalonde se publicó en el año 1974, siendo él Ministro de

Salud de Canadá: “A New Perspective on the Health of Canadians” (Nueva
perspectiva sobre la salud de los canadienses, Ottawa, Information Canadá,
1974). Este documento conocido como Informe Lalonde, proporcionó un
marco conceptual para analizar los problemas y determinar las necesidades de
salud, así como elegir los medios que pueden satisfacerlas. Dicho marco
conceptual se basa en la subdivisión de la salud en cuatro elementos

77
generales: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de
la atención de la salud.

Este ha sido uno de los nuevos métodos de aplicación de la epidemiología en

la solución de problemas sanitarios. Se ha reconocido la importancia capital
del modelo campos de la salud y se considera que los factores derivados de la
base socioeconómica van mucho más allá del medio ambiente y tienen raíces
en la formación económica social, pues cuando se produce un cambio en la
base socioeconómica, sí se transforman secundariamente los cuatro
determinantes de la salud que integran el modelo.

Por lo tanto, puede considerarse que el modelo sigue vigente en el análisis de

los problemas de salud, pero con el enfoque económico social que es
necesario hacer ante cualquier situación y por eso siempre se debe partir del
análisis de la formación económico social.

Analicemos cada una de las 4 determinantes de salud, según el modelo de

Lalonde, mencionando en cada uno de ellos los factores de riesgo mas
conocidos:

1. La Biología Humana

Incluye los aspectos relacionados con la salud que se desarrollan dentro del
ser humano (físicos, mentales) como expresión de lo biológico.

- Herencia y forma de manifestarse

- Capacidad inmunológica según etapas de la vida y sexo.
- Edad y sexo según función y estatus social.

 La herencia constituye un aspecto importante en el condicionamiento de la

salud humana. La trasmisión genética constituye una condición básica para
abordar cualquier problema de salud. Entre sus formas de manifestarse
podemos identificar.

-La morbilidad hereditaria cromosómica o genética: enfermedad de Down

neurofibromatosis y hemofilia, entre otras.

-La morbilidad hereditaria por factores externos, por predisposición

genética: asma bronquial, hipertensión arterial y otras.

 La capacidad inmunológica y su expresión de respuesta según las etapas

de la vida y el sexo, también condicionan la salud.

-El sexo aporta características peculiares en relación con las funciones

reproductivas: el cáncer uterino sólo es característico de la mujer y el de
próstata del hombre; hay enfermedades que son más frecuentes en uno de
los sexos.

78
 La edad también puede constituir un riesgo:

- La inmunidad puede tener un nivel de respuesta óptimo en algún

momento de la vida, ser inestable en otra y disminuir en otra.
- En los niños la maduración de los órganos es más incompleta, su
sistema inmunológico puede no estar bien desarrollado y los sentidos
tienen menor agudeza.
- La adolescencia es una edad de gran riesgo, pues se definen
conductas sociales, patrones sexuales y laborales.
- En los adultos hay riesgo laboral y en los ancianos hay declinación de
las capacidades.

2. Medio Ambiente

El medio ambiente (medio, ambiente, entorno) es todo lo que existe fuera del
organismo, todo lo que nos rodea y con lo cual nos interrelacionamos.

El ambiente constituye un sistema de elementos abióticos (físicos y químicos) y

bióticos (biológicos y socioeconómicos). Por lo tanto este determinante debía
incluir no solo el entorno físico y biológico natural (ambiente natural) como el
entorno creado por el hombre en su actividad social (ambiente socio-
económico).

A continuación reuniremos algunos de los elementos que deben considerarse

para analizar este determinante:

 Contaminación del agua: El agua es uno de los elementos

imprescindibles para la vida humana (consumo humano, higiene y
limpieza, otros múltiples usos). Debe garantizarse que la población reciba
agua en cantidad suficiente para sus necesidades y que sea de buena
calidad (agua potable).

El agua debe llegar a las viviendas en forma continua y ser fácil de

obtener. Debe ser apta para el consumo humano, por lo que
generalmente hay que someterla a distintos tipos de tratamiento. También
hay que realizar una vigilancia sanitaria de los acueductos u otros
sistemas que suministren el agua de consumo.

La contaminación del agua se produce generalmente a partir de aguas

residuales o excretas. El agua contaminada es un vehículo que puede
llevar directa o indirectamente los microorganismos hasta el sujeto sano
susceptible.

Esto constituye un problema de salud, sobre todo en los países del tercer
mundo donde es frecuente encontrar:

- Insuficiente cobertura de abasto de agua

- Mala calidad del agua de consumo
- Deficiente control sanitario del sistema de abasto.

79
 - Incorrecta operación y mantenimiento de sistemas
- Legislación sanitaria inadecuada
- Poca cultura sanitaria de la población.

 Contaminación del suelo: El suelo se puede contaminar por los

desperdicios de la actividad del hombre, con desechos líquidos o sólidos.

-Los residuales líquidos (excretas y albañales) constituyen uno de los más

apremiantes problemas sanitarios en la época actual. Los sistemas para su
evacuación pueden ser públicos (alcantarillados) e individuales (se vierten a
cursos de agua próximos, o al suelo, como las fosas, tanques sépticos o pozos
absorbentes). Los servicios de disposición muchas veces son insuficientes, no
hay o no cubren toda la población los alcantarillados y su control es deficiente.

Los residuales sólidos (basuras) también representan una amenaza para la

salud humana y el ambiente natural, además de las afectaciones de orden
estético.

Los principales riesgos a la salud que produce la basura son indirectos, por
proliferación de insectos y roedores, vectores de enfermedades, pero también
porque contaminan el suelo y el agua. En los países subdesarrollados son
insuficientes los servicios y generalmente hay una inadecuada evacuación final
(vertederos a cielo abierto).

 Contaminación de alimentos: Los alimentos han sido una de las

preocupaciones y necesidades esenciales del hombre y uno de los factores
que han influido en el progreso de las sociedades. El control sanitario de los
alimentos debe hacerse en el ámbito de las viviendas y en los
establecimientos donde se producen, elaboran, almacenan, expenden o
distribuyen. También en su transporte y en las personas que los manipulan
directa o indirectamente.

 Contaminación del aire: La atmósfera puede contaminarse por los humos

y gases de origen industrial, o producidos por vehículos de motor, o por
incineración de basuras, en los vertederos. Sobre todo en las grandes
ciudades, esto se ha convertido en un problema muy actual y a veces difícil
de controlar. Entre los factores que pueden contaminar el aire están los
siguientes.

Físicos: ruidos, radiaciones, polvos, humos

Químicos: plomo, mercurio, plaguicidas, óxidos de azufre, monóxido
de carbono, óxido de nitrógeno y otros.
Biológicos: bacterias, virus, protozoos, hongos, artrópodos, polen y
otros.

 Contaminación física: La constituyen alteraciones de ecosistemas

producidas por la energía en sus distintas formas (contaminación
energética):

80
 Radiaciones (ionizante y no ionizantes)
Ruidos
Vibraciones
Calor
Electricidad
Otras

 Entre los principales efectos de la contaminación energética están perdida

de audición, estrés, quemaduras, ceguera, efectos cancerígenos etc.

 Proliferación de vectores (artrópodos y roedores): Ellos intervienen en

la trasmisión de agentes biológicos que producen enfermedades, de una
manera directa (vectores biológicos) o indirectamente por transportar los
agentes en las patas o alas (vectores mecánicos).

 Por la importante relación entre vectores y basuras, es necesario mantener

las poblaciones limpias, recogiendo los desechos sólidos. También deben
mantenerse sin aguas estancadas y deben almacenarse correctamente los
elementos. A veces es necesario emplear plaguicidas, pero lo fundamental
es el saneamiento.

 Malas condiciones higiénicas de la vivienda y sus alrededores:

 En la actualidad se construyen grandes ciudades donde la vivienda no es

sólo un mero protector, sino el lugar donde la familia realiza actividades
sociales y de descanso y donde disfruta de privacidad. En la mayoría de los
países, sobre todo en los del tercer mundo, el problema de la vivienda
requiere soluciones urgentes. En muchos países, la población urbana ha
crecido considerablemente en los últimos años y parece que seguirá la
misma tendencia. Entre los problemas de la urbanización rápida y su control
no sólo está el de la vivienda, sino los del saneamiento básico en general, la
contaminación ambiental y hasta problemas de actitudes y valores morales
y sociales. El hacinamiento y la falta de servicios de saneamiento básico
son dos características importantes de la vivienda y del medio residencial.

3. El estilo de vida.

El estilo de vida es el conjunto de decisiones individuales que favorecen o no a

la salud humana, mediado por la personalidad y relacionado con la
idiosincrasia, cultura, religión, hábitos, etc. El estilo de vida influye en el ámbito
individual o familiar. Es el reflejo del modo de vida en el plano individual,
singular.

Téngase en cuenta que dos individuos con igual modo de vida e iguales
condiciones de vida en su familia o en su grupo social, pueden tener diferentes
estilos de vida. Por ejemplo uno fuma y otro no. Una hace ejercicios físicos y
otro lleva una vida sedentaria. Uno fríe sus alimentos con manteca de cerdo y
otro emplea aceite vegetal.

81
Entre las conductas insanas que originas pérdidas de salud están:

 Hábito de fumar: Este mal hábito influye en la aparición del cáncer

pulmonar, de la boca, la vejiga y otras localizaciones. También se
relaciona con la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar, el infarto
cardíaco, el nacimiento de niños con bajo peso y en otras enfermedades
o daños a la salud. Actualmente se le da gran importancia a los llamados
fumadores pasivos: familiares, compañeros, amigos de otras personas
que se ven forzadas a respirar humos del tabaco o los cigarrillos,
exponiéndolos también a sufrir enfermedades.

 Alcoholismo: Se puede convertir en enfermedad cuando el consumo de

bebidas alcohólicas es frecuente, en exceso o fuera de control.
Ocasiona graves problemas de salud en el individuo, la familia y la
comunidad.

- Es uno de los principales responsables de accidentes y violencias.

- Causa problemas familiares que la llevan a su desintegración.
- Desvía ingresos y termina con las propiedades y el dinero familiar.
- Destruye relaciones personales y familiares, para terminar en el
deterioro social.
- Se relaciona con graves enfermedades: cirrosis hepática, gastritis,
úlcera gástrica, trastornos mentales.
- Pueden provocar daños al hijo, si se consume en el embarazo.
- Los hijos muchas veces repiten la conducta de los padres y se
transforman en alcohólicos.

 Consumo de drogas: Sus efectos son parecidos a los del alcoholismo,

pero por lo general más graves aún.

 Malos hábitos nutricionales o de alimentación. Influyen en la aparición

de la desnutrición o a la obesidad, que a su vez son factores de riesgo para
numerosas enfermedades.

 Sedentarismo. La falta de actividad física es un factor de riesgo importante

en las enfermedades cardiovasculares, la obesidad, la diabetes mellitus y
enfermedades del aparato locomotor, (artritis, artrosis, radiculitis,
lumbalgia).

 Promiscuidad sexual. Alto riesgo sobre todo para las enfermedades de

trasmisión sexual y sobre el SIDA.

 Desempleo. Es uno de los factores que más repercute sobre el individuo, la

familia y la comunidad. Es evidente su relación con la aparición de
problemas de salud.

 Uso indebido de medicamentos. Sus consecuencias son a veces

parecidas a las producidas por el alcoholismo y el consumo de drogas.

82
 Otros factores: Estrés y tensiones, malas condiciones de la vivienda, bajo
nivel escolar o cultural, condiciones nocivas de trabajo, inestabilidad
familiar, entre otros.

4. La Organización de los Servicios de Salud.

Este determinante fue tradicionalmente analizado antes de surgir el modelo de

Lalonde, asignándole el mayor presupuesto por estar estrechamente vinculado
con la atención médica. Recordamos que el sistema de salud depende en gran
medida de la base socio-económica, el sistema social imperante y la voluntad
política de sus gobernantes para determinar las políticas y planes sanitarios.

Entre los factores relacionados con esta determinante están:

- La inefectividad de las medidas profilácticas

- La deficiente calidad de los servicios de salud
- La asistencia médica no oportuna
- La pobre accesibilidad a los servicios de salud
- Falta de cobertura y eficiencia de los servicios
- No aceptabilidad por parte de la población
- Costo de los servicios de salud

REFENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. Colectivo de autores: Salud Pública (Tomo 1). Editorial Ciencias Médicas,

Ciudad de La Habana, Cuba, 1999.

2. Rodríguez Hernández, P: Salud y Sociedad. Editorial Vallejiana; Trujillo

Perú, 1996.

3. García, J.C Pensamiento social en Salud en América Latina. Serie

PLATEX, OPS, Washington, 1995.

4. UNICEF: Para la Vida. Editorial Pueblo y Educación, Ciudad de la

Habana, Cuba, 1992.

5. Lalonde, M: a New Perspective on the Heatth of Canadians, Ottawa,

Information Canada, 1974.

6. Lalonde, M: El concepto de campo de salud. Una perspectiva canadiense.

Bol Edip OPS, Vol 4, No.3, 1983.

7. OPS/OMS: El desafío de la Epidemiología. Publicación Científica No. 505,

Washington, 1989.

83
RESUMEN DEL TEMA V: DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD DE
LA POBLACIÓN.

El estado de salud de la población constituye el objeto de estudio de salud

pública. Se refiere a un momento histórico concreto determinado de como se
comporta el proceso salud-enfermedad en la comunidad. El conjunto de
problemas de salud de grupos de población en relación con su modo de vida,
condiciones de vida y estilo de vida se conoce como situación de salud. Para
hacer el diagnóstico de ella, se pretende medir los niveles de salud de la
población en un momento determinado y para ello nos valemos de dos grandes
grupos de fenómenos: los componentes de la salud y los determinantes de la
salud.

Los componentes son eventos que forman parte de la salud y que nos permiten
su análisis. Se refieren a como se comporta la sociedad en un grupo de
eventos tales como fecundidad, natalidad, crecimiento y desarrollo, morbilidad,
invalidez y mortalidad. Para medirlos empleamos indicadores de salud,
generalmente ultimando tasas, ya que nos permiten hacer comparaciones entre
diferentes poblaciones.

Los determinantes de la salud son los factores que la determinan o influyen en

ella, es decir que son factores que deben modificarse para poder mejorar el
estado de salud. Existen muchos modelos explicativos que han estado
vigentes. Independiente de las limitaciones que se le pueden señalar,
estudiaremos el Modelo de los Campos de Salud de Lalonde, que al menos,
nos pudiera servir de base para empeños mayores. Aquí se plantean 4
determinantes: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización
de los servicios de salud. El modelo de Lalonde debemos emplearlo con un
enfoque económico social que es necesario hacer ante cualquier situación y
por eso siempre se debe partir de la formación económico social.

84
GUÍA DE ESTUDIO

TEMA III. DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN

Objetivo general: Adquirir conocimientos y habilidades de carácter general en

el tema de los determinantes del estado de salud.

Objetivos específicos:

1- Identificar los términos estado de salud de la población, situación de salud

de la población y diagnostico de la situación de salud de la población.
2- Diferenciar los términos modo de vida, condiciones de vida y estilo de vida.
3- Identificar los principales componentes que integran el estado de salud de
la población.
4- Interpretar los determinantes de la salud, empleado un modelo de uso
frecuente.

CUESTIONARIO

1- ¿Qué diferencias hay entre sociedad y comunidad?

2- Ponga ejemplos en relación con las diferencias de modo de vida,

condiciones de vida y estilo de vida. Haga un pequeño esquema.

3- ¿Qué deferencias Ud. encuentra en los términos estado de salud de la

población y situación de salud de la población?

4- ¿En qué factores se basa el diagnóstico de la situación de salud de la

población y que reflejan el nivel de salud?

5- ¿Cuáles son los Indicadores de Salud más empleados?

6- De acuerdo con las determinantes de la salud estudiadas, clasifique las

siguientes situaciones:
 Padre de familia alcohólico
 Bajo nivel escolar de la madre y el padre
 No existe un centro de salud cercano
 Mala calidad de agua de consumo
 Presencia de moscas y ratas en la vivienda
 La vivienda está a punto de derrumbarse
 Vivienda en buenas condiciones, pero poco higiénica
 No están satisfechos con la atención médica que reciben
 Utilizar letrinas para varias familias
 El agua que reciben está lejos de la vivienda
 Niño afectado de mongolismo
 Adolescente que consume drogas
 Paciente sedentaria, obesa y que fuma cigarrillos
 Alto costo de los servicios de salud
 Paciente hemofílico

85
7- ¿Qué importancia en el estado de salud de un país tienen el hecho de que
a pesar de tener una gran cantidad de médicos por habitantes, su
distribución es desigual?

8- Relacione algunos daños a la salud que producen el tabaquismo. ¿Sólo los

fumadores sufren este riesgo?

9- ¿Ud. y su familia consumen medicamentos con frecuencias?. Analice

algunos daños que pudieran producirle.

10-¿En cuál de los determinantes estudiados, tienen mayor influencia las

conductas individuales? Explique.

86
Laminario

DETERMINANTES DEL ESTADO DE

SALUD DE LA POBLACIÓN

SUMARIO

I- Introducción

 La base económica.
 Estado de salud de la población.
 Situación de salud de la
población.
 Modo de vida, condiciones de
vida y estilo de vida.
 Diagnóstico de la situación de
salud de la población.
 Los componentes y los
determinantes de la salud.

II. Determinantes del estado de salud

de la población.

 Biología humana
 Medio ambiente
 Estilo de vida
 Organización de los servicios se
SOCIEDAD:
Grupo de individuos que viven juntos y
se ayudan mutuamente. Cuando
habitan en un área geográfica
determinada, se habla de Comunidad.
ESTADO DE SALUD DE LA
POBLACIÓN:

Es una categoría que se define, en un

momento histórico concreto determinado,
como el comportamiento del proceso salud-
enfermedad en la comunidad, a través del
grado de equilibrio o adaptación que
establecen los hombres entre si y con la
naturaleza en el plano de la salud física,
mental y social.

SITUACIÓN DE SALUD DE LA
POBLACIÓN:

Representa el conjunto de problemas de salud

de grupos de población y formaciones sociales
y expresa sus formas de vida cotidiana en sus
dimensiones general (modo de vida),
particular (condiciones de vida) y singular
(estilo de vida).

88
DIAGNOSTICO DE LA SITUACIÓN DE SALUD DE LA
POBLACIÓN (o Análisis del Estado de Salud de la
Población)

Es la medición del nivel de salud de la población en un

momento determinado. Se vale de dos grandes grupos de
fenómenos que reflejan el nivel de salud:

 Componentes: Los que forman parte de la salud y

nos permiten su análisis.

 Determinantes: Los que determinan o influyen en la

salud y que deben modificarse para mejorarla.

Componentes de la salud: eventos que forman parte

de la salud y que nos permiten su análisis. Se refieren al
comportamiento en la sociedad de un grupo de eventos
tales como:
 Fecundidad
 Natalidad
 Crecimiento y desarrollo
 Morbilidad
 Invalidez
 Mortalidad
Para “medirlos”, empleamos los llamados Indicadores
de Salud.

89
Modo de vida (factores socioeconómicos, factores
sociales): es todo sistema de relaciones sociales,
económicas o culturales del hombre en sociedad,
sobre el proceso salud- enfermedad. Influye sobre
toda la población.

Condiciones de vida: aptitud o disposición de un

grupo humano (obreros, profesionales, campesinos)
para tener una vida mejor. Influyen, no sobre toda la
población, sino sobre grupos particulares.

Estilo de vida: Se refiere a la manera de expresión

peculiar de un individuo
Determinantes para utilizar
de Salud : Sono disponer
factores dequelo
que tiene (características
determinan biológicas,
o influyen en ella, es decir,salario,
los quenivel de
deben
escolaridadsietc.
modificarse se Influyen
pretendeamejorar
nivel individual
el estadoo familiar.
de salud.

Hay muchos modelos para explicar la esencia causal

que determinan la salud pero el más empleado es el
de Lalonde.

90
 DETERMINANTES DE SALUD Y FACTORES QUE LOS
CONDICIONAN.

1- Biología humana
 Herencia
 Capacidad inmunológica
 Edad
 Sexo
 Otros
2- Medio ambiente
 Contaminación del agua
 Contaminación del suelo
 Contaminación de alimentos
 Contaminación del aire
 Contaminación física
 Proliferación de vectores
 Malas condiciones higiénicas de la vivienda
 Otros
3- Estilo de vida
 Hábito de fumar
 Alcoholismo
 Consumo de drogas
 Promiscuidad sexual
 Desempleo
 Uso indebido de medicamentos
 Otros estrés, malas condiciones de vivienda, bajo nivel
escolar o cultural, malas condiciones laborales,
inestabilidad familiar etc.
4- La organización de los servicios de salud.
 Deficiente calidad
 Pobre accesibilidad
 Alto costo
 Otros

91
 ANEXO No.1

ALGUNOS INDICADORES DE COMUN EMPLEO EN EPIDEMIOLOGIA

Sumario:

- Introducción
- Indicadores en salud y tipo de mediciones
- Algunos indicadores más utilizados
 Demográficos
 Mortalidad
 Morbilidad
 Otros

Introducción

En algunos gerentes de salud puede existir la inclinación a pensar que no

es necesario cuantificar con cierta exactitud y precisión los eventos o las
características relacionadas con los problemas de salud; a menudo suele
decirse que transcribir números, hacer cálculos y redactar informes es
una tarea de estadísticos o epidemiólogos. Sin embargo, los gerentes de
salud necesitan del auxilio de la epidemiología en los enfoques para la
solución de los problemas de salud de la población en su territorio. De
esto se desprende que hasta cierto punto existe incomprensión sobre el
alcance de la epidemiología y sus aplicaciones en la gerencia.

Un gerente de salud puede necesitar conocer cuántos diabéticos tiene dentro

de la población a su cargo para planificar la cantidad de reactivos que requerirá
para dosificar glucosa en orina, o para estimar la cantidad de insulina y
hipoglucemiantes por vía oral que serían consumidos por estos pacientes.
También puede necesitar saber cual, sería la proporción de nuevos diabéticos
que se diagnosticarían durante el año, para incluirlos en el presupuesto de sus
necesidades y obligaciones. Debe saber cuáles miembros de la población se
sienten más complicados con los cuidados brindados en el centro de salud a su
cargo de acuerdo con el tiempo de residencia en la zona, el tipo de servicios
que percibe y la capa o clase social a que pertenecen.

Para obtener la información deseada, hay que realizar sistemáticamente

algunas anotaciones ordenadas para poder después cuantificar lo deseado y
además comparar dichas anotaciones con ciertos patrones preestablecidos,
señalados o recogidos en esos momentos, según lo aconsejado por la lógica y
el sentido común. Es decir, que estará realizando acciones de medición, e
inductiva o empíricamente estará haciendo uso de la actividad fundamental de
la epidemiología: medir y comparar. Esto implica necesariamente el manejo de
instrumentos y unidades de medición.

92
En la actualidad la tecnología de computación electrónica al servicio de los
cálculos estadísticos ha facilitado enormemente el abordaje de este problema y
hay un gran número de paquetes para computadoras personales de distinto
grado complejidad disponibles: Microstat, Truepistat, Epiinfo, SAS etc., entre
otros. No obstante, el personal de salud de cualquier nivel, está obligado a
saber los fundamentos, procesos, indicadores e interpretación de las
principales técnicas de medición.

II- Indicadores de salud y tipos de mediciones

Todos sabemos que no es fácil medir la salud y menos aún en la población. De

todos modos, si el estado de salud lo hemos considerado como situación de
bienestar, para conocerlo hay que medirlo. Habitualmente empleamos los
llamados Indicadores de Salud.

Aunque no hay reglas para medir el estado de salud de la población ni el

número de indicadores a utilizar, a veces ofrecen los datos en números
absolutos o en porcentajes (razones y proporciones, pero lo más empleado es
ofrecerlos en forma de tasas. Las tasas sirven para establecer comparaciones
entre distintas poblaciones. No es igual hablar de 20 casos de una enfermedad
en una localidad que en un país, ya que la población es diferente. Sin embargo,
con el uso de las tareas sí podemos hacer comparaciones pues dichos
indicadores nos dan, por ejemplo, el número de casos de tuberculosis
pulmonar ocurridos en un período dado por un determinado número de
habitantes.

Tasa: es un quebrado en que el numerador indica el número de veces en que

ocurrió un fenómeno determinado (enfermedad, muerte) en un período de
tiempo dado. El denominador indica el número de habitantes de la población en
la cual ocurre el fenómeno descrito en el numerador. Los resultados se
multiplican por la unidad seguida de ceros.

Como el numerador de la tasa nunca podrá ser mayor que el denominador, el

resultado será menor que la unidad y para evitar el uso da tantos decimales,
los resultados se multiplican por cien, mil, diez mil o cien mil.

Otro concepto de interés es la denominación de variable. Hay características

que pueden diferir de un sujeto a otro, o de un evento a otro y por eso se les
llama “variables” dentro del proceso de la epidemiología y la estadística.

Variable: es una característica que toma distintos valores en los diferentes

sujetos, eventos, lugares o momentos.

Estas se clasifican en:

- Variables categóricas o cualitativas.

 Variable categórica nominal: sexo, estado civil
 Variable categórica ordinal: estado de salud al egresar del hospital

- Variables numéricas o cuantitativas.

93
  Variable numérica discreta (números enteros): número de hijos, número
de partos
 Variables numérica continua(sí admite fracciones): peso, edad.

Antes de estudiar los principales indicadores, también es conveniente resumir

los tipos de mediciones acorde con los niveles de la actuación epidemiológica.

Las mediciones en epidemiología se establecen agrupadas en cierto orden de

complejidad, de acuerdo con los niveles de las actuaciones epidemiológicas,
que a su vez están ligadas a la estrategia de los estudios epidemiológicos.
Estas mediciones tienen categorías que van desde los cálculos matemáticos
más simples, hasta los cálculos estadísticos más complejos basados en las
leyes de la teoría de probabilidades y otras aplicaciones de las matemáticas.

TIPOS DE MEDICIONES ACORDE CON LOS NIVELES DE ACTUACIÓN

EPIDEMIOLOGICA.

Nivel de actuación Nivel de Mediciones

epidemiológica aplicación
Frecuencias
- Absolutas. Simples y acumuladas
Estudio de Descriptivo - Relativas: simples y acumuladas
distribución de - Razones, proporciones y tasas
ocurrencia. - Resumen y dispersión:
- Media
- Mediana
- Moda
- Varianza
- Desviación estándar
Asociación estadística: pruebas de
Estudio de causas y Analítico hipótesis.
condiciones Fuerza de asociación: riesgo relativo
(R.R)
Solución de Intervención Impactos o efectos
problemas de salud - Riesgo atribuible (RA)
- Fracción etiología de riesgo (FER)
- Otros

III- Algunos indicadores mas utilizados

Indicadores demográficos.
Miden composición y crecimiento de la población. Entre ellos están los
siguientes:

1. Número total de habitantes. Se expresa en número absoluto. Ejemplo la

población estimada del municipio x es de 30 mil habitantes.

94
2. Distribución de la población por grupos de edad. Se puede expresar
números absolutos y porcentajes. Ejemplo:

Grupos de edad Número %

Menores 1 año 10 5,0

1 a 4 años 30 15,0
5 a 14 años 60 30,0
15 a 64 años 80 40,0
65 años y más 20 10,0

Total 200 100,0

En el sector X hay 20 personas mayores de 65 años, lo que

representa el 10 % de dicha población.

3. Distribución de la población por sexo, por ocupación, por escolaridad

etc. Otras variables, también se pueden expresar en números absolutos y
en porcentajes Ejemplo: en un sector con 200 habitantes, hay 95 del sexo
masculino, lo que representa un 47,5% del total. En esa misma población
hay 105 personas que trabajan en la fábrica x, es decir, un 52,5% de la
población del territorio.

También se pueden hacer combinaciones con las variables anteriores.

Ejemplos personas de 15 a 64 años con enseñanza primaria terminada,
mayores de 15 años fumadores y no fumadores, menores de 1 año que
recibieron lactancia materna etc.

4. Esperanza de vida al nacer o expectativa de vida al nacer.

Es el promedio de años que se supone vivirá el conjunto de personas nacidas

en un año determinado. Es un cálculo laborioso que generalmente se resuelve
mediante tablas especiales o computadoras. Ejemplos: en el municipio x la
esperanza de vida para los que nacieron en el año 2001 es de 68,5 años; en el
país Z la esperanza de vida para los que nacieron en el año 2000 es de 76,3
años.

5. Tasa de natalidad.
Es el número de nacidos vivos durante un año por cada 1000 habitantes:

Tasa de = Número de nacidos vivos en el año x 1000

Natalidad Número de habitantes

En el Departamento A, la tasa de natalidad en el año 2000 fue de

25,1 por 1000 habitantes.

b)- Indicadores de mortalidad

95
Miden las defunciones en la población. Miden riesgo de morir. Entre las
más empleadas están las siguientes tasas:

1- Tasa de mortalidad general o cruda

Mide defunciones por todas las causas en una población.

Tasa de mortalidad = Número total de defunciones al año x 100

General Número de habitantes

En el país x, en el año 2000, la tasa de mortalidad general fue de 6,6 x

1000 habitantes, es decir, que fallecieron como promedio 6,6 personas
de todas las edades por cada 1000 habitantes, en ese año.

2- Tasa de mortalidad específica (por edad, grupos, causas etc.). Entre

ellas están las siguientes:

 Tasa de mortalidad especifica por edad. Miden riesgo de morir en

grupos de edad específicos. Se calcula así.

Tasa de mortalidad = Número de muertes en un grupo de edad

especifico x 1000
específica por edad Número de habitantes en ese mismo grupo

Muy empleada es la Tasa de Mortalidad Infantil, que se refiere

exclusivamente a los niños que fallecen antes de cumplir un año de edad,
por cada 1000 nacidos vivos.

Tasa de mortalidad = Número de muertes menores de año x 1000

infantil Número de nacidos vivos

En el país X la tasa de mortalidad infantil en el año 2000 fue de 7,2 por

1000 nacidos vivos. Es decir, que falleció un promedio de 7,2 niños antes
de cumplir un año de edad, por cada 1000 que nacieron vivos en el año
2000.

Otra muy utilizada es la mortalidad en menores de 5 años donde se refiere

a niños que fallecen antes de cumplir los 5 años por cada 1000 habitantes.

 Tasa de mortalidad materna. Mide riesgo de morir en mujeres

embarazadas. Se obtiene dividiendo el número de muertes maternas
entre el número de nacidos vivos en un año por 1000 o por 10 mil. En el
país X la tasa de mortalidad materna en el año 2000 se estimó en 30,3
por 10 mil nacidos vivos.

 Tasa de mortalidad específica por causa. Mide mortalidad por

96
 causa especifica. Puede obtenerse en la población general o por grupo
específico de edad.

Tasa de mortalidad = Numero de muertes por una causa x 10m

Especifica Número de habitantes

Ejemplo: en el país X, que tiene 10 millones de habitantes, fallecieron

por tuberculosis pulmonar 225 personas el año 2000. La tasa de
mortalidad por tuberculosis fue de 2,25 x 100m mil habitantes en ese
año.

3- Tasa de letalidad: Mide el riesgo de morir que tienen las personas que
enferman.

Tasa de letalidad = No. de muertes por determinada causa X 100

Número de enfermos por igual causa

Ejemplo, si se producen 200 casos de cólera y fallecen 10, la letalidad

fue de 5 fallecidos por cada 100 casos.

En el ejemplo del país x donde fallecieron 225 personas por tuberculosis

en el año 2000, si sabemos que se notificaron 1400 casos de dicha
enfermedad en el año, tenemos que la tasa de letalidad por tuberculosis
en ese año fue 16,1 por cada 100 fallecidos (225 entre 1400 por 100).

e) Indicadores de morbilidad.

Las tasas de morbilidad miden el riesgo de enfermar generalmente se da en

términos de incidencia (casos nuevos) y prevalencia (casos acumulados).
Habitualmente se toma un año y el número de habitantes es 10m (mil, diez
mil, cien mil).

Tasa de = Número de casos nuevos en 1 años x 10m

Incidencia Número de habitantes

Tasa de = Número acumulado de casos en 1 año x 10m

prevalecía Número de habitantes

Ejemplo: en el país x en el año 2000 se notificaron 300 casos nuevos de lepra

y tiene 10 millones de habitantes. Hay registrados 4000 casos en total. La
incidencia fue de 3 por 100 mil habitantes y la prevalencia de 40 por 100 mil
habitantes.

d) Otros indicadores de uso frecuente en epidemiología.

1- Tasa de crecimiento natural. Se obtiene restando los que mueren de los

que nacen. Por ejemplo: en el municipio x en el año 2000 la tasa de
natalidad fue de 25,1 por 1000 habitantes y la mortalidad general fue de
6,6 por 1000 habitantes. Restando ambas tasas (25,1-6,6=18,5)
tenemos que la tasa de crecimiento natural fue de 18,5 por 1000

97
 habitantes en el año 2000.

