PDF Ejemplo de Historia Clinica Obsterica - Compress

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Ejemplo de Historia Clínica
Obsterica
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Adolescentes LaPlaneacionPorEscenariosRevisionDeCoObstetric
Ejemplo de Historia Clínica Obsterica Full description
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Ficha de identificación
• Nombre: Karen Jocelyn Vertiz García
•Edad: 26 años
• Género: Fem
• Ocupación: Ama de casa
• Fecha de nacimiento : 2 de octubre !!"
• Lugar de procedencia: #do$ %e&
• Estado civil. 'nión libre
• Religión: (atólica
• dioma. #s)añol
• !omicilio " telé#ono $u otros datos de contacto%: *omas de san +sidro *os ,eyes la )az
• Fecha de la elaboración de la historia cl&nica: -. ". /
• 'ersona (ue elabora la historia cl&nica: *eslie %onserrat %artínez 0ern1ndez
0istoria )sicosocial
• Nivel socioeconómico.
• Nivel de estudios. achillerato concluido
• )raba*o doméstico " cargas #amiliares $cuidado de hi*os+ ancianos o personas con dependencia%. (uida a
hi3o )e4ueño y al beb5$
• ,ctividad laboral $tipo de empleo " posibles riesgos $#atiga laboral+ posturas inadecuadas+ traba*o a turnos
e-posición a tó-icos+ acoso laboral%%. ,un(ue la actividad laboral por s& misma no supone ningn riesgo par
el embara/o algunos aspectos relacionados con el empleo " sus caracter&sticas+ se han relacionado con
peores resultados obstétricos $01+ 2343%: traba*ar m5s de 67 horas semanales o 43 horas diarias+ levantar
ob*etos pesados+ ruido e-cesivo+ traba*ar de pie m5s de cuatro horas por turno+ estrés laboral+ ambiente #rio
de traba*o+ e-posición a (u&micos $anestésicos+ disolventes o pesticidas%. 0ace dos años traba3ó de
em)leada durante  año con  día de descanso - horas actualmente no traba3a
• 0ohabitación " estabilidad del lugar de residencia. Vi7e de)artamento rentado de cemento y loza dond
habitan 8 )ersonas incluidos el beb59 $ *a habitación cuenta con todos los ser7icios de urbanizació
luz a;ua )otable drena3e recolección de basura etc5tera< cuenta con 8 cuartos incluidos9
dormitorios sala comedor y cocina  baño intradomiciliario el cual com)arte con los miembros de s
familia$ 2 7entanas zoonosis ne;ati7a$ (asa bien 7entilada e iluminada
Aseo del ho;ar cada tercer día cambio de ro)a de cama cada = semanas la7ado de cortinas cada =
meses$
01bitos hi;i5nicos indi7iduales :
año: diario cambio de ro)a interior y e&terior diario
diario la7ado de manos frecuente antes de comer y
des)u5s de ir al baño aseo dental 2 7eces al día$
'so del tiem)o libre:
>ractica ?ae@ondo
Alimentación:,limentación aparentemente
aparentemente buena con algunas de#iciencias
de#iciencias en cantidad " calidad: 0arnes
ro*as 789+ pescado 3+ pollo 89+ #ruta 289+ verduras 989+ niega consumo de huevo as& como leche " cereales+
l5cteos 789+ #ri*ol 489.0onsume 2 vasos de agua diarios " re#resco un vaso diario.
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Obsterica
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,ntecedentes personales
Bie;a cronicode;enerati7as transfusiones 4uirCr;icos traumatismos$ Aler;ia a )enicilina$
,efiere le;rado en el 2"D en el )rimer trimestre del embarazo sin com)licaciones
• Antecedentes ;inecoobst5tricos
•;enar(u&a: 2 años 'ubarca " telarca: = años
•Fórmula menstrual $F;: d&as de duración8intervalo%: =" & =
•,lteraciones menstruales: dismenorrea los tres días de san;rando el cual es abundante
refiere la )aciente llenar com)letamente las toallas sanitarias$
•=1,: ! años •'are*as se-uales: 
•rregularidad o no de las menstruaciones previas al embara/o: Be;adas
•'atolog&a ginecológica " mamaria: Be;adas
•Fecha de ltima citolog&a: en 2" sin alteraciones
• ;étodos anticonceptivos utili/ados con anterioridad: +m)lante )or = años inyecciones y
)astillas$
• F>R: Bo refiere
Gestas = >artos  Abortos 
G: 2" embarazo normoe7oluti7o a t5rmino )arto con reci5n nacido 7i7o y sano con
un )eso de =$8"";
G2: 0ace 6 meses aborto con realización de le;rado en el )rimer trimestre sin
com)licaciones$
G=: (on inicio de control )renatal hasta el 8to mes aumento de 8@; no realiza )rueba de
V+0 ?E> no a)licada normo7oluti7o
Eos hi3os 7i7os de D años de edad y ,B lle7a a cabo ? clusión ?ubarica ilateral<
como m5todo anticonce)ti7o$
Gestación actual
• Fecha de ltima menstruación. F>R Bo refiere
• 05lculo de la edad gestacional " posible #echa de parto. F''
• Embara/o planeado.: Bo
• Evolución del embara/o: o 1&ntomas comunes. o 0omplicaciones. E-posición a sustancias
tó-icas+ medicamentos o radiaciones
Primer trimestre: Aumento de )eso cansancio e&tremo hinchazón y sensibilidad de los
senos n1useas matutinas anto3os cambios de humor estreñimiento necesidad de
orinar m1s
Segundo trimestre: Eolor de es)alda y muslos estrías en el abdomen y )echos
oscurecimiento de la )iel alrededor de los )ezones una línea en la )iel entre el ombli;o
y el nacimiento del 7ello )Cbico )año sobre las me3illas$
Tercer trimestre: #dema en los )ies dolor de es)alda estreñimiento
0onsulta prenatal:
'ro#ila-is con 5cido #ólico+ "odo: i
Los principales datos de alarma son:

