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  • Anexo Vii para Padres

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    Este documento es una planilla de salud para viajes educativos o representaciones institucionales que recopila información médica relevante de un alumno como alergias, medicamentos que toma, últimas enfermedades y una autorización para que los médicos puedan actuar en caso de emergencia. El padre, madre o tutor debe completar la planilla proveyendo detalles sobre la salud del alumno y firmar para autorizar cualquier tratamiento médico necesario durante el viaje.

    Descripción original:

    Anexo

    Título original

    ANEXO VII PARA PADRES

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    PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS / SALIDAS DE

    REPRESENTACION INSTITUCIONAL

    Fecha.......08/10. ./23
    Apellido y Nombres del Alumno
    ……………………………………………………………………………………..
    Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal
    ……………………………………………
    ……………..
    …………………………………………………………………………………………………….............
    Dirección ……………………………………………….. Teléfono
    ………………………………………………….
    Lugar a viajar: ………………...………………...
    ……………………………………………………………………...
    • ¿Es alérgico? (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva: ¿a
    qué?..................................................................................................
    ………………………………………………………………………………………………….………….
    ………...
    • ¿Ha sufrido en los últimos 30 días? (marcar con una x)
    • Procesos Inflamatorios ( ____ )
    • Fracturas o esguinces ( ____ )
    • Enfermedades infecto- contagiosas ( ____ )
    • Otras:…………….
    …………………………………………………………………………………………
    • ¿Está tomando alguna medicación? (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva ¿cuál?
    ………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………………………
    ……….
    • Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal
    médico y docente a cargo:
    ………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………
    ……………….
    • ¿Tiene Obra Social? (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet,
    presentando una copia para adjuntar a la presente.
    Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/hija
    ………………………………………………………………………………………………………………
    ………..
    en ……………………………a los …………….. días del mes de ………………………… del año
    2023.
    Autorizando por la presente a actuar, en caso de emergencia, según lo dispongan los
    profesionales médicos.La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con
    relación a los datos consignados arriba.

    Firma Padre, Madre, Tutor o


    Representante Legal Aclaración de Firma

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