Rev Esp Anestesiol Reanim.

2015;62(10):580---584

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

CASO CLÍNICO

Bloqueo fascial ecoguiado de las ramas cutáneas de los

nervios intercostales: una buena alternativa analgésica
para la cirugía abierta de vesícula biliar
M.T. Fernández Martín a,∗ , S. López Álvarez b , G. Mozo Herrera a y J.J. Platero Burgos a

a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Medina del Campo, Medina del Campo, Valladolid, España
b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Abente y Lago, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña,
España

Recibido el 21 de noviembre de 2014; aceptado el 27 de febrero de 2015

Disponible en Internet el 17 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen El abordaje laparoscópico es el tratamiento de elección para la cirugía de vesícu-
Colecistectomía la, sin embargo, algunos pacientes requieren una conversión de la técnica, lo que origina en
abierta; ellos un dolor postoperatorio moderado-severo. Tradicionalmente los opioides han sido utiliza-
Dolor postoperatorio; dos para tratar dicho dolor, pero sus efectos secundarios han llevado a la búsqueda de nuevas
Nervios intercostales; alternativas (administración de anestésicos locales en plexos, fascias, nervios o herida). Pre-
Levobupivacaína; sentamos 4 casos clínicos a los que se realizó el bloqueo ecoguiado de las ramas cutáneas de los
Ultrasonografía nervios intercostales en la línea axilar media de T6 a T12 con levobupivacaína como alternativa
analgésica en cirugía abierta de vesícula, con unos buenos resultados.
© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Ultrasound-guided cutaneous intercostal branches nerves block: A good analgesic

Open alternative for gallbladder open surgery
cholecystectomy;
Post-operative pain; Abstract Laparoscopic cholecystectomy has become the standard treatment for gallbladder
Intercostal nerves; diseases. However, there are still some patients for whom conversion to open surgery is requi-
Levobupivacaine; red. This surgery can produce significant post-operative pain. Opioids drugs have traditionally
Ultrasound been used to treat this pain, but side effects have led to seeking alternatives (plexus, nerve or
fascia blocks or wound). The cases are presented of 4 patients subjected to ultrasound-guided

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: Maitefm70@hotmail.com (M.T. Fernández Martín).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.02.011
0034-9356/© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
Bloqueo fascial ecoguiado de las ramas cutáneas de los nervios intercostales 581

intercostal branches blocks in the mid-axillary line from T6 to T12 with levobupivacaine as an
analgesic alternative in open surgery of gallbladder, with satisfactory results.
© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

