República Bolivariana de Venezuela

Instituto Autónomo de Policía del Estado Bolivariano de Mérida

Dirección de la Oficina de Recursos Humanos
Departamento de Bienestar Social
PLANILLA PLAN VACACIONAL DEL IAPEBM 2022
FOTO
DATOS DEL PARTICIPANTE-NIÑO(A)
APELLIDOS: NOMBRES:

EDAD: SEXO: GRADO-NIVEL DE ESTUDIO: FECHA DE NACIMIENTO:

PESO: ESTATURA: GRUPO SANGUINEO:

LESIONES O EFNERMEDADES QUE HA PADECIDO: LESIONES O ENFERMEDADES QUE PADECE ACTUALEMENTE:

SI NO ESPECIFIQUE A QUE ES ALERGICO: MEDICAMENTOS RECOMENDADOS:

¿ES ALERGICO?

DATOS DEL FUNCIONARIO-REPRESENTANTE

APELLIDOS: NOMBRES: CÉDULA:

DIRECCIÓN DONDE TRABAJA: NUMEROS DE TELEFONOS: (04 )

(04 )

DIRECCION DE HABITACIÓN:

OTRA PERSONA A LOCALIZAR EN CASO DE EMERGENCIA

APELLIDOS Y NOMBRE: TELEFONOS:

PARENTESCO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

RUTA PLAN VACACIONAL

FECHAS RUTA HORA

07/09/2022 -ZOOLOGICO CHORROS DE MILLA -SALIDA 8:00 AM

-ACUARIO -RETORNO 3:00 PM EDIFICIO IAPEBM

08/09/2022 -PARQUE RECREACIONAL VEGASOL -SALIDA 8:00 AM

-RETORNO 3:00 PM EDIFICIO IAPEBM

09/09/2022 -LAGUNA DE MUCUBAJI-MIFAFI, IGLESIA DE -SALIDA 8:00 AM

PIEDRA, PARQUE DEL PERRO NEVADO
-RETORNO 3:00 PM EDIFICIO IAPEBM

AUTORIZACIÓN DEL PADRE Y/O REPRESENTANTE

YO __________________________________________MAYOR DE EDAD, C.I.:____________________

AUTORIZO A MI REPRESENTADO _________________________ __ ____, PARA QUE ASISTA AL PLAN VACACIONAL

ORGANIZADO POR EL IAPEBM

FIRMA DEL REPRESENTANTE____________________ FECHA: _______________