GAMMAPATIAS MONOCLONALES

También se denominan discrasias de células plasmáticas. Se caracterizan por la proliferación clonal de las células que
normalmente se encargan de la síntesis de inmunoglobulinas.
En la mayoría de los casos esto se acompaña de la producción de una inmunoglobulina homogénea o componente
monoclonal (CM). El espectro de estas enfermedades es amplio y abarca desde trastornos de curso muy indolente
que no requieren tratamiento, como la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), al mieloma múltiple
(MM), que tiene mayor masa tumoral y una evolución más agresiva que en muchas ocasiones precisa tratamiento.

Las inmunoglobulinas son glicoproteínas con actividad de anticuerpo, secretadas por las células plasmáticas. También
se denominan gammaglobulinas por su propiedad de emigrar a la región gamma al realizar electroforesis del suero.
Los anticuerpos son las moléculas elementales de la inmunidad humoral. Su función primaria es la unión específica al
antígeno con el fin de destruirlo. Se llama antígeno a cualquier sustancia capaz de inducir una respuesta inmune
específica, y es la interacción específica entre anticuerpo y antígeno la que define a este último como tal.

ESTRUCTURA

Se forman por dos cadenas polipeptidicas ligeras/livianas idénticas (L) y dos cadenas polipeptidicas pesadas idénticas
(H) unidas entre si por enlaces disulfuro. Las dos cadenas tienen dos regiones:

- Región constante o cristalizable

- Región variable o de unión al antígeno

Cada Ig consta de:

- Dos cadenas pesadas y se designa mediante letras griegas: gamma (igG), alfa (igA), mu (igM), delta (igD) y épsilon
(igE)
- Dos cadenas ligeras: kappa y lambda.

Las cadenas pesadas difieren entre clases. Tienen una región Fc que desempeña funciones biológicas (por ejemplo, la
capacidad de unirse a receptores celulares) y una región Fab que contiene sitios de unión a antígenos.

Las cadenas se pliegan en regiones denominadas dominios. Hay cuatro o cinco dominios en la cadena pesada,
dependiendo de su clase, y dos dominios en la cadena ligera.

Las regiones hipervariables (HRR) contienen los sitios de unión al antígeno. Todos los anticuerpos desempeñan una o
varias funciones (bifuncionales), como la activación del sistema del complemento, la opsonización de microbios para
facilitar la fagocitosis, la prevención de la adhesión de microbios a las superficies de las mucosas y la neutralización
de toxinas y virus.

El componente M se manifiesta en forma de una banda densa, estrecha y homogénea en el proteinograma.

Por el contrario, las policlonales dan lugar a una banda difusa, heterogénea y ancha en la zona de las gamma.

ESTRUCTURA GENERAL DE LAS CADENAS

CADENAS L (cadenas ligeras)

Cuando se comparan distintas proteínas de Bence-Jones se observa que los 100 a 110 primeros aminoácidos difieren
entre unas y otras, mientras que los 100-110 últimos son prácticamente idénticos. Ello permite distinguir dos
regiones claramente diferenciables en las cadenas ligeras:

 región carboxi-terminal, constante (región C)

 región amino-terminal, variable (región V)

Además, existen dos posibles versiones de cadenas L, según dos variantes en la región C:

-Cadenas k (kappa) y cadenas l (lambda)

En una misma Ig existen dos cadenas k o dos cadenas l, pero nunca una de cada tipo.

CADENA H (cadenas pesadas)

La cadena H pesada posee unos 440 aminoácidos (menos dos tipos, que poseen unos 550). Cada cadena pesada
posee una región amino-terminal de 100 a 110 aminoácidos, cuya composición es variable (VH).

El resto de la cadena H muestra en humanos cinco patrones básicos de secuencia, distinguibles entre sí, que
configuran cinco tipos de cadenas pesadas según la
porción constante (CH).

Cada tipo de cadena (H y L) de Ig se puede considerar

formado a partir de dominios globulares elongados.
Cada dominio está mantenido por un puente
disulfuro, que en la secuencia lineal están separadas
entre sí por unos 60 aminoácidos.

