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INVESTIGACIÓN YEDUCACIÓN

Dimensiones de discrepancia marginal de coronas metálicas de una sola unidad

fabricadas mediante CAD-CAMmipolímero de resina de acrilato molido
bloques o una técnica de encerado convencional
David Lalande, Doctor en Medicina,aJeffrey A. Hodd, DDS,BJohn S. Brousseau, DDS,CVan Ramos, DDS,D
Daniel Dunham, DDS,miy Frederick Rueggeberg, DDSF

Una discrepancia marginal media ABSTRACTO

mínimamente aceptable de 74metrom ha
sido informado como un margen gingival
"no visible" de una incrustación de oro,
mediante el uso de métodos subjetivos
para evaluar la adaptación del margen con
Declaración del problema. Debido a que las coronas con márgenes abiertos son un problema bien conocido y
pueden generar complicaciones, es importante evaluar la precisión de los márgenes resultantes del uso de una
nueva técnica. Actualmente, faltan datos sobre el ajuste marginal del diseño asistido por computadora y la
tecnología de fabricación asistida por computadora (CAD-CAM) para fabricar una corona de oro completa (CGC) a
partir de un bloque de polímero de resina de acrilato moldeable.

exploradores.1En algunos casos, márgenes Propósito. El propósito de este estudio in vitro fue comparar los anchos de discrepancia marginal de los CGC
supragingivales tan pequeños como 26 fabricados mediante encerado manual convencional o bloques de polímero de resina de acrilato generados
metrom fueron determinados como mediante tecnología CAD-CAM.
inaceptables, mientras que los márgenes Material y métodos. Se preparó un modelo plástico de un primer molar mandibular utilizando un margen de
subgingivales hasta 119metrom fueron chaflán redondeado de 1 mm en toda la circunferencia del diente. El troquel maestro se duplicó 30 veces y se
determinados como aceptables.1 fabricaron 15 patrones de cera utilizando una técnica de encerado manual y 15 se fabricaron utilizando tecnología
CAD-CAM. Todos los patrones se revistieron y colaron, y los CGC resultantes se cementaron en sus respectivos
muñones usando cemento de ionómero de vidrio modificado con resina. Luego, los especímenes se incluyeron en
Otros observaron que se pueden
resina acrílica y se seccionaron bucolingualmente. Las discrepancias marginales bucales y linguales de cada
fabricar restauraciones exitosas
porción seccionada se midieron usando microscopía con un aumento de ×50. Los datos se sometieron a
con aberturas marginales de
mediciones repetidas de ANOVA de 2 vías, mediante el uso de la prueba de comparación por pares post hoc de
menos de 120metrometro.2 Tukey (un =.05).
Actualmente, el método más
Resultados. El factor de “técnica” no tuvo influencia significativa en la medición de la discrepancia marginal
común utilizado para fabricar una
(P=.431), pero un efecto significativo de la “ubicación del margen” (P=.019) fue anotado. Se encontró que la
restauración colada es la técnica combinación de factores de confusión eran dimensiones de discrepancia marginal significativamente más
indirecta convencional, descrita bajas de la discrepancia del margen lingual que en el lado bucal mediante el uso de la tecnología CAD-
por primera vez por Taggart en CAM.
1907.3 El procedimiento ha
Conclusiones.La discrepancia marginal de las coronas de resina de acrilato CAD-CAM no fue
mejorado con los años y produce significativamente diferente de las realizadas con un método manual convencional; sin embargo,
restauraciones dentales de alta discrepancias de margen lingual presentes de CAD-CAMmicoronas preparadas fueron significativamente
calidad. En este método, menores que las medidas en la superficie bucal respectiva. (J Prosthet Dent 2017;-:---)

