FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS (FAM)

Colegio:……………………….…………………………………………………………………………………………………...….
Apellido y Nombre:……………………………………………………………….… Grupo Sanguíneo y Factor:……………
Edad:………..…………….Fecha de Nacimiento:……..………..………………………D.N.I.:……………………..…….......
Domicilio:………………………………….………………….....Localidad:………………………………Pcia…………………
EN CASO DE EMERGENCIA DAR AVISO A:
Nombre y Apellido…………………………………………………………………………….Vinculo……………………………
Tel. :(……..)……………………….………….…Celular………….…………...............Laboral………………………………….
Información Clínica del Pasajero (En caso afirmativo marque con una X)
¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS O ENFERMEDADES?
 Rubéola  HIV  Apendicitis  Epistaxis
 Sarampión  Asma  Colecistitis  Hemofilia
 Varicela  Diabetes  Epilepsia  Desmayos / mareos
 Hepatitis  Coagulopatía  Brucelosis  Otra:…(Especifique)
¿TIENE ANTECEDENTES ALÉRGICOS? ANTECEDENTES DE LA ÚLTIMA VACUNACIÓN:
 Medicamentos………………………………….  Antitetánica………./…………./………
 Alimentos…………………………….………….  Antisarampionosa………./………/……
 Picadura de insectos………………….……….
 Otras alergias……………………………..........
VACUNACION COVID 19: 1er Dosis: ……………………………….. Fecha …../…../…..
2da Dosis: ……………………………….. Fecha …../…../…..
3er Dosis: ……………………………….. Fecha …../…../…..
4ta Dosis: ……………………………….. Fecha …../…../…..
SI SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MÉDICO, COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS:
Tipo de afección:…............................................................................................................................
Debe completar con historia clínica el médico de cabecera autorizante.
Medicamentos:…………………………………………………………Dosis:……………………Horario: ………………………
Medicamentos:…………………………………………………………Dosis:……………………Horario: ………………………
Duración del tratamiento:……………………………………………………………………………………………………........
Médico tratante:………………………………………………………………………………………….
Tel.: (………..)……………………..Celular:……………………………..(del médico)
OBRA SOCIAL:…………………………..AFILIADO Nro:……………………………………….......
Observaciones: ………………………………………………………………………………………………………………………..
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*Deberá anexar a la ficha médica toda información referente a dietas o enfermedades pre-existentes que considere
necesario. Las prestadoras de la asistencia médica, NO brindan cobertura sobre enfermedades pre-existentes, ni en
situaciones derivadas por la ingesta de bebidas alcohólicas y drogadicción.
*En caso de ser necesaria la asistencia a un pasajero por los motivos detallados anteriormente, será el padre, madre o tutor el
responsable de hacerse cargo de los gastos de dicha atención.
*Llevar los medicamentos en caso de tratamiento con inicio anterior al comienzo del viaje e indicar forma y horarios de
suministro.
*La presente ficha tiene carácter de declaración jurada, dándose por ciertos los datos consignados.

IMPORTANTE: LA FAM DEBE SER ENTREGADA AL REPRESENTANTE DESIGANDO POR EL GRUPO HASTA 15 DIAS
ANTES DE LA SALIDA DEL VIAJE. EN LA PARTE POSTERIOR SE DEBE ADJUNTAR UNA FOTOCOPIA DEL
DOCUMENTO.
*La FAM tiene una validez de 30 días entre la firma del profesional y la fecha de inicio del viaje.

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Firma Médico Matricula Nro. Sello
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Firma Padre/Madre/Tutor Aclaración