4 'resencia de hemorragia B
2 'érdidas transvaginales l&(uido amniótico+ sangre o secreción anormal B
6 'resencia de contracción uterina B
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Obsterica
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#&)loración física:
F0: 6A lpm FR: 22 resp8min )em: 67.9B ).,: 449897 Glasgo<: 4 Llenado capilar: 6s
Evolución del embara/o en cada consulta inclu"endo:
Fecha
Edad gestacional
'eso ;0
'resión arterial
Frecuencia cardiaca
Fondo uterino
Frecuencia cardiaca #etal
Resultados de e-5menes de laboratorio
Observaciones
Resultado de la atención obstétrica
Factores de riesgo para embara/os posteriores
EGO
>,'#A (%>*#%#B?A,+A
Ecogra#&a
,nal&tica de sangre
!iagnóstico diabetes gestacional
'revención de la isoinmuni/ación Rh
'revención de la in#ección perinatal por streptococcus grupo C
)acto vaginal $e-ploración digital del cérvi-%
0ardiotocogra#&a basal
0b: 2$- 0to: =!$! *eucocitos: /$/ ?>: 2$- ?>?: 2-$D
(abeza$
0r5neo: 1imétrico a la palpación+ liso sin alteraciones+ indoloro a la percusión.
0ara: 0e*as " pestaDas sin alopecia+ bien implantadas.
O*os: 1imétricos as& como otras estructuras asociadas+ con*untiva palpebral: rosada+ hmeda " sin lesiones
0órnea: lisa+ clara " transparente+ ris: color ca# de #orma redonda.
Oidos: Las ore*as derecha e i/(uierda son de igual tamaDo " #orma. 1in lesiones de la piel+ sin secreciones.
'osición simétrica+ pabellones indoloros a la palpación+ móviles " #irmes. 1e observa cerumen color
amarillento.
;embrana timp5nica transparente de super#icie continua.
Nari/: 1eptum nasal alineado+ #osas nasales ovaladas+ simétricas " per#oradas+ el tabi(ue sin desviaciones
aparentes+ membranas mucosas color rosado con poca secreción acuosa.
Coca: 1imétrica hori/ontalmente " verticalmente+ color rosado con bordes delineados+ estado uni#orme+ labi
semihidratados.
!EN)E1: 0olor amarillento+ con presencia de sarro+  amalgamas en las pie/as 49+ 27+ ?+ ?7+ ?9 " pérdid
de las pie/as 67 " 47
LENG>,: ;ovilidad adecuada sin di#icultades+ sin problemas al ocluir.
(uello$
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Obsterica
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Genitales e&t$ ,ecta y.o 7a;inal:

#&tremidades tor1cicas y )5l7icas: 1in alteraciones.
(olumna 7ertebral: 1in alteraciones.
#&)loración neuroló;ica: 'aciente despierta " consciente+ ubicada en tiempo " espacio+ Glasgo< de 4+
comprende " sigue órdenes. 1in alteraciones lingH&sticas.
'ares craneales sin compromiso.
Re#le*os osteotendinosos sin alteraciones.
EH$ >uer)erio inmediato )ost )arto eutócico hombre ;esta =$
=,0>N,0ONE1 !>R,N)E EL E;C,R,IO =,LOR,0JN !EL RE1GO GE1),0ON,L E!>0,0JN

;,)ERN,L 0>;'L;EN),0JN !E L, K0,R)LL, !E 1,L>! !EL E;C,R,IO 'RO;O0JN !E L,
1,L>! M E!>0,0JN 1,N),R, 'RO)O
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Obsterica
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(onsulta >uer)eral
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VA*,# B,%A*#
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Obsterica
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Cibliogra#&a
http:88<<<.ingesa.msssi.gob.es8estadEstudios8docum'ublica8internet8pd#8;anualobstetriciaginecologia.p
http:88<<<.guiasalud.es8G'08G'066Embara/o,E)1,compl.pd#
http:88do#.gob.m-8notadetalle.phpcodigoP2929@9Q#echaP484382342
http:88<<<.saludcantabria.es8uploads8pd#8pro#esionales8protocolo,tencionEmbara/o.pd#

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Los principales datos de alarma son:

Genitales e&t$ ,ecta y.o 7a;inal:

EH$ >uer)erio inmediato )ost )arto eutócico hombre ;esta =$

=,0>N,0ONE1 !>R,N)E EL E;C,R,IO =,LOR,0JN !EL RE1GO GE1),0ON,L E!>0,0JN

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