2- Razón total de médicos por habitantes (por 1000)

Se divide el número de médicos entre el número de habitantes y se

multiplica por 100. Ejemplo, en el país x en el año 2000 la tasa de
médicos por habitantes fue de 0,7x1000.

3- Razón de camas hospitalarias por habitantes (por 1000).

Se obtiene en forma similar a la anterior: número de camas entre

número de habitantes, por 1000. Ejemplo: en el país x en el año 2000,
existía 1,0 camas x 1000 habitantes.

4- Consultas por habitantes (por 1000)

Número de consultas entre número de habitantes, por 1000.

Ejemplo: en el país x en el año 2000 de dieron 339,5 consultas por cada
1000 habitantes.

5- Cobertura de servicios básicos de salud por habitantes (en %).

Ejemplo: podemos decir que en el país x en el año 2000 existía un

puerto de salud por cada 7687 habitantes y un centro de salud por cada
22028 habitantes.

6- Población abastecida con agua potable (en %).

Ejemplo: En el año 2000, el 90,5% de la población urbana y el 25,3% de la

rural en el país x, se abastecía con agua potable.

7- Población con acceso a servicios de alcantarillado (en %)

Ejemplo: En el año 2000 estos indicadores para el país x eran de 60,5 %

para áreas urbanas y 17,4 en las rurales.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1- Rodríguez Hernández, P: Salud y Sociedad. Editorial Vallejiana, Trujillo-

Perú, 1996.
2- Fayad Camell, V: Estadísticas Médicas y Salud Pública. Editorial Pueblo
y Educación, La Habana, 1986.
3- González Ochoa, E: Las mediciones en Epidemiológica, Instituto Pedro
Kouri, La Habana, Cuba, 1996.
4- Colectivo de Autores: Salud Pública. Editorial Ciencias Médicas, La
Habana, Cuba, 1999.
EPIDEMIOLOGIA GENERAL

98
 SEGUNDA PARTE

- El sistema de Salud Pública: dirección científica, teoría de sistema y

enfoque sistémico (Tema VI)

- El enfoque de riesgo en la búsqueda y solución de los principales

problemas de la comunidad (Tema VII)

- La investigación en epidemiología. (Temas XVIII y IX)

- Vigilancia en salud (Tema X)

- Estudio de brotes de enfermedades en la población. (Anexo No. 2)

- Las investigaciones en sistemas y servicios de salud. (Anexo No. 3)

Autores:
Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández
Dr. Carlos M. Carrasco Amaro

99
 EPIDEMIOLOGIA GENERAL

TEMA VI: EL SISTEMA DE SALUD PUBLICA: DIRECCIÓN CIENTÍFICA,

TEORIA DE SISTEMA Y ENFOQUE SISTÉMICO.
Autor: Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández
SUMARIO:

I-Introducción

 Dirección, administración o gerencia

 Dirección científica de la sociedad
 Dirección científica de la salud pública

II-Teoría de Sistema

 Sistema integral. Concepto y clasificación

 Característica y propiedades de un sistema
 Modelo universal de sistema

III-El enfoque en sistema o enfoque sistémico

 Concepto y metodología
 Principios
 Aplicaciones en salud pública y en epidemiología

0 INTRODUCCIÓN

La historia de la administración, dirección o gerencia, que son los términos que

más se utilizan en estos momentos en los países de habla castellana, está
vinculada estrechamente al nivel de desarrollo de las fuerzas productivas y las
relaciones de producción de cada una de las etapas correspondientes a los
diferentes regímenes sociales por los que ha pasado la humanidad. Es decir,
que la gerencia como toda ciencia social, tiene un espíritu eminentemente
clasista. Esto significa que su modo de acción estará determinado, en primera
instancia, por la formación socioeconómica que rija el sistema donde dicha
ciencia sea aplicada. Su mayor complejidad comienza a partir de la división de
la sociedad en clases y se vincula con un fenómeno estrechamente asociado a
esa división: el surgimiento del Estado. Junto a éste, surge también
necesariamente lo que se conoce en el mundo como gerencia, dirección,
administración, etc.

Existen muchas definiciones de este término, pero pudiéramos dar la siguiente:

Gerencia (Dirección, Administración): Es la ciencia que tiene como objetivo de

estudio el comportamiento de las organizaciones humanas, así como de las
técnicas administrativas que se aplican en la conducción de una organización,
o sea, un grupo, una población, área etc.
También puede definirse como la acción que se ejerce sobre un sistema para
conducirlo a la consecución de sus objetivos.

100
En la actualidad la dirección y sus proceso revisten gran importancia debido a
los avances de la revolución científico-técnica, la complejidad cada vez mayor
de la economía y de las relaciones sociales. Estos aspectos unidos al hecho de
constituir la ciencia de dirección una rama de las ciencias sociales y poder
nutrirse de los adelantos de las ciencias naturales, ha posibilitado el desarrollo
alcanzado por ella.

Los procesos de dirección se aplican a toda la sociedad y a cada una de sus

esferas: la Gerencia de Salud Pública no es más que la dirección de la salud
pública y tiene como objetivo conducirla a mejorar la salud de la población.

Otras definiciones más sencillas son:

Gerencia: es la dirección científica de la sociedad.

 Es una acción o un efecto consciente

 Se ejerce sobre todo el sistema social
 Se hace mediante el conocimiento y utilización de leyes objetivas para
conseguir sus objetivos.

Gerencia de Salud o de Salud Pública: es la dirección científica de la salud

pública.

 Es una acción o un efecto consciente y sistemático que se ejerce sobre

el sistema de salud pública.
 Se hace mediante el conocimiento y utilización de las leyes y tendencias
objetivas que rigen la salud pública para conducirla a sus objetivos:
proteger y mejorar constantemente el estado de salud de la población.

Los funcionarios de la salud pública, para dirigir sobre bases científicas deben
estudiar sistemáticamente la Gerencia de Salud Pública: la teoría de la
dirección, el conocimiento de los fundamentos y práctica de la salud pública y
la investigación de sus resultados medidos a través del estado de salud de la
población. Para ello, debe saber determinar los factores negativos que inciden
sobre aquel, así como las contradicciones que surjan en el desarrollo del
proceso salud-enfermedad, con el fin de resolverlas.

1 TEORIA DE SISTEMA

Para estudiar estos aspectos teóricos, comencemos por definir lo que

conocemos por sistema.

SISTEMA: conjunto ordenado de elementos que contribuyen a un fin. Es un

conjunto de principios sobre una materia, enlazados entre sí formando un
cuerpo de doctrina.

 El sistema cardiovascular es un conjunto de órganos que contribuyen a

un fin: la circulación de la sangre.

101
  El sistema de salud pública es un conjunto de instituciones que
contribuyen a un fin: la salud de la población.

1. Sistema integral

La gerencia, dirección o administración ejerce una acción o efecto consciente y

sistemático sobre todo el sistema social. La gerencia de salud ejerce su acción
sobre el sistema de salud pública. Vamos ahora a dar el concepto de sistemas
integrales.

SISTEMA INTEGRAL: es el conjunto de componentes cuya interacción

engendra nuevas cualidades que no poseen los elementos integrales.

Al integrarse diferentes elementos o componentes en un sistema integral se

producen en éstos, cambios de consideración: pierden, adquieren o modifican
sus características. Veamos el siguiente ejemplo:

Un centro de salud que no tenga relación alguna con otras instituciones y

servicios no le es posible ofrecer una atención médica completa y continuada.
A su vez, si se integra a un sistema, se producen cambios cualitativos
positivos.

La TEORIA DE SISTEMA enseña a considerar los fenómenos, procesos y

objetivos que surgen y se desarrollan en la sociedad como un todo integral.
 Un sistema está compuesto por subsistemas.
 Los subsistemas están constituidos por conjuntos de elementos
interrelacionados entre sí y con el medio, que funcionan con objetivos
específicos.

Los sistemas integrales se clasifican según diferentes criterios:

Sistemas integrales según su origen

 Naturales: el hombre
 Artificiales: las máquinas
 Mixtos: hombre-máquina

Sistemas integrales según su naturaleza

 Mecánicos: creados por el hombre

 Físicos: el núcleo atómico
 Químicos: moléculas de agua
 Biológicos: la célula viva
 Sociales: la sociedad y sus eslabones

Sistemas integrales según sus relaciones con el medio, según su

productividad, según su dinámica, según su estabilidad, etc.

102
Es más fácil agruparlos en dos grandes divisiones:

 Gobernados: son dirigidos, como los de la naturaleza muerta

 Autogobernados: se autodirigen, como son los sociales. A ellos le son
inherentes los procesos de dirección.

De todos los sistemas, la dirección científica se ocupa específicamente de los

sistemas sociales y de la sociedad y sus diferentes esferas. En ellos, la
característica fundamental es el hombre actuando en colectividad. El hombre
tendrá siempre el papel determinante en el funcionamiento de cualquier
sistema social.

2. Características y propiedades de un sistema.

Los mismo que hay múltiples definiciones para definir un sistema y no existe
ninguna que satisfaga a todos los autores, por lo general sí hay acuerdos en
las propiedades y características a tener en cuenta para identificarlo.

Se pueden resumir así:

CARACTERISTICAS Y PROPIEDADES DE UN SISTEMA

1. Funciona como un todo único.

2. Está compuesto por un conjunto de elementos y puede descomponerse
en partes.
3. Tiene una estructura interna. Sus elementos están interrelacionados y lo
determinan.
4. Tiene relaciones externas con el medio que lo rodea)
5. Tiene propiedades integrales que lo distinguen cualitativamente.
6. Funciona para lograr un objetivo en los sistemas autodirigidos. En los
dirigidos no es así, por lo que tienden a la desorganización y
autodestrucción.

3. Modelo universal de sistema

Los sistemas integrales siempre son considerados como sub-sistemas de un

sistema mayor. Por ejemplo, un policlínico puede enfocarse como un sistema,
pero a su vez constituye un subsistema del sistema municipal o local de salud
pública.

En la clasificación de los sistemas, anotamos que los sistemas sociales son

autogobernados: se autodirigen. Son muy complejos, ya que los elementos que
lo constituyen y se interrelacionan son muchos más. Es muy difícil su
esquematización, pero a continuación trataremos de hacerlo.

Los sistemas autogobernados están integrados por los subsistemas:

 Subsistema dirigido (objeto de dirección o procesador)

 Subsistema rector (sujeto de dirección o controlador)

103
En el caso de la sociedad se denominan objeto de dirección ( al dirigido) y
sujeto de dirección (al rector). Cada uno tiene sus entradas y salidas. Derivado
de las salidas, está la retroalimentación.

MODELO UNIVERSAL DE SISTEMA

(SIMPLIFICADO)

Subsistema dirigido
Entradas (Objeto de dirección o procesador) Salidas
Medio

Medio
Retroalimentación

Subsistema rector
(sujeto de dirección o controlador)
Activador Comparador Sensor Sensor
Salidas Entradas

 Entradas. Lo que se recibe del exterior

- Objetos
- Información
- Personal
- Pacientes enfermos (en las unidades de salud)
- Otros

Pueden llenar al objeto y sujeto procedentes de:

- El ambiente
- Del objeto al sujeto
- Del sujeto al objeto

 Salidas. Lo que produce el sistema:

- Productos
- Servicios
- Desechos
- Información

104
 - Pacientes sanos, curados, mejorados, fallecidos (en las unidades de
salud)

Pueden producirse salidas a:

- El ambiente
- Del objeto al sujeto
- Del sujeto al objeto

El Subsistema Dirigido (Objeto de Dirección o Procesador):

 Cumple las órdenes del subsistema rector. Es un subsistema dirigido.

El Subsistema Rector (Sujeto de Dirección o Controlador):

 Realiza la dirección del sistema

 En él se producen las acciones de dirección
 Recibe constantemente información del medio ambiente y del procesador
 La información que llega al controlador se denomina retroalimentación.
Sirve para perfeccionar o enmendar el funcionamiento del sistema
globalmente o de cada componente funcional.
 Tiene 3 funciones: sensor, comparador y activador
- Sensor: recibe información del procesador y del medio. Posibilita que
conozca lo que sucede durante el proceso y los resultados del sistema.
- Comparador: verifica los resultados y los compara con la norma o
plan. Si hay desviaciones identifica su magnitud en relación a lo que
debió alcanzarse.
- Activador: al conocer las desviaciones, toma decisiones oportunas
que garanticen el cumplimiento continuo de los objetivos del sistema.
Sale del controlador como órdenes a cumplir por el procesador.

EL ENFOQUE EN SISTEMA O ENFOQUE SISTÉMICO

1. Concepto y metodología del enfoque sistémico

Método es un conjunto de principios de una ciencia, que se utilizan para lograr

determinados objetivos. Para llegar al conocimiento científico del
funcionamiento de un sistema en un momento determinado, hay que utilizar el
conjunto de principios de la metodología del enfoque sistémico.

ENFOQUE EN SISTEMA O ENFOQUE SISTEMICO

Es un método del conocimiento científico y de la teoría general de sistema, que

posibilita en un momento dado, estudiar un objeto, fenómeno, o proceso
considerado como un sistema, mediante su análisis y síntesis.

Es un método que sirve para investigar problemas complejos de sistemas

integrales, y sobre todo, en los procesos de dirección.

105
2. Principios del enfoque sistémico

El conjunto de principios del enfoque sistémico representa el fundamento del

métod0 científico para el estudio de los fenómenos, procesos u objetos
existentes en la sociedad y en la naturaleza, considerados como sistema.

Un investigador , al aplicarlos, conoce cuáles son las características esenciales

del sistema integral en cuestión.

Principios: son los fundamentos de un conjunto de hechos y conocimientos,

es decir, los elementos integrales de la teoría en cuestión. Sirve de guía en el
estudio de los fenómenos, procesos o objetos de investigación.

Los principios del enfoque sistémico, de manera muy simplificada son los
siguientes:

PRINCIPIOS DEL ENFOQUE SISTÉMICO

1- Delimitar el objeto de estudio como un todo único. De él surgen

nuevas cualidades que no poseen sus elementos integrales por
separado.
2- Descomponer el objeto de estudio en partes, precisar los
elementos que lo integran y analizarlos.
3- Identificar la organización interna del objeto de estudio, conocer
su estructura y delimitarlo.
4- Descubrir las múltiples relaciones que existen en el objeto de
estudio con el medio en que funciona. Conocer su intercambio
material, energético e informativo.
5- Analizar las funciones y conocer la dinámica del objeto de estudio
para el logro de su finalidad.

3. Aplicaciones del enfoque sistémico en salud pública y en

epidemiología.

En salud pública y en epidemiología, el enfoque sistémico es de gran utilidad,

incluyendo todo lo relacionado con los procesos gerenciales y los cambios
sociales. Algunas aplicaciones son las siguientes:

 Conocer el funcionamiento del sistema de salud pública:

- Perfeccionar su organización
- Conocer el estado de salud de la población
- Muchos otros aspectos
 Evaluar componentes de la salud a través de indicadores
 Evaluar los determinantes de la salud de la población
 Evaluar las influencias del sistema de salud pública sobre el estado de
salud de la población.
 Determinar la política de salud, las vías para el perfeccionamiento de la
dirección de la salud pública y sus diferentes subsistemas.

106
 Establecer pronósticos sobre el estado de salud, del sistema de salud
pública y otros.

A continuación tomaremos como ejemplo un hospital considerado como

sistema y la aplicación del enfoque sistémico en una de estas unidades de
salud.

 Un hospital considerado como un sistema, posee las características y

propiedades que lo identifican como tal:
- Funciona como un todo
- Está compuesto por un conjunto de elementos (salas, consultas,
colectivos de médicos y técnicos, equipos)
- Posee relaciones externas, con otras unidades de salud, el medio social
y natural.
- Tiene propiedades integradoras como la atención preventiva-curativa
que realiza con los ingresados.
- Funciona para lograr el objetivo de preservar y mejorar la salud de la
población.

 En el hospital considerado como sistema se pueden identificar dos grandes

subsistemas:
- El subsistema rector es la dirección, que ejerce la función administrativa.
- El subsistema dirigido es el resto del hospital

 Desde otro punto de vista, también pudieran considerarse otros

subsistemas:
- Subsistema de hospitalización
- Subsistema de servicios internos
- Subsistema de urgencia

 Recordemos que el hospital a su vez es un sistema de otro sistema mayor:

el sistema de salud del municipio, de una provincia o del sistema nacional
de salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ramos D, BN y Aldereguía E, J: Medicina social y salud pública en

Cuba. Editorial Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana, Cuba, 1990.
2. Colectivo de autores: Salud Pública. Editorial Ciencias Médicas, Ciudad
de La Habana, Cuba, 1999.
3. Fernández C, E: Teoría de la Administración. IDS, Ciudad de La
Habana, 1986.
4. Carnota, O,L: Curso de administración para dirigentes. Editorial Ciencias
Sociales, Ciudad de La Habana, Cuba, 1981.
5. Afanasiev, V: Dirección científica de la sociedad. Editorial Progreso,
Moscú, 1978.
6. Fernández C, E y Castell-Florit S, P: Gerencia en Salud. Escuela
Nacional de Salud Pública “Carlos J. Finlay”, Ciudad de La Habana, 1998.

107
RESUMEN DEL TEMA VI: EL SISTEMA DE SALUD PÚBLICA: DIRECCIÓN
CIENTÍFICA, TEORÍA DE SISTEMA Y ENFOQUE SISTÉMICO.

Partimos de que la gerencia, dirección o administración es una ciencia que se

aplica a toda la sociedad y a cada una de sus esferas, incluyendo la gerencia
de salud pública. La gerencia sería la dirección científica de la sociedad y la
gerencia la salud pública la dirección científica de la salud pública. Pero todas
estas acciones son conscientes y sistemáticas. Un sistema es un conjunto
ordenado de cosas que contribuyen a un fin, es decir, un conjunto de principios
sobre una materia, interrelacionados entre sí formando un cuerpo de doctrina.
Un sistema integral es el conjunto de componentes cuya interacción engendra
nuevas cualidades que no poseen los elementos que los integrantes.

La teoría de sistema enseña a considerar los fenómenos, procesos y objetos

que surgen y se desarrollan en la sociedad como un todo integral. Un sistema
se compone de subsistemas y éstos, por conjuntos de elementos. Los sistemas
integrales se clasifican según diferentes criterios, pero la más fácil es
agruparlos en gobernados y autogobernados.

Entre las características y propiedades de un sistema están funcionar como un

todo único, estar compuesto por un conjunto de elementos y poder
descomponerse en partes, tener estructura interna con elementos
interrelacionados que lo determinan. También tiene relaciones externas con el
medio, tiene propiedades integradoras y funciona para lograr un objetivo en los
sistemas autogobernados o autodirigidos.

Ofrecemos un modelo universal de sistema, simplificado, para los

autogobernados: está integrado por dos subsistemas, el dirigido, objeto de
dirección o procesador y el rector, sujeto de dirección o controlador. Cada uno
tiene sus entradas y salidas. La información que llega al controlador se llama
retroalimentación. El controlador tiene tres funciones: sensor (recibe
información), comparador (verifica resultados) y activador (toma decisiones).

El enfoque sistémico es una metodología científica que posibilita estudiar un

objeto, un fenómeno o un proceso como sistema, haciendo su análisis y
síntesis. Se exponen también los principios fundamentales del enfoque
sistémico y también algunas aplicaciones en salud pública y en epidemiología.

108
GUIA DE ESTUDIO

TEMA VI. EL SISTEMA DE SALUD PUBLICA: DIRECCIÓN CIENTÍFICA,

TEORÍA DE SISTEMA Y ENFOQUE SISTÉMICO.

Objetivo general: Adquirir conocimientos y habilidades de carácter general en

el tema de dirección científica de la salud pública.

Objetivos específicos:

1. Familiarizarnos con la teoría de sistema como un elemento importante

para dirigir sobre bases científicas.
2. Identificar los términos sistema y sistema integral.
3. Identificar las características y propiedades de un sistema.
4. Interpretar el esquema sobre el modelo universal de sistema.
5. Interpretar el concepto y la metodología del enfoque sistémico, así como
sus principios fundamentales.
6. Familiarizarnos con las aplicaciones del enfoque sistémico en salud
pública y en epidemiología.

CUESTIONARIO

1. ¿Por qué decimos que la gerencia y la gerencia en salud pública debe

tener una base científica?

2. ¿Qué diferencias Ud. Encuentra entre los términos sistema y sistema

integral?

3. ¿En qué se basa la teoría de sistema?

4. ¿Qué tipo de sistemas integrales Ud. Conoce, desde el punto de vista de

su clasificación?

5. Marque con X en las características y propiedades de un sistema que

Ud, considere correctas:
____ Funciona como un todo único
____ El sistema está compuesto por un conjunto de elementos
____ El sistema puede descomponerse en partes
____ El sistema no tiene relaciones con el medio que lo rodea
____ El sistema debe tener una estructura interna y sus elementos deben
interrelacionarse.
____ Debe tener propiedades integradoras
____ En los sistemas autogobernados, funciona para lograr un objetivo
____ En los sistemas dirigidos, tiende a su autodestrucción

109
6. En relación con el Modelo Universal de Sistema, marque con una X
solamente aquellas afirmaciones que Ud. Considere correctas:
____ Los sistemas integrales siempre son considerados como
subsistemas de un sistema mayor.
____ Un hospital puede enfocarse como un sistema y también como un
subsistema del sistema de salud.
____ Los sistemas sociales, son autogobernados y el sistema digestivo es
gobernado.
____ En una sociedad los sistemas autogobernados tienen dos subsistemas:
dirigido o procesador y rector o controlador.
____ Las personas enfermas que acuden a una consulta de un hospital
son consideradas como entradas al sistema hospitalario y las curadas,
mejoradas o fallecidas, como salidas.
____ El subsistema procesador cumple las órdenes del subsistema rector.
____ El subsistema rector realiza la dirección del sistema.
____ La retroalimentación sirve para perfeccionar o enmendar el
funcionamiento del sistema en forma global o para cada componente
funcional.
____ El sensor recibe información del procesador y del medio.
____ El comparador verifica y compara resultados.
____ El activador toma decisiones.

7. Explique su concepto de enfoque en sistema o enfoque sistémico.

8. En relación con los principios del enfoque sistémico, marque con una X
en alguna afirmación que Ud. Estime incorrecta (si la hay):
____ Los principios son los fundamentos de un conjunto de hechos y
conocimientos.
____ El enfoque sistémico delimita el objeto de estudio como un todo
único.
____ El enfoque sistémico descompone el objeto de estudio en partes,
precisa los elementos que lo integran y los analiza.
____ En este enfoque se descubren las múltiples relaciones del objeto de
estudio con el medio en que funciona.
____ Otro principio es analizar las funciones y conocer la dinámica del
objeto de estudio para el logro de su finalidad.

9. En las siguientes afirmaciones, Marque V (verdadero) o F (Falso):

____ El enfoque sistémico tiene poca utilidad en salud pública.
____ El enfoque sistémico puede servir para perfeccionar la organización
de salud pública.
____ El enfoque sistémico no tiene ninguna aplicación para conocer el
estado de salud de la población.
____ El enfoque sistémico sirve para determinar la política de salud y las
vías para perfeccionar la dirección de la salud pública y sus subsistemas.
____ El enfoque sistémico no tiene utilidad en el establecimiento de
pronósticos sobre el sistema de salud pública.

110
 10. Tomemos como ejemplo una unidad de salud que Ud, conozca y
considérela como un sistema.
Aplique el enfoque sistémico en ella.
Enumere las características y propiedades que las identifican como tal.
Identifique los subsistemas que la integran.

11. En el sistema de salud de su localidad:

Enumere las características y propiedades que lo identifican como tal.
Identifique los subsistemas que lo integran.

12. Un hospital rural atiende una población de 15 mil habitantes. Tiene 2

médicos, 1 estomatólogo, 5 enfermeras, 1 asistente dental, 1 técnico de
laboratorio, 1 técnico de rayos X, 1 técnico de farmacia, 1 técnico de
higiene y epidemiología y 15 trabajadores administrativos y de servicios.
En el hospital funcionan 8 servicios con características propias, sin
dependencia entre ellos pero con relación de trabajo entre sí. Están
dirigidos por una persona (el Director del Hospital). Los servicios son
consulta externa, cuerpo de guardia, hospitalización, rayos X, laboratorio,
farmacia, higiene y epidemiología y servicios administrativos. A finales de
año, se observó que se dieron consultas generales y se habían egresado
500 pacientes. En una visita de evaluación por el nivel superior (Dirección
Municipal de Salud) expresó que habían cumplido el plan de consultas
aprobado por la unidad y que el índice ocupacional y el número de altas
había sido bajo, fundamentalmente por falta de Obstetra. Las pacientes
preferían parir en el Hospital Municipal, ya que además había buenos
medios de transporte, lo que aumentaba el trabajo de ese último hospital.
La Dirección Municipal decidió reforzar el hospital rural con una enfermera
obstétrica para desarrollar este tipo de labor. El trabajo general del
hospital se calificó como satisfactorio y también recomendó resolver las
deficiencias detectadas.

- Identifique el subsistema rector y el dirigido

- Identifique las entradas y las salidas
- Identifique la retroalimentación

111
Laminario
GERENCIA: es la dirección científica de la sociedad.

GERENCIA DE SALUD: es la dirección científica de la salud pública.

En ellas hay:

 Una acción o un efecto consciente y sistemático

 Una se ejerce sobre todo el sistema social y la otra sobre el sistema de salud pública.
 Se hacen mediante el conocimiento y utilización de leyes objetivas para conseguir sus
objetivos.

SISTEMA: conjunto ordenado de elementos que contribuyen a un fin. En un conjunto de

principios sobre una materia enlazados entre sí formando un cuerpo de doctrina.

SISTEMA INTEGRAL: Conjunto de elementos cuya interacción engendra nuevas

cualidades que no poseen los elementos integrales.

LA TEORIA DE SISTEMAS: Enseña a considerar los fenómenos, procesos y objetos que

surgen y se desarrollan en la sociedad como un todo integral.

 Un sistema se compone de subsistemas

 Un subsistema se compone de conjuntos de elementos interrelacionados entre sí y
con el medio, que funcionan con objetos específicos.

SISTEMAS GOBERNADOS: son dirigidos, como los de la naturaleza muerta.

SISTEMAS AUTOGOBERNADOS: son autodirigidos, como son los sociales. A ellos le son
inherentes los procesos de dirección.

CARACTERÍSTICAS Y PROPIEDADES DE UN SISTEMA

1. Funciona como un todo unido

2. Está compuesto por un conjunto de elementos y puede descomponerse en partes.
3. Tiene una estructura interna. Sus elementos están interrelacionados y lo determinan.
4. Tiene relaciones externas con el medio que lo rodea.
5. Tiene propiedades integradoras que lo distinguen cualitativamente.
6. Funciona para lograr un objetivo en los sistemas autodirigidos. (En los dirigidos no,
por lo que tienden a desorganizarse y autodestruirse).
112
 MODELO UNIVERSAL DE SISTEMA
(SIMPLIFICADO)

Subsistema dirigido
Entradas (Objeto de dirección o procesador) Salidas
Medio

Medio
Retroalimentación

Subsistema rector
(sujeto de dirección o controlador)
Activador Comparador Sensor
Salidas sssssSSssSensor Sensor Entradas

ENFOQUE DE SISTEMA O ENFOQUE SISTÉMICO

Es un método del conocimiento científico y de la teoría general de sistema que

posibilita en un momento dado, estudiar un objeto, fenómeno o proceso
considerado como un sistema, mediante su análisis y síntesis.

PRINCIPIOS DEL ENFOQUE SISTÉMICO

Los principios son los fundamentos de un conjunto de hechos y conocimientos. Son los
elementos que integran la teoría.

Los principios del enfoque sistémico tienen como objeto de estudio a fenómenos procesos y
objetos de la investigación con los siguientes fundamentos:

1. Delimitarlo como un todo único. De él surgen nuevas cualidades que no poseen por
separado los elementos que lo integran.
2. Descomponerlo en partes, precisar los elementos que lo integran y analizarlo.
3. Identificar su organización interna, conocer su estructura y delimitarlo.
4. Descubrir sus múltiples relaciones con el medio en que funciona. Conocer su
intercambio material, energético e informativo.
5. Analizar sus funciones y su dinámica para el logro de su finalidad.

113
 EPIDEMIOLOGIA GENERAL

TEMA VII: EL ENFOQUE DE RIESGO EN LA BÚSQUEDA Y SOLUCIÓN

DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA
COMUNIDAD.
Autor: Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández
SUMARIO

 Introducción

 El enfoque de riesgo en la atención de la salud. Usos principales del

método de enfoque de riesgo.

 Concepto de riesgo, factor de riesgo, estrategia de alto riesgo y grupos

de alto riesgo.

 El riesgo y su medición

 Incidencia
 Prevalencia
 Riesgo global o absoluto
 Riesgo relativo (RR)
 Riesgo atribuible (RA)
 Fracción

 Principales pasos en un estudio de riesgo

 Clasificación de los factores de riesgo

I. INTRODUCCIÓN

El enfoque de riesgo es un método que se utiliza para medir la necesidad de

atención a la salud que tienen grupos específicos de la población. Es útil para
determinar prioridades de salud y también la forma de organizar los servicios
de salud. Debe basarse en una información confiable, ya que en la
investigación del enfoque de riesgo debe existir una buena recolección y
análisis de dicha información. Recuérdese también que la distribución de los
riesgos en la población depende también de las características y condiciones
de cada comunidad o de cada país.

En temas anteriores estudiamos las dimensiones o determinantes de la salud

de la población. Dentro de cada determinante existen condiciones que
aumentan la posibilidad o daño a la salud que se han dado en llamar factores
de riesgo. También hemos dicho que riesgo es la probabilidad o posibilidad de
sufrir daño, enfermedad o muerte y que factor de riesgo es una característica o
atributo que confiere al individuo o a grupos de individuos o un grado de
susceptibilidad para sufrir daños.

114
El método del enfoque de riesgo nos permite, a partir del conocimiento de los
factores de los factores de riesgo que afectan a individuos, grupos o
comunidades, evaluar la posibilidad de daños y establecer medidas de
intervención de salud en función de las prioridades. A medida que se identifican
y conocen más los factores de riesgo, se pueden establecer acciones de salud
más eficientes para la prevención. Es decir, que se observa el factor de riesgo
antes de que ocurra el hecho o daño que predice.

El enfoque de riesgo permite tomar decisiones en diferentes niveles, desde el

enfoque individual hasta el general.

Puede utilizarse dentro o fuera del sistema de salud y la información que se

derive de el puede también emplearse en otros sectores de la sociedad.

Los principales usos del enfoque se riesgo son:

 En el sistema de salud
- Permite aumentar la cobertura de acciones sanitarias:
disponibilidad, acceso, aceptabilidad.
- Eleva la calidad de los patrones de referencia
- Modifica cuantitativa y cualitativamente la incidencia de factores de
riesgo en la comunidad.
- Permite tomar medidas de reorientación de la estructura
organizativa del sistema de salud a diferentes niveles.
- Eleva la eficiencia económica y las acciones de prevención.
- Eleva el nivel de capacitación del personal de salud al ser integrado
en el entrenamiento de personal.

 En la sociedad en general
- Eleva la educación sobre la salud de la población y fomenta
cambios positivos en los estilos de vida, estimulando el
autocuidado de la salud.
- Desarrolla la cultura sanitaria de la comunidad, e indirectamente el
desarrollo social.
- Permite al estado, a sectores empresariales privados y a
organizaciones no gubernamentales establecer políticas sanitarias
intersectoriales y de cooperación y ayuda en la ejecución de
medidas de control de la salud comunitaria.

115
II CONCEPTO DE RIESGO, FACTOR DE RIESGO, ESTRATEGIA DE ALTO
RIESGO Y GRUPOS DE ALTO RIESGO.

1. Riesgo

El concepto de probabilidad y en particular de probabilidad medible es

fundamental para entender este concepto. En español, riesgo es contingencia
o proximidad de un daño. En epidemiología es probabilidad de que un hecho
ocurra y la medida de una probabilidad estadística de un suceso futuro. Está
implícita la idea de que las probabilidades de producirse un efecto aumentan a
medida que exista una o más características o factores determinantes de esas
consecuencias. Cuando la probabilidad es conocida y se trata de una
enfermedad, lesión o muerte, pueden ser evitados o reducidos si se emprenden
acciones antes de que aquellos se produzcan, se habla de la utilización del
enfoque de riesgo con fines preventivos.

Riesgo: probabilidad o posibilidad de sufrir daño, enfermedad o muerte.

Entre los riesgos estudiados en epidemiología podemos citar

- La mortalidad: probabilidad o riesgo de morir
- La morbilidad: probabilidad o riesgo de enfermar

Estas probabilidades, por supuesto, no son idénticas para todos los individuos
de una sociedad y varia en función de ciertas características biológicas,
ambientales o socioeconómicas que llamaremos factores de riesgo.

