Personas que atendemos Personas.

CONSTANCIA DE INSCRIPCION SERUMS

Convocatoria: 2022 - 1 - Ordinario - Remunerado

Estado actual del postulante: No inscrito

Datos personales

Tipo de documento: DNI. Nombre: JAVIER ALONSO

Nro. documento: 72190764 Paterno: DEL CARPIO

País: PERU Materno: VILLAFUERTE

Correo electrónico: javierdcv92@gmail.com Regimen Pensionario: AFP

Departamento: AREQUIPA Fecha de nacimiento: 17/06/1992

Provincia: AREQUIPA Sexo: Masculino

Distrito: AREQUIPA Estado civil: Soltero(a)

Dirección: MELGAR NRO 417-B Celular: 974212376

Nro. de comprobante: 060391 Fecha de depósito: 27/05/2022

Datos profesionales

País de U. PERU Universidad: UNIVERSIDAD NACIONAL DE

SAN AGUSTÍN

Profesión: PSICOLOGIA Nro. de colegiatura: 36157

Institución revalida / Nota exa. nac. 1,00

reconocimiento:

Fecha de titulación: 05/07/2019

Datos de postulación

Trabajo para el estado?: No Sede de sorteo: AREQUIPA

Es docente?: No Modalidad: Remunerado

De no adjudicar una plaza Si DIRESA: PUNO

remunerada ¿Postularás al
equivalente?:

DIRESA EQUIVALENTE: AREQUIPA INSTITUCION: GOBIERNO REGIONAL

Caso especial

Caso especial: Caso especial: No

Teléfono: (51-1) 315-6600 • S itio web: http://www.minsa.gob.pe

Página: 1 / 2
 Personas que atendemos Personas.

Riesgo vulnerable

DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de riesgo: No

DECLARO BAJO JURAMENTO, tener las siguientes vacunas: Tercera dosis

DECLARO BAJO JURAMENTO:>

QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE SON CORRECTOS, COMPLETOS Y SE AJUSTAN A LA VERDAD: (marcar con X de ser el caso):

[___] La Constancia de Notas del Promedio Ponderado Promocional (PPP) fue expedida por la Universidad en donde realice mis estudios de pre-grado.

[___] La Constancia de Nota del Examen Nacional de Medicina Humana (ENAM) fue expedida por ASPEFAM(Para los profesionales de Medicina Humana).

[___] Contar con la autorización para realizar el SERUMS (Para el caso de laborar en EsSalud y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y PNP).

[___] Contar con la Constancia de Trabajo emitida por la institución donde laboro (Para el caso de laborar en otras instituciones del Estado).

[___] Contar con la Constancia de Trabajo SERVICER (De ser el caso).

[___] Contar con el informe y los documentos que sustenten mi participación como caso especial en el presente proceso SERUMS, emitidos por la autoridad
correspondiente (De ser el caso).

[___] Tener mi esquema de vacunación completo y la dosis de refuerzo contra el COVID-19.

Los documentos a los que hace referencia el párrafo precedente, los adjunto en FORMATO DIGITAL a mi ficha de inscripción en el presente Proceso SERUMS

Formulo la presente declaración jurada en virtud del principio de Presuncin de Veracidad previsto en el numeral 1.7. del Artículo IV del Ttulo Preliminar del T.U.O. de la
ley Nro.27444, aprobado por Decreto Supremo Nro.004-2019-JUS y el Artículo 49 del mismo cuerpo normativo.

En caso que mi declaración sea falsa, me someto a las sanciones penales, civiles y administrativas que esto conlleve.

Asimismo, de conformidad con la ley Nro.29733, Ley de protección de datos personales, y su reglamento aprobado por Decreto Supremo Nro.003-2013-JUS,
AUTORIZO EL USO DE MIS DATOS PERSONALES PARA FINES DE DIFUSIóN DEL PROGRAMA SERUMS.

En señal de conformidad, firmo la presente.

Fecha y hora impresión: 27-05-2022 14:26

JAVIER ALONSO DEL CARPIO VILLAFUERTE

DNI.-72190764

Teléfono: (51-1) 315-6600 • S itio web: http://www.minsa.gob.pe

Página: 2 / 2