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Trastornos de la estática de la columna y extremidades inferiores.

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Alvaro Pérez Martín Francisco Vargas Negrín

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José Ramon López Lanza

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 Los principales problemas de salud

Trastornos de la estática de la columna

y extremidades inferiores
Álvaro Pérez Martín
Especialista en medicina familiar y comunitaria. CS Los Valles. Cantabria.

Francisco Vargas Negrín

Especialista en medicina familiar y comunitaria. CS Dr. Guigou. Santa Cruz de Tenerife.

José Ramón López Lanza

Especialista en medicina familiar y comunitaria. CS El Alisal. Cantabria.

ESTÁTICA DE LA COLUMNA ESCOLIOSIS O ROTOESCOLIOSIS

El problema en nuestro medio
La columna vertebral, en el plano frontal, es recta (algunos
autores admiten como fisiológica una curva lateral < 10o). En
el plano sagital presenta curvas anteriores y posteriores fisio-
lógicas (lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar), y en
el plano horizontal no debe haber rotación vertebral. Los pro-
blemas de la estática de la columna comprenden la escoliosis,
la cifosis y la hiperlordosis.
• La escoliosis afecta al 3,5% de la población, preferentemen-
te a las mujeres (4:1). Generalmente, aparece en la infancia
y tiende a empeorar con los brotes de crecimiento agudo; es
importante su detección precoz para instaurar medidas te-
rapéuticas que eviten su progresión. En la población adulta,
la prevalencia es del 8-12%.
La escoliosis es una desviación tridimensional en los planos
frontal (desviación lateral), horizontal (rotación vertebral) y
sagital (hiperextensión con una reducción de la cifosis dorsal
y de la lordosis lumbar fisiológicas)1.
Los motivos que llevan al paciente a consulta en atención
primaria pueden ser la presentación de un hombro más alto
que otro, una escápula prominente y asimétrica, el relieve más
acentuado de una de las mamas, la percepción de irregularida-
des al confeccionar los vestidos o la detección de asimetría ob-
servada en las revisiones médicas de los colegios.
Ante la detección de una escoliosis, debe averiguarse no
sólo el tipo de deformidad, sino su posible causa y el pronós-
tico2 (figura 1). El diagnóstico es fundamentalmente clínico3
(figura 2).

• La cifosis puede aparecer a cualquier edad, pero es poco fre-

cuente en el momento del nacimiento, adquiriéndose pos-
teriormente; pueden ser postural o de causa degenerativa, Figura 1
como las secundarias a enfermedad de Scheuermann o a
fracturas vertebrales osteoporóticas. La enfermedad de Valoración del paciente con escoliosis
Scheuermann suele aparecer en la segunda década de la
vida y es más frecuente en hombres (2:1). La cifosis secun- Curva vertebral
daria a fractura vertebral es extraordinariamente frecuente
Giba
a edades avanzadas ya que tiene una prevalencia media por
encima de los 50 años de alrededor del 16% en mujeres y del
12% en hombres.
80º APEX

• La hiperlordosis es el aumento de la curvatura lumbar fisio-

lógica. Se evidencia midiendo el ángulo formado por las
tangentes al platillo superior de L1 y al platillo inferior de
L5, con el método de Cobb. Se consideran normales los Disbalance
ángulos de 55-60o. La hiperlordosis puede ser primaria, pélvico Cadera
prominente
cuando su origen es una anomalía o malformación congéni-
ta de cuerpos vertebrales, y secundaria cuando se debe a es-
pondilolistesis, mielomeningocele, etc. Hallazgos en la observación. Test de Adams. Tomada de SECOT (www.secot.es)

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Figura 2

Algoritmo diagnóstico ante una escoliosis

ESCOLIOSIS

Sin antecedentes Con antecedentes

de traumatismo de traumatismo

Esguince torácico
o lumbosacro
Examen neurológico Examen neurológico
Fractura
anormal normal
Disco herniado

Sólo hallazgos Hallazgos Radiología SÍ Radiología NO

motores motores y muestra muestra
sensitivos enfermedad ósea enfermedad ósea

Niños Adultos
Poliomielitis Esclerosis múltiple
Distrofia Siringomielia
muscular Ataxia de
Raquitismo Enfermedad
Friedreich, etc.
Osteogénesis de Paget
imperfecta Osteoporosis
Hemivértebra Enfermedad
congénita destructiva
Síndrome de de las vértebras
Klippel-Fiel (tuberculosis, etc.)