2. Factor de riesgo

También hay que entender el término factor de riesgo en sentido amplio y no

sólo
Como normalmente lo empleamos. Siempre nos referiremos a variables
relacionadas estadísticamente con un acontecimiento estudiado, si que sea
forzosamente la causa de éste.

El factor de riesgo es una característica o circunstancia detestable en

individuos o en grupos de población, que se asocia con una probabilidad mayor
de que ocurra un daño a la salud

Factor de riesgo: característica, atributo o circunstancia que confiere a un

individuo o a un grupo de personas, un grado de susceptibilidad o probabilidad
mayor para sufrir daño, enfermedad o muerte

 Es un atributo o exposición que se asocia con una probabilidad mayor de

daño, enfermedad o muerte, sin que necesariamente constituya un
factor causal. Así y todo, algunos autores también lo emplean con esta
última connotación.

116
 Esta característica o atributo, aumenta la probabilidad de que ocurra el
efecto.
 También se incluyen características o atributos que pueden modificarse
mediante alguna forma de intervención, logrando disminuir la
probabilidad de ocurrencia del efecto.

Los factores de riesgo pueden ser causas o indicadores, pero su importancia

estriba en que son observables o identifícales antes de la ocurrencia del hecho
que predicen.

Pueden caracterizar al individuo, la familia, el grupo, la comunidad o el

ambiente.

3- Estrategia de alto riesgo

En los últimos años se le ha venido dando importancia en el enfoque de

riesgo a la llamada estrategia de alto riesgo, que incluye a los grupos de
alto riesgo.

Estrategia de alto riesgo: identificación de grupos poblacionales con una mayor

susceptibilidad de sufrir enfermedades, sobre todo no trasmisibles.

Estos grupos de población son denominados grupos de alto riesgo:

Grupos de alto riesgo. Conjunto de personas en una población, en los que

confluyen varios factores de riesgo o que muestren niveles altos de éstos, que
están muy por encima de la media poblacional con valores extremos por
exceso.

Dicho de otra forma. Grupos poblacionales son un grupo de factores de riesgo

que presentan niveles de valores extremos por exceso. Por ejemplos.
Embarazadas de alto riego obstétrico o grupos con alto riego coronario.

Debido a la omnipresencia de los factores de predisposición, esa población

puede beneficiarse con medidas preventivas encaminadas a cambiar las
determinantes de la salud por condiciones más favorables y recomendarles
protegerse así mismos y a sus familiares.

III- EL RIESGO Y SU MEDICIÓN

La epidemiología contemporánea ha sufrido cambios trascendentales con el

apoyo brindado por nuevas técnicas matemáticas y bioestadísticas. No
tenemos interés en dotarlos a ustedes de instrumentos sofisticados, por lo que
preferimos ofrecer elementos básicos de medición que sean útiles en la
practica médica y en la gerencia de salud.

117
Hay diferentes maneras de medir la relación entre factores de riesgo (o
característica que confiere al individuo o los grupos de población una mayor
probabilidad de enfermarse) y los daños a la salud (enfermedad, lesión,
muerte). Describiremos los términos tasa de incidencia, tasa de prevalencia,
riesgo global o absoluto, riesgo relativo y riesgo atribuible.

Tasa de incidencia

La incidencia es el número de casos nuevos que se produce en una

colectividad durante un período de tiempo determinado. Expresa riesgo de
enfermar o sufrir daño en una colectividad determinada. La tasa de incidencia
se obtiene mediante una ecuación cuyo numerador es el número de casos
nuevos de una enfermedad específica ocurridos en un determinado período de
tiempo y lugar dado. El denominador es el número de personas en la población
en que ocurren. Generalmente se expresa en términos del número de casos
por 1000 ó 100 mil habitantes y por año. Puede ser específica por causa o
enfermedad, por edad, por sexo o por cualquier otra característica de la
población.

Este indicador lo empleamos profusamente en estudios epidemiológicos de

enfermedades trasmisibles y relativamente menos en las no trasmisibles,
aunque puede tener gran valor en estas últimas.
n
Tasa de = Número casos menos en el período x 10
Incidencia Número habitantes al inicio del período

Por ejemplo, en una ciudad de 60 mil habitantes se notificó en el año 2000 un

total de 90 casos nuevos de diabetes mellitus. La tasa de incidencia en la
población sería:

Tasa de = Número casos nuevos en el 2000 x 1000 = 1,5

Incidencia Número habitantes

Es decir: 1,5 por 1000 habitantes

Si el cálculo lo hiciéramos por 100 mil habitantes, la tasa sería de 150 casos
nuevos de diabetes mellitus por cada 100 mil habitantes.

Tasa de prevalecia

La prevalecía es el número de casos acumulados o existentes en una

colectividad, en un período determinado (un año por ejemplo). También
expresa riesgo de enfermar. La tasa de prevalecía se obtiene en determinado
momento y generalmente el número acumulando de casos, sin tener en cuenta
cuando empezó la enfermedad. Como las enfermedades no trasmisibles son
crónicas en su mayoría, en ellas empleamos más la tasa de prevalecía que la
de incidencia. Se toma como numerador el número de enfermos acumulados
en un período determinado de tiempo en un lugar dado. El denominador es el
número de habitantes a mitad del intervalo del período en la población en que
ocurren.

118
 n
Tasa de = Número de casos acumulados x 10
Prevalencia Número de habitantes a mitad del intervalo

La tasa de prevalecía es un indicador de la carga que sufre una comunidad con

respecto a una determinada enfermedad o condición. Por ejemplo, si en el
ejemplo anterior (la ciudad de 60 mil habitantes) hay registradas un total de
3000 personas enfermas de diabetes mellitus, la tasa de prevalecía se
obtendría así:

Tasa de = Número de casos conocidos (acumulados) x 100 habitantes

Prevalecia Número de habitantes a mediados de 2000

Es decir: 3000 x 100 = 5 por cada 100 habitantes

60000

Si el cálculo lo hacemos por 1000 habitantes, serán 50 y si lo hacemos por 100

mil, serán 5000.

En la práctica se emplean dos tipos de prevalecía: la puntual y la de período.

La prevalencia puntual es la explicada anteriormente e indica el número total

de casos de una enfermedad o condición, en un momento determinado ( por
ejemplo, a mediados del año).
La prevalencia de período es el número total de casos acumulados de una
enfermedad o condición, en un período determinado (semana, mes, año etc).

3- Riesgo global o riesgo absoluto

Existe el riesgo de que ocurra un daño a la salud en una población

determinada. Esta población específica comprende a quienes tienen factores
de riesgo definidos y a quienes no lo tienen. Esta medida de riesgo se
denomina riesgo absoluto. Es similar para todos los individuos y se determina
por la tasa de incidencia o daño.

De ahí que riesgo global o riesgo absoluto sea igual a la tasa de incidencia.

Riesgo Global = Tasa de incidencia

o riesgo Absoluto

Expresa la frecuencia total de un evento, es decir, la probabilidad real de que

una enfermedad, lesión o muerte ocurra dentro de un período determinado.
Representa una medida de la probabilidad de pasar del estado de salud al de
enfermedad. Volvamos al ejemplo anterior de la ciudad de 60 mil habitantes
donde se registraron 90 casos nuevos de diabetes mellitus en el año 2000.

119
Obtuvimos una tasa de incidencia de 1,5 por 1000 habitantes. Al aplicar el
enfoque de riesgo, diremos que el riesgo absoluto o global de enfermar de
diabetes mellitus para dada uno de los 60 mil habitantes durante el año 2000
es de 1,5.

4- Riesgo relativo (RR)

También existe la probabilidad de que un daño a la salud puede presentarse en

aquellos sujetos con uno o más factores de riesgo. Para los individuos
involucrados este es él concepto más importante

El riesgo relativo es la frecuencia con que padece la enfermedad o condición el

grupo de individuos expuestos a un factor de riesgo, en relación al grupo de
personas no expuestas a dicho factor. Mide el carácter causal de una
asociación y en particular la fuerza de asociación.

El riesgo relativo es la relación entre la tasa de incidencia de la enfermedad en

el grupo expuesto al supuesto factor causal y la tasa de incidencia de la
enfermedad en el grupo no expuesto.

Riesgo Relativo = Tasa de incidencia en expuestos

(RR) Tasa de incidencia en no expuesto

Para que pueda hablarse de asociación estadística es necesario que el

resultado del cociente sea significativamente distinto de 1. Es decir, que
podemos hablar de asociación positiva o negativa:

 Asociación positiva: El riesgo relativo es por encima de 1 y hay

relación causal, o sea, el factor estudiado constituye un posible factor de
riesgo para la enfermedad.
 Asociación negativa: El riesgo relativo es menor que 1. No hay relación
causal, o sea, el factor estudiado no parece ser un factor de riesgo para la
enfermedad.

El riesgo relativo se calcula en estudios de incidencia, aunque en estudios de

prevalencia puede obtenerse un estimado de este.

Pongamos el ejemplo siguiente: se estudió la prevalencia del cáncer del

pulmón en una localidad con 10 mil habitantes mayores de 40 años. El estudio
se hizo en fumadores y no fumadores. Se encontró un total de 25 enfermos y
de ellos 24 entre los 60 mil que fumaban y 1 entre los 4 mil no fumadores.

Tasa de prevalencia en expuestos = 24 x 100 hab. = 0,4 x 100 hab.

6000

Tasa de prevalencia en no expuestos = 1 x 100 hab. = 0,025 x 100 hab.

4000

Por tanto, RR = 0,4 = 16

120
 0,025

Es decir, que la probabilidad de padecer cáncer del pulmón es 16 veces mayor

en los fumadores que en los no fumadores, en esa localidad.

5- Riesgo atribuible (RA).

Mientras que la importancia de un factor de riesgo depende en gran parte de su

fuerza de asociación con un daño a la salud, desde el punto de vista de los
efectos de las intervenciones en salud también depende de la proporción en
que el factor de riesgo casual se encuentra en la población general. Por
ejemplo, existe un determinado factor de riesgo que entraña una alta
probabilidad de muerte fetal, pero es muy raro en la población en total. El
impacto de su eliminación sobre la mortalidad fetal podría ser pequeño.

El riesgo atribuible es la disminución que se produciría en el riesgo de enfermar

en los individuos expuestos a un factor de riesgo cuando se les suprime la
exposición.

Este concepto es muy importante para la salud de la comunidad en su

conjunto, ya que su cálculo nos permite conocer el beneficio esperado si
logramos el efecto que produce un factor de riesgo en particular, dentro de una
comunidad.

Se determina por las tasas de incidencia de la enfermedad en el grupo

expuesto al factor de estudio y las tasas de incidencia de la enfermedad en el
grupo no expuesto a dicho factor.

El riesgo atribuible tiene los siguientes componentes:

 La frecuencia del daño a la salud con o sin el factor de riesgo presente

(el riesgo relativo).
 La proporción con que ese factor de riesgo se encuentra en la población
general.

Riesgo
Atribuible = Tasa de incidencia _ Tasa de incidencia de no
(RA) de expuestos expuestos

El riesgo atribuible indica lo que puede esperarse que suceda con el daño a la
salud en la comunidad, si se suprime el factor de riesgo casual. Debe
enfatizarse la relevancia de este concepto en término de formulación de
políticas de salud.

Pongamos como ejemplo un estudio de cohortes donde la incidencia de cáncer

del pulmón fue de 0,05 x 1000 habitantes y de 0,95 x 1000 habitantes entre no
fumadores y fumadores respectivamente.

121
Si obtuviéramos el riesgo relativo, se dividiría la tasa de incidencia de
expuestos entre no expuestos.

R,R = 0,95 = 19
0,05

Es decir, que entre los fumadores hay 19 veces más probabilidades de padecer
cáncer del pulmón en dicha población (Riesgo Relativo). Pero para obtener el
riesgo atribuible los restamos.

RA = Tasa incidencia expuestos – Tasa incidencia no expuestos

RA: 0,95 - 0,05 = 0,90 por 1000 habitantes.

Es decir, que el riesgo atribuible al hábito de fumar en la incidencia de cáncer

en la población estudiada es de 0,9 x 103. Esta deferencia obtenida al aplicar la
fórmula es la tasa de enfermedad que pudiera disminuirse el hábito de fumar.

6- Fracción etiológica de riesgo (FER).

Actualmente tiene mayor uso que el riesgo atribuible la llamada fracción

etiológica de riesgo atribuible, de más fácil interpretación y cuyo cálculo se
realiza por medio de la siguiente formula:

Te - Tme
FER = ----------------- x 100
Te

Te = Tasa de incidencia en expuestos

Tme = Tasa de incidencia en no expuestos

En el ejemplo anterior:

0,95 - 0,05 x 100 = 94,73 = 95%

FER = 0,95

Este 95% representa el porcentaje atribuible al hábito de fumar dentro del

conjunto de factores causales.

IV- PRINCIPALES PASOS EN UN ESTUDIO DE RIESGO

Siempre que se realicen estudios de enfoque de riesgo es muy importante:

 Definir bien los objetivos antes de iniciar la investigación.

 Formular correctamente las hipótesis.

En los estudios de riesgo no pueden olvidarse los siguientes pasos:

1. Revisar y observar sistemáticamente la información disponible.

2. Aplicar el método epidemiológico.

122
 3. Analizar y revisar la estructura y la organización del sistema de salud en
que se efectúa el estudio.
4. Establecer los problemas identificados, las prioridades y la nueva
estrategia a seguir.
5. Evaluar el plan que se deriva de la nueva estrategia de su aplicación.

V- CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO.

Hay múltiples clasificaciones, por lo cual nos limitaremos a enumerar algunas

de las más conocidas.

Según su origen
- Biológicos
- Socioeconómicos
- Ecológicos o del ambiente natural

Según tiempo de actuación

- Permanentes
- Acumulativos
- Ocasionales

Según posibilidad de modificarlos

- Modificables
- No modificables

Según su extensión

- Individual: estrategia que identifica a los individuos susceptibles

de alto riesgo ofreciéndole cierta protección individual.
- Poblacional: este forma controla los factores o determinantes de
las enfermedades o problemas de salud en la población.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Colectivo de Autores: Salud Pública (tomo 1 y 3). Editorial Ciencias Médicas.

Ciudad de la Habana, 1999.
1. Goldsberq et al: La epidemiología sin esfuerzo. Ediciones Díaz
de Santos S.A , Madrid, 1994.
2. González O,E: Las mediciones en Epidemiología, Instituto Pedro
Kourí, Ciudad de la Habana, 1996.

123
RESUMEN DEL TEMA VII. EL ENFOQUE DE RIESGO EN LA BUSGUEDA Y
SOLUCION DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD DE LA
COMUNIDAD.

El enfoque de riesgo es un método que se utiliza para medir la necesidad de

atención a la salud que tienen grupos específicos de la población. A medida
que se identifican y conocen más los factores de riesgo, se pueden establecer
acciones de salud más eficientes en la prevención, es decir, que se controla el
factor de riesgo antes de que ocurra el hecho o daño que predice. Se puede
emplear en el sistema de salud y en la sociedad en general.

El riesgo es la probabilidad o posibilidad de sufrir daño, enfermedad o muerte y

el factor de riesgo es una característica o atributo detectable en individuos o
grupos de población, que le confiere a los mismos un grado de susceptibilidad
o probabilidad mayor de que ocurra daño, enfermedad o muerte. La
importancia de los factores de riesgo estriba en que pueden observarse o
identificarse antes de ocurrir el daño que predicen en los individuos o en la
población. Llamamos estrategia de alto riesgo a la identificación de grupos
poblacionales con una mayor susceptibilidad de sufrir enfermedades, sobre
todo no trasmisibles. A estos grupos se les denomina grupos de alto riesgo.

Hay diferentes maneras de medir la relación entre factores de riesgo y los

daños a la salud. Los indicadores que mas se emplean son la tasa de
incidencia, la tasa de prevalencia, el riesgo global o absoluto, el riesgo relativo
y el riesgo atribuible.

La tasa de incidencia expresa riesgo de enfermar y se obtiene dividiendo el

número de casos nuevos en el período entre el número de habitantes. La tasa
de prevalencia también mide riesgo de enfermar y en ella se emplean los casos
acumulados en un período.

El riesgo global o absoluto es igual a la tasa de incidencia y expresa la

frecuencia total del evento, es decir, probabilidad de enfermar o morir dentro de
un período. Llamamos riesgo relativo a la frecuencia con que padece la
enfermedad un grupo de expuestos a determinado factor de riesgo, con
relación a las personas no expuestas a dicho factor. Se obtiene mediante el
cociente de las tasas de incidencia en expuestos y no expuestos. También se
emplea con las tasas de prevalencia y se le llama riesgo relativo estimado.
También empleamos el riesgo atribuible, que se refiere a la proporción en que
el factor de riesgo causal se encuentra en la población general, es decir, la
disminución que se produciría en el riesgo de enfermar en los individuos
expuestos a un factor de riesgo cuando se les suprime la exposición, o más
simplemente conocer el beneficio esperado si logramos suprimirlo dentro de
una comunidad. Se determina restando la tasa de incidencia de no expuestos a
la tasa de incidencia de expuestos. Actualmente se emplea más la llamada
fracción etiológica de riesgo o fracción atribuible: Se divide la resta de las
tasas de incidencias de expuestos y no expuestos entre la de expuestos y se
multiplica por cien. Ese % representa el porcentaje atribuible al factor de riesgo
dentro del conjunto de factores causales.

124
Para emprender un estudio de riesgo es importante definir, bien los objetivos y
formular correctamente la hipótesis, así como emprender un grupo de pasos
que comienzan por la revisión y observación sistemática de la información
disponible y termina con la evaluación del plan que se derive de la nueva
estrategia de su aplicación.

Existen numerosas clasificaciones de los factores de riesgo, pero las mas

empleadas son las que toman como base su origen o determinantes y también
la que los clasifican en individuales y poblacionales.

125
 GUIA DE ESTUDIO

TEMA VII: El enfoque de riesgo en la búsqueda y solución de los

principales problemas de salud de la comunidad.

Objetivo general: Adquirir conocimientos y habilidades de carácter general en

relación con el enfoque de riesgo.

Objetivos específicos:

1. Identificar el uso del enfoque de riesgo en la atención de la salud.

2. Definir los conceptos de riesgo, factor de riesgo, estrategia de alto riesgo
y grupos de alto riesgo.
3. Identificar los principales medidores de riesgo y su utilización.

CUESTIONARIO

1. Defina el enfoque de riesgo e identifique algunos de sus usos en la

atención de la salud.

2. Establezca las diferencias entre los términos riesgo y factor de riesgo.

3. ¿Por qué es importante la estrategia de alto riesgo?

4. Confeccione un esquema donde trate de identificar los términos riesgo

absoluto, riesgo relativo y riesgo atribuible.

5. En un estudio (hipotético) para conocer el hábito de fumar como de

riesgo (al menos un cigarrillo por día) en el bajo peso al nacer (menos de
2500g) de una muestra de 1000 nacidos vivos (NV) se encontró:

- En 1000 NV: 90 fueron bajo peso (9,0%).

- De las 1000 embarazadas, 200 fumaban y éstas tuvieron 20 NV con
bajo.
- En las 800 que no fumaban ocurrieron 70 de bajo peso.

Obtenga el riesgo relativo (RR) y el riesgo atribuible (RA) del impacto del hábito
de fumar en el bajo peso al nacer.

Puede auxiliarse de la tabla siguiente:

Datos Expuesto No expuesto

Bajo peso (90) 20 70
Norma peso (910) 180 730
Totales (1000) 200 800

126
Una forma práctica para calcular el riesgo puede ser empleando un esquema.
Si disponemos de los grupos (uno expuesto al factor de riesgo y el otro no), los
datos recogidos en la encuesta nos permiten rellenar el cuadro siguiente:

Ex No ex
A B
Enfermos
C D
No enfermos

Enfermos: (casos incidentes durantes el período de observación)

No enfermos: (individuos no afectados al final del período)
Ex expuestos al factor de riesgo.
No Ex no expuesto al factor riesgo.
A,B,C,D: número de sujetos estudiados que cumplen esas condiciones (A
enfermos expuestos, B no enfermos y expuestos etc).

En el ejemplo anterior

Ex No Ex .
Enfermos 20 70

180 730
No. Enfermos

Recuerde que: RR = Tasa de incidencia en expuestos

Tasa de incidencia en no expuestos

RA = Tasa de incidencia - Tasa de incidencia

en expuestos en no expuestos

6- En un estudio sobre mortalidad cáncer del pulmón y su relación con el

hábito de fumar se encontró lo siguiente:
 Tasa de morbilidad en población expuesta: 0,96 por 100 habitantes.
 Tasa de morbilidad en población no expuesta: 0,07 por 100 habitantes.

¿Cuántas veces más riesgo tienen los fumadores de morir por cáncer del
pulmón que los que no fuman en esa localidad?.
¿Cuál es el riesgo atribuible al hábito de fumar en la población estudiada?.

7- En un estudio sobre obesidad encontramos los siguiente datos.

 Tasa de mortalidad en obesos: 14,7 x 103
 Tasa de mortalidad en no obesos: 8,5 x 103
- Calcular RR y RA

8- En otro estudio en encontró lo siguiente:

 Tasa de mortalidad en diabéticos obesos: 129 x 100 000 hab.

 Tasa de mortalidad en diabéticos con peso normal: 16 x 100 000 hab.

127
 ¿Cuántas veces mayor es el riesgo de morir por diabetes mellitus en
obesos que en personas con peso normal? (RR).

Laminario

ENFOQUE DE RIESGO
 Es una metodología que se emplea para medir
la necesidad de atención por parte de grupos
específicos.

 Ayuda a determinar prioridades de salud y es

también una herramienta para definir las
necesidades de reorganización de los servicios
de salud.

 Intenta mejorar la atención para todos, pero

prestando mayor atención a aquellos que más la
requieran.
ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN
BASADAS EN EL ENFOQUE DE RIESGO.
1. Individual: Estrategia que identifica a los
individuos susceptibles de alto riesgo
ofreciéndoles cierta protección individual.

2. Poblacional: Esta forma controla los

factores o determinadas de las enfermedades o
problemas de salud en la población.

128
 MEDICION DE RIESGO
Riesgo: Es una medida que refleja la probabilidad de
que se produzca un hecho o daño a la salud.

 El enfoque de riesgo se basa en esa

probabilidad la cual se emplea para estimar la
necesidad de atención a la salud o de otros
servicios.

Factor de Riesgo: Es cualquier característica o

circunstancia detectable de una persona o grupos de
personas que se sabe asociada con un aumento en la
probabilidad de padecer, desarrollar o estar
especialmente expuesta a un proceso mórbido.

Incidencia: Es el número de casos nuevos de una

enfermedad que se produce en una colectividad durante un
período de tiempo determinado.

 Expresa el riesgo de enfermar o de sufrir un daño en

una colectividad determinada.

Tasa de incidencia = No. de casos nuevos en período determinado x 10n

No. de habitantes al inicio del período considerado

129
Prevalencia: Es el número de casos existentes
de una enfermedad o condición en un período
determinado en una colectividad.
Tasa de
prevalencia = No. de casos acumulados x 10 n
No. de habitantes a mitad del
RIESGO GLOBAL intervalo O RIESGO ABSOLUTO
(RA)

Es el riesgo derivado de la medida expresada por la

probabilidad de ocurrencia de un evento.
RIESGO RELATIVO (RR)
Riesgo global o absoluto = Tasa de incidencia.
Es La frecuencia con que padece la enfermedad o
condición el grupo de individuos expuestos a un factor de
riesgo en relación al grupo de personas no expuestas a
dicho factor.

- Mide el carácter causal de una asociación y en

particular la fuerza de la asociación.

RIESGO
- Es ATRIBUIBLE
la relación entre la tasa (RAT)
de incidencia de la
enfermedad en el grupo expuesto y la tasa de
incidencia de la enfermedad en el grupo no
Es la disminución que se produciría en el riesgo
expuesto.
de enfermar en los individuos expuestos a un
factor de riesgo cuando se les suprime la
exposición.

 Su cálculo nos permite conocer el

beneficio esperado si logramos eliminar el
efecto que produce un factor de riesgo
dentro de una comunidad.

 Se determina por las Tasas de

incidencia de la enfermedad en el grupo
expuesto al factor de estudio y las tasas de
incidencia de la enfermedad en el grupo no130
expuesto a dicho factor.
 EPIDEMIOLOGIA GENERAL

TEMA VIII: INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS MÉDICAS

Autor: Dr. Pedro A. Rodríguez Hernández
Sumario:

- El método científico en Ciencias Médicas

- El método clínico y el método epidemiológico
- Etapas del método epidemiológico
 Observación
 Hipótesis
 Verificación

I. EL MÉTODO CIENTÍFICO EN CIENCIAS MÉDICAS

En temas anteriores hemos revisado algunos conceptos sobre el estado de

salud de la población y las posibilidades de medirlo. Ahora pretendemos revisar
algunas nociones sobre el método científico y la investigación en ciencias
médicas, antes de abordar el tema de la investigación epidemiológica, que
tendrá un nivel mucho mayor de complejidad. Para el gerente de salud, la
aplicación más importante del método científico en estudios de población
(método epidemiológico) será su situación o estado de salud (el diagnóstico de
salud).

En las ciencias médicas, como en las demás se dispone del Método Científico
para intentar conocer la verdad. De un modo muy elemental decimos que:

Método Científico: es la forma de abordar o alcanzar el conocimiento cierto de

las cosas, por sus principios y causas.

El método científico pretende llegar al conocimiento de la verdad, lo que se ha

convertido en un importante problema filosófico. Cada una de las corrientes
filosóficas lo enfoca de distinta manera, pero no es nuestro propósito
profundizar en esa materia, al menos por el momento.

Lo que sí es importante saber es que se trata de un método general que ha

recibido distintas denominaciones según la disciplina que lo utilice. Así, oímos
hablar de método sociológico, antropológico, psicológico, estadístico,
demográfico, matemático, clínico, epidemiológico etc.

II- EL MÉTODO CLINICO Y EL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

En ciencias médicas hablamos más frecuentemente de método clínico y

método epidemiológico, cuando empleamos el método científico.

Método Clínico: tiene como objeto de estudio al individuo enfermo. Es el que

se emplea cotidianamente en la atención a los pacientes

131
Una investigación clínica se efectúa sobre individuos enfermos: diagnóstico,
tratamiento, educación al paciente sobre su enfermedad, etc.

Método Epidemiológico: tiene como objeto de estudio a la población, sana o

enferma. Cualquier investigación sobre el proceso salud-enfermedad en
familias, comunidades y poblaciones en general, se incluyen en este rubro.

Por lo tanto, el diagnóstico de salud de la población es la aplicación más

importante del método científico en la misma, es decir, del método
epidemiológico. Otros usos serian:

 Predecir la tendencia histórica de las enfermedades

 Evaluar los programas de salud
 Evaluar la utilidad de los servicios médicos
 Encontrar soluciones a los problemas de salud que requieren
acciones inmediatas o mediatas, como sería el diagnóstico de una
epidemia.

III- ETAPAS DEL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

En el método científico y por lo tanto en el método clínico y en el
epidemiológico, generalmente se describen las siguientes etapas.
- Observación
- Hipótesis
- Comprobación o verificación

Por todo lo anterior, la aplicación del método epidemiológico es un trabajo

cotidiano para los gerentes de salud.
Algunos autores las subdividen en otras etapas o le dan diferentes
denominaciones, o le añaden las conclusiones y las recomendaciones. Esto no
debe preocuparnos, ya que lo importante es cómo aplicamos el método para
abordar el conocimiento de la verdad .

1. Observación

Es la captación por nuestros sentidos de todo lo que podemos conocer acerca

del hecho científico objeto de nuestro estudio.

Debe ser acuciosa, precisa y estar cuidadosamente planeada. Para la medición

en cualquier ciencia, la observación debe ser ejecutada con rigor.
Esta etapa comprende los siguientes pasos:

 La recogida u obtención de la información

 El procesamiento y presentación de la información
 El análisis de los datos recogidos

Por ejemplo, el médico recoge la información de su paciente en la Historia

Clínica. Si se trata de una familia, puede emplear la Historia de Salud Familiar
o Historia Clínica Familiar.

132
Después, estos datos se procesan y analizan. Es usual presentarlos también
en tablas estadísticas o graficas, para facilitar el análisis de los datos.

2- Hipótesis

En esta etapa se plantean determinadas interrogantes, hacemos suposiciones

e intentamos explicar en forma más o menos fundamentada las relaciones
existentes entre los hechos y procesos observados en la etapa anterior, es
decir, de los “problemas” encontrados. Por lógica, es posible plantear una o
más hipótesis.

Toda hipótesis se debe formular sobre la base de determinados hechos o

conocimientos que se denominan datos o premisas. Por ejemplo, en una
Historia Clínica, seria el o los diagnósticos presuntivos. En una Historia de
Salud Familiar o en una Historia Epidemiológica podemos también trazarnos
hipótesis donde anotamos los principales problemas de salud, o las posibles
causas de una enfermedad etc. En otro tema, analizaremos diferentes tipos de
hipótesis.

3- Comprobación o verificación

En la comprobación o confirmación en la práctica, de lo que hemos planteado

como hipótesis, es decir, comprobar si es cierta o falsa nuestra hipótesis.

En esta etapa, es donde tienen cabida y donde tienen un lugar preferente las
investigaciones. Ellas constituyen el instrumento supremo de esta etapa. Aquí
es donde hacemos las investigaciones que consideramos necesarias que se
efectúen en un paciente o en la comunidad. Por ejemplo, en el caso de una
familia, aquí identificamos y clasificamos los problemas encontrados en el
estudio de las mismas. También se tendrán en cuenta las opiniones y las
necesidades de dicha familia.

Los distintos tipos de investigaciones, las estudiaremos en el próximo tema.

4- Conclusiones
Para algunos, el método científico termina en la etapa anterior. Nos parece
razonable y práctico incluir las conclusiones y recomendaciones como parte
del método, aunque otros las ponen separadas, pero a continuación de las
anteriores.
En definitiva, para nosotros las conclusiones son sinónimo del diagnóstico
propiamente dicho. Por ejemplo, sería el diagnóstico clínico definitivo o
diagnóstico de certeza de un enfermo. En una familia sería la determinación o
establecimiento de prioridades, donde relacionamos los problemas más
importantes o los que debemos solucionar rápidamente.

133
5- Recomendaciones

Por último, podemos establecer recomendaciones para resolver los problemas

encontrados. En un paciente clínico equivale al tratamiento con medicamentos,
quirúrgico, dietético y la educación al paciente sobre su enfermedad. En una
familia o una comunidad serían las contenidas en el plan de acción, que
incluyen actividades de promoción de salud y las medidas de prevención y
control de las enfermedades, entre otras.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Rodríguez Hernández, P. Salud y Sociedad. Editorial Vallejiana, Trujillo-

Perú, 1996.
2- Colectivo de Autores: Salud Pública, Editorial Ciencias Médicas, La
Habana, 1999.
3- Castillo M y co-autores: Epidemiología. Editorial Pueblo y Educación, La
Habana, 1986.
4- Academia de Ciencias de Cuba. Metodología del Conocimiento
Científico. Editorial Ciencias Sociales, La Habana, 1975.

134
RESUMEN DEL TEMA VIII: INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN
CIENCIAS MÉDICAS.

En las ciencias médicas, al igual que en las demás se emplea el método

científico con la finalidad de abordar o alcanzar el conocimiento cierto de las
cosas. Llegar al conocimiento de la verdad es un importante problema filosófico
que es enfocado en diferentes formas por las distintas corrientes filosóficas. El
método científico es un método general que recibe distintas denominaciones
según la disciplina que lo utilice. En ciencias médicas hablamos de método
clínico cuando el objeto de estudio es el individuo enfermo y de método
epemiológico cuando aborda el estudio de poblaciones sanas o enfermas.

El método epidemiológico puede emplearse para estudiar el estado de salud de

la población, evaluación de programas de salud y la utilidad de los servicios
médicos y para solucionar problemas de salud que requieren acciones
inmediatas.

Sus etapas clásicas son la observación, la hipótesis y la comprobación.

La observación comprende recogida u obtención , procesamiento y

presentación, así como análisis de la información.

La hipótesis plantea interrogantes o suposiciones y la comprobación es la

verificación o confirmación de lo que hemos planteado en la hipótesis.

Habitualmente también se les añade conclusiones y recomendaciones.

135
 GUIA DE ESTUDIO

TEMA VIII. INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN CIECIAS MÉDICAS

Objetivo general: adquirir conocimientos básicos para abordar el tema de

las investigaciones en ciencias médicas

Objetivos específicos:

1- Interpretar elementalmente los conceptos de método científico, método

clínico y método epidemiológico.
2- Identificar las etapas del método científico.
3- Mencionar algunas aplicaciones del método epidemiológico .

CUESTIONARIO

1- Exponga su concepto de método científico.