Aunque el abordaje laparoscópico es el tratamiento de elec-

ción en la cirugía de vesícula biliar, diferentes motivos
(dificultades técnicas, hemorragia, etc.) hacen necesario
recurrir a una conversión de la técnica (0,8-12%). La incisión
subcostal realizada a tal efecto origina un dolor postopera-
torio de intensidad severa.
Los opioides han sido utilizados para conseguir una buena
analgesia en colecistectomías abiertas, pero los eventos
adversos que provocan limitan su uso1 . Evidencias cien-
tíficas apoyan la utilización de estrategias analgésicas
multimodales2 , combinando el tratamiento farmacológico
oral o intravenoso y técnicas de analgesia locorregional con
la administración de anestésico local a nivel central (espi-
nal, paravertebral), de la cavidad (interpleural) o periférico
(nervios intercostales y/o herida quirúrgica). Estas últimas
técnicas han evidenciado un mejor control del dolor y un
menor consumo de opioides (con el consiguiente descenso
de los efectos secundarios asociados)3 .
Puesto que la inervación de la pared abdominal supe-
rior (piel y músculos) depende de los nervios intercostales
(T6-T12), nuestra propuesta se basa en un bloqueo fas-
cial ecoguiado de los mismos mediante punción única a
nivel de la línea media axilar para evitar el dolor incisional
(dolor somático), mientras el dolor intraabdominal pro-
fundo (peritoneo-visceral) lo abordamos con analgésicos no
opioides.
Casos clínicos
Caso 1
Mujer de 80 años, ASA III y alérgica a ácido acetilsalicí-
lico, AINE, tramadol y pirazolonas. El deterioro del estado
general motivó una colecistectomía urgente por colecistitis.
Se realizó anestesia general balanceada. Tras 30 min de lapa-
roscopia se reconvirtió la técnica ante la imposibilidad de
reconocer las estructuras (vesícula gangrenosa). En las 2 h
de cirugía se administraron 450 ␮g de fentanilo como anal-
gesia. Antes del despertar se realizó un bloqueo ecoguiado
de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la línea
axilar media, lo que denominamos BRILMA modificado. Con
la sonda lineal (7-12 MHz) colocada según se muestra en la
figura 1, se visualizan la pleura, las costillas, los músculos
intercostales, el músculo serrato anterior y el tejido celu-
lar subcutáneo. A 1 cm aproximado de la sonda se introduce
la aguja 21 G 30◦ de 85 mm (Vygon Locoplex® , Francia) en
plano y con dirección caudocraneal, hasta visualizar la punta
Figura 1 Posición del paciente, sonda y plano de entrada de
la aguja.
de la misma a nivel de la octava costilla, donde deposita-
mos 15 ml de levobupivacaína al 0,5% en el espacio entre
el músculo serrato anterior e intercostal externo, obser-
vando la difusión por el espacio fascial comprendido entre
ambos músculos. Finalizada la intervención se trasladó a la
Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). Al alta de
la misma 6 h después, presentó un dolor de 2-3 según la
escala visual analógica (EVA), sin haber demandado trata-
miento analgésico suplementario al bloqueo. Al día siguiente
presentó dolor que no cedía con paracetamol y precisó la
administración de 50 mg de petidina intravenosa. Su trata-
miento analgésico posterior se realizó con paracetamol 1 g
intravenoso.
Caso 2
Varón de 68 años, ASA II y con antecedentes de intu-
bación difícil, ingresado por cuadro de colecistitis aguda
que, ante la tórpida evolución con tratamiento médico,
se propone para colecistectomía abierta. A su llegada a
quirófano se prepara para la intubación con fibroscopio
con 2 mg de midazolam y perfusión de remifentanilo. Tras
la inducción y previamente al comienzo de la cirugía se
realizó un BRILMA modificado, inyectando en el espacio
fascial a nivel de la octava costilla 15 ml de levobupiva-
caína al 0,5%. En el mantenimiento anestésico se utilizó
sevoflurano 0,8 CAM y remifentanilo 0,05-0,1 ␮g/kg/min.
Previamente a la extubación se administraron 50 mg de
dexketoprofeno y 8 mg de ondansetrón. Pasó a la URPA
sin dolor, no precisó analgesia de rescate y fue dado de
alta a planta a las 3 h. En el primer día de postoperatorio
582
el paciente estuvo sin dolor (EVA 0-1), iniciando toleran-
cia y deambulación. La pauta de analgesia postoperatoria
fue dexketoprofeno 50 mg y paracetamol 1 g alternos cada
4 h.
Caso 3
Paciente varón de 71 años y ASA II, propuesto para cole-
cistectomía laparoscópica urgente. Se realizó anestesia
general balanceada. Tras 35 min de cirugía se reconvierte
a vía abierta por fístula coledocoentérica. Administrados
