KÁRDEX DE ENTREGA DE EPP Código: FG - SSOMA - 02

Versión: 01
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Fecha de aprob.: 04/05/2022
HIGIENE Y MEDIOAMBIENTE Página: 1 de 1

NOMBRE DEL TRABAJADOR

HUAYAPA MASGO, ANDRES JUNIOR

PUESTO DE TRABAJO DNI 74021231

COORDINADOR SSOMA
IMPORTANTE: Por la presente dejo constancia que se me han entregado los
NOTA: El trabajador registrará su firma y huella digital en este documento cada vez Equipos de Protección Personal posteriormente descritos, los cuales me
que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla
correspondiente. comprometo a usarlos y cuidarlos de lo contrario me sujeto a las sanciones que la
empresa imponga.
CARGO DE ENTREGA
IT EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
FECHA FIRMA HUELLA FECHA FIRMA HUELLA FECHA FIRMA HUELLA

1 3.- Tapones auditivos 10/3/2022

2 10.- Guantes Multiflex 10/3/2022

3 14.- Lentes de seguridad claros 10/3/2022

4 21.- Casco de seguridad 10/3/2022

5 22.- Barbiquejo 10/3/2022

6
30.- Zapatos de seguridad con punta 10/3/2022
de acero

7 5.- Guantes cuero Badiana 10/3/2022

8 15.- chaleco 10/3/2022

9
4.- Mascarilla descartable 10/3/2022
(quirúrgica)

10 16.- Alcohol personal 10/3/2022

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OBSERVACIONES :

JEFE ALMACEN VB° JSSOMA SUP. SSOMA

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 KÁRDEX DE ENTREGA DE EPP Código: FG-SSOMA-CGL001

Versión: 04
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Fecha de aprob.: 06/01/2020
HIGIENE Y MEDIOAMBIENTE Página: 1 de 1

EMPRESA FECHA DE INGRESO

NOMBRE DEL TRABAJADOR PUESTO DE TRABAJO DNI FIRMA

IMPORTANTE: Por la presente dejo constancia que se me han entregado los

NOTA: El trabajador registrará su firma y huella digital en este documento cada vez Equipos de Protección Personal posteriormente descritos, los cuales me
que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla
correspondiente. comprometo a usarlos y cuidarlos de lo contrario me sujeto a las sanciones que la
empresa imponga.
CARGO DE ENTREGA
IT EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
FECHA FIRMA HUELLA FECHA FIRMA HUELLA FECHA FIRMA HUELLA

1 21.- Casco de seguridad

2 22.- Barbiquejo

3 30.- Zapatos de seguridad con punta de acero

4 32.- Botas de jebe con punta de acero

5 33.- Corta viento

6 34.- Polo manga larga con logo

7 35.- Pantalón de trabajo

24.- Respirador de media cara via simple /

8
doble via

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OBSERVACIONES :

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JEFE ALMACEN VB° JSSOMA SUP. SSOMA

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 KÁRDEX DE ENTREGA DE EPP Código: FG-SSOMA-CGL001

Versión: 04
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Fecha de aprob.: 16/06/2020
HIGIENE Y MEDIOAMBIENTE Página: 1 de 1

EMPRESA FECHA DE INGRESO

NOMBRE DEL TRABAJADOR PUESTO DE TRABAJO DNI FIRMA

IMPORTANTE: Por la presente dejo constancia que se me han entregado los

NOTA: El trabajador registrará su firma y huella digital en este documento cada vez Equipos de Protección Personal para protección contra el COVID-19
que se le haga entrega de un EPP consignando la fecha de dicha entrega en la casilla
correspondiente. posteriormente descritos, los cuales me comprometo a usarlos y cuidarlos de lo
contrario me sujeto a las sanciones que la empresa imponga.
CARGO DE ENTREGA
IT EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
FECHA FIRMA HUELLA FECHA FIRMA HUELLA FECHA FIRMA HUELLA

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OBSERVACIONES :

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JEFE ALMACEN VB° JSSOMA SUP. SSOMA

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 LISTA DE EPP´s ALTA ROTACION
1.- Lentes de seguridad claros
2.- Sobre lente de Seguridad
3.- Tapones auditivos
4.- Mascarilla descartable
5.- Guantes cuero badana
6.- Guantes de Jebe o PVC
7.- Guantes de Neoprene
8.- Guantes de hilo
9.- Guantes de lona
10.- Guantes Multiflex
11.- Guantes de cuero caña larga
12.- Trajes Tyvek (Productos Químicos, vaciado concreto)
13.- Bloqueador solar
14.- Lentes de seguridad oscuros
15.- chaleco
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
 LISTA DE EPP´s BAJA ROTACION
21.- Casco de seguridad
22.- Barbiquejo
23.- Orejeras auditivas
24.- Respirador de media cara via simple / doble via
25.- Cartuchos para respirador color amarillo (vapores orgánicos y ácidos)
26.- Cartuchos para respirador color negro (vapores orgánicos)
27.- Cartuchos para respirador color blanco (vapores ácidos)
28.- Cartuchos para respirador multicolor (vapores de ácidos cianhidrico)
29.- Filtro para respirador color rosado (polvo/humos de soldadura/fibras)
30.- Zapatos de seguridad con punta de acero
31.- Zapatos de seguridad dieléctricos
32.- Botas de jebe con punta de acero
33.- Corta viento
34.- Polo manga larga con logo
35.- Pantalón de trabajo
36.- Mameluco u overol
37.- Pantalón impermeable
38.- Protección respiratoria
39.- Chaleco con logo
40.- Camisa manga larga con logo
41.- Casaca impermeable
42.- Careta de esmerilar
43.- Filtro para careta de esmerilar Transparente
44.- Careta de soldar
45.- Filtro de vidrio para careta soldador
46.- Gafas de soldar
47.- Mandil de cuero/Delantar
48.- Escarpines para pies
49.- Escarpines para brazos
50.- Traje de Soldadura (casaca/pantalón)
51.- Cartucho/Filtro P100 color rosado para respirador (polvo/humos de soldadura/fibras)
52.- Arnés de cuerpo entero
53.- Línea de anclaje con absorvedor de impactos
54.- Lentes tipo Google
55.- Guantes cuero reforzado
56.- Guantes anticorte
57.- Mandil de PVC/Delantar
58.- Cartuchos para respirador color rosado (vapores metalicos)
59.- Casaca de trabajo
60.-
61.-
62.-
63.-
64.-
65.-
66.-
67.-
68.-
69.-
70.-