2- ¿Qué diferencia fundamental hay entre método clínico y método

epidemiológico?

3- En el año 1854 el médico inglés John Snow estudió una epidemia de

cólera en Londres, en uno de los barrios de la ciudad. Era una epidemia
localizada dentro de una epidemia general. Planteó como causa, la
contaminación del agua por albañales, en el lugar que existía un pozo y
una bomba o noria de servicio público. Encontró numerosos casos entre
las personas que consumían agua de la bomba y no los había entre los
que no la consumían. Mandó a retirar la manilla de bombeo de la noria e
impidió el uso del agua, por lo que los casos disminuyeron rápidamente.
Este hecho se reporta como la primera medida sanitaria adoptada en la
historia como consecuencia de un proceso previo y sistemático de
razonamiento.
 ¿Qué método de investigación aplicó?
 Explique su respuesta, enumerando brevemente las etapas del
método empleado

4- Mencione algunas de las aplicaciones del método científico en el

proceso salud-enfermedad en una población.

5- Describa brevemente las etapas del método científico.

6- Supongamos que una enfermedad aparece en el país y desconocemos

sus causas, así como los mecanismos de aparición y mantenimiento ¿qué
deben hacer nuestros investigadores?
7- Ud. hace un estudio del estado de salud en una localidad y desea
“medir” su estado de salud .
 ¿Pudieran elaborarse diferentes hipótesis? ¿Por qué?
 ¿Qué valor tendría la presentación de la información mediante
tablas estadísticas y gráficas?

136
Laminario

Método Científico: es la forma de abordar o alcanzar el conocimiento cierto de

las cosas, por sus principios y causas.

Método Clínico: tiene como objeto de estudio al individuo enfermo. Es el que

se emplea cotidianamente en la atención a los pacientes

Método Epidemiológico: tiene como objeto de estudio a la población, sana o

enferma. Cualquier investigación sobre el proceso salud-enfermedad en
familias, comunidades y poblaciones en general, se incluyen en este rubro.

ETAPAS DEL MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

En el método científico y por lo tanto en el método clínico y en el epidemiológico,

generalmente se describen las siguientes etapas.
- Observación
- Hipótesis
- Comprobación o verificación

EPIDEMIOLOGIA GENERAL

TEMA IX LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA. GENERALIDADES.

Autor: Dr. Carlos M. Carrasco Amaro

Objetivos

 Clasificar investigaciones, a través de ejes taxonómicos convenientes,

para su uso en estudios de la Atención Primaria de Salud.

 Calcular indicadores de amplio uso en los estudios de morbilidad, para

su aplicación en estudios de esta variable en el contexto de la Atención
Primaria de Salud.

137
  Aplicar la tipificación de tasas, mediante procedimientos estadísticos
establecidos, para controlar variables en estudios epidemiológicos
realizados en la Atención Primaria de Salud.

1. Introducción

La investigación Epidemiológica es una de las opciones investigativas más

socorridas por profesionales e investigadores del ámbito de la Atención
Primaria de Salud.

Sin embargo, la frecuencia con que este tipo de estudios se efectúan en el nivel
de atención en que laboras, supeditado desde fuego, a la importancia de estos
en la solución de problemas en la comunidad, sirvió para la elección de estos
temas en el curso. En espera que le brinden los conocimientos suficientes
sobre la utilización del método epidemiológico, y a partir de este realices
mejores investigaciones, que contribuyan a que brindes un mejor servicio a la
población que atiendes.

En este, primero de una serie de temas de investigación epidemiológica, te

presentamos definiciones, clasificaciones y otros elementos generales, que te
serán útiles para la comprensión de los temas que siguen.

2. Epidemiología. Definición:

No cabe dudas, que lo primero que debemos conocer, para poder avanzar en
el estudio de cualquier ciencia, es su definición. ¿Está de acuerdo?. Con
seguridad su respuesta es SÍ. Sobre esto le decimos lo siguiente.

Múltiples son las definiciones que sobre el concepto de Epidemiología se han

dado. Desde luego que resulta improductivo realizar una discusión crítica de
estas en este epígrafe. Nos limitaremos a exponer una que, a nuestro juicio, se
ajusta perfectamente a los fines que aquí perseguimos.

El Diccionario Internacional de Epidemiología [Last, 1989] define esta ciencia

de la siguiente forma:

El estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o

acontecimientos relacionados con la salud de determinadas poblaciones, y la
aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios.

Hagamos un paréntesis para reflexionar sobre la definición anterior. Como

puedes darte cuenta, la epidemiología necesita de la aplicación del método
científico para cumplir sus propósitos, constituyendo este el llamado método
epidemiológico. Así, la investigación epidemiológica, a juzgar por la definición,
transitaría desde un nivel descriptivo, hasta el de intervención, pasando como
paso intermedio por el nivel de conocimiento etiológico, que constituyen los
niveles de actuación de esta ciencia.

138
 A continuación presentamos un cuadro que resume los niveles a que
hicimos referencia.

Niveles de actuación de la Investigación Epidemiológica:

Nivel de actuación Objetivos

Describir, en forma cuantitativa y cualitativa, la

Nivel descriptivo distribución de un problema de salud con relación a
variables de tiempo, lugar y persona.

Nivel de conocimiento Inferir la participación causal o etiológica de las

etiológico variables condicionantes en el problema de salud en
estudio.

Nivel de Intervención Evaluar el impacto probable de las medidas

tomadas con relación al problema de salud.

En este curso profundizaremos en los diseños que aportan conocimientos de

los dos primeros niveles de actuación, dejando para el próximo curso los
diseños del tercer nivel.

La investigación epidemiológica. Clasificación.

La clasificación de una investigación es un acto complejo, cuyo resultado, en

ocasiones, es incorrecto. A ello contribuyen varios factores; entre los que
destaca la amplia y disímil variedad de clasificaciones difundidas en la literatura
especializada, entre las cuales muchas veces hay contradicciones visibles.
Basta con que te detengas a revisar la bibliografía que aparece al final del
tema, y verificarás lo que aquí te decimos.

Desde luego que esta situación genera confusiones en investigadores noveles,

e incluso en profesionales de cierta experiencia en esta actividad,
contribuyendo al resultado antedicho.
Por ello consideramos conveniente que conozcas diferentes ejes de
clasificación de este tipo de investigaciones para que puedas clasificar
convenientemente cada tarea de investigación que realice. Así, los ejes
taxonómicos que más frecuentemente hemos encontrado son:

1.- Clasificación de la investigación según método empleado.

Estudios Observacionales: No se manipula el factor en estudio.

Estudios experimentales: Se manipula el factor en estudio

Seguro se dio cuenta que aquí se excluye la medición y te estarás preguntando

el por qué de tal omisión. Baste decir que la Epidemiología es en esencia
"cuantitativa", de ahí que los conocimientos que ella genera, se obtengan,
fundamentalmente, a partir de la aplicación del método de medición, por lo que
éste está implícito en estas investigaciones, ¿Le convence la razón esgrimida?

139
Clasificación de la investigación según nivel de conocimiento generado.

Como estudió en el primer epígrafe de este tema, la investigación

epidemiológica actúa en tres niveles:

 Descriptivo
 Analítico
 Intervención

Estas se definen, justamente por los objetivos que se persigan en la

investigación. Si bien existe un orden (de lo descriptivo a la intervención), es
frecuente que un estudio transite por más de uno de los niveles de referencia.
De hecho no existe nada que prohiba tal proceder.

Por último queremos que sepa que cuando el problema de investigación solo
se "vislumbra", se realizan estudios conocidos bajo el nombre de
"exploratorios", considerados por algunos como un primer nivel, en tanto otros
los consignan entre los descriptivos.

Clasificación de la investigación según tiempo.

Este eje pretende clasificar la investigación atendiendo al comportamiento de la

variable tiempo, es decir, con o sin seguimiento. Así, en general se clasifican
en:

- Estudios transversales
- Estudios longitudinales

Estudios transversales: realizados en un momento dado, develan de forma

instantánea la realidad. El carácter transversal viene dado porque el evento de
interés es estudiado en un momento dado.

Estudios longitudinales: se refiere a estudios realizados en un lapso de

tiempo. En este caso el evento de interés es seguido en el tiempo, ya sea al
pasado (retrospectivo) o al futuro (prospectivo)
Clasificación de la investigación según aplicabilidad.

Según la posibilidad de aplicación los estudios suelen clasificarse en

fundamentales, aplicados y los trabajos de desarrollo. Estas se expusieron en
el primer curso por lo que te recomendamos su revisión.

Desde luego, estos no son los únicos ejes de clasificación de la Investigación

Epidemiológica (IE) que se han propuesto. Además, muchas clasificaciones
incorporan más de un eje. Ello lo puedes comprobar si revisas la clasificación
dada por Kieinbaum (1982), que aparece en el curso anterior, la aportada por
Jenicek y Ciéroux (1 987), o la de Colimon (1 990), entre otras,

140
La medición en Epidemiología.

Variables.

En la investigación empírica el término variable es de uso común. Además de

profundizar en su definición y clasificación, ya conocimos que en virtud de esta
última se pueden obtener distintos indicadores.

Aquí enseñaremos que las variables fundamentales empleadas en

Epidemiología para representar un fenómeno son de persona, lugar y tiempo.

A continuación presentamos las variables más utilizadas dentro de cada grupo,

es decir, de persona, lugar y tiempo.

Persona:

 Edad: es la variable más importante a estudiar dentro de este grupo. Ella

es útil para el diagnóstico, de hecho, se describen enfermedades
comunes a grupos de edad específicos.

 Sexo: es la segunda variable en importancia del grupo. Aquí es

importante tanto el sexo biológico, pues es conocida la sobremortalidad
masculina en todas las etapas del ciclo vital y el exceso de morbilidad
femenina, como la categoría género (construcción social) pues las
diferencias que infunde ésta entre el varón y la mujer repercuten en su
salud.

 Raza: es una variable de uso común en Epidemiología, su evolución en

el tiempo dificulta determinar cierto evento con ésta o a las diferencias
en educación, nivel socioeconómico, higiene personal y otras.

 Clase social: esta variable engloba diferentes factores de poder, riqueza,

prestigio yresponsabilidad social muy relacionados entre si. Desde luego
que ellas pueden marcar diferencias respecto al comportamiento de
eventos de salud como los patrones de mortalidad y morbilidad.

 Ocupación: esta variable constituye uno de los tres factores que

determinan la clase social. Su estudio es de gran utilidad, ella puede
condicionar exposiciones particulares frente a ciertos agentes químicos,
físicos y biológicos, que pueden relacionarse con determinadas
enfermedades.

 Estado civil: se estudia con bastante frecuencia, ello ha permitido

conocer un comportamiento diferencial de la mortalidad y morbilidad
según la pertenencia a una u otra categoría de esta variable. Así, existe
un comportamiento descendente en la morbilidad y mortalidad en el
siguiente orden: divorciado, viudo, soltero y casado.

141
A estas variables pueden añadirse otras como la religión, lugar de nacimiento,
nivel socioeconómico y variables relacionadas con la familia de origen del
sujeto (tamaño familiar, orden de nacimiento, edad materna, condiciones
intrauterinas), asociadas a determinadas enfermedades y características
sociales y psicológicas; los hábitos de vida (alcohol, tabaco, medicamentos,
comportamiento sexual y otros) y la determinación de características
endógenas y (o) hereditarias que permitan establecer perfiles genéticos.

Lugar

El estudio de este grupo de variables tiene importancia desde una doble

perspectiva: la político-administrativa y la geográfica.

La localización de la enfermedad en un lugar dado, ayuda a su identificación y

sienta las bases para su reconocimiento en un momento posterior.

Tiempo

El estudio del tiempo en epidemiología es de gran importancia. Tal es el caso,

que esta variable se utiliza para definir el tipo de estudio; suele ser capital en
las investigaciones analíticas. Además, su estudio permite conocer si un evento
de salud sigue un comportamiento estacional, cíclico o si presenta alguna
tendencia secular o histórica.

Medidas de frecuencia.

En Epidemiología descriptiva es común el empleo de medidas de resumen para

variables cualitativas y cuantitativas para la medición de determinadas
características, durante el estudio de problemas que afectan ciertas
poblaciones.

En los cuadros que veremos a continuación exponemos un breve resumen de

estas medidas de acuerdo al tipo de variable.

Medidas de resumen para variables cualitativas.

Razón Relación por cociente entre las unidades de análisis de un grupo

o categoría (a) y las de otro grupo o categoría (b) no
necesariamente de la misma variable.

Proporción Relación por cociente entre las unidades de análisis de una

categoría (a) de una variable y el total de unidades estudiadas.
Tasa
Consiste en una relación por cociente entre las unidades de
análisis a las que les ocurrió el evento en cuestión y el total de la
población expuesta a riesgo. Expresa el riesgo de ocurrencia de
un evento en una población y período determinados.

Índice Es el resultado de multiplicar una razón por 100.

142
Porcentaje Es el resultado de multiplicar una proporción por 100.

Medidas de resumen para variables cuantitativas

_______________________________________________________________
Media aritmética Es el resultado de sumar todos los valores
observados y
dividirlos por el número de observaciones.

Medidas de Mediana Es la observación que divide a una serie

ordenada de
tendencia datos en dos partes iguales.
central
Moda Es el valor que aparece con mayor frecuencia
en una serie de datos.
_______________________________________________________________
______
Cuartiles Son los valores que dividen una serie
ordenada de datos en cuatro partes iguales.

Medidas de Deciles Son los valores que dividen una serie

ordenada de Posición datos en diez partes iguales.

Percentiles
Son los valores que dividen a una serie
ordenada de datos en cien partes iguales.
_______________________________________________________________
______
Rango Es la diferencia entre el mayor y el
menor valor de una serie de datos.
(amplitud)

Desviación Es el promedio de las diferencias de cada

valor
Media observado respecto a la media
aritmética de la serie, obviando el signo de
esas diferencias.

Medidas de Desviación Es la raíz cuadrada del promedio de los

Dispersión estándar cuadrados de todas las diferencias
entre los valores observados y la
media de la serie.

Coeficiente Expresa la desviación estándar como porcentaje de

variación de la media aritmética.
_______________________________________________________________
Ahora bien, por la frecuencia e importancia con que se estudia la morbilidad en
Epidemiología queremos enfatizar en las medidas utilizadas para su medición.

La descripción de una enfermedad en Epidemiología se realiza

fundamentalmente a partir de dos conceptos: incidencia y prevalencia.

143
Incidencia: Número de casos nuevos, de una determinada enfermedad, que
ocurren en una población en un tiempo dado.

Prevalencia: Número de casos existentes, de una determinada enfermedad,

en una población en un momento dado.

La medición de estos conceptos si bien puede hacerse mediante números

absolutos, lo más conveniente es utilizar indicadores relativos como las tasas
de incidencia y de prevalencia que ya estudiaste.

Ahora aprenderás que dentro de las medidas relativas más utilizadas para
medir la incidencia se encuentran la densidad de incidencia (DI) y la incidencia
acumulada (IC); en tanto que para medir la prevalencia se utilizan la
prevalencia puntual y la lápsica.

Densidad de incidencia (DI): Medida teórica del número de casos que ocurre
por unidad de tiempo-persona.

Sinonimia: Tasa de peligro, fuerza de morbilidad, tasa de incidencia

instantánea y tasa de incidencia tiempo-persona.

DI5 = Número de casos nuevos en un periodo determinado_______

Suma de los períodos de riesgo individuales de los sujetos
susceptibles
observados durante ese período

El denominador de esta tasa se puede obtener según el tipo de diseño:

a) Si el diseño es longitudinal permite conocer la duración del tiempo de

observación de cada uno de los individuos de la población, entonces el
denominador será la suma de los tiempos individuales de observación. Por lo
novedoso para usted te exponemos el siguiente ejemplo tomado de Alonso
Fernández.

En la figura 5.3.1 se representa una población de 10 personas seguidas

durante 4.5 años y que al inicio del estudio estaban libres de enfermedad,
indica el punto en que la enfermedad es diagnosticada, indica el punto en que
la persona muere y representa la observación de una persona.

Figura 5.3.1 - Representación esquemática del seguimiento de 10 personas

durante 4.5 años.

En este caso conocemos el tiempo de observación de las personas y el

momento de contraer la enfermedad, por tanto el denominador se calcula por la
suma de los tiempos de observación de cada sujeto hasta el momento en que
contrae la enfermedad o deja de ser observado por otra causa, así
comenzando por el sujeto número 1 hasta el 1 0 tenemos:

Personas-años en riesgo = 3.5 + 1.5 + 1 + 4.5 + 1 + 3 + 2 + 2 + 4 + 1

144
 = 23.5

Además podemos ver que 5 personas contrajeron la enfermedad estudiada y 3

de ellas fallecieron tiempo después, con estos datos ya estamos en
condiciones de calcular la Di de dicha enfermedad, para esta población en el
período de tiempo especificado:

DI = 5 ≈ 0.213 /año
23.5

Ello significa que aproximadamente el 21.3% de la población de estudio

desarrolla la enfermedad cada año.

b) Si se tiene una población estable en el tiempo (no cambia en el número de

individuos ni en la distribución por edades), entonces el denominador será el
producto del número de personas al inicio del período por la longitud de éste.

c) Si se tiene una población dinámica, que es lo más frecuente, entonces el

denominador será el tamaño medio de la población, a menudo la población a
mitad del período multiplicado por la longitud de dicho período de observación.

Incidencia acumulada (IA): Número o proporción de personas en un grupo, en

los que comienza un hecho relacionado con la salud durante un lapso de
tiempo determinado. El denominador está constituido por el número de
individuos sin la enfermedad al comienzo del período de observación. Esta es
la forma en que habitualmente se expresa la incidencia de una enfermedad. Es
equivalente al riesgo promedio de contraer la enfermedad de cada individuo del
grupo en estudio. Esta es la que suele llamarse tasa de incidencia.

IA = Número de casos nuevos en una población y período dados

No. de sujetos susceptibles en la población al inicio del periodo de
estudio

Es muy importante aclarar que solo se puede calcular incidencia para un

intervalo de tiempo, a diferencia de la prevalencia, como veremos a
continuación.

Para medir la prevalencia se utilizan dos indicadores: la tasa de prevalencia

puntual (TPP) y la tasa de prevalencia lápsica (TPL), a continuación explicamos
sus definiciones y fórmulas de cálculo:

La TPP es el número total de individuos que presentan un atributo o padecen

una enfermedad en un momento determinado, dividido por la población en
riesgo de tener el atributo o la enfermedad en dicho momento. Se expresa de
la siguiente manera:

TPP 7 = Número de casos nuevos y antiguos

Población en estudio

145
Como es conocido, el numerador y denominador de toda tasa están pareados
en cuanto a lugar y tiempo, no aparece en la fórmula por cuestiones de
espacio, no lo olvide. Esto es válido para cualquier fórmula de tasa que
encuentre de aquí en adelante.
Por su parte la TPL se utiliza en estudios de prevalencia, cuando durante el
proceso de determinación de los casos en la población, se originan casos
nuevos de enfermedad, los que se incluyen en el numerador.

TPL = Número de casos prevalentes + No de casos nuevos

Población en estudio

Es muy frecuente usar el término tasa de prevalencia a secas y referirse a la

prevalencia puntual. Debes saber además que la prevalencia se utiliza para
enfermedades relativamente estables, no para desórdenes agudos.

A continuación veamos como pueden calcularse algunas de estas tasas

mediante un ejemplo.

En un área de salud se decide seguir a 50 adultos fumadores durante tres

meses para detectar la aparición de una enfermedad respiratoria X, el estudio
comienza el 1 de enero, hasta el 31 de marzo del mismo año. Diez pacientes
(A-J) fueron diagnosticados durante el período de estudio, como puede
observarse en la figura 5.3.2.

A D------------R
B D---------------R
C D---------------------------------------------------------------------
D D-----R
E D-----R
F D---------------------------------R
G D------------------------------------------------R
H D-------
I D---------------------R
J D----------------
1ro. de Febrero 1ro. de Marzo

Figura 5.3.2- Representación esquemática del diagnóstico y duración de la

enfermedad respiratoria X en 1 0 pacientes.

Donde "D" y "R", significan el momento del diagnóstico de la enfermedad y la

recuperación respectivamente. Por su parte las barras verticales y las
horizontales discontinuas, representan puntos en el tiempo y la duración de la
enfermedad respectivamente; y el espacio entre barras verticales representa un
intervalo de tiempo (mes).

Con esta información podemos calcular tanto incidencia como prevalencia.

Veamos:

146
TPP el 1ro de febrero = 4 / 50 (A,C,F y G, eran casos prevalentes)

TPP el 1ro de marzo = 4 / 50 (C,G,I y J, eran casos prevalentes)

Prestemos atención que C y G, también fueron casos prevalentes el 1ro de

febrero, lo cual no los excluye del cálculo de la tasa el 1ro de marzo.

IA febrero = 4 / 50 (B,D,I y J, fueron casos incidentes durante el mes)

TPL febrero - 8 / 50 (todos excepto E y H, fueron casos prevalentes durante el

mes)

Observe que simples son los cálculos. Recuerde que estas tasas se expresan
por 10n de acuerdo al tamaño de la población. No calculamos DI por ser de
interpretación algo compleja para ti.

Veamos ahora la relación existente entre prevalencia e incidencia.

Prevalencia = Incidencia * Duración de la enfermedad

Esta relación es muy intuitiva, ¿no le parece?. La prevalencia depende

además de la letalidad de la enfermedad. Así, cuando la incidencia se
incrementó, también lo hace la prevalencia, lo mismo si disminuye. De forma
similar sucede con la duración de la enfermedad. Pero si una enfermedad
tiene una letalidad muy alta y corta duración, aunque la incidencia sea alta, la
prevalencia será baja. A continuación te muestro algunas situaciones o
eventos que actúan modificando el patrón de una enfermedad, basado en estas
relaciones, Esto puede serle de utilidad en tu trabajo en la comunidad, pues
algunas pueden ser medidas de intervención, además, le ayuda a interpretar
cambios que estén ocurriendo en los patrones de salud de la población que
atiende orientándole hacia las posibles causas.

Efecto de algunos eventos sobre el patrón de una enfermedad.

Eventos modificadores Incidencia Prevalencia Duración

Introducción de un nuevo tratamiento curativo _  

Aumento de la letalidad _  

Aumenta el número de personas infectadas   

Aumenta el tiempo de supervivencia. _  

Disminuye la exposición a factores de riesgo.   

Las personas infectadas son aisladas.   

147
El agente infeccioso se torna más letal.   

Se introduce una vacuna efectiva.  



La vía de transmisión cambia de contacto   

directo a transmisión por aire.

Se introduce un nuevo tratamiento paliativo _ _ _

efectivo, para una ECNT.
Leyenda: _ no se modifica  disminuye  aumenta

Medidas de asociación

En el nivel de conocimiento etiológico de la IE, si bien puedes utilizar las

medidas de frecuencia, explicadas con anterioridad, las medidas específicas de
éste son las de asociación, pues ellas expresan la potencia o fuerza de la
asociación entre variables, y de hecho la asociación estadística es un elemento
a considerar en el estudio de la causalidad.

Aquí se utilizan el riesgo relativo (RR) y el riesgo atribuible (RA), veremos a que
se refieren.

Riesgo relativo: Se obtiene del cociente entre el riesgo de enfermedad o

muerte de un grupo que denominaremos expuestos, y el riesgo en los no
expuestos. Estos riesgos pueden obtenerse alternativamente a partir de la IA y
de la DI; reservándose el término RR para el caso en que se utilizan las IA, y
Razón de Densidad de Incidencia (RDI), en caso contrario. Su cálculo es muy
simple, como verá a continuación:

RR = Tasa de IA en expuestos
Tasa de IA en no expuestos

RDI = Densidad de Incidencia en expuestos

Densidad de Incidencia en no expuestos

Para facilitarle la comprensión de estas medidas tan usadas en la IE, le

ilustraremos su uso con un ejemplo hipotético bien sencillo. Supongamos que
desea estudiar la posible asociación entre la enfermedad X y la exposición al
factor Y, para ello tomará dos grupos de sujetos, uno expuesto a Y, y otro no,
los observará durante un período determinado de tiempo y detectará en ambos
grupos la aparición de la enfermedad X. Se habrá dado cuenta que puede
fácilmente calcular ambos, pues tiene datos para obtener tanto la Di como la IA
para cada grupo y después el RR o la RDI, según el caso.

¿Cómo interpretar estas medidas?, muy sencillo, es una relación por cociente

148
cuyo resultado puede ser mayor, menor o igual a 1, en dependencia de si el
riesgo de enfermar es mayor, menor o igual en el grupo de los expuestos
respecto a los no expuestos, respectivamente, así tenemos que:

- RR > 1 => La exposición es un posible factor de riesgo de padecer la

enfermedad.
- RR < 1 => La exposición es un posible factor de protección para la
enfermedad.
- RR = 1 => No hay asociación entre exposición y enfermedad.

De forma similar para la RDI. Además, su valor numérico puede

interpretarse, como cuantas veces es más probable contraer la
enfermedad en el grupo expuesto respecto a los no expuestos, en el caso
que sea un factor de riesgo. Como ve no era tan complicado.

Es importante que sepa que en los estudios donde no se conocen a priori las
poblaciones de expuestos y no expuestos y por tanto no es posible calcular las
tasas de incidencia, se utiliza otra medida de asociación llamada "odds ratio"
(OR), cabe aclarar que esta medida ha sido traducida al castellano como razón
de disparidad, razón de ventaja, desigualdad relativa, razón de productos
cruzados, razón de momios o simplemente el término original en inglés, que es
el que nosotros preferimos.

Para presentarlo nos auxiliaremos de la siguiente tabla de contingencia, muy

usada en la Investigación Epidemiológica.

Tabla de contingencia de 2 x 2

Factor de Enfermedad Total

exposición Si No
Presente A b n1
Ausente C d n1
Total m1 m2 N

Donde cada una de las celdas representa las siguientes categorías:

a - Número de sujetos enfermos que están expuestos al factor.

b - Número de sujetos no enfermos que están expuestos al factor.
c - Número de sujetos enfermos que no están expuestos al factor.
d - Número de sujetos no enfermos que no están expuestos al factor.

Los totales por fila n1, y n2 responden a la exposición, siendo el número de

sujetos expuestos y no expuestos al factor, respectivamente. Mientras que los
totales por columna responden al estado de la enfermedad, siendo m1 y m2 el
número de sujetos enfermos y no enfermos, respectivamente; y por supuesto n
es el gran total.

Entonces el cálculo del OR a partir de esta tabla es:

149
 OR = a*d
b*c

La interpretación es de manera similar al RR, como ya se explicó

anteriormente. Es importante saber que se realizan pruebas de significación
estadística a estas medidas, para determinar si ese resultado es
significativamente diferente de 1 (el valor nulo para la asociación). Además
pueden calcularse intervalos de confianza para cada una de ellas, lo cual
brinda una información mucho más amplia que la simple estimación puntual, en
este caso el equivalente a la significación estadística es la no-inclusión del 1 en
dicho intervalo, pero no preocuparse, ya que no daremos las fórmulas. En
cambio, diremos que son fáciles de obtener con cualquier paquete estadístico
de computación, como el EPIINFO.

Veamos un ejemplo. En la siguiente tabla de contingencia se muestran los

resultados de un estudio. Se trata de buscar la presencia de asociación entre
el bajo peso al nacer y la presencia de anemia en el embarazo, consideremos a
esta última como el factor de exposición:

Recién nacidos según peso al nacer y antecedentes de anemia durante el

embarazo.

Anemia del Bajo peso Total

embarazo Si No
Presente 45 15 62
Ausente 3 35 38
Total 50 50 100

En este caso no puede calcularse RR pues el diseño del estudio no me lo

permite, ya que tomé 50 Recién Nacidos bajo peso y 50 normopeso y no puedo
calcular medidas de incidencia, entonces el OR es lo indicado.

OR = 47 * 35 = 36.56
3*15

Intervalo de confianza al 95 % (8.88 a 175.13)

Mediante el empleo del módulo STATCALC del programa antes citado se

obtienen estos resultados, como puedes ver el OR es bastante mayor que 1,
además el intervalo de confianza no contiene el 1, lo que significa que padecer
anemia durante el embarazo se asocia con la aparición del bajo peso al nacer,
podemos decir que es, aproximadamente, 37 veces más probable que una
mujer que padeció anemia durante el embarazo tenga como resultado, de
dicho embarazo, un recién nacido bajo peso, que si no hubiera padecido dicha
anemia. Más adelante retomaremos el tema cuando hablemos de los diseños
más frecuentemente usados.

150
Riesgo atribuible (RA): Tasa de una enfermedad u otro evento de salud en
expuestos, que puede atribuirse a dicha exposición. Esta medida es la
diferencia entre la tasa de incidencia de una enfermedad entre los individuos
expuestos y la misma tasa en los no expuestos; se supone que las demás
variables o factores diferentes del que se investiga ejercen el mismo efecto
sobre ambos grupos. Se conoce también por diferencias de tasas.

De manera similar al RR se define según la medida de frecuencia que se

utiliza:

RA = IA expuestos - IA no expuestos

Diferencia de densidad de incidencia (DDI), en caso de usarse la DI:

DDI = DI expuestos- DI no expuestos

Se puede interpretar como la disminución que se produciría en el riesgo de

enfermar de los expuestos cuando se elimina la exposición, como verá no tiene
mucha repercusión en la valoración de la asociación entre las variables, es más
bien una medida del impacto probable de la supresión de dicho factor, a pesar
de ser considerada por la mayoría de los autores como medida de asociación.

Creemos necesario aclarar que hablamos de asociación y no de causalidad,

pues como se verá más adelante, la presencia de asociación no implica que
esta sea causal, los estudios para buscar causalidad (analíticos) conllevan un
diseño muy riguroso.

La tipificación de tasas en Epidemiología

El análisis de un evento de salud - dígase mortalidad, morbilidad, etc. -,

habitualmente se realiza en dos sentidos: su descripción y su comparación con
otras áreas geográficas (municipios, regiones, países y otros), o entre dos
momentos diferentes para una misma región.

Desde luego que, para que la comparación sea válida, es menester que los
grupos sean comparables y esto es difícil de lograr en estudios no
experimentales (observacionales), que son la mayoría de las investigaciones
epidemiológicas, donde los grupos difieren en casi todo tipo de factores
conocidos o desconocidos, que pueden influir en el resultado final del evento a
comparar. Por lo que es necesario eliminar o controlar estos factores y así
obtener un resultado limpio. A estos factores suele llamárseles factores
confusores, la edad y el sexo son dos factores comunes de confusión.
Justamente, para controlar estos factores es que se realiza la tipificación de
tasas.

Para que comprenda mejor lo planteado en las líneas anteriores, le diremos lo

siguiente. En el estudio de la mortalidad, muchas veces disponemos de las
tasas crudas de dos regiones, como es el siguiente ejemplo:

Mortalidad según regiones. País X; 1999.

151
Región Población No. Fallecidos Tasa *1000
__________________________________________________________
Región A 78 818 369 4.7
Región B 83 356 642 7.7
__________________________________________________________
Fuente: Anuario estadístico del país X; 1999.

Del cuadro anterior puede decirse que en la región A es menor el riesgo de

morir que en la región B. Sin embargo, ¿es posible comparar estas regiones a
partir de sus tasas crudas?. La respuesta a esta interrogante estará
condicionada por el conocimiento del comportamiento (en estas regiones) de
variables que puedan influir en los resultados.
De hecho, es conocido que en la mortalidad influyen la edad, el sexo, la raza y
otras variables, de modo que si existen comportamientos similares de éstas en
las dos regiones, entonces la respuesta será afirmativa; mientras que será
negativa en caso contrario.
Veamos como se comporta la variable edad en el ejemplo anterior.

Mortalidad según edad y región. País X; 1998.

Grupos Región
etéreos A B
(años) Población No. Fall Tasa* Población No. Fall Tasa*
<1 1176 6 5.10 417 2 4.80
1–4 4869 1 0.21 1667 0 0.00
5 – 14 12866 0 0.00 5835 0 0.00
15 – 49 47489 77 1.62 41678 40 0.96
50 – 59 7002 86 12.28 10003 120 12.00
60 y más 5416 199 36.74 23756 480 20.21
Total 78818 369 4.7 83356 642 7.7
Fuente:Anuario estadístico del país X; 1998.
* Tasas por 1 000 habitantes

Observe que, si bien la tasa bruta de mortalidad de la región B es mayor que la

de la región A, embargo, todas las tasas específicas por grupos etéreos de la
primera son inferiores a las de región A. Ello evidencia diferencias en las
estructuras por edades de las poblaciones a comparar Compruébelo
calculando las distribuciones de frecuencias relativas de esta variable (edad)
para cada región.

Este análisis le permite, por una parte, realizar la comparación de estas

regiones de forma individual, es decir, grupo a grupo lo cual evidencia
diferencias en las estructuras por edad de ambas poblaciones. Sin embargo,
no permite comparar los niveles de mortalidad de forma global.