aMayor, Líder de Práctica de Prostodoncia de las Fuerzas Armadas Canadienses, Ciudad de Québec, Québec, Canadá.
BProfesor Clínico Asociado, División de Ciencias Restaurativas de Prostodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota.
CSubdirector, Programa de Educación Avanzada en Prostodoncia, Actividad de Salud Dental del Ejército de EE. UU., Fort Gordon, Ga.
DProfesor Asociado y Director, Posgrado en Prostodoncia, Departamento de Odontología Restauradora, Facultad de Odontología de la Universidad de Washington, Seattle, Washington.
mi Coronel, Comandante Adjunto, Laboratorio Dental del Ejército de EE. UU., Fort Gordon, Ga.
FProfesor y Director de Sección, Materiales Dentales, Departamento de Ciencias Restaurativas, Facultad de Odontología de Georgia en la Universidad de Augusta, Augusta, Ga.

LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA 1

2 Volumen- Asunto-

Implicaciones clínicas
Las discrepancias marginales entre los 2 métodos de
fabricación de coronas no son significativamente diferentes.
Sin embargo, la ubicación de la reproducción del margen en
el muñón puede tener más impacto usando la técnica CAD-
CAM que con el encerado manual convencional.

la restauración se fabrica fuera de la boca a partir de un molde

de piedra del diente preparado. El encerado manual se usa para
fabricar un patrón de la restauración anticipada, hecho según el
contorno anatómico, con una oclusión óptima y con márgenes
colocados directamente sobre el muñón de yeso delineado. Figura 1. Vista oclusal del molde maestro del primer molar mandibular izquierdo
preparado con un margen circunferencial de chaflán redondeado de 1 mm.
Luego, el patrón de cera se invierte, elimina y moldea en metal
utilizando la técnica de fundición a la cera perdida, que está
bien establecida como práctica de laboratorio dental
Cfilas El ajuste marginal de las coronas de disilicato de
convencional.4
litio prensadas y CAD-CAM hechas a partir de
Dada la demanda de los dentistas de entregar restauraciones de
impresiones digitales y convencionales demostró que la
alta calidad de manera constante, la tecnología dental ha
combinación de la impresión convencional y la corona
evolucionado constantemente para incluir métodos para reducir el
prensada produjo el ajuste marginal más preciso.13
tiempo y mantener o mejorar la calidad de las restauraciones
Sin embargo; no hubo diferencias estadísticas en el ajuste marginal
indirectas. Un importante avance contemporáneo en la tecnología
entre las coronas de impresión convencional y CAD-CAM, las
dental es el uso de la tecnología de diseño asistido por computadora
coronas de impresión digital y prensadas y las coronas de impresión
y fabricación asistida por computadora (CAD-CAM), con un aumento
digital y CAD-CAM. Todas las combinaciones produjeron coronas con
significativo del uso y desarrollo de estos sistemas en los últimos 20
ajuste marginal clínicamente aceptable.13
años.5Esta tecnología produce restauraciones dentales de cerámica
Los fabricantes de CAD-CAM desarrollaron recientemente
consistentes y predecibles.6
bloques de polímero de resina de acrilato moldeables que se
Los sistemas actuales pueden producir restauraciones de alta
pueden fresar para la fabricación de patrones y la posterior
calidad que incluyen inlays, onlays, coronas, dentaduras postizas
eliminación de la resina acrílica para la fundición. Estos polímeros
parciales fijas, pilares de implantes y estructuras.7Las restauraciones
están hechos de resina acrílica en lugar de cera, y se ha aplicado a la
dentales fabricadas con un popular sistema CAD-CAM comercial
técnica la etiqueta general de “cera CAD”. Aunque estos materiales
(CEREC; Dentsply Sirona) han demostrado su éxito durante más de
son de uso comercial, los autores desconocen los informes que
10 años.8-10Este y otros sistemas CAD-CAM similares se pueden
comparan el ajuste marginal de los moldes hechos usando la técnica
utilizar en un laboratorio o entorno clínico. Con estos sistemas se
más nueva de bloques de polímero de resina de acrilato con la
obtiene en el consultorio una imagen digital tridimensional del
fabricación manual convencional usando cera.
diente pilar para producir una reproducción virtual de la
El propósito de este estudio fue comparar las dimensiones
restauración definitiva sin necesidad de impresión. Las técnicas de
de las discrepancias marginales de las coronas de metal fundido
laboratorio convencionales requieren una impresión definitiva y un
fabricadas con encerado manual convencional (manual) o con
molde de escayola del diente preparado. En los sistemas digitales,
tecnología CAD-CAM (bloques de polímero de resina de acrilato).
los datos ópticos se pueden utilizar para diseñar y fabricar una
La hipótesis nula fue que las medidas de ancho de discrepancia
restauración. Se encontró que las dimensiones de la discrepancia
marginal para ambas técnicas de fabricación de patrones no
marginal de las restauraciones onlay CEREC 3 no diferían cuando la
serían significativamente diferentes.
impresión óptica se obtuvo directamente intraoralmente en
comparación con la que se hizo extraoralmente a partir de un molde
MATERIAL Y MÉTODOS
de yeso.11 Al comparar impresiones digitales versus convencionales
para prótesis fijas, una revisión sistemática de informes publicados Se preparó un diente de plástico (raíz recta de dientes individuales;
de estudios principalmente in vitro concluyó que la técnica de Kilgore Intl Inc) de un primer molar mandibular para una
impresión digital proporcionó un mejor ajuste marginal e interno de restauración de corona completa (Figura 1). Las reducciones
las restauraciones fijas que la técnica de impresión convencional.12 dentales axiales, oclusales y linguales cumplieron con las pautas de
las restauraciones de coronas de oro completas y CEREC.14,15 Un
El disilicato de litio ha sido una opción popular para la cerámica. margen de chaflán redondeado de 1 mm de profundidad fue

LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA Lalande et al.

- 2017
Figura 2. Patrón de matriz y cera fabricado para la técnica de encerado manual.
preparado a lo largo de la circunferencia del diente usando
instrumentos rotatorios de diamante (8856-018; Brasseler
USA).
Se colocaron marcas de referencia en los lados
vestibular medio y lingual medio del muñón maestro
para garantizar la orientación adecuada de las
restauraciones coladas. El muñón maestro con sus
marcas de referencia se duplicó 30 veces utilizando
material de impresión de polivinil siloxano (Extrude
Light and Heavy Body; Kerr Corp). Cada impresión se
vertió en un material de matriz epoxi (Primopoly;
Primotec). Cada análogo de epoxi representaba así el
diente preparado de un paciente. Estos muñones
análogos se numeraron y duplicaron utilizando
material de impresión de polivinil siloxano (Extrude
Light and Heavy Body; Kerr Corp) y luego se vertieron
con yeso dental Tipo IV (Die-keen; Heraeus Kulzer
LCC). Se prepararon treinta muñones de piedra de
esta manera y luego se evaluaron usando microscopía
con un aumento de ×10. Se rehicieron troqueles
dañados o defectuosos. Para eliminar cualquier
posible sesgo en la selección del troquel,
Los muñones utilizados para la técnica de encerado manual se
recubrieron con 1 capa de endurecedor de muñones (Clear Coat Hardener;
American Dental Supply Inc) y 2 capas de espaciador de muñones15
(EuroClásico 20 metrometro; Kerr Corp), aplicado dentro de 1 mm del
margen de la corona. Se fabricaron quince patrones de cera (cera para
esculpir verde neón; Yeti Dental) utilizando un molde personalizado para
producir muestras idénticas con la forma de un primer molar mandibular
(Figura 2). Este proceso aseguró que todos los patrones de cera fueran
idénticos. Los patrones de cera también se numeraron para que
coincidieran con sus respectivos troqueles, y todos los patrones fueron
fabricados por el mismo operador (DL) para garantizar la
estandarización.
Los patrones de cera de diseño asistido por computadora se
diseñaron usando un software (CEREC inLab; Dentsply Sirona) y se
fabricaron usando un dispositivo de fresado controlado por computadora
(unidad de fresado CEREC MC XL; Dentsply Sirona). El software CEREC
inLab permite al usuario configurar varios parámetros relacionados con
la restauración. Una de las opciones es configurar el
Lalande et al.
3
Figura 3. Patrón de polímero de resina de acrilato fresado.
espesor del cemento de la restauración para tener en cuenta el agente
de cementación. Un espesor de cemento establecido en 0 en el software
significa que la restauración tendrá 100metrom para el espacio de
cementación. La opción de espesor de cemento en este presente estudio
se fijó en menos 20metrom, lo que equivale a un espesor de espaciador
de cemento de 80metrometro.dieciséisLos muñones de epoxi se rociaron
con una fina capa de spray de laboratorio (IPS Contrast Spray Labside;
Ivoclar Vivadent AG) antes de escanear. Los 15 patrones de cera CAD-
CAM se fresaron a partir de bloques de polímero de resina de acrilato
(IPS AcrylCAD Blocks; Ivoclar Vivadent AG) (Fig. 3). Luego, los patrones se
numeraron para que coincidieran con los de sus respectivos troqueles de
epoxi y se asentaron para garantizar una adaptación adecuada antes de
la fundición.
Se invirtieron un total de 30 patrones para ambas técnicas
de fabricación en material aglomerado con fosfato (Microstar
HS Investment; Jensen Dental) siguiendo las instrucciones del
