CÓDIGO FC-FO-28

DEVOLUCIÓN DE DERECHOS VERSIÓN 01

PECUNIARIOS FECHA 13-OCT-2022
PÁGINA 1 DE 2

FECHA Haga clic aquí

DATOS DEL ESTUDIANTE

NOMBRE DEL
ESTUDIANTE
No. IDENTIFICACIÓN
SEMESTR Elija un
PROGRAMA ACADÉMICO
E elemento.
DIRECCION TELEFON
O
EMAIL

MOTIVO DE LA DEVOLUCIÓN Elija un elemento.

SOPORTE PARA LA DEVOLUCIÓN Elija un elemento. No.
FECHA Elija la fecha.

DESCRIPCIÓN DE LA DEVOLUCIÓN

DESEMBOLSO
BANCO NÚMERO DE CUENTA
NOMBR
E DEL
No. IDENTIFICACIÓN
TITULA
R

___________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE
___________________________________________

Sección para diligenciar por la institución

APROBACION

FIRMA

NOMBR

Se debe anexar en formato PDF:

 Certificado bancario
 Cedula del titular
 CÓDIGO FC-FO-28
DEVOLUCIÓN DE DERECHOS VERSIÓN 01
PECUNIARIOS FECHA 13-OCT-2022
PÁGINA 2 DE 2

E
Gestor(a) Director(a)
CARGO Tesorero(a)
Académica Financiero

Se debe anexar en formato PDF:

 Certificado bancario
 Cedula del titular