350 ␮g de fentanilo en la cirugía y 50 mg de dexketopro-
feno previos a la educción, además realizamos un BRILMA
modificado ecoguiado, tal como se explica en el caso 1. A
su llegada a la URPA refiere molestias (EVA 2), no precisando
tratamiento analgésico en las 6 h de ingreso en dicha uni-
dad. En planta de hospitalización mantuvo una EVA 0-1 con
la analgesia pautada (dexketoprofeno 50 mg y paracetamol
1 g alternos cada 4 h).
Caso 4
Mujer de 84 años, ASA III, programada para colecistectomía
abierta por colecistitis gangrenosa. Tras la inducción anes-
tésica y previamente a la incisión quirúrgica se realizó un
BRILMA modificado tal como se describe en el primer caso.
Durante el mantenimiento anestésico solo precisó 150 ␮g de
fentanilo en los 65 min de cirugía. Antes del despertar se
administraron 50 mg intravenosos de dexketoprofeno. En la
URPA permaneció 16 h, manteniendo en todo momento una
EVA de 2 o inferior con la pauta de dexketoprofeno y para-
cetamol. Al alta solo manifestó molestias al toser (EVA 3).
Una vez en planta inició deambulación en ausencia de dolor
(EVA 1) con la analgesia pautada.
Discusión
Algunas complicaciones asociadas a la incisión de Kocher son
la disminución de la capacidad vital pulmonar consecuencia
del dolor severo que provoca, el inicio de la deambulación
y de la vía oral más prolongado y con un mayor tiempo de
estancia hospitalaria.
El bloqueo intercostal es una excelente opción analgé-
sica para la pared torácica, bien por traumatismo (fracturas
costales), bien por cirugías de tórax, mama y parte alta
del abdomen (toracotomía, mastectomía, colecistectomía).
Produce una analgesia de gran calidad, que conlleva la
disminución en la demanda de opioides y AINE orales y/o
intravenosos, la mejora de la mecánica pulmonar (capaci-
dad vital pulmonar conservada) y la deambulación precoz,
con la consecuente menor estancia hospitalaria4 .
El bloqueo intercostal fue descrito en 1907 por Braun. En
1940 se observó que este bloqueo disminuía las complica-
ciones pulmonares y las necesidades de opioides después de
cirugía del abdomen superior4 . Nunn y Slavin5 publicaron
las bases anatómicas para la disminución del dolor des-
pués de una colecistectomía abierta mediante el bloqueo de
los nervios intercostales, pero serán Moore et al.6 los pio-
neros en realizar un estudio anatomorradiográfico sobre el
bloqueo intercostal, y describir las ventajas que aporta a los
pacientes.
M.T. Fernández Martín et al.
Las desventajas de la técnica son, entre otras, la nece-
sidad de habilidad técnica, el riesgo de neumotórax y
la toxicidad del anestésico local (por absorción o inyec-
ción intravascular). Sin embargo, la incorporación de la
ultrasonografía como herramienta de trabajo y el conoci-
miento sonoanatómico fruto del estudio y del trabajo de
disección en cadáveres nos permiten realizar el bloqueo
de los nervios intercostales con mayor seguridad, obser-
vando la difusión del anestésico local en la localización
deseada.
En los 4 casos clínicos descritos se realizó el bloqueo
de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la
línea media axilar desde T6 a T11 como técnica analgé-
sica en cirugía abierta de vesícula, en definitiva, un bloqueo
fascial en el plano serrato-intercostal. Consideramos que
era una alternativa que podría resultar útil a nuestros
pacientes, ya que introduciendo pequeñas modificaciones
con respecto al bloqueo que realizamos para cirugía de
mama7 (BRILMA espacios T2 a T6), alcanzaríamos los ner-
vios responsables de la inervación de abdomen superior
(T6-T11).
Revisando la literatura médica encontramos la descrip-
ción de diferentes técnicas para el bloqueo de los nervios
intercostales atendiendo a su anatomía8 . Cada nervio inter-
costal da una rama muscular para los intercostales, el
esternón y el diafragma. Da un ramo subcostal para cos-
tilla y pleura y ramos cutáneos, uno lateral para la porción
lateral del tórax y uno cutáneo anterior para la piel ante-
rior del tórax (T2-T6) y de la pared abdominal anterolateral
(entre el músculo oblicuo interno del abdomen y el músculo
transverso, terminando en la cara posterolateral del múscu-
lo recto abdominal) que inervan los 5 nervios intercostales
siguientes. Así pues, la mayor parte de la piel y musculatura
de la pared abdominal puede anestesiarse bloqueando del
sexto al duodécimo nervio intercostal y L1 (nervio iliohipo-
gástrico e ilioinguinal). Puesto que las divisiones anteriores
primarias de los nervios séptimo al undécimo viajan como
