PERMISO DE TRABAJOS MULTIPLES

PROYECTO: FECHA: HORA INICIO:

CONTRATISTA: HORA TERMINACION ESTIMADA:

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD: LOCALIZACION EN EL PROYECTO: HORA DE LIBERACION DE ACTIVIDAD

Nombre y Firma del Trabajador Responsable

RIESGOS IDENTIFICADOS

Trabajos en alturas Excavaciones y trincheras Trabajos electricos. Montaje de estructuras

Corte y Soldadura Uso de químicos y/o mat. peligrosos Maniobras e izajes con grua Espacios confinados
SEGURIDAD CONDUCTUAL

¿Los empleados estan concientes del riesgo presente? ¿Los empleados saben donde esta una estación de emergencia cercana?

¿Los empleados están capacitados para realizar este trabajo? ¿los empleados saben que hacer en caso de un accidente?

¿Los empleados tienen experiencia en esta actividad? ¿Los empleados conocen su punto de reunión más cercano?

¿Los empleados conocen las reglas de seguridad del sitio de trabajo? ¿Los empleados han recibido una plática de 5 minutos este día?

¿Los empleados conocen las situaciones de cero tolerancia? ¿Se han avisado a terceras personas de esta actividad? (Si aplica)

¿Los empleados no exceden el número de horas de trabajo permitidas? ¿Los empleados conocen las limitaciones de sus herramientas?

¿El horario de trabajo para esta actividad es el adecuado? ¿Los empleados conocen las limitaciones de su EPP?

¿Los empleados saben usar la herramienta que van a emplear?

EN CASO DE QUE LAS CONDICIONES DEL TRABAJO CAMBIEN EN RELACION A LAS ORIGINALMENTE ENCONTRADAS CUANDO SE EXPIDIO EL PERMISO, LOS
EMPLEADOS DEBERÁN DETENER LA ACTIVIDAD Y NO CONTINUARLA HASTA QUE LA SITUACION HAYA SIDO RESUELTA. DE NO HACERLO LOS EMPLEADOS
ENTIENDEN QUE ESA CONDUCTA PODRA MOTIVAR A ACCIONES DISCIPLINARIAS DEPENDIENDO LA GRAVEDAD DE LA SITUACION.

NOMBRE DE SUPERVISOR DE SEGURIDAD DEL SUBCONTRATISTA:

VALOR DE T/A
CUADRILLA DE TRABAJO Teléfono del supervisor:
(Solo para trabajos en alturas)

Firma de Coordinador de Seguridad - Contratista

1.- EPP PARA LA ACTIVIDAD: ANALISIS DE RIESGOS (PHA)

2.- Arneses y líneas de vida ¿Se realizó el Análisis de Riesgo?

3.- Protección auditiva: ¿Se revisó el Análisis de Riesgo?

4.- Cubrebocas: ¿Se tiene la PHA en sitio disponible?

5.- Respiradores: ¿Los empleados conocen la PHA?

6.- Barbiquejos: ¿Contempla que hacer en emergencias?

7.- Caretas de soldar: ¿Contempla que hacer si falla el equipo?

8.- Careta facial: ¿El superintendente conoce la PHA?

9.- Guantes:

10.- Mandil / Mangas:

11.- Otros:
Nota: Casco, lentes, chaleco y bota son
Nota: Solo los empleados con T/A fuera del rango 130/70, no podrán trabajar en alturas.
obligatorios.
TRABAJOS EN ALTURAS
Señalización o confinamiento del área

Distancia entre andamios, escaleras, equipos de elevación y líneas eléctricas

Menos de 300V - Dist mín 90 cm 300 V a 50 kv - Dist mín. 3.1 m

+ de 50kv - 3.1 m + 1cm @kv Clima: Lluvia / Nieve / Hielo / Vientos

MEDIO DE ELEVACION / Llenar TODOS los que apliquen:

ESCALERAS: (Aplica también para excavaciones) ANDAMIOS: EQUIPOS DE ELEVACION: ARNESES

Material correcto: Barandales superior (1.1m) / Inter (0.5m) Controles de operación: Anillos D y herrajes correctos

Longitud correcta: Rodapie (10cm) Controles de emergencia: Cinturones correctos

Sobrepasa (90cm) Plataformas sujetas (46 cm ancho mín) Barandales completos e íntegros El empleado sabe usarlo?