Las cadenas L poseen un dominio variable (VL) y un

dominio constante (CL). Las cadenas H poseen un
dominio variable (VH) y 3 o 4 (según clase) dominios
constantes (CH1, CH2, CH3, y en su caso, CH4)

Cada dominio presenta una estructura compacta

característica, denominada pliegue de
inmunoglobulina.

FUNCION

Las inmunoglobulinas funcionan como la parte específica del complejo de las células B, a nivel de membrana, que
reconoce al antígeno, moléculas circulantes, es decir anticuerpos secretados por las células plasmáticas procedentes
de activación, proliferación y diferenciación de células B.
Estos anticuerpos se localizan en el suero, en los líquidos tisulares (intersticiales) y recubriendo ciertos epitelios
internos.
Estas Ig circulantes son los efectores de la rama humoral del sistema inmune específico (de hecho inician la fase
efectora, pero como veremos, la eliminación definitiva del Ag no suelen hacerla directamente los anticuerpos).

Los receptores de células T aparecen sólo como moléculas de membrana de los linfocitos T. Reconocen al antígeno
restringido por el CMH de la célula presentadora. Suministran la base de la inmunidad celular específica (en el caso
de los linfocitos TC) y del mecanismo de los linfocitos T colaboradores (TH).

TIPOS DE INMUNOGLOBULINAS

igM: es un pentámero consistente en cinco subunidades de igG unidas en forma de anillos por
enlaces de bisulfuro, es la primera clase de anticuerpo que se genera en respuesta de
anticuerpos primaria. Es más eficaz que la igG en la fijación del complemento y la mediación de
respuesta citotóxicas dependientes de anticuerpos, pero menos eficaz en neutralizar
macromoléculas funcionales. La igM tiende a producir en mayor grado que la igG, complejos
ac-ag precipitados. Junto con la igD monómera es la principal Ig expresada en los linfocitos B.

igG: se generan después de las igM, son la principal clase de anticuerpo que se produce como
resultado de una respuesta de anticuerpo secundaria o inmunización secundaria, ocupa el 75%
de las Ig en el plasma. Es la única clase de Ig materna que se transfiere a través de la placenta y
confiere inmunidad pasiva al feto, ya que no sintetiza anticuerpos hasta el quinto mes de
gestación.

igA: es característica de secreciones corporales externas, como del aparato respiratorio y digestivo, así como la leche
y las lágrimas. Está presente en el plasma en un 10-15%, en las secreciones la igA
esta presente en la forma de un dimero consistente en dos subunidades de igA
unidas por una cadena de unión glucopeptidica a un componente secretor
glucoproteico. El componente secretorio de la igA es un receptor de superficie de
células epiteliales secretorias y mucosas que origina el transporte transcelular
endocitico de la igA y la igM. Después de este, el componente secretorio continúa formando un complejo con tales
Ig, al ocurrir la liberación de las mismas en la luz de un órgano por exocitosis. La función de la igA secretoria en la
inmunidad de las mucosas esta en relación al tejido linfoide propio del intestino.

igD: no es de gran importancia, está presente junto a la igM en la superficie de los linfocitos B
donde constituyen sitios de reconocimiento de antígenos.

igE: es un monómero y levemente mayor que la igG, no se une al complemento. Desempeña

funciones como mediadores de la reacción de hipersensibilidad inmediata. Su concentración
plasmática es baja, posee gran afinidad por los receptores de superficie de células cebadas y
basófilos. Se produce en respuesta a alérgenos y se unen mediante su extremo Fc a los
receptores de Fc de estos tipos de células. La síntesis de igE corresponde a plasmocitos de la
lámina propia subyacente al epitelio de las mucosas, es decir, los mismos sitios en que forman
los plasmocitos productores de igA.
MIELOMA MULTIPLE