Acortamiento Sin acortamiento

de la pierna de la pierna

Síndrome de acortamiento Escoliosis idiopática

de la pierna congénito Fibrosis pulmonar
o adquirido

Douglas Collins, 2005.

Anamnesis coliosis, hacer un pronóstico y decidir el tratamiento. Asimismo,

debemos interrogar los antecedentes familiares de escoliosis o
En la anamnesis se debe valorar la edad actual y la de detec- enfermedades asociadas, y los antecedentes patológicos perso-
ción, la presencia o no de menarquia y la aparición de caracte- nales de enfermedades previas que puedan originarla o relacio-
res sexuales secundarios, son datos que ayudan a clasificar la es- narla (mielomeningocele, espina bífida, neurofibromatosis, etc.).

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Exploración Realizaremos la exploración con el paciente desnudo en bi-

Las manifestaciones de la escoliosis vendrán determina-
das por el nivel donde esté localizada la curva (tabla 1). Las
curvas dorsales se presentan con asimetría de hombros y es-
cápulas, desequilibrio del tronco y giba costal. En las curvas
lumbares, se aprecia asimetría de flancos y prominencia de la
musculatura paravertebral lumbar. En las dorsolumbares, se
observa un desequilibrio de tronco, asimetría de flancos y giba
costal.
Tabla 1
Clasificación de la escoliosis
a) Estructurada
Presenta una prominencia rotacional y fija que no corrige
totalmente al inclinarse hacia la convexidad, ni con el decúbito
supino
Por su localización:
1. Escoliosis cervical: vértebra ápice entre C1 y C6
2. Escoliosis cervicodorsal: vértebra ápice en C7 o D1
3. Escoliosis dorsal: vértebra ápice entre D2 y D12
4. Escoliosis dorsolumbar: vértebra ápice en D12 o L1
5. Escoliosis lumbar: vértebra ápice entre L2 y L4
Por su etiología:
1. Escoliosis idiopática o esencial infantil (0-3 años);
juvenil (3-10 años); adolescente (10 años-final
de la madurez esquelética)
2. Escoliosis secundaria a malformaciones congénitas
de columna
3. Escoliosis neuromusculares: parálisis cerebral infantil,
miopatías, etc.
4. Escoliosis por otras causas: traumáticas, neurofibromatosis, etc.
Por la lateralidad:
Escoliosis derecha o izquierda, según la convexidad de la curva
Por el número de curvas:
1. Escoliosis de una sola curva principal
2. Escoliosis con doble curva principal
b) No estructurada
Son curvas no progresivas y flexibles, que desaparecen con los
movimientos de inclinación lateral del tronco y con el decúbito
supino
1. Postural
2. Histérica
3. Por dismetría de miembros o contracturas pélvicas
4. Inflamatoria
pedestación, de espaldas, de costado y de frente, valorando los
siguientes signos sugestivos:
• Desnivel de hombros.
• Asimetría de escápulas (referencia: ángulos inferiores de
éstas).
• Pinzamiento/borramiento del pliegue de la cintura.
• Asimetría de pliegues glúteos y poplíteos.
• Desequilibrio/báscula pélvica (referencia: crestas ilíacas).
• Dismetría de extremidades inferiores: paciente en decúbito
supino, medir la longitud de extremidades inferiores desde
la espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno del
tobillo homolateral.
• Desequilibrio de columna: mediante una cuerda con ploma-
da, se deja caer desde la apófisis espinosa de C7; si cae en el
pliegue interglúteo, la escoliosis está compensada; si no es
así, no está compensada (peor pronóstico).
• Gibosidades dorsal o lumbar: mediante test de Adams, indi-
car al paciente que realice una flexión anterior del tronco
con las piernas y los brazos extendidos, es positivo si aparece
prominencia de un hemitórax respecto al otro (v. figura 1).
Medir con un escoliómetro (gibas > 7o se relacionan con
curvas > 20o en el plano frontal, es indicación para el exa-
men radiográfico o para remitir al paciente al ortopeda).
• Comparación de la estatura de pie y sentado.
Las tres últimas mediciones nos permitirán realizar el segui-
miento de la evolución de la curva sin necesidad de hacer ra-
diografías de control de forma continuada.
La exploración también deberá incluir un examen dinámico
para valorar la movilidad-flexibilidad en los tres planos del es-
pacio y la exploración del sistema nervioso central valorando
el tono, la fuerza, los reflejos, la sensibilidad, la coordinación,
los pares craneales y las pruebas cerebelosas.
Diagnóstico radiográfico
Es imprescindible, para un diagnóstico exacto, realizar una
telerradiografía posteroanterior y lateral de columna en bipe-
destación, si tras la exploración se sospecha deformidad o si
hay dolor. Cualquier curva mayor de 10o se considera escolio-
sis; entre 0 y 10o se considera una curvatura que no es esco-
liosis verdadera («actitud escoliótica»). La medición de las cur-
vas con el método de Cobb-Lippman consiste en trazar una
línea sobre el platillo superior de la vértebra límite superior
(inclinación máxima hacia la concavidad) y otra línea en el pla-
tillo inferior de la vértebra límite inferior, el ángulo formado
por la intersección es el ángulo de Cobb («método directo»)
o bien se trazan las perpendiculares y se mide el ángulo que
forma su intersección («método indirecto»). Diferenciar entre
curva principal y curvas secundarias o compensadoras; en