Rieles completos (Dist entre min 29 cm) Crucetas completas Ruedas en buenas condiciones Línea de vida 1.80 m máx / Amortiguador

Firma de Residencia y/o Gerencia

Peldaños completos (Dist. Entre min 20 cm): Coples entre andamios Partes faltantes Punto fijo correcto

Piso firme y nivelado: Tornillos completos Alarmas en operación Punto de anclaje resistente (5,000 lbs)

Inclinación correcta (Rel. 1/4 ó 75.5°): Escaleras de acceso Etiquetas de operación legibles No tiene refuerzos de piel ni remaches

Sujeta (parte de arriba o abajo) Ruedas con seguro (si aplica) Protección anti-derrames Marca aprobada por ANSI

Piso firme y nivelado Piso firme y nivelado

Bases de apoyo (No blocks) Protección ruedas vs piso concreto

Protección patas vs piso concreto Baterías / Carga en buen estado

Existen deformaciones tolerables Torreta de emergencia

Recordatorio, esta PROHIBIDO: Recordatorio, esta PROHIBIDO: Recordatorio, esta PROHIBIDO: Recordatorio, esta PROHIBIDO:

Usar escaleras rotas o con piezas faltantes. Sobrecargar el andamio. Sobrecargar el equipo Usar dos líneas de vida juntas

Usar escaleras metálicas en zonas eléctricas Mover el andamio con gente arriba Usar los barandales para escalar Hacer nudos en las líneas de vida

Tener a más de 2 personas a la vez Mover el andamio con gente abajo. Usar escaleras sobre la canastilla Sujetarse de tuberías o bordes filosos

Usar escaleras sobre andamios Deshabilitar controles de emergencia Sujetarse de superficies calientes

CORTE Y SOLDADURA

Soldadura autógena Esmerilado Otros materiales que generan calor Nombre de supervisor de tiempo completo

Soldadura eléctrica Corte oxiacetileno

Exintor en el área (Máx 3 m) Tapar orificios / evitar paso chispas Manta antichispas Nombre de Mata chispas

Retirar inflamables (Mín 10 m) Ventilación forzada necesaria Mata chispa presente (Fire Watch)

Señalización y confinamiento Mantener área mojada Control del tránsito adyacente

TRABAJOS ELECTRICOS

Se requiere cortar energía Bloqueo y candadeo Radios de comunicación Permiso del cliente / supervisión

Iluminación requerida Supervisión adicional Estado de la ventilación

EXCAVACIONES

Señalización (Mín 1 m) Interior de excavación seco / Libre de agua Inclinación taludes necesaria Apuntalamientos necesarios

Entradas y salidas PERMANTENTES Taludes libres de fisuras Material lejos de bordes (Mín 1 m) Bombeo de agua del interior

ESPACIOS CONFINADOS

Guardavida presente % presente de Oxígeno Radios de comunicación Ventilación forzada

Iluminación requerida % de Monoxido de carbono generado Sistemas de rescate

Entradas y salidas PERMANTENTES Frecuencia de prueba de Oxígeno Nombre de Guardavida presente