¿Puede la estadística resolver tal escollo?. Desde luego que si, pero no se
apresure. Ahora aprenderá dos métodos de un proceder que le ayudarán en su
empeño. El proceder se conoce como Tipificación de tasas, del que se han

152
descrito dos métodos: el directo y el indirecto. Sin más dilación le presentamos
a los susodichos.

Tipificación de tasas: Método directo.

En el ajuste de tasas, el método directo equivale a preguntarse ¿ Cuál sería la

mortalidad (si este e el evento estudiado) de las regiones que se estudian, si
ellas estuvieran sometidas a la misma estructura por edades (si esta es la
variable a controlar) de una población de referencia?, o ¿Cuál sería la tasa
bruta de mortalidad de las regiones que se comparan, si ellas tuvieran la misma
composición etárea?.

Ahora bien, en qué se fundamenta este método:

El método pretende eliminar el efecto de cierto factor que afecta la

comparación, al utilizar para la tipificación la distribución de éste. Para ello es
necesario disponer de la información siguiente distribución de la población tipo
según el factor a controlar y las tasas especificas del factor par cada región a
comparar. Seguidamente te detallamos el método.

Algoritmo para aplicar el método directo de ajuste (evento mortalidad).

1er Paso: Selección de la población tipo.

La selección de la población tipo o de referencia es arbitraria, con relación a

ello se plantea que este acto no tiene mucha importancia. Cuando se
comparan dos regiones de un país, la población tipo puede ser una de estas, la
suma de ambas u otra región, en dependencia del juicio del investigador. Esto
también es válido si se comparan países, sin embargo, en estos casos pueden
utilizarse poblaciones tipos propuestas por organismos internacionales como la
OMS y la OPS.

2do Paso: Cálculo de las muertes teóricas o esperadas para cada región.

Con este paso se pretende conocer el número de muertes que se esperarían

en cada región si ellas hubieran estado sometidas a la estructura poblacional
(por el factor) de la población tipo. Para ello debe multiplicar las tasas
específicas (de mortalidad) por la población tipo de cada categoría del factor.
Esto lo realizarás para cada región a comparar. Luego procederá a sumar, en
cada región, las muertes teóricas o esperadas.

3er Paso: Cálculo de las tasas tipificadas.

Para lograrlo, deberá dividir el total de muertes esperadas de cada región por el
total de la población tipo, este resultado constituye las tasas ajustadas por
dicho factor, las que pueden ser comparadas sin dificultad y arribar a
conclusiones valederas.

Retomemos el ejemplo inicial y calculemos las tasas ajustadas por el método

153
directo.

1er Paso: En este caso escogimos como población tipo la suma de las
poblaciones de las regiones A y B, cuya distribución se muestra en la columna
(1) de la siguiente tabla.

2do Paso: Calculemos las muertes esperadas.

Cálculo de las muertes esperadas para cada región.

Grupos de Población Región A Región B

edad (años) tipo (2) (1*2) (3) (1*3)
(1) Tasa esp. Muertes T. Tasa esp. Muertes T.
<1 1593 5.10 8124 4.80 7646
1-4 6536 0.21 1373 0.00 0
5 - 14 18701 0.00 0 0.00 0
15-49 89167 1.62 144445 0.96 85600
50 - 59 17005 12.28 20882 12.00 204060
160 y más 29172 36.74 1071779 20.21 589566
Total 162174 1246609 886872

3er Paso: Calculamos las tasas ajustadas.

TM ajustada * edad A = 1246609 = 7.7

162174

TM ajustada * edad B = 886872 = 5.5

162174

Debemos aclarar, que estas tasas están expresadas por 1000 habitantes, por
lo tanto, a la hora de calcular las muertes esperadas, debe expresarlas en
forma de proporción, es decir, dividir por 1000. Además, no olvide que el
número de muertes teóricas es un valor entero, debes aproximar en caso
contrario, esto es importante, si no lo tiene en cuenta puedes cometer graves
errores.

Observe que, la tasa ajustada por edad para la región B es inferior a la de A,

contrario a lo que sucedía con las tasas brutas, esto se corresponde con lo
esperado, pues como recordará de la tabla 5.4.2, las tasas específicas por
edad de la región B eran inferiores a las de la región A, lo que te demuestra los
errores que se pueden cometer al no tomar en cuenta estos aspectos y
proceder a comparar tasas sin la previa estandarización.

También puede expresar esa diferencia de manera porcentual, a través de un

índice, conocido como índice comparativo de mortalidad (ICM), cuyo cálculo es
muy simple.

ICM = TMajust. A

154
 TMajust.B

Que en el ejemplo anterior es igual a:

ICM = 5.5 * 100 = 71.4

7.7
Así, la tasa tipificada por edad de la región B representa el 71.4% de la tasa de
la región A, o lo que es lo mismo, la tasa tipificada por edad de B es inferior en
28.6% a la de A. Ello demuestra el efecto confusor de la edad. Si invirtiéramos
los términos, podemos decir que la tasa de mortalidad ajustada por edad de la
región A es superior en un 40% a la de B(haz los cálculos). Sin embargo, una
advertencia se impone: las tasas ajustadas, solo sirven para la comparación, el
verdadero riesgo de morir lo expresan las tasas crudas, además las tasas
ajustadas serán diferentes si usáramos otra población tipo.

Tipificación de tasas: Método indirecto.

El método indirecto equivale a preguntarse ¿ Cuál sería la mortalidad de las

regiones que se estudian si estos estuvieran sometidos a las mismas tasas de
mortalidad especificas por el factor, de la población tipo?.

Este método aparece como una alternativa cuando no se puede realizar el

método directo, de hecho ha sido bastante cuestionado en los últimos tiempos.
Para su aplicación se necesita conocer las tasas específicas por edades
(factor) del país o región tipo y la distribución por edades de la población objeto
de estudio. A diferencia del anterior, solo permite comparar a una región objeto
de estudio respecto a la región o país patrón, por lo tanto, si deseamos
comparar dos regiones entre si, debe tomarse una de ellas como población tipo
y ajustar la tasa cruda de la otra; esto lo entenderá mejor con el ejemplo que te
exponemos más adelante.

Como ventajas de este método se puede señalar que:

- No requiere conocer la mortalidad por edades en las áreas que se

comparan.
- Cuando las poblaciones son pequeñas, sus tasas de mortalidad pueden
presentar grandes fluctuaciones debidas al azar y en esos casos las tasas
de la población tipo por ser muy estables suministran una excelente
mortalidad teórica.

Seguidamente detallamos el método.

1er Paso: Selección de la población tipo. Este procedimiento es similar al

método directo, pero suele usarse la del país o región con mejores resultados.

2do Paso: Averiguar la distribución por edades (variable a controlar) de la

población de la región objeto de estudio.

3er Paso: Calcular las muertes teóricas o esperadas para una región (si esta

155
estuviera sometida a las tasas de mortalidad específicas de la población tipo).

Para ello se multiplica cada tasa específica de la población tipo por el total de
efectivos poblacionales de ese grupo en la región a comparar. Luego se
suman, con lo que se obtiene el total de muertes teóricas para la región.

4to Paso: Comparar las muertes teóricas con las muertes observadas.

Ello se realiza a través del cálculo de la Razón Estandarizada de Mortalidad

(REM) o índice de Mortalidad Estandarizada (IME), mediante la expresión
siguiente:

REM = Total de muertes ocurridas * 100

Total de muertes teóricas

Si este índice es superior a 100, significa que dicha comunidad tiene un exceso
de mortalidad respecto a la de referencia, es decir, su tasa de mortalidad es
superior y viceversa, pero si es igual a 100, entonces no es necesaria la
estandarización.

Este paso es cardinal en el método.

5to Paso: Obtener la tasa ajustada para la región que se estudia.

Para ello multiplica el valor encontrado en el paso anterior por la tasa cruda de
mortalidad de la población tipo.

Retomemos el ejemplo anterior, para ajustar las tasas de mortalidad, ahora por
el método indirecto.

1er Paso: Escogeremos como población tipo la de la región B (sus tasas son
menores).

2do y 3er Pasos: En la tabla siguiente se muestra el cálculo de las muertes

esperadas para la región A

Cálculo de muertes esperadas

Grupos Tasas de Región A

etáreos referencia Población Muertes
(años) esperadas
<1 4.80 1176 6
1–4 0.00 4869 0
5 – 14 0.00 12866 0
15-49 0.96 47489 46
50-59 12.00 7002 84
60 y más 20.21 5416 109
Total 7.7 78818 245

156
4to Paso: Calculemos la razón estandarizado de mortalidad.

REM = 369 * 1 00 = 150.6%

245

Como puede apreciar, la mortalidad en la región A excede a la de la región B.

Este resultado es congruente con el obtenido al ajustar por el método directo.

5to Paso: Ahora podemos obtener la tasa de mortalidad ajustada por edad para
la región A.
TM ajustada -edad A = 1. 506 * 7.7 = 1 1.6

Ahora estamos en condiciones de comparar la tasa bruta de la región B con la

tasa ajustada de la región A y llegar a la misma conclusión que cuando
utilizamos el método directo, la región A presenta mayores niveles de
mortalidad que B, a pesar de que las tasas crudas no lo demuestren.

Debe saber que no es necesario aplicar los dos métodos, con uno solo basta.
Siempre que sea posible, es preferible utilizar el método directo de ajuste.
Además existen otros métodos de controlar variables confusoras como la
regresión logística,

Otras formas de medición en Epidemiología.

Además de las formas antes explicadas, en Epidemiología se utilizan otros

procedimientos de medición, algunos de los cuales se estudiaron en otra parte
de este texto. En general pueden resumiese en dos tipos: las pruebas de
hipótesis y los intervalos de confianza.

En temas sucesivos podrás ver cómo se aplican éstos en los distintos diseños
de investigación epidemiológica que estudiará.

Calidad de la medición

Hasta el momento hemos repasado los principales tipos de medidas que se

utilizan en la IE. Ahora, haremos un alto para revisar algunos conceptos que
son inherentes a la medición.

Cuando obtenemos una medida, de una característica cualquiera,

independientemente de la unidad de análisis sobre la que se realiza, debemos
tener en cuenta que el valor obtenido (Xm) consta de dos partes: el valor
verdadero (Xv) y el error de medida (XE).

De manera que

XM = XV + XE

A su vez, el error de medida (XE) se compone de dos partes: una sistemática

157
(sesgo) y la otra aleatoria. El sesgo puede alterar la validez de los resultados,
mientras que el error aleatorio, que por definición sucede por igual en todos los
grupos y subgrupos, no afectará en principio la validez, pero pudiera disminuir
la posibilidad de encontrar una verdadera asociación.

Dos características que siempre deseamos que tengan nuestras mediciones

son: que sean exactas o válidas, o sea, que la medición esté lo más próxima
posible al valor verdadero; y que sean precisas o fiables, es decir, que al repetir
las mediciones, éstas estén muy próximas entre sí. Lo cual solo es posible si
los errores de medición son pequeños.

Para lograrlo, el investigador deberá evitar y controlar los sesgos, bien

realizando un diseño orientado a este fin, o mediante la realización de un
análisis estadístico adecuado.

Ahora bien, en la Investigación Epidemiológica no experimental los sesgos se

clasifican en tres categorías:

Sesgo de selección: Error debido a diferencias sistemáticas entre las

características de los sujetos seleccionados para el estudio y las de los que no
fueron seleccionados, es decir, cuando la muestra estudiada no es
representativa de la población de origen. Ocurre cuando hay un error
sistemático en los procedimientos utilizados para seleccionar los sujetos del
estudio. Este sesgo conduce a una estimación del efecto distinta del obtenible
para la población total.

Por ejemplo: Un investigador desea estimar la prevalencia de alcoholismo en

adultos residentes de una ciudad. Él puede seleccionar una muestra aleatoria
de los adultos registrados por los médicos de atención primaria de la ciudad y
enviarles un cuestionario postal concebido a tal efecto. Con este diseño
tenemos dos fuentes de sesgo de selección:

1. Se han excluido a los sujetos no registrados por los médicos, cuyos

patrones de consumo de alcohol pudieran ser diferentes, si es así entonces
hay un sesgo.

2. Al enviar el cuestionario por correo, no se tuvo en cuenta que no todos

responderán, por tanto, si los patrones de consumo de alcohol de los no
respondentes difiere del resto, entonces habrá otro sesgo.

Sesgo de información o de observación: Es el resultado de diferencias

sistemáticas en la forma en que son obtenidos los datos, al medir la exposición
o la ocurrencia de la enfermedad, dando lugar a una deficiente calidad
(precisión) de la información entre los grupos que se comparan. Esta
clasificación incorrecta puede presentarse en las siguientes formas:
clasificación incorrecta no diferencial o aleatoria y diferencial.

La clasificación incorrecta no diferencial es cuando las inexactitudes se

158
producen en proporciones similares en ambos grupos y la diferencial, por su
parte, es cuando el grado de mala clasificación es más intenso en un grupo que
en el otro.

Veamos un ejemplo: En un estudio para estimar el Riesgo Relativo de

malformación congénita asociada con la exposición de la madre a solventes
orgánicos, son encuestadas madres de niños malformados (casos) y otro grupo
de madres de niños sanos (controles), con el objetivo de obtener información
acerca del contacto con dicho agente químico y comparar las respuestas de
ambos grupos. En este caso existe el riesgo de que los "casos" estén
motivados a conocer el por qué y recordarán mejor la exposición que los
"controles". Esto tiende a sobrestimar el RR. A este sesgo de información
suele llamársele sesgo de memoria.

También puede presentarse dentro de este tipo de sesgo, el llamado sesgo de

observación, que consiste en la existencia de diferencias sistemáticas al
registrar, solicitar o interpretar la información proveniente de los participantes,
entre los grupos.

Sesgo de confusión: situación en la que la medición del efecto de una

exposición sobre un riesgo se altera, debido a la asociación de dicha
exposición con otro factor que influye sobre la evolución del resultado
estudiado.

Un concepto asociado a este es variable de confusión: es una variable que

puede causar o impedir el resultado de interés, sin que sea una variable
intermedia en la secuencia causal, ni se asocie causalmente con el factor
sometido a investigación. Tal variable debe ser controlada, para obtener una
estimación no distorsionada sobre el efecto en estudio.
Por ejemplo, es por todos conocido la asociación existente entre el hábito de
fumar y el cáncer de pulmón. Se ha detectado recientemente una alta
prevalencia de cáncer de pulmón entre los cocineros y se desea realizar un
estudio para evaluar la asociación entre dicha enfermedad y esta ocupación.

Cualquiera sea el diseño empleado por los investigadores deberán controlar el

hábito de fumar como factor confusor, de lo contrario sus resultados estarán
sesgados.

Los sesgos, usualmente, no pueden ser totalmente eliminados. El objetivo es

controlarlos, ya sea por el diseño o el análisis, y mantenerlos al mínimo.
También deberás evitar o reducir el error aleatorio, ello puede hacerse
aumentando el tamaño de la muestra y (o) la longitud del período de
observación. Ahora bien, lo más importante es estimar los posibles efectos de
estos errores y tenerlos en cuenta al interpretar los resultados.

El lema de la Investigación Epidemiológica debe ser "manus sordidae, mens

pura", manos sucias pero mente clara.

Bibliografía

159
1 - Jenicek M D, Cléroux R. Epidemiología. Principios, técnicas,
aplicaciones. Barcelona: Salvat Editores, S.A; 1987.
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Aplicados a la atención primaria de salud. Barcelona: Ediciones Dayma;
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Ediciones Finlay; 2000.
10. Alonso Fernández A M. Curso de Epidemiología. Escuela de
Estadística. Mérida, Venezuela; 1994.
11. Fieiss J L. Statistical methods for rates and proportions. 2nd Edition.
New York: John Wiley & sons: 1981.
12. Fayad Carnel V. Estadísticas Médicas y de Salud Pública. La Habana:
Editorial Pueblo y Educación; 1985.
13. Shuitz, James M. Epicize. Essentiais and exercises in Epidemioiogy. 4
th Edition. Weston, Florida; 1998.

160
Resumen

En este tema estudiamos que:

1. La Epidemiología es una ciencia que actúa en tres niveles: descriptivo,

de conocimiento etiológico y de intervención. Así, la investigación que se
realiza en este campo, transita por ellos.

2. La clasificación de los estudios epidemiológicos es difícil, en tanto se han

utilizado variados ejes taxonómicos. Entre los más frecuentemente
empleados se encuentran: por método utilizado, por nivel de conocimiento
generado, por tiempo y por aplicabilidad.

3. Las variables estudiadas en Epidemiología suelen ser de: persona, lugar y

tiempo.

4. La medición de eventos en Epidemiología se realiza a través de medidas

de resumen para datos cuantitativos y cualitativos, siendo las últimas más
frecuentes. Por la importancia del estudio de la morbilidad, se enfatiza, en
los textos de este campo, en indicadores de incidencia y prevalencia.
Además se emplean pruebas de hipótesis e intervalos de confianza.

5. La tipificación o ajuste de tasas es un procedimiento de uso común en la

Epidemiología descriptiva, para controlar uno o dos factores de confusión.
Este solo debe ser utilizado con fines de comparación.

161
 EPIDEMIOLOGIA GENERAL

TEMA X: ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DESCRIPTIVOS.

Autor: Dr. Carlos M. Carrasco Amaro
Objetivos:

Que al finalizar el tema seamos capaces de:

 Diseñar estudios epidemiológicos descriptivos, a través de los pasos

esenciales, con vistas a su utilización en las investigaciones en la Atención
Primaria de Salud.

 Analizar investigaciones epidemiológicas descriptivas, a partir de¡ uso de

medidas descriptivas.

Introducción

Frecuentemente, nos interesa conocer el comportamiento de un evento de

salud, digamos por ejemplo: la enfermedad, la discapacidad o la muerte; en la
comunidad donde prestamos servicios como médicos de familia. Para ello, lo
primero que buscamos conocer es la frecuencia con que éste se presenta, y su
distribución en virtud de características o atributos de persona, lugar y tiempo,
de cuyo conocimiento pueden generarse hipótesis etiológicas de éstas.

Una problemática de semejante naturaleza es resuelta a través del diseño y

realización de estudios descriptivos, los que, si bien constituyen la primera
aproximación a su solución, son de vital importancia en la investigación
epidemiológica. Estos estudios constituyen el primer nivel de¡ método
epidemiológico, siendo además la base de cualquier otro estudio. De ahí que
abordemos en este tema este tipo de investigaciones.

Le recomendamos que preste mucha atención, pues la mayoría de los estudios

que realizará clasifican dentro de este grupo.

Descripción del problema.

Para describir un problema en Epidemiología, se deben incluir los diferentes

aspectos de un evento epidemiológico. Así, habrá que exponer la
determinación de la enfermedad (sí ésta es el evento), la distribución de
frecuencias en grupos específicos, los aspectos de¡ factor de riesgo, la
determinación del efecto y la población a riesgo.

La determinación de la enfermedad permite clasificar a los sujetos en enfermos

y no enfermos. Ello posibilita el cálculo o estimación de las tasas crudas y
específicas y otros indicadores, que permiten mensurar la' problemática en
cuestión. Es muy importante que la definición de caso esté bien precisa, sin
ambigüedades, recuerda que no siempre es posible categorizar el status de
enfermo, ya que en la mayoría de las enfermedades, sobre todo las
infecciosas, existe un amplio rango entre no enfermo y enfermo (portador sano,
enfermedad subclínica, etc.).

162
Se deben conocer las características de las enfermedades (eventos), su
clasificación, si es aguda o crónica, transmisible o no, su historia natural o
social, la sintomatología, los criterios diagnósticos mínimos, la etiología
reconocida hasta la actualidad y las establecidas previamente.

Objetivos de un estudio descriptivo

Los estudios descriptivos, como ya conoce, están orientados hacia la

descripción de un evento de salud, cuya finalidad se muestra en el siguiente
recuadro:

 Estimar la frecuencia (incidencia o prevalencia) de presentación

de¡ evento, en virtud de características o atributos de persona, lugar y
tiempo.

 Describir el comportamiento de un evento de salud y su tendencia.

 Generar nuevas hipótesis etiológicas.

Ahora bien, ya conoce que para alcanzar los objetivos de un estudio, es

menester establecer cómo se realizará éste, es decir, establecer el diseño, el
cual constituye la parte más importante de un estudio epidemiológico, ya que
condiciona completamente la ejecución de¡ trabajo y el análisis de los datos.
Éste se realiza con el fin de optimizar los objetivos en relación con los medios
disponibles y las características de¡ proceso estudiado.

Seguidamente, lo estudiaremos en el contexto de la investigación

epidemiológica descriptiva.

Clasificación de los estudios epidemiológicos descriptivos.

En el tema anterior estudiamos varios ejes taxonómicos utilizados en la

clasificación de investigaciones epidemiológicas, aquí, profundizaremos en la
clasificación de estudios descriptivos. Así, los estudios descriptivos suelen
clasificarse en:

- Estudios transversales.
- Estudios longitudinales.

Estudios transversales.

Los estudios descriptivos transversales pueden definirse como sigue:

El estudio de uno o más eventos epidemiológicos, en el que se examinan la

relación entre estos eventos (enfermedad) y una serie de variables, en una
población y momento determinados.

163
También se les conoce como estudios de corte y (o) estudios de prevalencia,
por ser ésta la medida de frecuencia por excelencia de este tipo de
investigación. La estructura básica de este diseño se presenta en la figura
siguiente:

EF

EF
N n
EF

Esquema del diseño de un estudio epidemiológico

EFdescriptivo

Donde:

N - población
n - muestra aleatoria
E - enfermo
F - factor
E - no enfermedad
F - no factor

En un estudio de prevalencia se parte de una población finita de tamaño N, de

la que generalmente, se escoge una muestra aleatoria de tamaño n, se
examina la totalidad de las unidades de análisis seleccionadas con relación a la
enfermedad y a los factores de exposición, a partir de esta información se
generan cuatro posibles grupos. Un grupo formado por individuos con la
enfermedad y el factor (EF ), otro de individuos sin la enfermedad y con el
factor (EF ); un tercer grupo con la enfermedad y sin el factor (EÉ); y el cuarto
formado por sujetos sin la enfermedad y sin el factor (EF).

Desde luego que en un diseño semejante al expuesto, lo que queda registrado

habitualmente es la prevalencia de la enfermedad, no la incidencia.

A continuación le presentamos los principales puntos metodológicos a

considerar en el diseño de un estudio de prevalencia:

1 . Definir la población de referencia o diana

2. Determinar si el estudio se realizará sobre el total de la población o una

muestra de ella.

3. Determinar el tamaño de la muestra y la forma de selección de la misma.

4. Elaborar y validar los instrumentos y técnicas, mediante las cuales se

determinará la presencia o ausencia de las características de interés

5. Asegurar la comparabilidad de la información obtenida en los diferentes

grupos.

164
6. Determinar el tipo de análisis epidemiológico y estadístico de los datos.

7. Determinar la conducta a seguir con los datos detectados.

Seguidamente estudiaremos cada punto planteado:

1. La definición de la población de referencia es un punto que tienes que

establecer a priori, pues sobre su dominio serán válidas las conclusiones a
que arribes, recuerda que la población debe ser definida de forma clara, sin
ambigüedades, de manera que no existan dudas sobre la pertenencia o no
de un sujeto a dicha población.

2. Aunque estos estudios pueden realizarse en poblaciones, lo más común es

que se realicen sobre una muestra de la población de referencia. Varias
razones justifican tal conducta, pero como conoce, la fundamental es
económica. Ahora bien, como uno de los objetivos de estos estudios es,
justamente, su generalización a la población diana, debe asegurarse que la
muestra cumpla con determinados requisitos que garanticen su
representatividad, desde luego que esto último nunca lo sabrá a ciencia
cierta, pero estará más o menos confiado de que lo que obtuvo cumple con
éstos si su tamaño y el método de selección empleado son adecuados.
Además verifique que la población estudiada (muestreada) coincida con la
población diana. Láncele un vistazo al tema de muestreo. Sin dudas que
ello le ayudará en su empeño.

3. La determinación del tamaño de la muestra es un punto cardinal. Aquí no

le decimos nada nuevo a lo que aprendió en el tema de muestreo. La
expresión utilizada con tal propósito suele ser la vista para el caso que se
desea estimar una proporción:

n = no Siendo no = Z2 1- a/2 PQ
1 + no - 1 Eo2
N
Donde:
N - Tamaño poblacional.
n - Tamaño muestra¡.
Z1-a/2 - Percentil de la distribución normal (coeficiente de confiabilidad)
P - Prevalencia de la enfermedad a prior¡.
Q = 1-P
Eo2 - Cuadrado del error máximo admisible.

Obviamente, que en algunas ocasiones, este valor se multiplicará por el

llamado efecto de diseño (DEFF).

Para que lo vea mejor, ilustramos un ejemplo:

Un grupo de investigadores está interesado en estimar la prevalencia de

165
discapacidad física en ancianos del municipio Playa (donde laboran), para ello
realizaron un estudio descriptivo de corte transversal.

El universo estuvo constituido por 28 215 ancianos que residían en este

municipio entre el 1 / 7 / 1995 y el 30 / 6 / 1996. ¿Cuál es el tamaño de muestra
necesario?.

Para determinar el tamaño de la muestra consideramos lo siguiente:

P = 45%, obtenida a partir de un pilotaje.

Eo = 4.5 (1 0 % de la prevalencia esperada).
a = 0.05

Así, nO= (1.96)2 * 45.55 = 9504 = 469

(4.5)2 20.25

n = 469 = 469 = 461

468 1.017
1 + ____
28215

Los investigadores consideraron un DEFF de 2 (pues el método

muestra¡ seleccionado fue el muestreo estratificado polietápico); de ahí que el
tamaño muestra¡ definitivo fue de 922 ancianos (resultado de multiplicar n por
el DEFF).

R/ El tamaño de muestra mínimo necesario para estimar la prevalencia de

discapacidad física de la población de referencia es de alrededor de 900
ancianos.

4. Con relación a la elaboración y validación de instrumentos, quiero decirte

que este es un aspecto de vital importancia en cualquier investigación; y
que por su complejidad no será abordado en detalle en esta publicación.

Por ahora debe recordar que éstos deben ser fiables y válidos; lo primero
se refiere a la precisión, en tanto que lo segundo trata de su exactitud.
Ahora bien, ¿Cómo garantizar estos atributos?. Justamente, eso es lo que
aprenderá más adelante.

5. Para asegurar la comparabilidad entre los grupos a estudiar se hace

necesario que la muestra sea lo suficientemente grande y representativa de
la población objeto, pues al clasificar a los sujetos estudiados de acuerdo a
las categorías de un determinado factor, digamos la enfermedad, es útil que
los grupos así formados sean comparables entre sí, para que cualquier
diferencia detectada entre éstos, de acuerdo a otras variables de interés, se
deban justamente a diferencias reales y no a sesgos introducidos porque
los grupos no son comparables en alguna medida.

6. Determinación del análisis estadístico. El análisis estadístico de este tipo

166
 de estudio incluye:

- Medidas de frecuencia: fundamentalmente tasas de prevalencia

(brutas y específicas) puntuales y por intervalos. Recuerde que los
errores de muestreo varían de un diseño muestra a otro; ello debe
tenerlo en cuenta en el cómputo de los intervalos de confianza. Sin
embargo, lamentablemente la mayoría de los textos consideran éstos
como si se tratara de un muestreo simple aleatorio. Aquí debe aplicar lo
aprendido anteriormente.

- Pruebas de hipótesis: Aunque se pueden buscar asociaciones entre

variables, generalmente se utilizan con vistas a generar hipótesis de
causalidad, las medidas de frecuencia son las que caracterizan el nivel
descriptivo. Sin embargo, como le advertimos, las pruebas de hipótesis
y las medidas de asociación pueden utilizarse con la finalidad antedicha,
pero mucho cuidado al interpretar los resultados de estas pruebas,
recuerda que la información sobre la enfermedad y el factor con el que
se busca la asociación, fueron medidos en el mismo momento, por lo
que no se puede hablar de relación causal; éstas las estudiará en la
investigación epidemiológica analítica.

Ilustremos con un ejemplo:

Del estudio de referencia se deseaba conocer la prevalencia puntual y por

intervalo de discapacidad física según sexo. Para ello se conocía que de 347
ancianos, 56 tenían discapacidad física; en tanto que de 602 ancianas, 180
tenían el evento. Así, calculamos las prevalencias puntuales.

56
TPD F hombres = 347 *100 =16.1

TPDF mujeres = 180 * 100 = 29.9

602

También calculamos un intervalo de confianza al 95% para cada proporción

estimada, utilizando para ellos las fórmulas que con tal propósito se emplean
en el muestreo estratificado polietápico. Auxiliándonos del módulo csample del
paquete de programas EPIINFO, obtuvimos la información que se muestra en
la tabla siguiente:

Prevalencia de discapacidad física en el anciano según sexo. Municipio

Playa; 1996.

_____________________________________
Sexo Número Tasa * IC al 95 %
_____________________________________
Masculino 56 16.1 10.921.4
(n = 347)
Femenino 180 29.9 26.932.4
(n = 602)

167
 _____________________________________
* por 100 ancianos

Aquí se pudo conocer que la prevalencia de discapacidad física en el sexo

femenino es el doble que en el sexo masculino. Note la escasa amplitud del
intervalo de confianza, ello evidencia la precisión de las estimaciones.

7. La conducta a seguir con los datos obtenidos se refiere básicamente a la

redacción del informe final de la investigación y de la comunicación de los
resultados de la misma. Aquí es válido lo aprendido anteriormente en la
parte sobre metodología de la investigación, no hay nada nuevo que
agregar al respecto.

Ventajas y limitaciones.

Los estudios transversales tienen dos ventajas respecto a otros diseños

observacionales:

- A menudo se realizan sobre muestras representativas de la población

general, lo que permite realizar generalizaciones con mayor validez.
- Se llevan a cabo en cortos intervalos de tiempo, ello implica un menor
costo.

También presentan dos limitaciones importantes:

- Dificultad para diferenciar entre causa y efecto (falta de una secuencia

temporal), lo que desaparece al estudiar atributos (factores de riesgo
invariables, ejemplo: sexo, raza y grupo sanguíneo).
- Solo se estudian casos prevalentes (lo cual está influenciado por la
supervivencia).

Estudios longitudinales.

Un estudio longitudinal puede definirse como la revisión de uno o más

eventos epidemiológicos durante un intervalo de tiempo suficientemente largo,
en virtud de las características del evento.

Así, una enfermedad infecciosa puede ser estudiada en un tiempo

relativamente corto, mientras que una enfermedad crónica degenerativa ha de
necesitar de un período prolongado para su estudio.

También puede estudiarse la evolución temporal de un evento de salud, dígase

morbilidad (incidencia) o mortalidad. Ello permite ver si existe algún
comportamiento secular (tendencia), cíclico o estacional que puede ser útil en
la planificación de salud.

Estos estudios suelen diseñarse en forma prospectiva (hacia delante),

retrospectiva (hacia atrás) o ambispectiva (en ambas direcciones). El diseño,
en general, no difiere del de los estudios analíticos de casos y controles y de

168
los estudios de cohorte, las diferencias están en los objetivos, que obviamente,
condicionan análisis estadísticos y epidemiológicos diferentes. Los aspectos
relativos al diseño se expondrán en el Tema XI.

Aquí nos referimos al análisis estadístico:

En este diseño son válidas las medidas de frecuencia que ya estudiamos. A

ellas le adicionará las técnicas estadísticas para el análisis de series
cronológicas, de las que le mencionamos algunas: Método de los mínimos
cuadrados (regresión lineal simple), Alisamiento exponencial con dos y tres
parámetros, Modelación de Box y Jenkins (ARIMA Y SARIMA), Técnicas para
análisis espectral, y otras. Desde luego que aún no está en condiciones de
aplicarlas. Le recomendamos que consulte a un bioestadístico.

Por último queremos decirle que cuando se trabaja con series históricas lo más
importante no son los métodos estadísticos a emplear, sino que la información
sea consistente. Asegúrese que no existan cambios en: la calidad del
diagnóstico, definiciones y clasificaciones, formas de obtener los indicadores,
registros de la información y población subyacente.

Otros estudios descriptivos: los estudios ecológicos.

Con cierta frecuencia se dispone de un registro de datos, anuarios estadísticos

y otras fuentes que aportan información valiosa, que puede ser utilizada con
fines investigativos, a pesar de no haber sido generada con tal fin. Mucha de
esta información es utilizada en los llamados estudios ecológicos o de
correlación. Aquí las unidades de análisis son las poblaciones o grupos de
personas y no los individuos (ello, desde luego, está condicionado porque no
se posee información individual); y la pretensión es establecer comparaciones
entre las unidades de análisis respecto a cierto evento.

