I.E.Pr. SANTÍSIMO SALVADOR ?

AREQUIPA Fecha : 02/02/2021

SieWeb Intranet Hora : 13:45:04
Usuario : F20200340 Página : 1 de 4

REPORTE DE MATRICULA - 2021

ALUMNO : PERALTILLA MIRANDA, Yerald Yadiel
DATOS DEL REGISTRO :

Fecha de Realización : 02/02/2021

Hora de Realización : 13:44:37
Dirección IP : 198.41.226.208

1. DATOS DEL ALUMNO :

Datos Principales :

Sexo : Masculino
Nombre Completo : PERALTILLA MIRANDA, Yerald Yadiel País de Nacimiento : Peru
Fecha Nacimiento : 23/04/2011 Tipo de documento : DNI Nro. Documento : 62770078

Dept. Nacimiento : AREQUIPA Prov. Nacimiento : AREQUIPA Distrito Nacimiento : PAUCARPATA

Lugar de Nacimiento : POLICLONICO DE YANAHAUARA Nacionalidad : Peruana
Email : anaaliciamiranda48@gmail.com
Responsable de Pago : Madre Responsable de Matricula : Madre Con quien vive : Madre
Nacimiento Registro : Si
Religión : Católico

Sacramentos :
Bautizo : Si Comunión : No Confirmación : No

2. DATOS ACADÉMICOS :
Datos Académicos :

Nivel : Primaria Grado : Cuarto Grado

Situación : Promovido Fec. Ingreso :

Datos del Intranet :

Usuario : A62770078 Password : YADIEL23

3. DATOS DE LA FAMILIA :
Datos Generales :

Familia : PERALTILLA MIRANDA

Dirección : URB. SAN AGUSTIN MZ. D LT. 1 3ER PISO PAUCARPATA
Urbanización : san agustin mz d lt 1 piso 3
Departamento : AREQUIPA
Provincia : AREQUIPA
Distrito : PAUCARPATA
Teléfono(s) : 966662374

En caso de Emergencia :

Teléfono de Emergencia : 956335663

Contacto en caso de : magali medina moran

Emergencia
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ALUMNO : PERALTILLA MIRANDA, Yerald Yadiel

4. DATOS DEL PADRE :

Datos Personales :

Nombre Completo : PERALTILLA SANTA CRUZ, YERALD JOSE

Tipo de documento : DNI Nro de Documento : 70435644
Teléfono : 933207127 Celular : 941610234

Email : : peraltillasantacruzyeraldjose@gmail.com

Fecha de Nacimiento : 26/03/1989 Nacionalidad : Peruana Ex-Alumno : No

Lugar de Nacimiento : arequipa
Religión : Católico Nombre de Iglesia : -
Dirección : URB aproviord c 24
Profesión : abogado Grado de Instrucción : Superior Univ. Completa
Trabajo : independienta Cargo : -
Dirección de Trabajo : - Teléfono de Trabajo : -
Estado Civil : Soltero(a)

5. DATOS DE LA MADRE :
Datos Personales :

Nombre Completo : MIRANDA MEDINA, ANA ALICIA

Tipo de documento : DNI Nro de Documento : 45601559
Teléfono : 966662374 Celular : 940435552

Email : : anaaliciamiranda48@gmail.com

Fecha de Nacimiento : 22/11/2021 Nacionalidad : Peruana Ex-Alumna : No

Lugar de Nacimiento :
Religión : Católico Nombre de Iglesia : santo Toribio de mogrovejo
Dirección : AREQUIPA, AREQUIPA, PAUCARPATA - URB. SAN AGUSTIN MZ. D LT. 1 3ER PISO PAUCARPATA
Profesión : abogada Grado de Instrucción :
Trabajo : caja arequipa Cargo : analista de creditos
Dirección del Trabajo : av ejercito 1002 Teléfono de Trabajo : -
Estado Civil : Casado(a)
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6. DATOS MÉDICOS :
Datos Seguro:

Seguro de Accidentes: Sin Seguro

Datos Essalud:

Es Asegurado : Si Hospital : Sede Central

Datos Salud:

Tipo Sangre : O RH+ Peso : 36.000 kg Talla : 0.96 mt IMC : 39.06

Alergias Cuenta con vacunas y refuerzos

gatos si

Enfermedades Medicamentos
no no

Operaciones Observaciones Generales

no no
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7. DECLARACIONES :
Declaración del Padre de Familia, Tutor Legal o Apoderado 2021 ACEPTAR

Declaración Jurada con firma Legalizada de la aceptación del

ACEPTAR
responsable del pago

Autorización de consentimiento del Padre de Familia, Tutor,

Apoderado para el tratamiento de sus Imágenes, Videos y de sus ACEPTAR
Datos Personales

Autorización del Padre de Familia, Tutor Legal, Apoderado para el

tratamiento de Imágenes (Fotografías) y Videos (Estudiantes) y el ACEPTAR
tratamiento de Datos Personales (Estudiantes)

Acta de compromiso de cumplimiento del Reglamento Interno ACEPTAR

Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Apoderado