CÓDIGO DEL

FORMATO
FII17-R109

Versión 02
Fecha: 30-07-2021

SOLICITUD DE PROGRAMACIÓN DE FECHA

PARA SUSTENTACIÓN
(MODALIDAD DE <COLOCAR LA MODALIDAD>)

Elija un elemento. Elija un elemento.

<APELLIDOS Y NOMBRES>
Elija un elemento.
Escuela Profesional de

Presente.-

Yo, <APELLIDOS Y NOMBRES> con código de Matrícula Nº

<COLOCAR EL CÓDIGO>
; por el presente comunico a usted que, habiendo coordinado con los miembros

del jurado asignado para la sustentación de mi Tesis para optar el Título Profesional de
<COLOCAR LA MODALIDAD
en la Modalidad de
Elija un elemento.
la fecha para la sustentación ha sido fijada para el día
Elija un elemento.
Elija un elemento. <COLOCAR EL AÑO> <COLOCAR LA HORA>
de del a las
Elija un elemento.

En tal sentido solicito a usted tenga a bien organizar lo necesario para que la
referida sustentación se realice con normalidad.

Ciudad Universitaria, Elija un elemento. de Elija un elemento. de <AÑO>

____________________________ __________________________
Firma Presidente del Jurado Firma Miembro del Jurado

<COLOCAR NOMBRES Y APELLIDOS>

<COLOCAR NOMBRES Y APELLIDOS>

____________________________ ___________________________
Firma del Asesor Firma del Egresado

<COLOCAR NOMBRES Y APELLIDOS>

<COLOCAR NOMBRES Y APELLIDOS>
 CÓDIGO DEL
FORMATO
FII17-R109

Versión 02
Fecha: 30-07-2021

NOTA: Este formato deberá ser presentado con dos (02) días de anticipación.