FICHA DE ENTREGA DE EPI - MOD.

059

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Vigente: 01/04/2019

NOME: DATA DE ADMISSÃO:

CARGO: SETOR: OPERACIONAL

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro, para todos os efeitos legais, que recebi da XXXXXXX, os equipamentos de proteção individual relacionados abaixo, para serem usados no desempenho de minhas
funções, ciente das obrigações constantes na NR-06 da portaria 3214/78, item 6.6.1 Que são:
Cabe ao empregado quanto ao EPI:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e,
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
 Indenizarei a XXXXXXX em caso de perda ou dano, por atos de negligência ou mau uso;
 Declaro ter recebido treinamento para utilização adequada dos EPIs e, ainda, conhecer a utilização dos mesmos que é obrigatória, além de saber a maneira correta do uso,
prazo de validade, bem como dos riscos que estou sujeito pelo não uso do equipamento de proteção individual;
 Declaro também que me encontro ciente e coloco minha anuência as disposições do art.462 e 1a da CLT, autorizando o desconto proporcional ao custo da reparação do
dano que eventualmente vier a provocar nos EPIs em questão, já que atesto tê-lo recebido em perfeitas condições, da disposição legal constante na NR-01, de que constitui
ato faltoso e recusa injustificada de usar e EPI ora fornecido pela MF GUINDASTES, incorrendo nas penalidades previstas em lei, e nas Diretrizes de Saúde e Segurança do
Trabalho.

Londrina, 30 de outubro de 2023. _________________________________________________

Local/Data Assinatura do Colaborador
DEVOLUÇÃO
DATA DA ENTREGA QUANT. C.A. DESCRIÇÃO / ESPECIFICAÇÃO DO EPI ASSINATURA
DATA TROCA MOTIVO ASSINATURA

Código de Motivos de Devolução

A - Desgaste Normal / B- Desgaste Anormal / C-Extravio / D- Danificado / E- Desligamento
 FICHA DE ENTREGA DE EPI - MOD. 059

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Vigente: 01/04/2019

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DATA DA ENTREGA QUANT. C.A. DESCRIÇÃO / ESPECIFICAÇÃO DO EPI ASSINATURA
DATA TROCA MOTIVO ASSINATURA

Código de Motivos de Devolução

A - Desgaste Normal / B- Desgaste Anormal / C-Extravio / D- Danificado / E- Desligamento