FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS

Apellido y Nombre:……………………………………………………………………………………………………..…….………………
Edad:………..…………….Fecha de nacimiento:……..………..………………………D.N.I.:……………………..……....................
Domicilio:………………………………….………………….....Localidad:………………………………Pcia……………………………
Tel. :( )……………………………….…..…………......Colegio:……………………….……………………………….Curso:……....…
Grupo Sanguíneo:……………………………………………Factor RH:…………………….…………………………………….………

¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS O ENFERMEDADES?

(En caso afirmativo pintar el círculo)

 Rubéola  Apendicitis  Epistaxis

 Sarampión  Asma  Colecistitis  Hemofilia
 Varicela  Diabetes  Epilepsia  Desmayos / mareos
 Hepatitis  Coagulopatía  Brucelosis  Covid-19:

¿TIENE ANTECEDENTES ALÉRGICOS? ANTECEDENTES DE LA ÚLTIMA

VACUNACIÓN:
 Medicamentos……………………..  Antitetánica………./…………./………
 Alimentos………………………….  Antisarampionosa………./………/……
 Picadura de insectos……………….  Covid-19………………….

SI SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MÉDICO, COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS:

Tipo de afección:…............................................................................................................................
Con resumen de Historia Clínica de médico de cabecera autorizante.
Medicamentos:……………………………………………Dosis:……………………………………
Duración del tratamiento:………………………………………………………………………........
Médico tratante:……………………………………………………………………………………….
Tel.: ( )……………………..Celular:……………………………..(del médico)
OBRA SOCIAL:………………………..AFILIADO Nro:……………………………………….......
Deberá anexar a la ficha médica toda información referente a dietas o enfermedades pre-existentes que considere
necesario. Las prestadoras de la asistencia médica, NO brindan cobertura sobre enfermedades pre-existentes, ni en
situaciones derivadas por la ingesta de bebidas alcohólicas y drogadicción.
En caso de ser necesaria la asistencia a un pasajero por los motivos detallados anteriormente, será el padre, madre o
tutor el responsable de hacerse cargo de los gastos de dicha atención.
Dejo expresa constancia de que autorizo al personal de la Empresa a hacer asistir a mi hijo /a por personal
médico calificado en caso de necesidad.-

IMPORTANTE: Presentar ficha médica 10 días antes de la salida con los datos completos, firmada por padre, madre o
tutor y médico con sello con matricula profesional. Llevar los medicamentos en caso de tratamiento con inicio anterior
al comienzo del viaje e indicar forma y horarios de suministro. La presente actúa como declaración jurada a cargo
del padre, madre o tutor.

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Firma Médico Matricula Nro. Sello

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Firma Padre / Madre / Tutor Aclaración