los nervios intercostales hasta que pasan por detrás de los
cartílagos costales, una de las técnicas aplicadas a tal efecto
es el bloqueo de uno o más nervios intercostales en diferen-
tes puntos de su trayecto, bien a nivel paravertebral en el
ángulo costal, bien en la línea media axilar posterior8---10 . Al
no estar exento de riesgos, en 1984 se describe el bloqueo
interpleural, consistente en la administración de anestésico
entre ambas pleuras. El anestésico aquí colocado sería capaz
de difundir a través de la pleura parietal, actuar a nivel
de los nervios intercostales y, de manera retrógrada, pro-
vocar un bloqueo simpático al actuar sobre los ganglios de
la cadena simpática11 . En 2003 se publica un estudio com-
parativo, concluyendo que el bloqueo interpleural aporta
beneficios con respecto al intercostal al ser más fácil de
realizar y permitir la colocación de un catéter12 . En 2007
se describe el bloqueo ecoguiado en el plano transverso
del abdomen, lugar por el que discurren los nervios tora-
columbares (T6-L1), produciendo analgesia postoperatoria
de la pared abdominal al introducir anestésico local en el
espacio fascial entre el músculo oblicuo interno y el mús-
culo transverso. En 2010 los mismos autores publican una
modificación del mismo, el plano transverso del abdomen
subcostal, con inyección del anestésico lateral en la línea
semilunar inmediatamente debajo de la parrilla costal, para
cirugías de la región periumbilical13 . En el año 2012 se
Bloqueo fascial ecoguiado de las ramas cutáneas de los nervios intercostales
Figura 2 Difusión del anestésico local por el plano entre el
músculo serrato y el intercostal externo.
AL: anestésico local; c8: octava costilla; mics: músculos inter-
costales; ms: músculo serrato.
describe por primera vez el BRILMA, bloqueo interfascial
de las ramas cutáneas laterales y anteriores de los ner-
vios intercostales en la línea media axilar para cirugía no
reconstructiva de mama7 . Los autores lo realizan siempre
bajo visión ecográfica, y tiene como objetivo depositar el
anestésico local en el plano entre la cara medial del múscu-
lo serrato anterior y el músculo intercostal externo. La ins-
tilación se realiza con la punta de la aguja introducida en
plano, a nivel de la cuarta costilla aproximadamente, y
los resultados son buenos. Y en 2013 se describe el blo-
queo del plano del serrato, en el que con visión ecográfica
se realiza la inyección del anestésico en el plano bajo el
músculo serrato anterior, a nivel de la quinta costilla14 .
Tanto el BRILMA como el bloqueo del plano serrato han
supuesto un nuevo enfoque para la analgesia de la pared
torácica.
Apoyándonos en el concepto del bloqueo fascial y
en la experiencia de realizar el BRILMA para cirugía de
mama, abordamos en nuestros pacientes con colecistecto-
mía abierta un bloqueo de las ramas cutáneas laterales y
anteriores de los nervios intercostales en la línea media axi-
lar. Con el paciente en decúbito supino y la sonda en plano
sagital localizamos la octava costilla, hacia la que dirigimos
la punta de nuestra aguja de 85 mm, en plano, de cau-
dal a craneal para colocar el anestésico entre el músculo
serrato anterior y la fascia del músculo intercostal externo.
Debemos observar una distribución del mismo craneocaudal,
recolocando la aguja si no fuera efectiva y administrando un
total de 3 ml de anestésico local por segmento que quera-
mos bloquear (fig. 2), así obtendremos el bloqueo de las
ramas cutáneas anteriores de los nervios 6-11, que aunque
se entremezclan con nervios adyacentes produciendo sola-
pamiento de la inervación, consiguen la anestesia de la piel
y la musculatura de la pared abdominal.
En definitiva, estamos hablando de una nueva forma de
bloquear los nervios intercostales mediante punción única
ecoguiada de una forma sencilla y segura, depositando el
anestésico local en el espacio fascial entre el músculo
serrato y los músculos intercostales externos. Dentro de
583
una estrategia multimodal, los resultados obtenidos en estos
4 pacientes son satisfactorios, pero son necesarios más
pacientes y estudios comparativos con otras técnicas para
poder postular este bloqueo como una alternativa analgésica
en colecistectomía abierta.
Financiación
No se han recibido becas o ayudas económicas.
Autoría
Los autores firmantes han participado en la redacción, revi-
sión del texto y aprobación de la versión final.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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