CONSULTORIO DENTAL

Dr. Isaac García González

CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

NOTA DE URGENCIA DENTAL.

NOMBRE______________________________________________________________ GÉNERO: M F
DOMICILIO ____________________________________________________________________________
ENTIDAD FEDERATIVA_____________________________ TELÉFONOS_______________________
GRUPO SANGUÍNEO____________________.
MOTIVO DE LA CONSULTA (TEXTUAL) _________________________________________________
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“ALERTA”____________________________________________________________________
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DIAGNÓSTICO_________________________________________________________________________
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TRATAMINETO Y COSTO_______________________________________________________________
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ESTE DOCUMENTO NO ES UNA HISTORIA CLÍNICA Y SE DEBE USAR SOLAMENTE EN

CASO DE URGENCIA DENTAL; REALIZANDO UNA ANAMNESIS DEL PACIENTE. EL CUAL
VALIDA EL TRATAMIENTO A REALIZARSE.

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NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL CIRUJANO DENTISTA