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general, la curva principal cumple: 1) la de menor flexibilidad;
2) suele ser la de mayor grado, y 3) si hay tres curvas, suele ser
la central. Se define la progresión de la curva como el incre-
mento de al menos 10o en escoliosis iniciales menores de 20o
Cobb o el aumento de 5o o más en curvas iniciales comprendi-
das entre 20-30o. Puede ser necesario repetir la prueba cada
6 o 12 meses, según la progresión de la curva hasta llegar al
final de la madurez ósea.
La valoración de la rotación vertebral, localizando la som-
bra de los pedículos vertebrales y cuantificando su desplaza-
miento (método de Nash-Moe).
El grado de maduración ósea, que se relaciona con el grado
de progresión de la curva, se valora con el test de Risser o de
maduración ósea. La cresta ilíaca se divide en cuatro partes y se
valora el porcentaje de osificación de la cresta ilíaca. Risser 1:
25%, Risser 2: 50%, Risser 3: 75% y Risser 4: 100%, es decir,
cuando la osificación ha llegado a la espina posterosuperior. La
curva se considera adulta cuando la epífisis se fusiona con el
resto del ilion (Risser 5).
Los factores pronósticos más importantes son el creci-
miento, las características de las curvas y la evolución natural
de la escoliosis4,5. Los factores que indican peor pronóstico son
la magnitud de la curva (> 20o), la edad joven (< 12 años) y la
inmadurez esquelética (Risser 0-1 en el momento de presen-
tación).
El tratamiento ortésico ha demostrado ser la técnica con-
servadora más eficaz y que evita la progresión de la escoliosis
(grado de recomendación B)5-8. En general, deben tratarse con
corsé las curvas con un valor angular superior a 20o, con ries-
go de progresión.
Hay muchos modelos de corsés que se confeccionan a me-
dida en diversos materiales termoplásticos, previo molde de
yeso. El corsé de Milwaukee se utiliza para escoliosis torácicas
altas (por encima de T8) y el corsé de Boston, para escoliosis to-
racolumbares (por debajo de T7) y lumbares.
Se usa a diario durante 23 horas, y se puede retirar para
efectuar la higiene y la cinesiterapia. Se retira, habitualmente,
al terminar la maduración ósea, de forma progresiva, llevándo-
lo al final solamente para dormir.
Por último, el tratamiento quirúrgico estaría indicado en
las situaciones siguientes:
• Progresión rápida en pacientes inmaduros.
• Empeoramiento y progresión a pesar del tratamiento con
corsé.
• No aceptación de corsé.
• Presencia de curvas lordóticas torácicas.
• Cuando hay dolor torácico o lumbar.
• Cuando hay deterioro cardiorrespiratorio.
• Alteraciones estéticas graves.