fabricante. Cada patrón invertido se fijó en banco durante 15
minutos después del revestimiento y se siguió con la
eliminación de cera durante 1 hora a 870-C. Luego, los patrones
se moldearon con una aleación de oro de tipo III (JRVT Dental
Alloy; Jensen Dental) utilizando una máquina de moldeo por
vacío y presión (Neo Super Cascom; KDF US Inc).
Las fundiciones de oro completas (CGC) se recuperaron y se
rasparon con partículas suspendidas en el aire con 50-metrom
óxido de aluminio a 280 kPa. Cada muestra se asentó en su
respectivo troquel con la ayuda de un spray de oclusión céntrica
blanco (Centric Occlusion Spray; Dentsply Sirona). Se utilizó una
fresa de carburo de tungsteno n.° 330 (n.° 001135U0; Brasseler EE.
UU.) para eliminar cualquier área que interfiriera con el
asentamiento de la restauración.
A continuación, las restauraciones se cementaron sobre sus
correspondientes análogos de epoxi de resina acrílica mediante el
uso de cemento de fijación de ionómero de vidrio modificado con
resina.17 (GC FujiCEM Automix; GC América). El cemento se mezcló en
un ambiente controlado usando puntas de mezcla (GC Fuji-CEM
Automix Tips; GC America). Durante la cementación, los CGC se
cargaron en la mesa oclusal con 49 N durante 5 minutos.18,19 Después
del fraguado, cada espécimen se incrustó individualmente en una
resina acrílica autopolimerizable (resina de colada plástica líquida
transparente acrílica;
LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA
4 Volumen- Asunto-
Figura 4.Sección bucolingual de la muestra después de ser embebida en
resina acrílica.
Environmental Technology Inc) y se seccionó bucolingualmente
en 1 plano (Figura 4) utilizando una sierra de corte refrigerada
por agua (Isomet 2000 Precision Saw; Buehler Ltd). Para
garantizar la estandarización, la sección se realizó utilizando las
marcas previamente colocadas en el troquel maestro. Las
mitades recuperadas se pulieron con papel abrasivo de carburo
de silicio de grano 600 (Silicon Carbide 600 Grit wet/dry paper
roll; Leco Corp) y luego se observaron con un aumento de ×50
utilizando un microscopio binocular conectado a una máquina
de prueba de microdureza superficial (Modelo MO, Tukon
Tester; ACCO, Wilson Instrument Division).
Se tomaron imágenes de los márgenes bucal y lingual de
cada porción seccionada y se almacenaron digitalmente usando
una cámara acoplada al microscopio (Panasonic Camera Model
KR222; Panasonic Corp). Las imágenes se almacenaron en una
computadora personal (Macintosh SE Monitor Model 5011;
Apple Computer Inc). Las dimensiones de la imagen se
calibraron utilizando una medida lineal conocida, y la longitud
de la discrepancia vertical entre el troquel preparado y la corona
se midió 3 veces para cada ubicación (Figura 5) mediante el uso
de software de imágenes (Imagen J, v1.16; Institutos Nacionales
de Salud). Se calculó el promedio de las 3 lecturas individuales y
se informó como un único punto de datos para ese espécimen.
Este proceso se siguió tanto para las ubicaciones bucales como
para las linguales. El análisis estadístico de los datos se realizó
mediante el uso de software (SigmaPlot, v11.0; Systat Software,
Inc) y consistió en un análisis de varianza de medidas repetidas
de 2 factores mediante el uso de la prueba post hoc de Tukey
para comparaciones de medias por pares (un =.05).
RESULTADOS
Los datos pasaron tanto la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk
como la prueba de igualdad de varianza. El análisis no indicó
