HISTORIA DE CONSULTAS

N° H. C.:
Fecha: / /
Apellidos: Nombres:
Dirección: Distrito:
Ocupación: Telf.: F. Nac: / / Edad:

Anamnesis:
R
E
C
E
P
C
I
Ó
N

CP:

AGUDEZA VISUAL
CON CORRECCIÓN: SIN CORRECCIÓN:
Lejos Cerca Lejos Cerca P.H.
OD OD C
OI OI O
AO AO N
S
U
MOTILIDAD OCULAR L
T
KAPPA OD: __________ OI: __________ HIRSCHBERG: __________________________
O
COVER TEST PPC R
L: _________ C: _________ 20cm: _________ OR: ______ LUZ:______ FR+L:______ I
DUCCIONES VERSIONES O

Observaciones:
CP:

REFLEJOS PUPILARES
C
Fotomotor: ………………. Consensual: ………………… Acomodativo: ……………….
O
EXAMEN EXTERNO N
PÁRPADOS CONJUNTIVA CÓRNEA IRIS CRISTALINO S
U
OD L
OI T
Observaciones: ______________________________________________________________________
2
 OFTALMOSCOPÍA
PAPILA C
O
EXCAVACIÓN
N
VASOS S
REL A/V U
MÁCULA L
REFLEJO T
FIJACIÓN
2

Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………
CP:

QUERATOMETRÍA
OD: ________ @ ________ / ________ @ ________ AC: ________ A.T.E. _______
OI: ________ @ ________ / ________ @ ________ AC: ________ A.T.E. _______
RETINOSCOPÍA TIPO:
ESF CIL EJE AV (mono) AV (AO) DIP C
OD O
N
OI S
U
REFRACCIÓN FINAL L
T
ESF CIL EJE AV (mono) AV (AO) DIP O
OD R
OI I
O
ADD: Cerca Rx: Cerca:
OD _______________ OD _______________________________________________ 3
OI _______________ OI _______________________________________________
Observaciones y Recomendaciones: _________________________________________
__________________________________________________________
CP:

Evaluación de la Visión al Color Evaluación de la Estereopsis Evaluación de la Sensibilidad al Contraste

Test: ______________________ Test: ______________________ Test: _________________________

Resultado: _________________ Resultado: _________________ Resultado: ____________________

M
Diagnóstico: O
N
Manejo: I
Controles: T
O
CP: R

Examinador: ____________________________
Grupo de Práctica: ______________________
Ciclo / Turno: ___________________________ Firma del Supervisor