En general, se indica cuando la curva es superior a 45-50o

Tratamiento y al final de la maduración ósea, siempre que sea posible
(tabla 2).
Los objetivos del tratamiento son el control de la progresión
hasta la madurez esquelética, la corrección de la deformidad
existente y evitar las complicaciones derivadas de la deformi- CIFOSIS
dad (respiratorias, neurológicas, etc.).
Es un aumento de la curvatura anteroposterior de la colum-
na con concavidad posterior, que supone una desviación en el
Se realizará simple observación en escoliosis de curvas me-
plano sagital por encima de 40o usando el método de Cobb; en
nores de 20o en adolescentes, en curvas con evolución natural
conocida que se sabe que no progresan y en curvas leves en
adolescentes maduros.
Tabla 2
Los ejercicios inespecíficos y los estiramientos, la manipu-
lación, la estimulación eléctrica del músculo y el tratamiento Tratamiento para las escoliosis idiopáticas recomendado
ortopédico después de la maduración ósea no cambian la evo- por la Scoliosis Research Society (www.srs.org)
lución de la curva. La actividad física mejora la capacidad
aeróbica y pulmonar. En el tratamiento funcional, se incluyen Risser Magnitud de la curva Tratamiento recomendado
las medidas de corrección postural, la cinesiterapia específi- 0-1 0-20 grados Observación
ca para mejorar la flexibilidad, el estado muscular, el control 0-1 20-40 grados Corsé
postural y la función respiratoria (grado de recomendación B),
y la tracción vertebral. Una reciente revisión sistemática señala 2-3 0-30 grados Observación
la eficacia de los programas específicos (Schroth y derivados, 2-3 30-40 grados Corsé
SEAS) en reducir la incidencia de progresión en la pubertad, el 0-3 40-50 grados Corsé/cirugía
ángulo de Cobb al final del crecimiento y, en algunos casos, la 0-4 50 grados o superior Cirugía
indicación de corsé (grado de recomendación A)5.

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condiciones normales, existe una cifosis fisiológica entre 20 y

40o. Para su estudio, se debe realizar una exploración adecua- Figura 3
da de la espalda y, si se precisa, radiografía de la columna o una
telemetría para valorar adecuadamente los ángulos. La cifosis, Cifosis en un paciente osteoporótico
en ocasiones, se asocia a la escoliosis. No suele dar síntomas con fractura vertebral
pero, en casos graves, puede aparecer dolor o incluso disnea.

En niños y adolescentes, principalmente si son altos, puede

apreciarse una cifosis flexible, no rígida, que se corrige comple-
tamente al tumbarse y que no se acompaña de dolor; la postural
es la más frecuente, por lo que, en principio, no es una patología,
aunque si se adoptan posturas y actitudes que agraven esta ci-
fosis, especialmente durante la aceleración del crecimiento en
la adolescencia, puede llegar a producir sintomatología; esta
cifosis postural es más frecuente en las mujeres adolescentes.

Otras causas son las enfermedades degenerativas, los trau-

matismos y los problemas en el desarrollo. Las fracturas osteo-
poróticas (figura 3), las enfermedades de Scheuermann y de
Paget, la espondilolistesis, las infecciones, los tumores o las
distrofias musculares pueden causar cifosis.

Una causa de cifosis en los adolescentes es la enfermedad

de Scheuermann, cuya causa es idiopática; se localiza general-
mente en las vértebras de la parte superior de la espalda aun-
que existen dos tipos, la forma torácica, progresiva y heredita-
ria, generalmente indolora y la dorsolumbar, y habitualmente
con antecedente de traumatismo repetitivo o de una carga ex-
cesiva en una columna inmadura, suele producir dolor; ambas
suelen estabilizarse después de los 18 años. Por tanto, a dife-
rencia de la fisiológica, puede producir dolor, empeorar con la
actividad física o el reposo prolongado, presentar una limita-
ción con la flexión de la columna y no corregirse al tumbarse o
en decúbito prono; también los discos y las vértebras son irre-
gulares, frecuentemente en forma de cuña. Si se la deja pro-
gresar, se vuelve irreductible.

El diagnóstico se realiza mediante un examen físico y ra-

diográfico, donde se puede apreciar acuñamiento anterior de
los cuerpos vertebrales, irregularidad de los contornos superior
e inferior de los cuerpos vertebrales o los nódulos de Schmorl,
con una talla anterior disminuida.

La cifosis congénita se produce por malformaciones verte-

brales en el desarrollo uterino, suele ser secundaria a un defec-
to de segmentación, como las vértebras en bloque que rara vez
provocan déficit neurológico, o a un defecto de formación,
como las hemivértebras que sí pueden producir afectación
neurológica. Este deterioro puede acelerarse durante el creci-
miento en la adolescencia.
El tratamiento depende de la causa. Si existen fracturas os-
teoporóticas, se debe valorar la administración de tratamiento
preventivo para evitar fracturas posteriores y, en pocos casos,
vertebroplastia o cifoplastia; la enfermedad de Scheuermann
inicialmente se trata con fisioterapia, y durante toda la etapa
de crecimiento es necesario seguir un programa sistemático de
ejercicios para fortalecer la musculatura adyacente y de flexibi-
lización de la columna y las extremidades. En casos más graves,
se usan aparatos ortopédicos, como el corsé de Milwaukee o de
Boston, y sólo en casos de curvaturas muy grandes y dolorosas
(superiores a 60o), refractarias al tratamiento conservador, se
valora la cirugía. En la congénita, se debe observar la curvatura
y los cambios motores, y puede ser necesaria la cirugía de ma-
nera temprana, valorando los riesgos potenciales del niño; los