Este tipo de estudio suele clasificarse como:

- Estudios ecológicos transversales: En ellos se obtiene la incidencia,

prevalencia o mortalidad por una enfermedad en cada unidad de análisis,
y se correlaciona con la prevalencia de una exposición
El análisis se centra en determinar si unidades de análisis con alta
frecuencia de la enfermedad tienden a ser de mayor nivel de exposición.

- Estudios de correlación temporales: Consiste en comparar la tendencia

en el tiempo de una enfermedad y una exposición.

Aunque este diseño supera al transversal al permitir establecer

correlaciones temporales, aún no permite establecer relaciones causases;
aunque sí son útiles para generar hipótesis causales que se verificarán o
no en otros estudios.

Estos estudios tienen como ventaja que son sencillos, de ahí que resulten
atractivos. Además se pueden realizar desde el buró. Sin embargo, dentro de
sus dificultades se ha señalado el llamado sesgo ecológico o falacia ecológica,

169
derivada de la imposibilidad de conocer la información individual; lo que puede
generar conclusiones inapropiadas a este nivel (la asociación entre variables al
nivel de grupos no necesariamente representa la asociación existente en el
ámbito individual) a ello se le adiciona la multicolinealidad frecuente en ellos.
Esta puede ser controlada eliminando variables que supuestamente estén
correlacionadas (consiste en eliminar la información redundante, dejando una
de esas variables para su análisis).

Generalmente las poblaciones a comparar suelen ser establecidas a partir de

elementos geográficos y (o) divisiones político administrativas, por ejemplo, se
puede comparar la frecuencia de aparición de un determinado factor en una
región respecto a otra y relacionándolo a la vez con la frecuencia de otro factor
que pudiera ser la causa de esas diferencias observadas. En estos casos se
debe ser muy cauteloso, ya que si estos factores no están definidos y
registrados de la misma forma en ambas regiones, cometemos el error de
concluir diferencias que en realidad no existen.

Por ejemplo, en Inglaterra recientemente se observó, por los registros de

pacientes atendidos, una mayor incidencia de trastornos relacionados con la
espalda (back disorders) en la parte norte relacionada con la parte sur, lo cual
llevó a pensar que existía una mayor exposición a algún factor causal en el
norte. Una investigación más profunda reveló que la prevalencia de síntomas
relacionados con la espalda (dolor generalmente) era similar en ambas
regiones y que los hábitos de consulta de los pacientes eran diferentes. Esto
demuestra que la correlación basada en los registros de pacientes atendidos
tienden a ser sesgados respecto a este elemento.

Bibliografía:

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aplicaciones. Barcelona: Salvat Editores, S.A; 1987.
2. Rothman, K J. Epidemiología moderna. Madrid: Díaz de Santos, 1987.
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Prevalencia de discapacidad física en ancianos del municipio Playa.
1996 (Parte I). Rev. Cub. Salud Pública; 1999; 25(1):16-29.

171
Resumen
En este tema vimos que:

1. Los estudios epidemiológicos descriptivos constituyen el primer nivel del

método epidemiológico, son precisamente, el eslabón número uno cuando
se intenta establecer una relación causal entre un presunto factor de riesgo
y una enfermedad, ya que son el primer acercamiento al fenómeno de
interés. Su objetivo básico es caracterizar el problema de estudio, es decir,
describir el problema en función de su frecuencia, magnitud y distribución
de acuerdo a variables de tiempo, lugar y persona.

2. Estos estudios se pueden clasificar en transversales o longitudinales en

dependencia de si la información se toma en un momento dado o durante
un intervalo de tiempo, respectivamente.

3. Los estudios transversales, son los más comúnmente empleados por la

mayoría de los investigadores, cuando se desea describir un fenómeno o
evento epidemiológico. El diseño clásico de éstos incluye la selección de
una muestra de la población diana o de referencia en la que se estudia el
evento de interés, siendo clasificados los elementos de dicha muestra
según el estado de la enfermedad y (o) del factor de riesgo, formándose
cuatro grupos básicos: enfermos con el factor y sin el factor y no enfermos,
también con el factor y sin él. Para luego establecer conclusiones al total de
la población de referencia.

4. Los estudios longitudinales descriptivos, por su parte, suelen ser menos

usados que los anteriores, su diseño es muy similar al empleado en los
estudios de casos y controles o de cohortes de la epidemiología analítica,
como verás más adelante. El tiempo de estudio está en dependencia de los
objetivos y de las características del fenómeno estudiado.

5. El análisis estadístico de los estudios descriptivos se caracteriza

fundamentalmente por medidas de frecuencia, siendo la prevalencia la
medida por excelencia. Pero, también pueden ser establecidas algunas
medidas de asociación, además de pruebas de hipótesis e intervalos de
confianza, siempre teniendo el cuidado de no interpretar asociación causal,
pues estos estudios no contemplan la secuencia temporal de los eventos.

6. Los estudios ecológicos descriptivos son cada vez más usados, su

característica distintiva radica en que no se estudian individuos sino
comunidades, poblaciones. Su objetivo básico es establecer
comparaciones entre las unidades de análisis respecto a cierto evento de
interés Entre los más empleados están las comparaciones geográficas, la
comparación de la tendencia de fenómenos en el tiempo, el estudio de las
poblaciones migrantes, la comparación de clases sociales, etc.

7. Entre las ventajas de los estudios descriptivos está el hecho de ser,

generalmente, poco costosos y fáciles de llevar a cabo; y como desventaja
principal que no permiten establecer diferencias entre causa y efecto al no
contemplar la secuencia temporal de los sucesos.

172
 EPIDEMIOLOGIA GENERAL

TEMA XI: ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ANALÍTICOS.

Autor: Dr. Carlos M. Carrasco Amaro
Objetivos

 Diseñar estudios analíticos de prevalencia, cohortes y caso-control; para su

aplicación en el marco de la comunidad que usted atiende.

 Interpretar medidas de asociación específicas de cada diseño estudiado, a

partir del cálculo de estos indicadores; para su aplicación en la investigación
de la Atención Primaria de Salud.

 Interpretar intervalos de confianza y pruebas de hipótesis pertinentes para

los diseños estudiados, a partir de su selección y cálculo, que
permita su utilización en investigaciones de la Atención Primaria de Salud.

Introducción

Una vez que conocemos el comportamiento de un evento de salud, digamos

cierta enfermedad, en la comunidad que atiende; seguramente le interesará
conocer cuál es la relación que existe entre la frecuencia de ésta y diversos
factores potencialmente causantes de la misma. Desde luego que tal inquietud
no puede ser resuelta con un estudio descriptivo.

Como verá en las líneas que siguen, esta pretensión la resuelve la

Epidemiología mediante diseños experimentales y observacionales analíticos.
Estos últimos, los más utilizados en el ámbito sanitario, constituyen objeto de
estudio del tema que nos compete.

Aquí encontrará la información necesaria para que se inicie en el diseño y

análisis de estos estudios, a la vez que te orientará hacia dónde dirigir tu
mirada en caso que desees profundizar en la temática.

Estudio observacional analítico. Objetivos.

En este epígrafe no pretendemos establecer los objetivos de un tipo concreto

de diseño epidemiológico analítico. Aquí encontrará objetivos generales
propios de cualquier investigación de este nivel.

Así, los objetivos más comúnmente planteados son:

- Identificar factores de riesgo (o pronóstico) de una enfermedad o condición

determinada.
- Estimar efectos crónicos en la salud. Ej. Discapacidad, supervivencia.
- Generar nuevas hipótesis etiológicas.
- Sugerir mecanismos de causalidad.
- Sugerir potencial para prevenir enfermedades o consecuencias.

173
Clasificación de los estudios observacionales analíticos.

La investigación observacional analítica puede clasificarse como:

1. Transversales: estudios de prevalencia.

2. Longitudinales: estudios de cohortes y estudios de caso-control

Los primeros, como ya conoce, se realizan en un momento dado; en tanto que

los segundos exigen de un seguimiento, que en concordancia con las
relaciones que investiga (exposición a determinado(s) factor(es) y la
enfermedad), pueden ser prospectivos, retrospectivos o ambispectivos.

Como puede ver, esta clasificación es la misma, en términos genéricos, que la

estudiada en el tema anterior. Ahora bien, en lo adelante conocerá elementos
de estos diseños y (o) técnicas para el análisis que distinguen éstas de las
estudiadas en el tema de referencia.

Estudios transversales analíticos.

Los estudios de prevalencia transitan desde el nivel descriptivo al analítico. De

ahí que clasifiquen en ambos. Por ello consideramos oportuno recordarle, que
lo que define su clasificación son los objetivos. Así, aquellos estudios cuyos
objetivos no intenten contrastar hipótesis etiológicas serán descriptivos y en
caso contrario analíticos.

Si bien, en los estudios de prevalencia descriptiva, se trata de estimar la

prevalencia tanto global como específica, por característica o atributo de
interés; en los estudios de prevalencia analíticos los objetivos van dirigidos a
buscar la posible participación de estos factores en la producción del evento,
aportando evidencias a las hipótesis o interrogantes que en torno al evento
existen hasta ese momento.

Aquí los grupos de comparación surgen al determinar en una población o en

una muestra aleatoria, los individuos que están enfermos; en estos y en los no
enfermos se estudiará la presencia de los factores de riesgo (hipotéticamente
causas).

Como puede darse cuenta, el esquema general presentado en la figura 6.3.1

es válido en este caso. Las diferencias, en virtud de los objetivos. se producen
fundamentalmente, en el análisis estadístico a emplear.

Las razones expuestas nos llevan a que centremos nuestra atención en este
punto del diseño metodológico expuesto en temas anteriores.

Análisis estadístico.

Aquí puede comenzarse por la estimación o cálculo de las medidas de

frecuencia descritas en otros temas. Sin embargo, ellas no son características
de este nivel.

174
Las medidas de asociación son las que distinguen este nivel. Para estudiarlas,
nos apoyaremos en la tabla siguiente, que ya habíamos visto anteriormente,
pero por lo frecuente de su uso la reproducimos a continuación:

Tabla de contingencia clásica de 2x2

Factor de Enfermedad Total

exposición Presente Ausente
Presente a b n1
Ausente c d n2
Total m1 M2 n

De otros temas ya conoce el significado de cada símbolo.

Para el cálculo de las medidas de asociación se parte de medidas descriptivas.

Así, se pueden calcular las prevalencias de enfermedades (tanto en expuestos
como en no expuestos) y las prevalencias de exposición (en enfermos y no
enfermos) y las oportunidades.

Medidas de frecuencia:

A partir de ellas se pueden calcular las medidas de frecuencia relativas entre el

factor y la enfermedad. Dentro de ellas las más frecuentes son:

P(E+) = a/n1 = a
1 - P(E+) b/n1 b

P(E+) = Probabilidad de estar enfermo en los expuestos

1-P(E+) = Probabilidad de no enfermar en ese grupo

Esta medida ha sido denominada por algunos como "Oportunidad de

enfermedad en expuestos". La misma es la razón entre la probabilidad de
presentar la enfermedad en los expuestos y la probabilidad de no presentarla
en este mismo grupo.

También se puede calcular la oportunidad de enfermedad en no expuestos.

P(E-) = c/n2 = c
1 - P(E-) d/n2 d

P(E-) = Probabilidad de enfermar en no expuestos

l-P(E-) = Probabilidad de no enfermar dentro del grupo.

De la misma forma, se puede realizar el cálculo de las oportunidades de la

exposición tanto en enfermos como en no enfermos.

175
Oportunidad de exposición en enfermos:

P(+E) = a/m1 = a
1 - P(+E) c/m1 c

P(+E) = Probabilidad de exposición en los enfermos

1-P(+E) = Probabilidad de no exposición en ese grupo

Oportunidad de exposición en los no enfermos:

P(+E) = b/m2 = b
1 - P(+E) d/m2 d

P(+ E) = Probabilidad de exposición en los no enfermos

1 - P(+ E) = Probabilidad de no exposición en ese grupo

Las oportunidades calculadas y las prevalencias, son medidas relacionadas y

equivalentes. Así, a mayor prevalencia mayor oportunidad, y a cada valor de
prevalencia le corresponde un único valor de oportunidad. Note que, dado que
la prevalencia es una probabilidad, su valor estará entre cero y uno, en tanto
que la oportunidad puede tomar valores entre cero e infinito.

La precisión de estas medidas vendrá dada por la construcción de intervalos de

confianza.

El intervalo de confianza al 95% para la P (prevalencia estimada), si se trata

de un muestreo simple aleatorio vendrá dada por:

P ± 1.96√ PQ/n Q=1-P

Ello será válido, como conoces, solo si: n*P y n*Q > 5.

Medidas de asociación.

Mensurar la asociación entre la exposición a cierto(s) factor(es) y la

enfermedad es el elemento distintivo del análisis en este tipo de investigación.
De hecho, se han descrito varias medidas, de ellas la prevalencia relativa y la
oportunidad relativa son las más comúnmente utilizadas.

Se pueden calcular dos prevalencias relativas, ello depende de la lectura que

se le de a la tabla 7.3.1; si se analiza de forma horizontal se calcula la
prevalencia relativa de enfermedad (PR). Aquí se divide la prevalencia de
enfermedad en expuestos por la prevalencia de enfermedad en no expuestos:

PR - P(E+) = a/n1
P(E-) c/n2

Indica cuantas veces es más frecuente la enfermedad en individuos con el

176
factor en relación con los que no lo tienen, dicho de otro modo, cuantas veces
es mayor el riesgo de enfermar en los sujetos expuestos a cierto factor,
respecto a los no expuestos a este.

El segundo tipo de prevalencia relativa, surge de la lectura vertical de la tabla

7.3.1, la prevalencia relativa de exposición (PR(x)), la cual se obtiene de dividir
las prevalencias de exposición en enfermos y no enfermos.

PR(x) = P(+E) = a/n1

P(+E) c/n2

Indica cuantas veces es más frecuente la exposición en enfermos con relación

a los no enfermos, dicho de otro modo, cuantas veces es mayor el riesgo de
exposición en los enfermos respecto a los no enfermos.

La interpretación de la PR es similar a la del riesgo relativo (RR). En el caso

que el factor de riesgo y la enfermedad no estén asociados la PR sería igual a
1, es decir, la prevalencia es igual en expuestos que en no expuestos. Si están
asociados la prevalencia es mayor en expuestos que en no expuestos y en
tanto mayor sea la PR más fuerte será la asociación.

La verificación de la existencia de la asociación significativa (no debida al azar)

suele realizarse mediante dos procederes. La prueba X2, y la construcción de
intervalos de confianza.

Pruebas de independencia (X2)

Usos: cuando tenemos una muestra aleatorio y las n unidades de análisis

clasifican respecto a dos variables (exposición a cierto factor y presencia de
una enfermedad).

Hipótesis:

HO: Existe, en el ámbito poblacional, asociación entre la exposición y la

enfermedad.

H1: No existe asociación, a nivel poblacional, entre la exposición y la

enfermedad.

Estadígrafo de prueba:

X2 =n ( Iad-bcI - n/2) ~ X2 1 gl
n 1 n2 m 1 m 2

Regla de decisión:

Rechazar la hipótesis nula si X2 observado > X2 teórico [ 1 gl; (1-a)

La zona de aceptación y rechazo para a = 0.05, se representa en la siguiente

figura. Fíjate que el valor de X2 teórico en este caso es igual a 3.84, lo cual

177
puedes comprobarlo en la tabla C del Apéndice.

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1 Región de rechazo

0 1, 2 3 4 5 6

Figura 7.3.1- Distribución X2 con 1 gi. Zona de rechazo de Ho para (X = 0.05

Intervalo de confianza al 95%.

PR ± 1.96 √ Var (PR)

Dos problemas se presentan al construir el intervalo de confianza de la PR por

la forma descrita: el primero es que este presupone que el parámetro estimado
sigue una distribución normal y él segundo es que precisa conocer el valor de
la varianza de la PR.

Esto se resuelve mediante la aplicación de¡ logaritmo neperiano (in):

Ln PR ± 1.96 √Var (In PR) Donde: Var (In PR) = b/a + d/a
n1 n 2

Luego de obtenido los dos valores, debes calcular el antilogaritmo

(exponencial), y así quedarán computados los límites del intervalo de
confianza.

Para la interpretación, si el intervalo no contiene al 1, entonces la asociación es

estadísticamente significativa.

Oportunidad relativa (odds ratio).

Si bien, teóricamente se pueden calcular dos tipos de odds ratio (de

enfermedad y de exposición), en la práctica estas se calculan igual:

OR = ad
cb

Indica cuantas veces la exposición incrementa la oportunidad de presentar la

178
enfermedad.

La estimación puntual debe complementarse con su intervalo de confianza.

Aquí presentamos el propuesto por Woolf.

OR1 = ORe - 1.96 √Var(ln OR)

ORs = ORe + 1.96 √Var(In OR)

Donde OR1 y ORs son los límites inferior y superior del intervalo de confianza y
Var(lnOR) es la varianza del logaritmo neperiano del OR, estimada por:

Var (InOR) = 1 + 1 + 1 + 1
a b c d

El escoger la prevalencia relativa o el odds ratio es intrascendente en este tipo

de diseño.

Ahora bien, hasta ahora hemos descrito métodos univariados. Ellos tienen la
desventaja que en la mayoría de las situaciones hay factores (confusores) que
no fueron controlados en el diseño y que deberían serio en el análisis, para ello
suelen emplearse (además de¡ ajuste de tasas) otros métodos como el de
Mantel Haenszel y la regresión logística, pero ellos serán explicados en un
momento posterior.

Ilustremos lo explicado con el ejemplo siguiente:

Ejemplo

En una comunidad se ha detectado una tendencia ascendente de¡ bajo peso al

nacer (BPN). Por tal motivo se decide realizar un estudio que permita
identificar cuáles de un conjunto de presuntos factores de riesgo del BPN,
están asociados al evento referido. Se escoge una muestra simple aleatoria de
recién nacidos y se evalúan los factores seleccionados y la condición de BPN.
La ganancia de peso durante el embarazo (GPDE) fue uno de esos factores.
Los resultados relacionados con éste se exponen en la tabla siguiente:

Recién nacidos según ganancia de peso de la madre durante el embarazo

y presencia de BPN.

GPDE (Kg) BPN Total

Si No
<8 50 10 60
≥8 4 136 140
Total 54 146 250

a) Calcule las prevalencias relativas y el odds ratio.

b)¿Puede afirmarse que existe asociación significativa entre la ganancia de
peso durante el embarazo y el bajo peso al nacer?

179
Solución.
50
a) PR = /60 = 0.83 = 27.7
4
/140 0.03

PR(x) = 50/54 = 0.92 = 13.14

10
/146 0.07

OR = 50 * 136 = 6800 = 170

4 *10 40

b) Con los resultados anteriores podemos decir que "parece" existir

asociación entre la GPDE y el BPN, pues, analizando la PR, es casi 28 veces
más frecuente el BPN en los recién nacidos de madres con ganancia de peso
inferior a los 8 Kg durante el embarazo, respecto a los de las que ganaron 8 Kg
o más. Puedes realizar el análisis de las otras medidas con resultados
similares. Ahora bien, ¿Por qué "parece"?. Bueno, este es el resultado del
estudio de una muestra aleatoria, por tanto no puedo saber si se debe al azar o
no hasta tanto realice una prueba de significación estadística o construya un
intervalo de confianza para los parámetros estimados.

Construyamos el IC al 95% para cada una de las medidas anteriores, no te

alarmes, ya sé que son fórmulas muy complejas para ti y no pretendemos que
hagas los cálculos, nos auxiliaremos del programa EPIINFO, así tenemos:

IC al 95% para el OR (45.92 a 701.49), como era de esperar, con un OR tan

elevado, no contiene el 1.

No obstante, recuerda que no debemos ser categóricos, pues siempre hay un

margen de error que no puede ser despreciado, por lo tanto podemos concluir
que existe asociación estadísticamente significativa entre la GPDE y el BPN, lo
cual no quiere decir que sea de importancia clínica o epidemiológica.

Ventajas y desventajas.

Entre las ventajas de los estudios transversales tenemos:

- Son útiles para el estudio de enfermedades de larga duración y frecuentes

en la comunidad (crónicas no transmisibles).
- Sus resultados son fácilmente generalizabas al total poblacional ya que en
su mayoría se basan en la selección de una muestra representativa de la
población.
- Es menos costoso y requiere menos tiempo que otros diseños analíticos.
- Es muy útil en la planificación sanitaria y en la descripción de las
características de la población.

Y como desventaja fundamental podemos citar la siguiente:

180
- Su diseño no permite distinguir entre un factor de riesgo de una
enfermedad y un factor pronóstico de la misma, lo que afecta el proceso
inferencial.

Estudios de cohortes.

Un estudio de cohortes puede ser definido como sigue a continuación:

Es un método de estudio epidemiológico en el que se pueden identificar grupos

de una población determinada, que están, han estado o pueden estar en el
futuro, expuestos o no, o expuestos en diferente grado, a un factor que
supuestamente influye sobre la probabilidad de aparición de una enfermedad
dada u otro evento de salud; los que son seguidos durante un intervalo de
tiempo para estimar las tasas de incidencia de la enfermedad en los diferentes
grupos y establecer comparaciones.

Se trata básicamente de un estudio longitudinal prospectivo (hacia adelante, de

la causa al efecto), en el que 2 grupos o más de sujetos (cohortes) sanos o
libres de la enfermedad o de¡ efecto objeto de estudio, uno expuesto al
supuesto factor de riesgo y el otro no expuesto o en menor grado, se van a
observar y seguir en el tiempo con el objetivo de valorar y cuantificar la
aparición de la enfermedad, para establecer comparaciones entre ambos y ver
así la relación existente entre la enfermedad y el factor.

El término cohorte, se refiere a que los grupos de estudio se comportan como

tal al compartir la característica común de estar expuestos o no al factor.

Las características principales de este diseño son:

 Los individuos que serán estudiados se encuentran libres de la enfermedad

o del efecto que se desea estudiar en el momento de su inclusión en el
estudio.
 Siempre que sea posible se debe cuantificar el grado de exposición al
factor.
 Siempre se debe poder cuantificar de manera precisa y estandarizado los
casos de la enfermedad que aparezcan en ambos grupos durante el
seguimiento.

El tiempo de seguimiento será variable en dependencia de los objetivos, los

recursos disponibles y las características del proceso estudiado.

Los principales puntos metodológicos a seguir en el diseño de un estudio de

cohortes son:

1. Planteamiento de una hipótesis en forma precisa y operacional: Ésta se

refiere básicamente a la suposición inicial de que el factor se encuentra
asociado a la enfermedad.

2. Definición de la variable independiente (factor de riesgo) y dependiente

181
 (enfermedad): durante el estudio se debe obtener información tanto
de¡ factor como de la enfermedad. El factor a estudiar debe ser definido
claramente, estableciéndose de forma precisa cómo se medirá la
exposición y en caso de ser posible cuantificar el grado de la misma. Las
características de la exposición deben ser evaluadas en términos de su
intensidad, duración, regularidad y variabilidad, puede que con el
transcurso de¡ tiempo se requiera de una frecuente reevaluación de las
exposiciones, si el estatus de las mismas cambia. La medición objetiva o
los marcadores biológicos de la exposición son preferibles a las mediciones
subjetivas.

La enfermedad o el efecto de interés debe ser definido también de manera

clara y precisa, pues es muy importante que ambos grupos estén libres de la
misma al inicio del estudio. Esto es difícil debido a la presencia de formas
subclínicas e inaparentes de enfermedad, una forma de evitar esto es excluir
todos los casos de la enfermedad que surjan precozmente en el curso del
seguimiento, con la suposición que la enfermedad comenzó antes del inicio del
estudio.

3. Identificación de las fuentes y criterios de elección de las cohortes que

serán estudiadas: Este punto es de vital importancia en este tipo de
estudio, abordaremos por separado las fuentes de selección de cada
grupo.

Selección de la cohorte expuesta: Esta depende de una serie de factores de

orden científico y de factibilidad. Si se trata de exposiciones frecuentes es
posible seleccionar a los sujetos de la población general, por ejemplo el hábito
de fumar, el consumo de café o grasas en la dieta, etc.; en cambio
exposiciones poco frecuentes hacen necesario seleccionar grupos específicos
particularmente expuestos, por ejemplo profesionales de Rayos x, mineros, etc.
También puede ser grupos definidos geográficamente. No debes olvidar la
factibilidad, la población debe ser accesible y estar motivada a participar.

Selección de la cohorte no expuesta: Depende también de elementos de

orden científico y de factibilidad, pero, depende en gran medida de las
características y la fuente de obtención de los expuestos. El principio
fundamental de la selección de este grupo, es que debe garantizar una
favorable comparación con la cohorte expuesta en otros aspectos como edad,
sexo, etc. En caso de exposiciones frecuentes puede ser tomada una muestra
de la población general y ser dividida de acuerdo a la exposición. En
ocasiones se compara la frecuencia de enfermar de¡ grupo expuesto con la
frecuencia de enfermar en la población general, esto puede hacerse cuando la
probabilidad de exposición en la población general es pequeña.

De forma general, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos para la

selección de las cohortes de estudio:

182
  Las personas no expuestas deben ser seleccionados de la misma
población (o comparable) que la cohorte de expuestos.
 Ambos grupos deben estar libres de la enfermedad o de¡ efecto de
interés al iniciarse el estudio.
 Las características iniciales de ambos grupos no deben diferenciarse
sistemáticamente a excepción de la exposición de interés.
 Se debe disponer de la misma información en cantidad y calidad sobre
la exposición y la enfermedad en ambos grupos.
 Ambos grupos deben estar igualmente disponibles para el seguimiento.

En cualquier caso las posibilidades dependen de los objetivos, costos,

accesibilidad, disponibilidad de informes, etc.

El diseño general de los estudios de cohortes se esquematiza en la siguiente

figura:

ED
C
EC
N ED
C ED
EC
ED
Leyenda:
N = Población
C = Caso prevalente y C su complemento, es decir, no caso.
E = Individuo con el factor y E sin el factor.
D = Individuo enfermo y í)- no enfermo.
I I= Seguimiento

Figura 7.4.1- Esquema del diseño de un estudio de cohortes. (Ver p-156)

Seguimiento.

El objetivo fundamental de esta fase es la detección de¡ efecto pero también

permite valorar las fluctuaciones en la exposición y las pérdidas de sujetos
participantes.

En estos estudios resulta muy importante que la vigilancia de la enfermedad

sea de la misma forma en ambos grupos, la frecuencia de los exámenes, lo
detallado de éstos y la duración de¡ seguimiento debe ser similar en ambos y
dependen de¡ tipo de exposición y de las características de¡ efecto o
enfermedad bajo vigilancia.

Se debe seguir un procedimiento diagnóstico estandarizado que no tenga en

cuenta el estatus de la exposición. La exactitud y la confiabilidad del

183
diagnóstico no deben ser diferentes entre los dos grupos para asegurar una
correcta comparación entre ellos.

Análisis estadístico.

El análisis estadístico en este tipo de estudios se caracteriza por el uso de

medidas de asociación aunque, por supuesto, se emplean las medidas de
frecuencia.

El primer paso es la medición de la frecuencia de la enfermedad en los grupos,

la cual se realiza mediante las tasas de incidencia de la enfermedad. La
información se resume en la clásica tabla de contingencia 2x2 (tabla 7.3.1). a
partir de ella podemos calcular la incidencia acumulada tanto en expuestos
como en no expuestos:

IAexp = a IAno exp = c

n1 n2

Existen fórmulas que tienen en cuenta las pérdidas, pero no las veremos para
evitar complejizar los cálculos, de todas formas si se realiza una buena
selección de las cohortes el porcentaje de pérdidas es bajo y no es necesario
tenerlo en cuenta.

También puede calcularse la densidad de incidencia, pero no es necesario

calcular ambas medidas, se usará una o la otra en dependencia de los
objetivos y de la duración del período de incubación o de riesgo de la
enfermedad.

Una vez calculadas las incidencias en ambos grupos se procede a medir el

grado de asociación existente mediante el cálculo del riesgo relativo, RR, o la
Razón de Densidad de Incidencia en caso de que sean calculadas las Di; para
posteriormente comprobar la significación de la asociación.

RR = IAexp o RDI = DI exp

IAno exp DI no exp

Como recordarás, este indicador señala la probabilidad de contraer una

enfermedad en el grupo expuesto con relación a los no expuestos. Su
interpretación ya la vimos en el tema 5.

La significación de la asociación se lleva a cabo mediante una prueba de

hipótesis, de forma similar a la ya vista en los estudios transversales, el
estadígrafo de prueba es el mismo X2 que conociste. Además del cálculo de un
intervalo de confianza para el RR, al igual que vimos para la PR, pero la
fórmula para el cálculo de los limites de dicho intervalo son complejas y no las
abordaremos, de todas formas en la práctica se emplea un programa
estadístico para hacerlo. por ejemplo el EPIINFO.

También puede ser calculada la proporción de casos que puede ser explicada

184
por la exposición, a través del cálculo del riesgo atribuible, RA. Éste ofrece
información sobre el efecto absoluto de la exposición y se define como la
diferencia entre las tasas de incidencia de los expuestos y no expuestos:

RA = IA exp - IA no exp

Puede ser expresado por 1000 o 100000 habitantes.

El riesgo relativo y el riesgo atribuible ofrecen diferentes tipos de información.

El primero es una medida de la fuerza de la asociación entre la exposición y la
enfermedad, ofrece información que puede ser utilizada para evaluar la
probabilidad de una relación causal, mientras que el segundo, es una medida
del impacto de una exposición para la salud pública, suponiendo que la
asociación sea de causa y efecto.

Desde el punto de vista de su importancia para la salud pública y para la

implementación de políticas de prevención, el riesgo atribuible suele ser
empleado ya que expresa el número de casos que pudieran evitarse en la
población con la eliminación de la exposición.

El sesgo en los estudios de cohortes.

Los sesgos que con más frecuencia afectan este tipo de estudio son los sesgos
de clasificación o de información, las pérdidas durante el seguimiento, sesgos
de confusión y en menor medida los de selección.

Sesgos de clasificación: la clasificación errónea de los sujetos respecto a la

exposición y al estado de la enfermedad, suele ser una de las principales
fuentes de error de estos estudios. La magnitud de este error está determinada
por la sensibilidad (probabilidad de que un individuo expuesto sea clasificado
como tal) y especificidad (probabilidad de que un individuo no expuesto sea
clasificado como no expuesto). Estos conceptos los verás con más detalle en
próximos cursos.

Ya vimos en otro tema que la clasificación errónea puede ser no diferencial

(cuando ocurre en igual magnitud en los dos grupos) y diferencial (cuando la
exactitud de la información es diferente entre los grupos de estudio) la cual
puede dar lugar a una subestimación o sobreestimación de la asociación.

Pérdidas durante el seguimiento: esta es una de las fuentes más frecuentes

de error junto con los errores de clasificación. Varios individuos en los grupos
de expuestos y no expuestos pueden perderse durante el seguimiento, si el
porcentaje de pérdidas es alto (30 o 40%) esto plantea interrogantes sobre la
validez del estudio, sin embargo, aún en los casos que las pérdidas sean
pocas, si la probabilidad de abandonar el estudio está relacionada con la
exposición o el estado de la enfermedad afectará la validez de los hallazgos.

Sesgos de selección: estos se pueden presentar en diferentes situaciones,

por ejemplo, cuando el grupo estudiado no refleja la misma composición por

185
edad y sexo que la población de referencia, el grado en que la población
accede a participar no representa el verdadero espectro de la exposición en
dicha población, también cuando se incluyen sujetos con enfermedad latente o
cuando la distribución de otras variables ajenas a la exposición que pueden
estar relacionadas con la incidencia, no están igualmente representada en las
cohortes, etc.

Sesgos de confusión: es producido por la existencia de factores de confusión,

es decir, una variable que actúa como factor de riesgo para la enfermedad,
está asociada al factor de riesgo en estudio y no es una variable intermedia en
la cadena causa¡ de la enfermedad sometida a estudio; que no muestran la
misma distribución en las cohortes.

Esto puede corregirse empleando un método adecuado de selección de los

grupos, por ejemplo, pareando por el factor de confusión o seleccionando los
sujetos que se encuentren en una categoría específica del factor de confusión
(restricción), o en el análisis siempre y cuando se registró la información
referente a dicho factor confusor (estratificación y análisis multivariado).

La probabilidad de cometer errores se incremento cuando se establecen

conclusiones sobre la base de hallazgos o asociaciones que no formaron parte
de los objetivos de la investigación.

Ventajas y desventajas.

Veamos primero las ventajas.

Proporciona una descripción completa de las experiencias posteriores a la

exposición, con lo cual se demuestra más claramente la secuencia temporal
entre la exposición y la aparición de la enfermedad.

 Por su diseño posibilita el estudio de múltiples efectos potenciales de una

única exposición.
 Se obtienen estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad y
de¡ cálculo de riesgos. Ofrece menos posibilidad de cometer sesgos de
selección en relación con otros diseños analíticos.
 Resultan muy convenientes para evaluar el efecto de exposiciones poco
frecuentes.
 Permite valorar la relación entre el factor de riesgo y la mortalidad.