REVISION DE HERRAMIENTA
REVOLVEDORA Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev EXTINGUIDORES Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev TALADRO / ROTOMARTIConcepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev
Engranes completos y limpios Cantidad de producto Broca correcta y bien colocada
Guarda en su lugar Gatillo OK Soporte bien instalado
Fugas de aceite y grasa Presión OK Gatillo funcionando
Ruedas completas y limpias Seguro OK Cable con clavija (3 fases)
Funcionamiento en gral. Manguera OK Cable con aislante continuo
SOLDADORA Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev CORTADORA DE BLOCK Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev COMPACTADORA Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev
Conexiones entrantes completas Interruptor funcionando Manubrio completo
Mangueras portaelectrodos aislados Guarda en su lugar Tanque de gasolina
Revisar conversion de maquina Disco correcto y bien instalado Controles en correcta operación
Pluga y sistema tierra Sistema de enfriamiento Fugas aceite, grasa o gasolina
Interruptor encendido y ventilador Cable con aislante continuo Movimiento del pizón
Bornes y zapatas bien conectados Cable con clavija (3 fases) Protección auditiva
Pedal Zapato con casquillo
EQUIPOR DE SOLDADURA ARGON 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev EQUIPO DE OXICORTE Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev ROMPEDORA DE CONCRETO 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev
Manometros ok Manometros ok Funcionamiento en gral.
Libre de grasa Libre de grasa Gasolina en tanque
Arrestaflamas Arrestaflamas Equipo bien colocado
Carrito / Diablito Carrito / Diablito Mangueras sin fugas
Cadenas Cadenas Punzon firme, sin fisuras
Mangueras Mangueras Tapones auditivos
Etiqueta autorizada Etiqueta autorizada Zapato con casquillo
Extinguidor a 2 m máx. Extinguidor a 2 m máx.
Cable eléctrico Encendedor
Careta de soldar Agua jabonosa
SIERRA CIRCULAR Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev PULIDORAS Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev EXTENSIONES ELECTRICAS 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev
Interruptor funcionando Disco correcto y bien instal. Aislante continuo
Guarda en su lugar Guarda correcta y bien instal. Calibre de uso rudo
Disco correcto y bien instalado Cable con aislante continuo. Asilante de uso rudo
Cable con aislante continuo Cable con clavija (3 fases) Clavijas ok
Cable con clavija (3 fases) Gatillo funcionando Clavijas 3 fases
Soporte bien instalado

ESCALERAS Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev CORTADORA DE CONCRETO 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev GUANTES Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev
Longitud correcta Manubrio completo ¿Proveen la protección necesaria?
Material correcto Sist. Para bajar el equipo ¿Esta roto o tiene agujeros?
Rieles completos Sist. De enfriamiento ¿Tiene grietas?
Peldaños completos Guarda en su lugar ¿Esta desteñido?
Superficie solida y estable Disco completo ¿Esta suficientemente grueso?
Abierta totalmente (Tijera) Disco bien colocado ¿Ajusta bien a la mano?
Sujeta a algun punto fijo Zapato con casquillo ¿Puede hacer su trabajo mientras usa los guantes?
CARGADOR FRONTAL Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev ELEVADOR DE TIJERA / ARTICULADO 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev GRUA / HIAB Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev
Alarmas de reversa Barandales completos Alarmas de reversa
Alarmas de operación Baterías en buen estado Alarmas de operación
Botones de seguridad Instructivos de operación Botones de seguridad
Controles operando Limpieza de plataforma Controles operando
Tableros legibles Controles funcionando Tableros legibles
Baterías en buen estado Tableros legibles Baterías en buen estado
Partes faltantes Derrames y fugas de aceite Partes faltantes
Lamparas y luces Capacidad de carga Lamparas y luces
Torreta de emergencia Escalera Torreta de emergencia
Ventanas y caseta Alarmas de operación Ventanas y caseta
Instructivos operación Alarmas de reversa Instructivos operación
Capacidad de carga Botones de seguridad Capacidad de carga
Neumáticos OK Neumáticos Neumáticos OK
Derrames y fuga de aceite Torreta de emergencia Derrames y fuga de aceite
ESLINGAS Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev Concepto 1era rev 2da rev 3era rev 4ta rev 5ta rev
Longitud correcta Gabinete
Material correcto Alimentación
Desgaste excesivo Puesta Tierra
Capacidad de carga Extintor
Exceso de humedad Bitácora de Mtto
Razgaduras longitudinales Controles
Razgaduras horizontales Fugas