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corsés y otras técnicas no quirúrgicas tienen menos utilidad, y,
en ocasiones, es necesaria la descompresión del canal espinal.
HIPERLORDOSIS
Es el aumento de la curvatura lumbar fisiológica. Se eviden-
cia midiendo el ángulo formado por las tangentes al platillo
superior de L1 y al platillo inferior de L5, con el método de
Cobb. Se consideran normales los ángulos de 55-60o.
La hiperlordosis puede ser primaria, cuando su origen es
una anomalía o malformación congénita de cuerpos vertebra-
les, y secundaria, cuando se debe a espondilolistesis, mielome-
ningocele, etc.
Podemos clasificar la hiperlordosis, según su origen, en pos-
tural, congénita, neuromuscular, secundaria a laminectomía,
secundaria a contractura flexora de las caderas e hiperlordosis
por otras causas menos frecuentes.
Clínicamente, se puede manifestar con aumento de la cifo-
sis torácica compensadora, hombros redondeados, nalgas y
abdomen prominentes; suele ser más frecuente en mujeres.
La hiperlordosis postural es la más frecuente y menos grave.
Para diagnosticarla, se pide al paciente que contraiga los ab-
dominales y se ve como se corrige. La diferencia con la espon-
dilolistesis es que, en esta última, existe dolor y una platafor-
ma sacra convexa. Suele corregirse sola, en la mayoría de los
casos, y es motivo de alarma cuando persiste o se agrava.
ESTÁTICA DE LA RODILLA
El problema en nuestro medio
Las alteraciones de la estática de la rodilla son relativamen-
te frecuentes en la edad infantil y suponen un importante mo-
tivo de preocupación y consulta médica, se resuelven poste-
riormente en la mayoría de los sujetos, y los pocos casos que
llegan a la edad adulta suelen ser secundarios a traumatismos,
infecciones u otras enfermedades como el raquitismo o la en-
fermedad de Ehlers-Danlos.
GENU VARO
Es una alteración del eje axial, con incurvación del miem-
bro inferior hacia la convexidad externa con separación de
las rodillas; es fisiológica en el niño hasta aproximadamente los
24 o 30 meses, en el que suele corregirse espontáneamente e
incluso pasar a genu valgo. Se valora midiendo la separación
entre los cóndilos femorales internos, que no debe sobrepasar
los 6 cm. Además, esta actitud debe ser simétrica y no muy in-
492
tensa. En la radiografía de la rodilla en carga, el entrecruza-
miento de los ejes trazados por la diáfisis de la tibia y el fémur
no debe sobrepasar los 28o, si la deformidad es más acentuada,
se prolonga más de los primeros 36 meses o es asimétrica, es pa-
tológica, como consecuencia de un traumatismo, una infección,
raquitismo, enfermedad de Blount, o síndrome de Fanconi,
entre otros9.
El tratamiento del genu varo fisiológico consiste en tran-
quilizar a los padres, no es necesario calzado ortopédico o
férulas (grado de recomendación A), mientras que el pato-
lógico puede requerir cirugía, principalmente en la preado-
lescencia, con la realización de epifisiodesis u osteotomías de
fémur, tibia y peroné.
GENU VALGO
Es una alteración del eje axial, con incurvación del miembro
inferior hacia la convexidad interna, donde las rodillas tienden
a converger y las piernas se separan. Puede ser también fisioló-
gico (siempre bilateral) o patológico. El primero es el más fre-
cuente, de causa articular, se debe a una hiperlaxitud articular
del desarrollo y suele ocurrir entre los 3 y los 7 años; no debe
superar los 6 cm de separación intermaleolar en descarga. El se-
gundo se debe a una causa esquelética, puede ser unilateral o
bilateral, y supera los 6 cm de separación intermaleolar. El de
causa idiopática es el más frecuente pero también puede ser
debido a una infección, traumatismo, tumor o enfermedad me-
tabólica. Suelen presentar un genu valgo desde el inicio, que se
acentúa con el desarrollo y produce mayor torpeza en los mo-
vimientos; en ocasiones, presentan un retropié en valgo para
compensar y puede clasificarse, según la distancia interma-
leolar, en leve (de 6 a 8 cm), moderado (de 8 a 10 cm) o grave
(> 10 cm). La radiografía muestra un aumento (> 5o) del ángu-
lo entre el eje femoral y el de la tibia y en adolescentes, en oca-
siones, un aumento del tamaño del cóndilo femoral interno
con respecto al externo9.
En cuanto al tratamiento, en el fisiológico la actitud es ex-
pectante ya que suele desaparecer con la edad (grado de reco-
mendación A). En ocasiones, se puede usar calzado ortopédico
para mejorar la marcha y evitar caídas; en casos importantes se
puede recomendar el uso de ortesis para uso diurno, si existe
una deformidad grave, y en edades a partir de 12-13 años, se
puede indicar cirugía (epifisiodesis u osteotomía de fémur y/o
tibia y peroné). En todos los casos se debe recomendar la prác-
tica de ejercicio físico y evitar el sedentarismo.
GENU RECURVATUM
Deformación de la rodilla caracterizada por hiperextensión
y convexidad posterior de ésta que puede ser debida a una de-
bilidad de músculos como el tríceps sural o el cuádriceps, que
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provocan la hiperextensión de la rodilla para evitar las caídas.