influencia significativa del factor de “técnica” (P=.431), pero una
influencia significativa tanto de la ubicación de la medición (P=.029)
y término de interacción de estos factores (P=.019) fue encontrado.
Un análisis posterior indicó que la combinación de factores de
confusión fue una medición de discrepancia marginal
significativamente menor en los márgenes linguales de las
restauraciones realizadas con CAD-CAM.
LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA
Manual CAD-CAM
100
90
Discrepancia marginal (µmetro)
80
70
60
50 a
A A
40
30 B
20
10
0
Bucal Lingual
Ubicación
Figura 5.Dimensiones medias de discrepancia marginal para métodos de fabricación de
patrones manuales y CAD-CAM. N=15 especímenes por condición. Las barras de error son
±SD. Las barras horizontales conectan valores de datos dentro de ubicaciones de medición
que no eran significativamente diferentes. Letras mayúsculas similares indican método
manual; las letras minúsculas indican método CAD-CAM; letras diferentes indican grupos que
no fueron significativamente diferentes. CAD-CAM, diseño asistido por computadorami
fabricación asistida por ordenador.
técnica que en sus respectivas superficies bucales. Los datos
se presentan en formato gráfico enFigura 5.
El método manual de fabricación de patrones produjo un
ancho de discrepancia marginal promedio ± SD de 52 ± 31
metrom, mientras que las realizadas mediante la técnica CAD-CAM
fueron de 45 ±27metrometro. En general, los márgenes en la
superficie bucal promediaron 55 ±29metrom, mientras que los de la
superficie lingual midieron 43 ±28metrometro. La apariencia típica
de una discrepancia marginal vista bajo el microscopio se ve en
Figura 6.
DISCUSIÓN
Los datos del presente estudio respaldaron la hipótesis nula
de que no existen diferencias significativas en el ancho
medio de la discrepancia marginal entre las coronas de
metal fundido fabricadas con encerado manual
convencional y las fabricadas con la técnica CAD-CAM.
Las discrepancias marginales verticales (distancias entre el
margen preparado y el margen de la restauración) se
consideraron clínicamente satisfactorias con una media de 45
metrom para la técnica CAD-CAM y 52metrom para el método
de encerado manual.1,2
Cuando se fabricaron coronas de polímeros de resina acrílica
con un dispositivo CEREC inLab, se encontró que una línea de
acabado de chaflán de 1 mm de ancho producía restauraciones con
una adaptabilidad marginal aceptable (las discrepancias marginales
medias generales para el grupo de chaflán fueron 66 ±39 metro
metro).13 Esos resultados sugirieron que la línea de acabado de
chaflán de 1 mm de ancho elegida en el estudio actual daría
resultados comparables al usar la técnica CAD-CAM.
La técnica de medición utilizada en esta investigación
permitió la visualización directa de la sección transversal del
margen, lo que permitió la medición de la vertical
Lalande et al.
- 2017
Figura 6.Imagen digital de sección bucolingual de CGC cementada en matriz
maestra. Ampliación original ×50. CGC, corona completa de oro.
discrepancias con respecto a la ubicación de la
restauración. Esta técnica permitió al evaluador
distinguir claramente entre el diente preparado, el
cemento y el colado en un solo plano focal. Los
especímenes solo se midieron en un plano: la sección
que pasa por medio bucal y medio lingual.
Este estudio in vitro está limitado por ciertos factores. Los
especímenes no fueron cementados sobre dientes naturales. Sin