Entre sus desventajas tenemos las siguientes:

 Son costosos.
 Requieren mayor consumo de tiempo que otros diseños.
 Los criterios para el diagnóstico de la enfermedad pueden cambiar a lo
largo de¡ período de seguimiento lo que puede dar al traste con la
investigación.
 No se pueden aplicar para enfermedades poco frecuentes.
 Por su larga duración está expuesto a que el avance de otras
investigaciones paralelas hagan

186
  irrelevantes los resultados.
 Puede que el propio estudio influya en cambios de hábitos y costumbres
de los sujetos estudiados y por tanto mortificarse la exposición.
 Pueden producirse pérdidas durante el seguimiento, tanto de sujetos
como de investigadores.

Estudios de caso-control.

Los estudios de caso-control son muy usados debido a su menor coste en

relación con otros diseños, pueden ser tanto descriptivos como analíticos,
siendo la mayoría de ellos analíticos. Pueden definirse como sigue a
continuación:

Estudios que comienzan con la identificación de personas con la enfermedad u

otro evento de interés y un grupo adecuado de personas de control sin la
enfermedad o característica de interés, donde se compara la frecuencia de
presentación de uno o más factores de riesgo en ambos grupos.

Este tipo de estudio tiene como objetivo principal establecer la asociación entre
posibles factores de riesgo y la ocurrencia de un evento en particular, son
frecuentemente empleados para detectar las fuentes de infección u otros
factores causases durante las epidemias, para la evaluación de vacunas y para
la identificación de factores que hacen algunos grupos poblacionales más
susceptibles a sufrir un evento de salud.
Se basa generalmente en la selección de dos grupos de sujetos, uno con la
enfermedad o evento de interés, llamado casos y el otro sin dicho evento, los
controles. Ambos grupos son comparados con respecto a la frecuencia de
presentación de un determinado factor o factores con el objetivo de esclarecer
su papel en la etiología de la enfermedad en estudio.

Características principales.

 Generalmente son retrospectivos, hacia atrás, se parte de¡ efecto y se

busca en el pasado la posible causa.
 Los casos son personas que tienen el problema de salud bien definido al
comienzo de¡ estudio.
 Los controles son personas que no han desarrollado el problema de salud al
comienzo del estudio y son seleccionados para establecer la comparación.
 Ambos grupos son investigados para comparar la frecuencia de exposición
a los factores de riesgo potenciales.
 Los casos y los controles deben estar muy bien definidos, lo cual constituye
la clave de estos estudios. Es necesario especificar las características de
los casos, los criterios para la selección de un control, la forma de selección
y los criterios de exclusión.

El diseño básico se esquematiza en la siguiente figura.

187
Leyenda

N1= población de referencia para los controles

N2= población de referencia para los casos
C = Caso prevalente y C, no caso.
E = Individuo con el factor y E, sin el factor.
D = individuo enfermo y D, no enfermo.

Figura: Esquema gráfico de un estudio de caso-control.

Como indica la figura, el investigador generalmente selecciona por separado

los grupos de poblaciones de casos y controles disponibles. En algunas
situaciones es posible seleccionar ambos grupos de la misma población de
referencia, por ejemplo cuando la enfermedad y la exposición son comunes en
la población, lo cual cambiaría completamente el esquema anterior.

La confección del diseño presupone el seguimiento de los siguientes puntos

metodológicos:

1. Planteamiento de una hipótesis en forma precisa y operacional.

2. Definición de la variable dependiente: la enfermedad o acontecimiento de
interés.
3. Definición de las variables independientes: factores de riesgo a estudiar.
4. Fuente y criterio de selección de los casos. Es muy importante definir
los criterios diagnósticos necesarios para incluir un caso, es preciso contar
con medios diagnósticos estandarizados y con alta sensibilidad y
especificidad para evitar el sesgo de clasificación. Se deben precisar los
criterios de exclusión de posibles casos y los criterios para clasificar la
etapa o estadio de la enfermedad.

Una vez definidos los aspectos anteriores, es necesario determinar la

fuente de obtención de los casos. Puede ser el total o una muestra de las
personas atendidas por la enfermedad, en una o varias instituciones
sanitarias durante un período dado; o el total o una muestra de las
personas que sufren la enfermedad, en una comunidad durante un lapso
de tiempo. La primera suele ser la más usada, por ser más accesible,
económica y permite mayor cooperación por parte de los enfermos, sin
embargo, es posible que los resultados obtenidos no puedan ser
generalizados a la población general, por lo que deben ser definidas las
limitaciones de la fuente empleada en cada caso.

Se recomienda usar solamente los casos incidentes de la enfermedad.

5. Fuente y criterio de selección de los controles: la definición y selección

de los controles es la cuestión más difícil. Se requiere que los controles

188
 permitan la comparación de la frecuencia de exposición observada. Estos
deben ser seleccionados de forma tal, que sean similares a los casos en
todos los aspectos con excepción de la enfermedad, esto no es posible por
razones prácticas, sin embargo deben acercarse lo más posible a este
ideal.

Fuentes más frecuentes de selección de los controles:

 Muestra de pacientes atendidos en la institución de la que fueron

seleccionados los casos que están libres de la enfermedad objeto de
estudio. Tiene como ventaja que son accesibles, fáciles de identificar,
muestran disposición a colaborar, pero estos al estar enfermos por otras
causas son diferentes a la población general , además los criterios para
ingresar en las diferentes instituciones no es el mismo para todos los
enfermos lo cual trae consigo un sesgo de selección.
 Muestra de familiares: los familiares de los casos pueden ser tomados
como controles, estos son accesibles, colaboran pero se corre el riesgo
de que los factores analizados sean compartidos Por los miembros de la
familia.
 Vecinos: los vecinos de los casos son una opción para seleccionar los
controles, estos ofrecen la ventaja de compartir un medio similar y a la
vez tener diferentes antecedentes genéticos respecto a los casos.
Como desventaja se puede decir que es muy trabajoso obtener la
información sobre ellos.
 Muestra de la población general: es generalmente más costoso y
consume más tiempo.
 Estadísticas nacionales o regionales: consiste en comparar los casos
con los datos registrados en las estadísticas de la región.

Sea cual sea la fuente empleada, es importante evaluar las limitaciones de la

misma al dar las conclusiones del estudio. Por otra parte, se pueden seguir
diferentes estrategias al seleccionar los controles para que sean comparables:

1. No imponer ningún criterio en la selección, pero deberán registrarse las

variables confusoras para controlarlas en el análisis.

2. Adopción de criterios de restricción al formar el grupo control. Ésta puede

ser total o parcial.

a) La restricción total consiste en lograr similitud total entre ambos

grupos con excepción de la enfermedad y los factores de riesgo.
Esto incremento la validez del estudio pero lo encarece y se hace
casi imposible conseguir los controles.
b) La restricción parcial consiste en controlar algunas de las variables
confusoras conocidas, lo cual es más fácil de llevar a la práctica.
Puede realizarse mediante un muestreo estratificado por esa variable
confusora o mediante el apareamiento.

Análisis estadístico.

189
La base del análisis estadístico es la comparación entre los casos y los
controles con relación a la frecuencia de exposición a los factores de riesgo.
Para ello se necesita del cálculo tanto de medidas de frecuencia como de
asociación.

Como ya sabe, en estos estudios no es posible estimar las tasas de incidencia

por lo que no se puede calcular el riesgo relativo, entonces el análisis se
basará en otras medidas conocidas.

Veamos, primero es necesario presentar la información en la tabla clásica de

2x2. Ahora podemos calcular la proporción de expuestos en ambos grupos:

Proporción de expuestos en los casos: P1 = a

m1

Proporción de expuestos en los controles: P2 = b

m2
El objetivo es comprobar si existen diferencias entre éstas, la pregunta
concreta es si P1 es mayor que P2. Para responder esa interrogante se calcula
la razón de productos cruzados (RPC) también conocida como Odds ratio
(OR):

OR = ad
bc

El significado ya lo vimos en el tema 5, es muy similar al RR.

Aquí también es válido lo dicho para el RR, en lo referente a la significación

estadística de la asociación: puede realizarse una prueba de hipótesis (X 2) o
construir un intervalo de confianza para el OR.

Los sesgos y los factores de confusión

La probabilidad de sesgos es mayor en este diseño respecto a otros, debido

fundamentalmente a que son retrospectivos, se estudia la exposición partiendo
de¡ efecto. A pesar de esto, suelen ser muy usados por ser en muchas
ocasiones el diseño más factible.

Entonces, ante una asociación esta puede ser real o como resultado de
distorsiones que se producen en el proceso de recopilación, análisis o
interpretación de los resultados (sesgos) o de la superposición de uno o varios
factores confusores.

Los sesgos en este tipo de estudio pueden ser incluidos en tres grupos
fundamentales: de selección, de clasificación y por factores de confusión.

Sesgos de selección: se produce cuando hay una desigualdad en la inclusión

de los casos y (o) los controles fundamentada en el estatus de exposición y (o)
de enfermedad. Entre los más conocidos tenemos los siguientes:

190
  Paradoja de Berkson. Se produce cuando los casos y los controles son
hospitalarios y estos difieren de forma sistemática de las poblaciones a
las que se pretende generalizar los resultados, debido a que la
probabilidad de hospitalización es diferente para los casos y los
controles.

 Falacia de Neyman. Se produce cuando se estudian casos prevalentes

de la enfermedad, siendo la exposición un factor pronóstico de ésta.

 Sesgo de detección. Se debe al hecho de que la exposición conduce a

una mayor vigilancia facilitando el proceso de detección de la
enfermedad.

 Sesgo de los no respondentes. Se produce por la existencia de

diferencias entre los sujetos participantes y los que se negaron a
participar de los designados inicialmente para colaborar en el estudio.

 Sesgo por inclusión - exclusión. Puede surgir cuando se incorporan o

eliminan sistemáticamente otras enfermedades que están relacionadas
con la exposición objeto de estudio.

Sesgos de clasificación: estos sesgos se producen cuando hay una

valoración inexacta de¡ status de exposición y (o) de enfermedad. Este error
en la clasificación puede ser diferencia¡ o no diferencia¡, como vimos en el
tema 5.

 Error de clasificación no diferencial. En este caso los errores de

clasificación de una variable (por ej. La exposición) no dependen del
nivel de clasificación de la otra (la enfermedad), por lo tanto los errores
se comportarán de manera similar en ambos grupos.

 Error de clasificación diferencial. En este caso los errores de

clasificación de una variable dependen del nivel de la otra. Entre las
situaciones más comunes que pueden llevar a este tipo de sesgo
tenemos las siguientes:
a) Sesgo de memoria: cuando los datos de la exposición dependen de la
memoria del sujeto y ésta está influida por el status de la enfermedad.
Es frecuente que los casos estén más motivados a recordar la
exposición que los controles, o por el contrario, que la memoria esté
debilitada por la enfermedad.

b) Sesgo protopático: puede producirse cuando las manifestaciones

precoces de la enfermedad condicionan cambios en la exposición de los
casos.

c) Sesgos de la entrevista: se produce cuando las características de la

entrevista difieren entre los casos y los controles. Es el resultado de
diferencias sistemáticas al solicitar, registrar o interpretar la información

191
 procedente de los grupos participantes en el estudio. Este reviste
particular importancia en este tipo de estudio, ya que al conocer el
investigador el estado patológico del sujeto al inicio del estudio, es
posible que ponga mayor interés en encontrar la exposición en el grupo
de los casos.

Sesgos de confusión: este sesgo se produce por la distorsión que puede

ocurrir por la existencia de un factor de confusión, de forma que la posible
asociación entre la exposición y la enfermedad esté alterada en mayor o menor
medida,

El papel de los factores de confusión puede ser controlado, como ya dijimos,

tanto en el diseño como en el análisis.

Ventajas y desventajas.

Entre las múltiples ventajas que ofrece el uso de este diseño se pueden citar
las siguientes:

 Son relativamente fáciles de diseñar y de llevarse a cabo, lo que los hace

poco costosos.
 Son muy adecuados para el estudio de enfermedades con largos períodos
de latencia.
 Permiten estudiar enfermedades raras.
 Requieren, comparativamente con otros diseños, menos sujetos.
 Suelen ser eficientes para pesquisar un amplio espectro de factores de
riesgo.
 No suponen, generalmente, riesgos para los participantes.
 Son fácilmente reproducibles.

Entre las desventajas tenemos que:

 Existe una dificultad grande para conseguir un grupo adecuado de

comparación.
 Son ineficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes.
 Mayor posibilidad de sesgos, en ocasiones, difícilmente medibles.
 No ofrecen tasas de incidencia y las asociaciones encontradas no
demuestran asociaciones causases.
 El control de los factores de confusión suele ser incompleto.
 La validación de la información referente a la exposición es difícil y a veces
imposible.

Bibliografía

192
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16. Shultz, James M. Epicize. Essentials and exercises in Epidemiology. 4th

Edition. Weston, Florida; 1998.
Resumen

193
En este tema pudimos apreciar que:

1. Los estudios observacionales analíticos constituyen un elemento esencial

en la solución de problemas de investigación donde el objetivo principal es
la búsqueda de asociaciones causases entre fenómenos o eventos.

2. Entre los objetivos generales de estos estudios se encuentra la

identificación de factores de riesgo de enfermedades, la estimación de
efectos crónicos a la salud, contrastar hipótesis causases y generar otras,
además de aportar elementos muy útiles en la prevención de daños a la
salud. Estos estudios pueden clasificarse en transversales: de prevalencia,
y longitudinales: caso control y cohortes.

3. La realización de un estudio observacional analítico conlleva un riguroso

proceso de planificación, que exige un profundo conocimiento, por parte de
los investigadores, tanto de¡ problema a estudiar como de metodología de
la investigación científica.

4. Los estudios de prevalencia analíticos nos permiten, además de describir y

estimar las características del evento estudiado, establecer la posible
participación de determinados factores o variables de interés en la
producción de dicho evento. El análisis estadístico de estos estudios, se
caracteriza por el uso de medidas de frecuencia y de asociación, entre las
primeras se destacan las llamadas oportunidades de enfermedad y de
exposición, que pueden ser calculadas tanto para los expuestos, como los
no expuestos, y para los enfermos y no enfermos, respectivamente. Entre
las medidas de asociación tenemos la prevalencia relativa, cuya
interpretación es similar al riesgo relativo.

5. La desventaja fundamental de los estudios de prevalencia analíticos radica

en que tanto el presunto factor de riesgo como la enfermedad (el efecto),
se miden en el mismo momento, es decir, no se tiene en cuenta la
secuencia temporal de los sucesos.

6. Los estudios de cohortes se caracterizan por el seguimiento de dos o más

grupos de personas aparentemente sanas o libres del efecto de interés
(enfermedad u otro daño a la salud), con diferentes grados de exposición a
un presunto factor de riesgo (incluida la no exposición), que serán
evaluados periódicamente durante un lapso de tiempo determinado, con el
objetivo de medir la frecuencia de aparición de dicho efecto (tasas de
incidencia) y establecer comparaciones entre los grupos examinados.

7. El objetivo general de los estudios de cohortes es establecer la presencia y

magnitud de asociaciones causases, lo cual se realiza fundamentalmente
mediante el cálculo del riesgo relativo, el cual expresa la probabilidad de
contraer la enfermedad en el grupo expuesto con relación a los no
expuestos. Además puede calcularse el riesgo atribuible, que si bien no
mide la magnitud de la asociación, si nos brinda información acerca del
efecto absoluto de la exposición sobre la frecuencia de aparición de la
enfermedad.

194
8. Entre las ventajas de los estudios de cohortes tenemos que demuestran
más claramente la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad,
es posible calcular las tasas de incidencia de la enfermedad y minimizan
las probabilidades de cometer sesgos de selección, entre otras. Como
desventaja fundamental está el hecho de que pueden prolongarse en el
tiempo con la consecuente pérdida de sujetos y (o) de investigadores, lo
que encarece su realización y disminuye la validez de sus resultados, e
incluso, puede suceder que ocurran otros descubrimientos durante el
período de seguimiento que provoquen que los resultados obtenidos sean
totalmente irrelevantes.

9. Los estudios de caso control se caracterizan por la comparación de la

frecuencia de presentación de uno o más factores de riesgo en dos
grupos de individuos: uno con la enfermedad o el efecto objeto de
investigación, los casos, y otro sin dicha enfermedad, los controles. Su
objetivo general es establecer relaciones causases entre los eventos
estudiados. Suelen ser más fáciles de realizar y menos costosos que los
de cohortes, pero no permiten calcular las tasas de incidencia y por tanto
el riesgo relativo y son particularmente propensos al sesgo de selección.

10. Cualquiera sea el diseño empleado, es de particular importancia la

selección de la población de referencia y de los sujetos a estudiar. Deben
definirse claramente las fuentes de selección de los casos, controles,
cohortes o muestra en general, según sea el caso, pues cada fuente tiene
sus ventajas y limitaciones, además esta información es muy útil en el
proceso inferencia¡. Por otro lado, deben quedar bien establecidas las
definiciones de caso, no caso; la exposición, los grados de la misma; los
criterios de selección y exclusión; pues de ello depende grandemente la
probabilidad de sesgos.

EPIDEMIOLOGIA PARA GERENTES

195
TEMA XII: VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA: ASPECTOS BÁSICOS
Autor: Dr Pedro A. Rodríguez Hernández
Sumario:

 GENERALIDADES: VIGILANCIA EN SALUD Y VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGÍA
 Concepto de vigilancia en salud y vigilancia epidemiología
 Importancia
 Objetivos
 Bases y requisitos
 Fuentes datos
 Tipos de vigilancia
 El desarrollo de la automatización

 VERTIENTES O SUBSISTEMAS FUNDAMENTALES DE LA

VIGILANCIA EN SALUD.
 Componentes o elementos del sistema
 Entrada
 Procesamiento
 Salida

 ATRIBUTOS GENERALES DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

 VIGILANCIA EN SALUD COMO INSTRUMENTO DE LA GERENCIA

 Evaluación de programas, servicios y tecnologías

 DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA DE SALUD

 Nivel nacional
 Nivel intermedio
 Nivel local

I. GENERALIDADES: VIGILANCIA EN SALUD Y VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA

1- Concepto de vigilancia en salud y vigilancia epidemiológica.

En términos generales, vigilancia es la acción de velar o seguir trabajando por

la noche, después de haber trabajando todo el día. Por otra parte, el termino
epidemiológico se refiere básicamente a lo relacionado con el proceso salud y
enfermedad en poblaciones.

Una definición de vigilancia epidemiológica la considera como un sistema

dinámico que se utiliza para observar de cerca y en forma permanente todos
los aspectos de la evolución de la infección y la enfermedad y todos factores
que condicionan el proceso salud- enfermedad. Para ello:

Identifica los hechos

Recolectar, analizar e interpretar los datos

196
Distribuir los resultados y recomendaciones necesarias para la acción
inmediata.

Vigilancia epidemiológica: sistema dinámico de observación e investigación

continuada de todos los factores y características componentes determinantes
de los problemas de salud.
(Romero, Brahmán)

En la actualidad este concepto se ha ampliado:

 Se extiende a un gran conjunto de eventos y condiciones relacionadas

con las salud.

 La epidemiológica se ha convertido en ciencia fundamental de la salud y

sus campos de acción se han ampliado considerablemente.

 El termino vigilancia epidemiológica se ha ampliado al de vigilancia en

salud pública para expresar estos cambios que ocurren en el campo de
aplicaciones de la epidemiológica.

Vigilancia en Salud Pública (C.D.C. Atlanta): recolección continuada y

sistemática, así como el análisis, interpretación y diseminación de datos de
desenlaces de salud en forma oportuna para aquellos responsables de la
prevención y control de los problemas de salud que así lo necesitan.

El Ministerio de Salud Pública de Cuba define la Vigilancia en Salud Pública

como el seguimiento, recolección, sistemática, análisis e interpretación de
datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para ser utilizados en
la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública,
incluyendo como elemento básico la diseminación de dicha información a los
que necesiten a conocerla.

Por lo tanto, amplió el campo de la vigilancia epidemiológica hacia la vigilancia

en salud pública, con la inclusión de los siguientes elementos principales.

 Vigilancia demográfica: en la estructura y dinámica de la población en la

cual ocurren los fenómenos, son considerados los factores
poblacionales cuya variación influyen en los cambios del estados de
salud, como el tamaño poblacional, la distribución por edad, la
distribución por sexo y la distribuciones espacial, e incluyen asimismo el
tamaño y composición de las familias, como factores que influyen en los
resultados de la salud.

 Vigilancia de eventos de salud: incluye no sólo la ocurrencia de

enfermedades y daños a la salud, incapacidad y muerte, sino también
factores de riesgo del ambiente físico, biológico, del estilo de vida y
socio-económicos.

 Vigilancia del sistema de salud: incluyen algunos problemas de calidad,

197
 utilización y accesibilidad. Se incorporarán otros como recursos humano,
costo-efectividad y políticas de salud.

 Vigilancia de la opinión de la población y su grado de satisfacción : Se

refiere a la percepción de la población sobre de la salud y los servicios
de salud, así como la respuesta social o practicas de salud vinculadas a
ella. Tiene como fuente la formación obtenida en la atención primaria, en
encuesta y otros mecanismos.

2- Importancia de vigilancia en salud pública.

Los sistemas de vigilancia en salud son importantes porque:

Permiten conocer la situación de los problemas de salud.

Ofrecen los datos necesarios sobre factores que interviene en la ocurrencia de
problemas de salud.
Permiten prevenir y actuar sobre brotes epidémicos o episódicos.
Facilitan a las instituciones de salud y del gobierno, la toma de decisiones.

3- Objetivos

La vigilancia en salud es una forma general de aplicación del método

epidemiológico a la particularidad concreta de la información, el análisis y la
acción para cada problema de salud.(González, E). Sus objetivos son:

- Mantener actualizado el conocimiento de los problemas de salud.

- Establecer la susceptibilidad y los riesgo sobre problemas salud en la
comunidad.
- Formular medidas apropiadas de intervención.
- Evaluar el impacto o efecto de las intervenciones aplicadas los problemas
de salud de la comunidad.

4- Bases y requisitos

Bases de la vigilancia en salud:

- Sistema de registro adeudo.

- Búsqueda activa de información (enfoque dinámico).
- Plena conciencia de las autoridades de salud.
- Formación científica del personal.
- Coordinación intrasectorial (epidemiología, saneamiento, atención
médica, planificación y otros) y extrasectorial.
- Participación activa de informantes en la comunidad.

Requisitos de operación.

198
 - Organizar requisitos.
- Recolectar información: activa y pasiva.
- Procesar y analizar cierto tipo de información.
- Interpretar datos y publicaciones.
- Organizar encuesta e investigaciones.
- Elaborar informes técnicos y difundirlos.
- Ejecutar acciones de intervención inmediata, derivada de los datos
recolectados.
- Evaluar las acciones: equidad, efectividad y eficiencia.

5- Fuentes de datos.

Son innumerables las fuentes de donde pueden obtenerse los datos para la
vigilancia en salud. Pueden emplearse juntas o separadas según las estratego
rías. Entre las principales fuentes están:

 Registros en general.

- Censos de población y encuentras.

- Estadísticas vitales.
- Morbilidad hospitalaria o ambulatoria.
- Unidades de salud en industrias y centros laborales.
- Seguridad social.
- Reportes de laboratorios.
 Notificación de enfermos o de focos.
 Notificación o estudio de epidemias
 Encuestas específicas
 Investigaciones en la población
 Datos ambientales
 Rumores de la población
 Datos de servicios prestados y suministros materiales y gastos

6- Tipos de vigilancia

Los sistemas de vigilancia pueden adoptar numerosas modalidades, ajustadas

a las características de los sistemas de salud donde estén insertados. Por lo
general dependen del desarrollo alcanzado por cada sistema de salud. Los
procedimientos empleados son habitualmente pasivos, activos o
especializados.

Una clasificación bastante práctica de los diferentes tipos de vigilancia de salud

es la siguiente.

 Tradicionales: recogen datos de notificación obligatoria de enfermedades

trasmisibles, de los registros de morbilidad de otras enfermedades y de
los certificados de defunción.
 Alternativos: Además de los tradicionales, se nutre de otros datos de
notificación mas detallada y diferenciada, como pueden ser los de los
laboratorios, rumores, opiniones, reportes de personal voluntario etc.

199
 Complementarios: Influyen el proceso de práctica centinela o proceso
centinela, que monitorear continuamente problemas de salud.

7- El desarrollo de la automatización.

La introducción del equipamiento y los programas de computación en el ámbito

internacional ha promovido la capacidad de obtener resultados muchos más
eficientes. Su empleo ha incrementado la oportunidad y rapidez en la recogida
y análisis de datos. En algunos países funcionan redes nacional de vigilancia
en salud con gran integración de la Informática y la Telemática. Por ejemplo, en
Cuba se ha desarrollado una red nacional automatizada de vigilancia en salud,
con la instalación de redes locales de computadoras en todas las provincias del
país y en el nivel central. Estos se conocen como unidades de Análisis y
Tendencias en Salud (UATS). También en cada instancia se instalaron redes
que interconectan a los diferentes departamentos y direcciones del área de
higiene y epidemiología. Con esto se facilítale intercambio rápido de
información vertical y horizontal, así como el acceso a los resultados de la
vigilancia. El desarrollo alcanzado ha permitidito no sólo automatizar tareas u
operaciones manuales, sino que ha logrado cambiar los métodos de análisis.
Todavía en unidades locales el desarrollo no es igual y hay unidades donde
todavía se procesan los datos en forma manual. No obstante, cada vez es
mayor el numero de unidades conectadas a redes nacionales de información
como INFOMED e internacionales como INTERNET.

II- SUBSISTEMAS O VERTIENTES FUNDAMENTALES DE LA VIGILANCIA

EN SALUD.

En el sistema de vigilancia en salud hay un grupo de subsistemas o vertiente,

que son el conjunto de accesiones que identifican a una especialidad o
dedicación funcional de los servicios de salud o extrasectoriales. En
dependencia del tipo de sistema de salud y su organización en cada país, estos
sistema de vigilancia son únicos, separados o combinados.

Atendiendo al tipo o modalidad de la vigilancia (tradicionales, alternativos y

complementarios) y a los objetivos del sistemas, pueden haber un mínimo de
subsistemas o pueden haber numerosos.

Entre los subsistemas más empleados están:

- Diagnóstico clínico (vigilancia clínica)
- Diagnóstico de laboratorio (vigilancia de laboratorio)
- Estadística (vitales, morbilidad y servicios sectoriales y extrasectoriales)
- Diagnóstico epidemiológico (investigación epidemiológica)
- Suministro de recursos técnico materiales y de servicios
- Vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunas.

1. Diagnóstico clínico (vigilancia clínica)

200
Vigila los fenómenos o eventos del proceso salud-enfermedad en las redes de
servicios de nivel primario, secundario y terciario en su actividad de consultas
extras, urgencias y otros servicios.

El diagnóstico clínico suele ser el primero en alertar ante un cambio en la

situación habitual de las enfermedades y servir de arrancada a todo el sistema.
El tipo de informe técnico mas empleados es el reporte de casos.

2. Diagnóstico de laboratorio (vigilancia de laboratorio)

Aquí incluimos toda la red de laboratorios clínicos, de microbiología clínica y

sanitaria, los de anatomía patológica, toxicología, endoscopia, psicometría,
antropología, imagenología y otros. Permite identificar agentes biológicos,
contaminaciones de agua, alimentos y aire, factores de la conducta etc. La
circulación de virus, bacterias y otros agentes, así como la susceptibilidad a los
antibióticos y quimioterápicos , la intensidad de la contaminación ambiental la
calidad del agua y los alimentos, la densidad de artrópodos y roedores, los
estilos de vida y otros aspectos, son ejemplos de resultados de estos
laboratorios que constituyen datos para la vigilancia .

3. Estadísticas ( vitales, morbilidad y servicios sectoriales y extrasectoriales).

Este subsistema representa por si solo uno de los principales impulsores de la

vigilancia. Incluyen recolección de datos y su consolidación en informes, pero
también el análisis y las recomendaciones, así como su divulgación.
Habitualmente necesita un conjunto racional de modelos o formularios, así
como el archivo de los datos. Ello se facilita con el uso de computadoras dentro
del subsistema tiene cabida la información demográfica.

4. Diagnóstico epidemiológico (investigación epidemiológica)

En el subsistema de diagnóstico epidemiológico se expresan los conocimientos

de la evolución histórica del problema bajo vigilancia 8tendencias),
comprándolo con la situación actual. También está representado el trabajo
practico de los epidemiológicos, las consultas externas y las salas ingresos
(vigilancia pasiva y activa) para investigación epidemiológica de casos , focos,
epidemias, así como la actualización y análisis periódico de las series
cronológicas. También se pueden emplear algunos técnicas de evaluación
rápida epidemiológica.

Necesitan disponer de datos actualización de morbilidad, mortalidad, resultados

de laboratorios, datos demográficos, socioeconómicos, geográficos, climáticos,
de estadísticas de servicios, opiniones populares y de experto, etc.

6. Suministro de recursos técnico-materiales y de servicios

201
Este subsistema informa sobre las existencias de recursos necesarios para el
aseguramiento de la vigilancia en sí: reactivos, formularios, transportes yen
general cualquier suministro requerido. También aporta datos sobre los gastos
y la eficiencia de las acciones, a partir del volumen y calidad de los servicios
prestados y sus costos.

7. Vigilancia de enfermedades prevenible por vacunas.

Otros subsistema es el de vigilar enfermedades prevenibles por vacuna y cobra

mayor interés en su etapa de eliminación.

Tiene como objetivos identificar casos sospechosos o confirmados, comprobar

el diagnostico y comunicar el numero de casos sospechosos, probables y con
firmados de la enfermedades.

Entre las enfermedades más empleadas está la poliomielitis, sarampión,

parotiditis y rubéola.

III- COMPONENTES O ELEMENTOS DEL SISTEMA DE VIGILANCIA

Los elementos clásicos de todos sistema son: entrada, procesamiento y salida.

Estos componentes se reproducen por cada subsistema. Por lo tanto
trataremos de resumir estos componentes para el sistema de vigilancia en su
totalidad y de esta explicación pueden entenderse la de los subsistema en
particular.

 Entrada: es la recolección o ingreso de los datos.

 Procesamiento: son las acciones y funciones que se realizan entre la
entrada y la salida para transformar los datos y analizarlos.
Incluye el control o dinámica de las acciones que aseguran la calidad de los
procesos.
 Salida: es la dinámica por la cual egresan los datos analizados con
las sugerencias prácticas dentro de las cuales se ubica el personal
en diversas funciones especificas, para la obtención del o de los
productos finales.
Incluye la retroalimentación o dinámica mediante la cual la información y las
recomendaciones, regresan al lugar donde se generación localmente.

No obstante, debemos añadir que los datos que en determinado momento son
entradas, pueden en otras ser salidas y viceversa.

1- Entradas

Una forma de agrupar los problemas de salud cuyos datos constituyen las

202
entradas del sistema de vigilancia en salud y que tal vez pueda emplearse en
diferentes países, es la proposición del Profesor Edilberto González Ochoa,
que ha investigado durante muchos años en el tema que estudiamos y del cual
hemos obtenido distintas ideas. Agrupa las entradas en las forma siguiente:

Dinámica poblacional y social

- población atendida
- Matrimonio y divorcios
- Fecundidad
- Migraciones
- Nacimientos
- Defunciones

Problemas del funcionamiento familiar y comunal (estilo de vida)

- Dificultades económicas
- Conducta social
- Alimentación
- Rumores familiares y comunales
- Rendimiento físico e intelectual
- Planificación familiar
- Problemas afectivos
- Sedentarismo
- Habito de fumar
- Costumbres y dificultades sexuales
- Alcoholismo
- Drogadicción

Problemas biopsiconosológicos

- Antecedentes biogenéticas desarrollo psicomotor

- Enfermedades no trasmisibles
- Enfermedades transmisibles
- Ansiedad y depresión
- Discapacidades e incapacidades
- Alimentación y nutrición
- Reacciones medicamentosas
- Inmunizaciones
- Accidentes
- Salud bucodental
- Otros riesgos

Saneamiento ambiental (factores ambiéntales)

203
- Calidad del agua de consumo
- Calidad de los alimentos y otros productos de usos personal
- Disposición residuales líquidos y sólidos
- Hábitos higiénicos personales y familiares
- Contaminación atmosférica general y domiciliaria
- Riesgo laboral empresarial y domestico

Prestación de servicios (organización de los servicios)

- Programación (oferta de los servicios

- Calidad de los servicios
- Satisfacción con los servicios
- Consumo de medicamentos y drogas
- Utilización (demanda) de los servicios
- Remisiones a otros centros (desviaciones)
- Complicaciones debidas a los servicios

A todos los aspectos anteriores, se suman las normas y los recursos humanos,
económicos y financieros

2- Procesamiento

Todas las entradas generan un volumen de datos, cuyo contenido lleva

implícito la descripción del tiempo, el lugar y las personas en que se dan. El
procedimiento debe ser simple y adaptado a las necesidades y características y
del nivel de atención de salud donde se emplee. Actualmente las técnicas
computadorizadas son muy útiles en el procesamiento de los datos y ya
prácticamente no se concibe la vigilancia sin la computación electrónica.