MM, mielomatosis o enfermedad de Kahler es una proliferación neoplásica de células plasmáticas caracterizada por
la acumulación clonal de células plasmáticas atípicas en MO, existencia de una proteína o CM detectable en el suero
y/o la orina y la presencia de daño tisular
Es el prototipo de la gammapatía monoclonal maligna. Se debe por una parte a la proliferación tumoral
plasmocelular.
Se entienden como tal las alteraciones clínicas o analíticas de órganos típicamente afectados en esta patología. Es la
neoplasia hematológica más frecuente tras el linfoma no Hodgkin. Su incidencia se estima en torno a cuatro casos
por cada 100.000 habitantes/año, y el doble en sujetos de raza negra, siendo similar en ambos sexos. Es más
frecuente en personas mayores de 50 años (la mediana de edad de presentación es 65 años, tan solo el 15% de los
casos tienen menos de 50 años). Actualmente se sabe que la mayoría de casos han tenido una GMSI previa.
Aproximadamente el 60% de los mielomas son IgG, el 20% IgA y el 15% mielomas de cadenas ligeras.

Etiopatogenia: no está bien establecida la causa, las radiaciones pueden desempeñar un papel importante. Aparece
en el 50% de los pacientes que han recibido TMO

Consecuencias fisiopatológicas del acumulo de células plasmáticas malignas:

- Infiltración de MO
- Infiltración de otros órganos y tejidos
- Liberación de productos sintetizados por células mielomatosas: igg completa, igg completas más un exceso de
cadenas ligeras, citosinas, disminución de la síntesis de igg normales.

Cuadro clínico: como manifestación inicial dolores óseos, más de columna vertebral, costillas, pelvis, anemia,
astenia, pérdida de peso.

Complicaciones: insuficiencia renal, fracturas patológicas, infecciones de repetición, hipercalcemia, complicaciones

neuroloigcas, síndrome de hiperviscosidad

Trastornos de los factores de coagulación (I,II,V, VIII o X), compresión medular.

Datos de Laboratorio: anemia normocitica y normocromica, en estadios avanzados de la enfermedad se desarrolla

pancitopenia global por infiltración medular masiva, VES acelerada, presencia de gr aglutinados en forma de roleaux
en frotis, anemia por infiltración medular, el recuento de leucocitos suele ser normal

Tratamiento: asintomáticos no se recomienda iniciar tratamiento. Pacientes con edad menor a 65 son candidatos a
transplante autologo, mayores a 65-70 años no está indicado. En ancianos se dirige a mejorar y prolongar la calidad
de vida y en los jóvenes se utilizan tratamientos más intensivos como el trasplante

MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM: linfoma linfoplasmacitico caracterizada por la infiltración de la MO por

células linfoplasmaciticas productoras de inmunoglobulinas.

AMILOIDOSIS: conjunto de enfermedades que tienen en común el deposito extracelular de amiloide: sustancia
fibrilar homogénea y amorfa.

Las fibrillas que componen la sustancia amiloide está constituida por proteínas de bajo peso molecular que
precipitan en los tejidos como consecuencia de la exposición crónica a un exceso de proteína o son producto
insoluble del catabolismo de una proteína precursora.

por una porción variable de una cadena ligera (Kappa, Lambda).

Clínica: Los signos y los síntomas se derivan del depósito de amiloide en los diferentes órganos, preferentemente en
el músculo esquelético, en la cápsula articular y en los ligamentos, en el tracto gastrointestinal, en los nervios
periféricos, en el corazón, en el riñón y en el hígado. La clínica, puede ser insidiosa y muy variada y refleja afectación
multiorgánica. Son frecuentes la debilidad, la pérdida de peso, la diarrea crónica, el síndrome de túnel carpiano, las
parestesias, la hipotensión ortostática, la insuficiencia cardiaca y el síndrome nefrótico

Diagnóstico: es histológico y depende de la demostración del depósito de amiloide en los tejidos, biopsia de grasa
subcutánea.

Otras localizaciones donde se puede objetivar la presencia del amiloide son el recto (biopsia rectal) o la mucosa oral
o lingual (biopsia de lengua). En determinadas situaciones es necesario realizar una biopsia renal, hepática o incluso
endomiocárdica para establecer el diagnóstico.