embargo, los factores que influyen en el espesor de la película de
cemento, como el espacio adecuado para el cemento, la altura axial
de la pared, la conicidad del pilar, el tipo de línea de acabado, la
temperatura y la velocidad de mezcla del cemento, la viscosidad del
cemento, la presión de cementación y el tipo de cemento,20 fueron
controlados para simular la condición clínica. Aunque estos aspectos
fueron controlados en el laboratorio, tal estandarización en una
práctica clínica no es posible y podría afectar las discrepancias
marginales después de la cementación. Además, la preparación
utilizada como matriz maestra fue ideal, con una línea de
terminación marginal suave y bien definida y solo un mínimo
festoneado desde las superficies proximales hasta las superficies
vestibular y lingual. Es posible que esta característica de la
preparación no siempre se pueda lograr clínicamente y podría
afectar potencialmente los valores de discrepancia marginal de las
restauraciones definitivas fabricadas con cualquier tipo de
tecnología.
La fabricación convencional de una corona de oro completa
requiere que el técnico dental encere manualmente el diente
con un contorno anatómico a partir de un molde de piedra y
luego convierta el patrón de cera en una restauración de oro
por medio de la técnica de fundición a la cera perdida. En
muchos casos, el ajuste real de tales restauraciones depende de
la experiencia y habilidad del técnico dental y del
Lalande et al.
5
cantidad de espaciador de troquel colocado.20 Sin embargo, en
el método CAD-CAM, el espacio del cemento, el contorno
anatómico y el diseño de la restauración dependen de la calidad
y las capacidades del software, así como de la capacidad del
operador para utilizar correctamente ese programa. El ajuste
general de una restauración resultante de este proceso también
se verá influido por la precisión de fresado de la restauración
virtual. Una vez fabricado el patrón CAD, el procedimiento de
revestimiento y colado es el mismo para ambas técnicas de
fabricación.
El uso de la tecnología CAD-CAM para fabricar el patrón también
podría haberse logrado mediante el uso de una impresión óptica
intraoral. Este paso eliminaría la necesidad de realizar una
impresión intraoral, verter un modelo definitivo, recortarlo
físicamente y volver a escanear el muñón terminado. Usando solo el
escaneo intraoral, podríamos haber enviado los datos ópticos
electrónicamentek, directamente al técnico de laboratorio para
diseñar y producir la restauración definitiva. Se ha demostrado que
esta técnica produce márgenes de restauración de cobertura
completa que no eran significativamente diferentes de los obtenidos
con el uso del molde de escayola convencional y el encerado
manual.11
CONCLUSIONES
Con base en los hallazgos de este estudio in vitro, se llegó a la
siguiente conclusión:
1. El uso de la tecnología CAD-CAM para fabricar un patrón de
eliminación de cera de resina acrílica para colar coronas
metálicas proporciona restauraciones con anchos de
discrepancia marginal no significativamente diferentes de
las restauraciones producidas usando métodos de
encerado manual convencionales.
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18Morris HF. Proyecto de estudios cooperativos del Departamento de Asuntos de Veteranos No.
242. Evaluación cuantitativa y cualitativa del ajuste marginal del yeso Copyright © 2017 por el Consejo Editorial de La revista de odontología protésica.

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