UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CENTRO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA (CAP-UBA)
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
ADULTO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: FECHA:

LEHU 28 20/05/1995

C.I.: TELEFONO: SEXO: ESCOLARIDAD:

No procede No procede Varón No procede

LUGAR DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN:

No Procede No Procede

ESTADO CIVIL:
Soltero
RELIGION: GRADO DE INSTRUCCION:
No Procede Licenciado

PRACTICANTE:

OCUPACION:
Fotógrafo
GENITOGRAMA Y DINAMICA FAMILIAR:
Padre: Mala relación. Estuvo ausente la mayoría de su vida en el país de origen
y lo poco que tuvo en comunicación menciona que es una persona egoísta sin
estar pendiente de las responsabilidades que le compete, por ejemplo, su
persona.
Madre: Madre ausente debido a trabajo en el exterior y las visitas eran en
periodos cortos durante el año. Comenta que económicamente a lo que se
refiere estuvo pendiente de su educación y fue quien le ayudó a emigrar hace
cuatro años.

MOTIVO DE CONSULTA:
LEHU acude a consulta en línea y expresa: “Tengo cuatro años con depresión”.
EXAMEN MENTAL:
Se trata de adulto operativo, varón, de 28 años de edad, soltero, de ocupación
fotógrafo, residenciado en X, acude a consulta por voluntad propia, ante la
situación problema caracterizada con una conducta apática, expresa rasgos de
conducta depresiva, pensamientos e intentos suicidas y criterios graves asociados
a su ámbito personal y social, conducta que se presenta desde hace cuatro años
tras emigrar a país europeo buscando un nivel económico estable.

MEDICAMENTOS:

No procede

MEDICO TRATANTE:

No procede

VIDA FAMILIAR:
Su ambiente familiar se reduce solo a la convivencia con la madre debido a que,
al momento de tener contacto con su padre, este no fue exitoso y tiene
sentimientos de rechazo hacia dicha figura, también con su abuela, que fue la
persona que lo cría mientras su mamá trabajaba fuera del país.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
No procede.
ANTECEDENTES SOCIALES:
No tiene amistades donde reside y comenta extrañar a todas las personas que
dejó en su antiguo país o se encuentran regados por el mundo.

ENTORNO DEL HOGAR INFANTIL:

No procede

VIDA DE PAREJA:
Soltero

VIOLENCIA DOMESTICA:
No procede

VIDA LABORAL:
Presenta cambios constantes debido a los periodos en donde los eventos sociales
son pocos, su nivel de empleo es menor.
 CONSUMO, ABUSO Y FRECUENCIA Y CANTIDAD: DESINTOXICACIONES O
ADICCIONES A SUSTANCIAS No procede REHABILITACION:
No procede No procede

FACTORES DE ESTRÉS PSICOSOCIALES:

No procede

SEXUALIDAD: ABUSO SEXUAL INFANTIL: PREFERENCIA SEXUAL:

No procede No procede No procede

MALTRATO FISICO:
No procede

ASPECTOS FINANCIEROS INGRESOS ECONOMICOS:

No procede No procede

CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA MANTENER RELACIONES ESTABLES Y MUTUAMENTE

SATISFACTORIAS:
No procede
HOBBIES, ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y/O DE OCIO:
No procede

INSTRUMENTOS UTILIZADOS

ENTREVISTA No procede

TEST ESCALA DE HAMILTON - Hamilton Depresion Rating

Scale
(HDRS: La escala de valoración de Hamilton para la
evaluación de la depresión (Hamilton
depresión rating scale (HDRS)) es una escala,
heteroaplicada, diseñada para ser
utilizada en pacientes diagnosticados previamente de
depresión, con el objetivo de
evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y
valorar los cambios del paciente
deprimido. Se valora de acuerdo con la información
obtenida en la entrevista clínica y
acepta información complementaria de otras fuentes
secundarias.

OTROS No procede

DIAGNOTICO
Trastorno Depresivo Mayor
El TDM es un trastorno psiquiátrico que afecta a aproximadamente el 16% de los
adultos en algún momento de sus vidas.

FECHA DE LA REALIZADO POR: FIRMA:

ENTREVISTA: Miguel Piña Miguel Piña
11/10/23