Tratamiento: el tratamiento de elección de la amiloidosis primaria en pacientes menores de 65 años con buen
estado general, función cardiaca preservada y con menos de tres órganos afectos, es la quimioterapia con melfalán a
dosis altas y rescate con trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos

En el resto de pacientes, el tratamiento de elección continúa siendo la quimioterapia basada en agentes alquilantes a
dosis más bajas y esteroides (melfalán y dexametasona), y la realización de controles mensuales por el hematólogo

ENFERMEDADES DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTICO

SRE: conjunto de células que tienen origen común y comparten propiedades básicas: desplazarse, fagocitar y
destruir o almacenar sustancias extrañas. Luego las células mononucleadas se agruparon en el SMF, donde se
incluyen monocitos, macrofagos, histocitos y células dendríticas con función en la inmunidad innata y adquirida
contra los patógenos como en el proceso inflamatorio.

Este sistema se genera a partir de células madre pluripotenciales de la MO, sufren varios estados de diferencias hasta
llegar al monocito que alcanza el torrente circulatorio para pasar a los tejidos, donde se transforma en los
macrófagos residentes de los tejidos y en las células presentadoras de antígenos o dendriticas
Enfermedades:

- Linfohistiocitosis hemofagocítica
- Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar
- Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman)
- Histiocitosis de células de Langerhans. Histocitosis X

ENFERMEDADES DEL BAZO

El bazo es un órgano friable y altamente vascularizado que en el adulto pesa 150 – 200gr, está situado en
hipocondrio izquierdo debajo del diafragma a la izquierda del estómago y recubierto por peritoneo. Contiene
alrededor del 25% del tejido linfoide corporal total, se halla rodeado por una cápsula de tejido conjuntivo.

Tiene función de infiltración selectiva mediante la q elimina de la circulación sanguínea células senescentes o en mal
estado, microorganismos o partículas. También participa en el procesamiento de Ag y de sustancias que potencias la
fagocitosis. Tiene función hematopoyética, inmunológicas, de deposito

ESPLENOMEGALIA: peso del bazo por encima de 250g (normal: 100-250g) y debe aumentar su tamaño de dos a tres
veces. Para confirmar su aumento de tamaño y alteraciones morfológicas se utilizan pruebas de imagen (radiografía,
ecografía, tomografía computarizada). Existen 3 tipos de esplenomegalias: masivas, medias o moderadas y leves

Cuadro clínico: el crecimiento rápido del bazo produce dolor en el hipocondrio izquierdo, por distensión de la
cápsula esplénica. Cuando el dolor es muy intenso, de características pleuríticas, debe sospecharse la presencia de
un infarto o una rotura esplénica.

Si el bazo se descubre en el contexto de una enfermedad febril aguda o subaguda, deben sospecharse especialmente
problemas infecciosos, como mononucleosis infecciosa, endocarditis bacteriana, fiebre tifoidea, brucelosis,
tuberculosis y enfermedad citomegálica.

La esplenomegalia crónica no suele producir síntomas, aunque, si es de gran tamaño, el paciente puede aquejar
molestias abdominales vagas, sensación de saciedad precoz posprandial, distensión abdominal o hipo

Causa frecuente: anemia hemolítica congénitas

La coexistencia de adenopatías con la esplenomegalia orienta hacia dos grandes causas, las infecciosas y las
neoplasias hematológicas, generalmente procesos linfoproliferativos del tipo de la leucemia linfoide crónica, los
linfomas y las histiocitosis

HIPERESPLENISMO: Hiperfunción esplénica caracterizada por: esplenomegalias, disminución mas o menos

pronunciada de las cifras de hematíes, leucocitos y plaquetas en cualquier combinación y una MO normal o con
hiperplasia celular compensadora, evidencia de un recambio celular aumentado de la línea celular disminuida,
normalización de los valores hemoperifericos cuando se procede a la esplenectomía

HIPOESPLENISMO: Se utiliza para indicar una función esplénica disminuida o ausente. Las dos funciones básicas que
se alteran son las de filtración de hematíes alterados y la de defensa contra las infecciones.

Causas: esplenectomía y la irradiación esplénica o la asplenia funcional de las enfermedades autoinmunes

ESPLENECTOMIA: es el procedimiento de extirpación del bazo.

El tamaño del bazo es un aspecto que ha de considerarse a la hora de elegir el tipo de intervención. En
esplenomegalias masivas, superiores a 20 cm, se recurre todavía a la esplenectomía abierta