3- Salidas

Los egresados deben presentarse en tablas y gráficos. También deben

analizarse y acompañarse de sugerencias practicas. Es decir deben resumirse
en los informes técnicos confeccionados al efecto, los cuales describirán y
analizaran los distintos problemas bajo vigilancia. Deben ser dinámicos y
ejecutarse con alguna periodicidad en cuanto a los problemas de conjunto y a
otros aspectos parciales. Los indicadores operativos se analizaran
mensualmente o semanalmente.

El Profesor González Ochoa clasifica los grandes rubros de los problemas de

salud que pudieran informarse agrupadamente en la siguiente forma:

- Estructura de la población atendida

- Aspectos socioeconómicos
- Aspectos psicosociales
- Aspectos ambientales
- Identificación y seguimiento de grupos de alto riesgo
- Opiniones de la población
- Descripción y análisis de la morbilidad

204
- Descripción y análisis de la mortalidad
- Comportamiento de los servicios
- Consumo de medicamentos, reactivos y equipamiento

También debemos incluir la retroalimentación, es decir la dinámica mediante la

cual la información con las recomendaciones regresan al lugar donde fueron
generados. Por ejemplo, en el nivel municipal hay la necesidad de informar a
los médicos sobre la ocurrencia de problemas cotidianos en el territorio y
además como se comportan en la provincia y el país, así como la aparición o
posibilidad de aparecer de otros problemas inusuales. También deben conocer
los resultados de las evaluaciones de programas y servicios, de recursos y de
opiniones recogidas en su población.

La retroalimentación se puede realizar por distintas vías:

- Informes municipales
- Informes provinciales
- Boletines nacionales, provinciales y municipales
- Revistas científicas
- Comunicación oral
- Prensa escrita, radical o televisada
- Reuniones informativas con la población

IV- ATRIBUTOS GENERALES DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIAS EN

SALUD

Los principales atributos de los sistemas de vigilancia deben ser:

Atributo Capacidad para:

 Simplicidad Tener alto grado de sencillez
 Flexibilidad Acomodarse a nuevas exigencias
 Aceptabilidad Tener alto grado de aceptación
 Sensibilidad Detectar enfermo y factores de riesgo
 Valor predicativo positivos Tener alta proporción en identifica casos
bajo vigilancia
 Oportunidad Reducir el tiempo entre la entrada y
salida al sistema
 Capacidad de autor respuesta Tomar decisiones a nivel de detección
del problema
 Integralidad Integrar las acciones en enfoques
conjuntos de intervención intersectorial

Estos atributos se aplican por si mismo. También pueden considerarse algunos

más.

V- LA VIGILANCIA EN SALUD COMO INSTRUMENTO DE LA GERENCIA

DE SALUD PÚBLICA.

205
Al principio de este tema ya hemos mencionado la importancia de la vigilancia
en salud pública y allí vimos como puede emplearse en administración y en la
epidemiología.
La vigilancia en salud es un instrumento valioso para el proceso permanentes
de evaluación de los programas, servicios y tecnologías de la salud.
Por otra parte la evaluación de los sistemas de vigilancia aporta los elementos
de control de calidad necesario para perfeccionar su desarrollo y lograr su
máxima eficiencia. También hay otras aplicaciones; que se resumen así:

APLICACIONES DE LA VIGILANCIA DE SALUD EN LA GERENCIA DE

SALUD

1- Instrumento valioso en la evaluación de programa, servicios y

tecnologías
2- A su vez, al evaluar los sistemas de vigilancias, se aportan elementos de
control de calidad para desarrollos y hacerlos más eficientes.
3- Permiten conocer la situación de los problemas de salud.
4- Ofrecen datos sobre factores de riesgo que intervienen en la ocurrencia
de enfermedades.
5- Orientan en la prevención y control de problema de salud.
6- Permiten prevenir brotes epidémicos o episódicos y actuar sobre ellos.
7- Facilitan la toma de decisiones a los gerentes de salud y otros.
Como la mayoría de estos aspectos ya los hemos tratando en otros temas,
centralizaremos la revisión en la evaluación y sus métodos, técnicas y
procedimientos.

En el proceso de evaluación generalmente se distinguen tres etapas:

- Preparatoria: preoperacional
- Operativa: obtención de datos e informaciones evaluativos
- Posoperativa: análisis de resultados y confección del informe final

En la práctica, son las mismas etapas generales de evaluación de los

programas y servicios, donde del sistema de vigilancia responde para tal
efecto, la concepción de unos programas más.

1- Etapas preparatoria o preoperacional.

En ella se efectúan las siguientes actividades

- Coordinación sobre el momento y nivel de la evaluación, de acuerdo con el

desarrollo del sistema de vigilancia o del programa o servicio.
- Selección del objeto de evaluación.
- Selección del modelo e instrumentos apropiados al nivel.
- Selección y adiestramiento del personal que hará la evaluación.
- Taller de discusión y prueba de instrumentos.
En esta etapa preparatoria se hará énfasis en:

206
- Selección del equipo
- Organizar el grupo
- Cronograma
- Presupuesto
- Plan de acción y calendario de actividades
- Taller de entrenamiento
- Asegurar el empleo de una computadora con su impresora

2- Etapa operativa

En ella se obtendrán datos e informaciones sobre los distintos componentes del

programa o servicio.

Estas informaciones incluirán, entre otras:

- Datos sobre la importancia y prioridad del objeto de evaluación (sistema de

vigilancia, programa o servicios).
- Informe descriptivo sobre los objetivos y definiciones.
- Información descriptiva sobre la estructura, incluyendo costos de operación.
- Datos e informaciones sobre los atributos. Si evaluamos el sistema de
vigilancia revesaremos sensibilidad, flexibilidad, aceptabilidad, sensibilidad
etc.
- Valoración de resultados y de la utilidad.
- Formulación de conclusiones y recomendaciones: informe

También deben recogerse datos a través de:

- Revisión de documentos
- Entrevistas a profesional, funcionarios y usuarios
- Observación sobre el desarrollo de la actividad

3- Etapas postoperativa

En ésta se analizan los resultados y se confecciona el informe final. Algunos

incluyen estas actividad en la etapa operativa.

VI- DESARROLLO Y ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

DE SALUD

El desarrollo y la organización de estos sistemas, generalmente sigue la

misma estructura del Sistema Nacional de Salud y se hallan plenamente
integra dos dentro de éste. Habitualmente su organización se ajusta a la
estructura del Estado y ala división política- administrativa del país.

Por lo tanto, es frecuenta encontrar los tres niveles clásicos:

207
- Central o nacional
- Intermedio (provincial, estadual, departamental)
- Local (municipal, parroquial)

Nivel Nacional

Define las políticas a seguir, elabora objetivos y tareas generales y aprueba el

sistema. Ejecutan acciones y apoyan a las provincias. Consolidad e interpretan
los datos provinciales.

Nivel Provincial

Ajustan la vigilancia a sus características de su territorio y realizan acciones

ejecutivas y de apoyo en el nivel local de su propio territorio.
Consolidan e interpretan los datos municipales. Hacen recomendaciones al
nivel nacional.

Nivel local

Aquí se concibe y ejecuta la política y programas de salud en función de sus

características, recoge datos de su territorio y puede confirmarlos, informa al
nivel provincial y elabora labora recomendaciones para el nivel superior y par el
gobierno local.

La información recogida va escalando desde los centros locales de atención

primario, hasta el nivel nacional, pasando por el intermedio.

En cada uno de dichos niveles se consolidan los datos, se interpretan y se

toman las condiciones que corresponden a su responsabilidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1- Colectivo de autores: Salud Pública. Editorial Ciencias Médicas, La

Habana,2000.
2- González, E. Sistema de vigilancia Epidemiológica. Editorial Ciencias
Médicas, La Habana, 1989.
3- Castillo, Metal. Epidemiología. Editorial Pueblo y Educación, La Habana,
1984.
4- Fernández, E y Castell- Floriil, P. Gerencia en salud. Escuela Nacional de
Salud Pública, La Habana, 1997.
5- República de Cuba, Ministro de Salud Pública, Unidad Central de Análisis y
Tendencias de Salud. La vigilancia en Salud en la República de Cuba, La
Habana, 1994.
6- Fariñas, A. La vigilancia en Salud Pública. Facultad de Salud Pública, La
Habana, 1995.

208
RESUMEN:

En el tema se establecen los conceptos de vigilancia epidemiológica y

vigilancia en salud. En este último término se incluyen un gran conjunto de
eventos y condiciones relacionados con la salud, pero siempre a recolección
continua y sistemática de datos del estado de salud, así como su análisis e
interpretación y su divulgación. El campo de la vigilancia en salud pública en la
actualidad se ha ampliado a la vigilancia demográfica, de eventos de salud, del
sistema de salud y de la opinión de la población y su grado de satisfacción
entre otros elementos.

Entre los diferentes tipos de vigilancia está la clasificación según los

procedimientos: pasivos activos o especializados. Otra clasificación práctica es
la de distinguirlos en tradicionales, alternativos y complementarios. En la etapa
actual, el desarrollo de la automatización con equipamientos programas de
computación se está haciendo cada vez más imprescindible en la oportunidad y
rapidez de la recogida de datos, su procesamiento divulgación de las medidas
de promoción, prevención y control.

Entre los subsistemas o vertientes fundamentales de la vigilancia en salud

están el subsistema de diagnostico clínico, el de diagnostico de laboratorio, el
estadístico, el de diagnostico epidemiológico, el de suministro de recursos
técnicos materiales y de servicios y el de vigilancia de enfermedades
prevenibles por vacuna.

Los elementos o componentes del sistema de vigilancia son los clásicos de

todo sistema: entrada, procesamiento y salida, es decir, la recolección de los
datos, su análisis y el egreso de los datos con sugerencias prácticas.

No debe olvidarse el control que asegura la calidad del proceso y la

retroalimentación o regreso al lugar donde se generan localmente.

Los principales atributos de un sistema de vigilancia deben ser simplicidad,

flexibilidad, aceptabilidad, sensibilidad, valor predicativo positivo,
representatividad, oportunidad, capacidad de autorrespuesta e integralidad.

Entre las principales aplicaciones de la vigilancia en la gerencia de salud es la

de ser un instrumento valioso en la evaluación de programas, servicios y
tecnologías.

En el tema resume algunos aspectos sobre la evaluación y sus métodos,

técnicos y procedimientos, con sus etapas preparatoria u operacional, operativa
y posoperativa. Por último, se hacen algunos comentarios sobre el desarrollo y
organización de los sistemas de vigilancia en salud, que generalmente sigue la
misma estructura del sistema nacional de salud de un país y se integra en
ellos. Es lo más frecuente que su organización de ajuste a la estructura del
Estado y a la división política y administrativa de cada país en los niveles
nacional, intermedio y local. La información recogida por estos sistemas va
escalando estos niveles, en cada uno de los cuales se consolidan los datos, se
interpretan y hay toma de decisiones.

209
 GUIA DE ESTUDIO

TEMA: VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA: ASPECTOS BÁSICOS

Objetivo general: Adquirir conocimiento y habilidades de carácter general en

la vigilancia en salud pública.

Objetivos específicos:
1- Interpretar los conceptos de vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud
pública.
2- Identificar la importancia de la vigilancia en salud pública, sus objetivos, así
como sus bases y requisitos.
3- Identificar las principales fuentes de datos para la vigilancia en salud pública
y los principales tipos de vigilancias.
4- Identificar las principales actividades de los subsistemas de vigilancia mas
empleados en salud pública.
5- Diferenciar los componentes o elementos del sistema de vigilancia en salud
pública.
6- Familiarizarse con las principales aplicaciones de la vigilancia en la gerencia
de salud.
7- Identificar la organización de los sistema de vigilancia en los diferentes
niveles de la estructura de salud pública

CUESTIONARIO

1- Lea detenidamente los conceptos de vigilancia epidemiológica y

vigilancia en salud pública.
¿Qué actividades usted identifica en la segunda, que no hay en la
primera?

2- Enumere los objetivos más importantes de la vigilancia en salud.

Explique una de ellas que considere importante para un gerente de
salud.

3- Marque con X las que usted considere como bases de la vigilancia en

salud.
 Un sistema de registro adecuado
 La búsqueda activa de información (enfoque dinámico).
 Formación científica del personal.
 La coordinación intrasectorial.
 Una activa participación activa de informantes en la comunidad.

4- Anote F (Falso) o V (Verdadero) en las siguientes afirmaciones.

- La vigilancia de salud pública permite conocer la situación de los

problemas de salud.
- Organizar los registros de datos es un requisito para operar el sistema
de vigilancia en salud pública.
- Un subsistema de vigilancia clínica diagnostico clínico) se ocupa del

210
 conocimiento de la evolución histórico de las tendencias, comparándolas
con la situación actual.
- La vigilancia en salud puede aplicarse a la identificación de casos
sospechosos o confirmados de enfermedades en fase de eliminación.
- La simplicidad, la flexibilidad y la oportunidad son importantes atributos
de un sistema de vigilancia.
- Las sistemas de vigilancia en salud generalmente según la misma
estructura de los sistemas nacionales de salud.
- Los componentes de un sistema de vigilancia son la entrada, el
procesamiento y la salida.

5- Marque con x aquellos eventos que usted considere pueden determinar la

creación de un sistema de vigilancia en salud.

- Enfermedades que ya han sido erradicadas.

- Enfermedades que se encuentran dentro de programas de erradicación.
- Enfermedades desconocidas.
- Enfermedades trasmisibles de costo periodo de incubación y alta
letalidad.
- Factores de riesgo y condiciones de vida.
- Enfermedades no trasmisible de alta mortalidad.
- Presencia de sustancias toxicas en el ambiente que puedan afectar la
salud.
- Eventos de naturaleza social que pueden generarse problemas de salud

6- En lugar donde usted trabaja en la actualidad, existe un sistema de

vigilancia en salud (o de vigilancia epidemiológica). Investigue los siguientes
aspectos:
 Tipo de vigilancia pasiva, activa, especializada y si es tradicional,
alternativo o complementario).
 Subsistema o vertientes fundamentales.
 Posibles aplicaciones en la gerencia en salud.
 Desarrollo de la automatización.

7- A continuación relacionamos algunos subsistemas de vigilancia en salud

que se emplean en algunos países, Investigue si en su lugar de trabajo se
aplican con más menos desarrollo:

- Enfermedades trasmisible en general.

- Enfermedades emergentes y emergentes.
- Enfermedades no trasmisibles.
- Salud ambiental en general.
- Vigilancia nutricional.
- Contaminación atmosférica.
- Agua de consumo.
- Enfermedades trasmisibles especificas: cólera, paludismo u otras.
- Prestación de servicios (organización de los servicios)
- Evaluación de programas, servicios y tecnologías.
- Otros subsistemas.

211
 EPIDEMIOLOGIA GENERAL

ANEXO # 2

ESTUDIO DE BROTES DE ENFERMEDADES EN LA POBLACIÓN

Aplicar el método epidemiológico ante una situación de epidemia (brote) o

inclusive de endemia, deben seguirse las etapas conocidas del método
científico: observación, hipótesis y verificación.

A continuación ofrecemos un esquema o guía para aplicar el método

epidemiológico ante una situación de epidemia o de endemia en una
comunidad.

I- OBSERVACIÓN

1. Confirmar el diagnóstico de la enfermedad

 Diagnóstico clínico: síntomas y signos si es enfermedad

conocida, o similitud de los casos si es desconocida.
 Diagnóstico mediante medios auxiliares: laboratorio
clínico, bacteriológico, virológico o serológico; rayos x u otro recurso
imagenológico; anatomía patológica etc.
 Confección de una historia epidemiológica de la
situación.

2. Confirmar si se trata realmente de endemia o epidemia.

 Frecuencia de los casos: incidencia, prevalencia

 Comprobar con la frecuencia anterior : si hay endemia previa o si no hay
casos anteriores.
 Analizar el índice endémico o de los canales de expectativa o canales
endémicos.
 Revisar la notificación de la enfermedad, los certificados de difusión y las
historias clínicas de hospitales y otros centros de salud.
 Entrevistas con médicos de la zona o territorio conocedores de la
mortalidad local.
 Revisión de archivos y otras fuentes

3. Situación actual del problema

Casos en tiempo, espacio y personas

 Casos en el tiempo
- Años de evolución anterior de la enfermedad en la comunidad y
variaciones entre años.
- Variaciones estaciónales o anuales: lluvias, recogida de
productos agrícolas etc.
- Variaciones dentro del mes, día de la semana y hora del día en
que aparecen los casos.

212
 - Determinar los casos índice y primario en una situación epidémica
y el tiempo transcurrido hasta la aparición de casos secundarios

 Casos en el espacio
- Extensión en consultorios, localidades, municipios, provincia y
nación.
- Diferencias según zonas urbanas, semiurbanas y rurales.
- Diferencias según accidentes geográficos: ríos, costas, llanos,
montañas, presas etc.
- Relación con zonas industriales, ganaderas, petroleras, de pesca
etc.
- Agrupación de los casos en: focos, dispersos, regulares,
irregulares etc.
- Agrupación de los casos en: familias, escuelas, centros de
trabajo, cárceles, lugares de reunión etc.

 Casos en las personas

Relación de los casos en variables como:

- Edades y sexos
- Grupos étnicos y tipo de trabajo
- Estado civil, ingresos económicos, higiene personal
- Educación, hábitos tóxicos, religiones o creencias, rasgos psíquicos
- Hábitos alimentarios, higiénicos, sexuales
- Viajeros o residentes en el lugar
- Grupos sanguíneos, peso, talla, capacidades físicas, minusvalencias
o incapacidades.
- Antecedentes de viajes, visitas recibidas, contacto con otros
enfermos o sanos que enfermaron después, lugares donde pernoctó,
comió bebió antes de enfermar.
- Visitas o trabajo en el extranjero.

4- Características del medio ambiente

 Información demográfica sobre el área

- Densidad de población
- Distribución por edades y sexo
- Mortalidad y natalidad: distribución urbana y rural
- Migraciones en razón de trabajo, turismo, movimientos
militares etc.

 Información climática
- Temperatura ambiental, lluvias, humedad relativa, vientos
predominantes.
- Ciclones, terremotos u otros cataclismos antes o durante la
aparición de la enfermedad.

 Abastecimiento de agua y de hielo

 Disposición de excretas y residuales líquidos

213
  Recolección y dispersión de residuales sólidos (basuras)
 Abastecimiento de alimentos: carnes, leche, helados,
vegetales frescos, pescados, mariscos.
 Transporte: origen y destino
 Estado higiénico-sanitario de viviendas, escuelas, centros
de trabajo, cines, teatro y otros lugares de reunión.
 Artrópodos y roedores en contacto con la población.
 Animales domésticos en contacto con la población.

5- Ordenamiento y elaboración de la información disponible

Presentar la información por medio de:

 Cartogramas (mapas del lugar).
- Ubicación de casos actuales los anteriores, aislados o en grupos.
- Redes del acueducto y ubicación de otras fuentes de abastecimiento
de agua (posos, ríos presas).
- Redes de abastecimiento y disposición de albañales

 Histogramas de la enfermedad con:

- Incidencia
- Mortalidad
- Periodos de incubación, si procede
- Periodo de duración de la enfermedad en horas y días o en
meses y años en enfermedades crónicas

 Tablas o gráficos para comparación

- Evolución histórica del proceso
- Edades, sexo, localidad urbana o rural, estado civil y cuantas
variables deban compararse para buscar asociación entre ellas
- Característica de los casos como letalidad, gravedad, respuesta, al
tratamiento o a diferentes tratamientos y cuantas combinaciones se
requieran para encontrar asociaciones o correlaciones
- Comparaciones con situaciones similares en otros consultorios, áres,
municipios, provincias o países, investigando semejanzas y
diferencias de las características asociadas más íntimamente a la
enfermedad.

II- HIPÓTESIS

Esta es la segunda etapa del método epidemiológico. No existen reglas para

formular hipótesis en cada situación particular, por lo que la capacidad humana
para el razonamiento, el análisis y la síntesis, la comparación, la abstracción, la
concreción y la generalización, nos conducirán a formular las suposiciones,
interrogantes, explicaciones probables o hipótesis, que debemos validar, al
menos en forma de conceptos, juicios y sus asociaciones.

Para elaborar las hipótesis nos debemos basar en:

 El análisis de la información anterior

214
 El conocimiento histórico acumulado acerca de la enfermedad
 La teoría de la epidemiología con sus conceptos, categorías y leyes
 La experiencia de los investigadores

En epidemiología es muy frecuente buscar relaciones causales, por lo que a la

hora de formular hipótesis nos valdremos del conocimiento de los 5 métodos
simples que ofrece la lógica formal para determinar relaciones casuales:

1. Método de la concordancia

Si dos o más casos en que se produce el fenómeno que se investiga, sólo

poseen de común una característica o circunstancia o cierto conjunto de ellas,
dicha característica o conjunto de ellas constituye su causa o por lo menos
contiene la causa del fenómeno examinado.

Por ejemplo: un número de personas padecen de una enfermedad en que

aparece astenia, impotencia, un punteado especifico en ciertas células
sanguíneas, así como otros signos y síntomas comunes a todos los casos.
Estudiamos en ellos su vida, costumbres, hábitos de alimentación, cultura y
cuantas variables o características puedan conducirnos a encontrar la causa de
la enfermedad. Este análisis puede arrojar muy variados resultados, pero
vemos que desempeñan trabajos diferentes que tienen alguna relación entre sí:
linotipistas, obreros de una familia de acumuladores, pintores, despachadores
de gasolina y todos lo han realizado durante largo tiempo. Descubrimos
entonces una característica o circunstancia común: todos trabajan con plomo.
Esta circunstancia común nos conduce a establecer como hipótesis el
diagnóstico de saturnismo, enfermedad profesional producida por la entrada de
plomo al organismo.

2. Método de las diferencias

Dos personas o grupo de personas concuerdan en todas las característica o

circunstancia exento en una o en un grupo de ellas, pero unas padecen la
enfermedad y otras no. Esa diferencia puede darse como causa o parte de la
causa.

Por ejemplo: un matrimonio desea saber por qué uno de sus dos hijos nació
con ciertas malformaciones congénitas y el otro no. En el estudio se establece
que el comienzo del embarazo del hijo con malformaciones, la madre padeció
una enfermedad eruptiva con las características de la rubéola. Es bien
conocida la relación entre rubéola en el embarazo y aparición de
malformaciones congénitas. Esta circunstancia diferente que se dio en uno de
los casos, permite establecer la relación causal y la hipótesis de la misma

3. Método combinado de concordancias y diferencias

215
Si el fenómeno investigado aparece en dos o más casos, los cuales
concuerdan por poseer una circunstancia común, y si dicho fenómeno no
aparece en dos o más casos que concuerdan, por carecer de la misma
circunstancia indicada, se pueden concluir con cierto grado de probabilidad que
esa circunstancia en que las dos serie de casos se diferencian, constituye la
causa o parte de ella.

Por ejemplo: en una escuela se presenta un brote de vómitos y diarreas una

hora después de la comida de la tarde y todos comieron en el comedor escolar:
se afectaron 50 alumnos en grado menor o mayor. Todo indica que hay
relación con los alimentos, aunque el resto de los alumnos no enfermó. La
comida consistió en arroz con calamares, carne prensada enlatada en unos
casos y pescado guisado en otros, boniato frito, natilla y helado de vainilla. Se
confeccionó una lista de los alumnos sanos y enfermos, así como los alimentos
que comió o no comió cada uno. Después se analizó la frecuencia con que
cada grupo consumió el alimento. En el análisis se supo que casi todos
comieron por igual el arroz con calamares y el boniato frito. También fue similar
la proporción entre enfermos y sanos que comieron el pescado o la carne, pero
todos los que comieron natilla enfermaron y los que comieron helado no
enfermaron. La concordancia de que todos los enfermos había comido natilla y
los que no enfermaron tomaron helado, nos hace plantear como hipótesis que
el alimento alterado causante de la enfermedad fue la natilla.

4. Método de las variaciones concomitantes

Si de determinados cambios de un fenómeno van seguidos siempre de

determinados cambios de otro fenómeno, el primero es la causa (o parte de
ella ) del segundo.

Por ejemplo: una persona cada vez que entra en contacto de una librería de
libros de uso, presenta una crisis de asma bronquial, podemos plantear como
hipótesis que en el ambiente de la librería se encuentran hongos, polvos,
ácaros u otra sustancia causante de esta manifestación alérgica en dicha
persona.

5. Método de los residuos

Si de un fenómeno complejo se sustrae lo que es efecto de una parte de las

circunstancias, el resto de dichos fenómenos ha de ser efecto de las
circunstancias restantes.
Por ejemplo: desde hace siglos se notó que en los alimentos existe “algo” cuya
carencia produce trastornos a la salud. A finales del siglo xix, cuando ya se
carecía bastante de los componentes básicos de los alimentos, se evidenció
que faltaba “algo” más por conocerse, pues cuando no se administraban dichos
componentes en cantidades suficientes se presentaban enfermedades como el
escorbuto, la pelagra, el beriberi, y otra que curaban cuando se incluían en la
dieta ciertos vegetales y alimentos frescos a su comida.

En 1911, Casimiro Funk descubrió un elemento que curaba el beriberi, al que

llamó vitamina B y así comenzó a saberse lo que faltaba en la dieta de dichos

216
enfermos. Si por eliminación del efecto de los factores alimentarios conocidos
quedaba aun un efecto residual, con mucha lógica se planteó la hipótesis que
dicho efecto seria producido por la falta de elementos “residuales”
desconocidos y así fue como se descubrió la primera vitamina.

III- VERIFICACIÓN

La tercera etapa del método epidemiológico está muy relacionada con la

práctica, lo que permitirá comprobar o refutar las hipótesis planteadas.

El experimento tiene gran aplicación en epidemiología, pero trabajamos con

grupo de seres humanos. No podemos inocular personas con sangre de un
enfermo, o administrar una dosis peligrosa de un medicamento, como podemos
hacerlo con animales de experimentación o con plantas.

IV- OTROS ASPECTOS IMPORTANTES

 Con frecuencia debemos volver a nuevas investigaciones

epidemiológicas complementarias mejor orientadas, donde la
observación más que el experimento, desempeñará una función
fundamental.
 Bucearemos casos ocultos y determinaremos grupos más expuestos
para concentrarnos en ellos. Identificaremos más a los vulnerables.
 Pondremos especial atención en el caso índice, que es el primero
encontrado en una epidemia.
 Si ha sido posible descubrirlo estudiaremos también el caso primario,
que es el primero conocido, lo que nos ofrecerá ventajas para las
comprobaciones, pues no estaría inmerso en el conjunto mayor o menor
de casos secundarios, en el cual la exposición al riesgo es mucho más
fácil y polifacética, más enmascarada.
 También podemos plantearnos investigaciones epidemiológicas más
complejas, pues aunque no son específicas de la epidemiología son muy
útiles y de empleo frecuente. Entre dichas investigaciones se incluyen
las siguientes.

 Investigaciones observacionales
 Descriptivas
 Analíticas
casos y controles
de cohortes

 Investigaciones experimentales o de intervención

(Estas investigaciones se estudian en los temas IX, X y XI)

Finalmente recordamos que todo informe del estudio del brote

epidémico debe ser acompañado de las CONCLUSIONES y de las
RECOMENDACIONES correspondientes.
(Adaptado del libro Salud Pública, de un colectivo de autores cubanos
dirigidos por el Profesor Gabriel Toledo Curbelo y publicado en Cuba por

217
la Editorial Ciencias Médicas, año 2000)

EPIDEMIOLOGIA GENERAL
ANEXO No. 3

LAS INVESTIGACIONES EN SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD

1- INTRODUCCIÓN

En la gerencia o administración de salud cada día cobran mayor importancia

las investigaciones sistemas y servicios de salud ( I, S, S, S, ).

I, S, S, S, son aquellos tipos de investigaciones que se interesan por mejorar la

salud de la comunidad, al perfeccionar la eficiencia y la eficacia y del sistema y
los servicios de salud como parte integrante del proceso general del desarrollo
socioeconómico.

La eficiencia se refiere a la virtud y facultad para lograr un efecto determinado y

la eficacia es la virtud, la fuerza y el poder para obrar.

En la descripción del sistema de salud se incluyen:

 Un conjunto de creencias culturales en torno a la salud y a la enfermedad,

que constituyen la base del comportamiento de la comunidad en cuanto a la
búsqueda y a la promoción de la salud.
 El marco institucional dentro del cual se desarrolla este comportamiento, es
decir, el contexto socioeconómico, político y material correspondientes a
estas creencias o instituciones.

De ahí que la ISSS se orienta hacia la solución de problemas y por lo tanto,

debe ser selectiva y concentrada en aquellos factores que ayuden a explicar y
a resolver el problema objeto de estudio.

Raramente en una ISSS, están implicados todos los componentes del sistema
de salud, aunque también es excepcional que se limiten a uno solo de ellos.

2- OBJETIVOS

El objetivo de la ISSS, es la proporcionar a todos los niveles de

administradores de salud y a los lideres de la comunidad, la información
pertinente que necesitan para adoptar decisiones respecto a los problemas con
que se enfrentan.

La investigación en sistemas y servicios de salud es de índole multidisciplinaria

y la capacitación de los que participen en ella debe abarcar diversas disciplinas
como la gerencia, la epidemiología, y la sociológica entre otras.
Por otra parte, para asegurar un buen desarrollo de la investigación, deben
participar los responsables de las políticas de salud, los administradores de los

218
servicios de salud, los proveedores de la atención de salud y la propia
comunidad. La función de cada uno de ellos dependerá de la complejidad del
estudio y de los aspectos en que se concentre.

III- DIRECTRICES SOBRE LAS I, S, S, S

Una ISSS, tiene como objetivo primario proporcionar información para adoptar
decisiones útiles para mejorar el funcionamiento de los sistemas y servicios de
salud.

Para tener éxito, es esencial, entre otros aspectos:

1. Concentrarla en problemas prioritarios

2. Orientarla a la acción: formular soluciones
3. Tener un enfoque multidisciplinario
4. Lograr la participación de las partes interesadas, en todas las
etapas del proyecto (incluyendo la comunidad)
5. Disponer de los resultados cuando se necesiten, para adoptar
decisiones.
6. Ser sencillas y corto plazo. Debe dar resultados rápidos.
7. Tener buena relación costo-eficiencia. Generalmente deben ser
estudios de poco costo y que pueden realizarse por el personal
en sus labores diarias.
8. Presentar los resultados en forma clara y sencilla, para que sean
útiles a los administradores, dirigentes y a la comunidad.

En cada informe se debe incluir:

- Una presentación clara de los resultados, con un resumen de las

conclusiones importantes, adaptada al interés de quien constituya
el objetivo del informe.
- Un análisis honesto de los problemas prácticos o metodológicos
que podrían estar afectados por las conclusiones.
- Otros procedimientos de acción que podrían dimanar de los
resultados y las ventajas e inconvenientes de cada uno.
9. Evaluar la investigación por los resultados: posibilidad de influir en
la política, la mejoría de los servicios y en último termino en
mejorar la salud. No debe evaluarse por el número de
publicaciones.
10. En resumen: la ISSS; se evaluarán por las decisiones atadas
adaptadas basadas en los resultados y no por las respuestas
planteadas.

IV- PROPUESTA DE I, S, S, S

Para hacer una propuesta para preparar estas investigaciones, debe tenerse
en cuenta los siguientes elementos:
Selección, análisis y exposición del problema a investigar:
1.

219
  Identificación del problema
 Prioridad del problema
 Análisis del problema
 Justificación del problema

2- Análisis de la bibliografía
 Bibliografía y otros datos disponibles

3- Enunciar los objetivos

 Objetivos generales y concretos
 Hipótesis

4- Metodología de la investigación
 Variables
 Tipo de estudio
 Procedimiento para la recopilación de datos
 Muestreo
 Plan de recopilación de datos
 Plan de procedimiento y análisis de datos
 Consideraciones éticas
 Preensayo o estudio piloto

5- Plan de trabajo
 Personal
 Calendario

6- Plan de administración del proyecto y uso de los resultados

 Administración
 Supervisión
 Identificación de posibles usuarios

7- Presupuesto
 Apoyo material y equipo
 Dinero

8- Resumen de la propuesta

Esta propuesta debe ser empleada de manera flexible y adaptarse a las

circunstancias en que deberá utilizarse.

(Adaptado del libro Salud Pública, de un colectivo de autores

cubanos dirigidos por el profesor Gabriel Toledo Curvelo y
publicado en Cuba por la Editorial Ciencias Médicas, año
2000)

220