Puede producir alteración de la marcha10 y, en ocasiones, está Figura 4
relacionado con una hiperlaxitud articular, como en la enfer-
medad de Ehlers-Danlos. El tratamiento se basa, principalmen- Pie cavo secundario a patología neuromuscular
te, en la realización de ejercicios fortalecedores de los múscu-
los flexores de la rodilla, reservando la cirugía para casos muy
evolucionados.

GENU FLEXUM
Deformación de la rodilla caracterizada por hiperflexión
con imposibilidad para la extensión completa. Supone una so-
brepresión del fémur sobre la tibia y de la rótula sobre el fémur
que puede ser debida a una causa congénita, una fractura o a
un desequilibrio muscular. El tratamiento consiste en la reali-
zación de ejercicios rehabilitadores de fortalecimiento y, en
casos graves, cirugía.

articular inadecuada (figura 5). Es frecuente en mujeres

ESTÁTICA DEL PIE
El problema en nuestro medio
El pie está formado por el tarso, metatarso, falanges y bó-
veda plantar, con un ángulo de 120° (ángulo de Costa Bartani
[ACB]). Si alguna de estas partes se modifica, altera la estática,
lo que repercute en toda la extremidad. En niños y jóvenes, re-
presenta el 20% de las quejas musculoesqueléticas totales y la
principal causa de consulta ortopédica entre 1 y 3 años, exis-
tiendo sólo patología en el 1% de los casos11.
(relación 8:1) y, si aparece en la adolescencia, se asocia a
trastorno familiar. Afecta hasta al 60% de las mujeres
mayores de 65 años14. El uso de calzado de punta estrecha
favorece su desarrollo.
• Metatarsalgia es la presencia de dolor a nivel de las cabezas
de los metatarsianos junto con callosidades plantares. Es la
localización más frecuente del dolor en el pie y en el 88% de
los casos afecta a las mujeres. No es una enfermedad, sino
un síntoma debido a varias patologías (tabla 3).

Son múltiples las patologías capaces de alterar este equili-

brio, pero en esta revisión nos limitaremos a las consideradas Tabla 3
por la Sociedad Española de Reumatología como «alteraciones
estáticas del pie», que incluyen el hallux valgus, la metatarsal-
gia, el pie plano y el pie cavo12. Patologías causantes de metatarsalgias
• Origen biomecánico
• En el pie plano, existe un descenso de la bóveda con aumen- – Pie cavo/equino
to del ACB, lo que ocasiona una redistribución del peso ha- – Insuficiencia primer radio
cia la parte posterior del pie. Es la patología más frecuente – Valgo interfalángico del primer dedo
de consulta ortopédica en el niño, y el motivo de la consul- – Quinto varo
ta, la deformidad o la marcha anormal, pero no el dolor (sólo – Síndrome de sobrecarga del primer radio
el 3% de los pies planos detectados en la infancia tiene un – Dedos en garra
pie doloroso o incapacidad en la vida adulta).
• Origen localizado en antepié
– Hallux rigidus
• En el pie cavo, la bóveda plantar es más arqueada, sobrecar- – Enfermedad de Freiberg
gando la parte anterior. Asocia un incremento del tono mus- – Neurinoma de Morton
cular y dedos en garra13. La incidencia es menor que la de pies – Capsulitis
planos, y existe un componente familiar. Puede ser idiopáti-
• Origen sistémico
co o secundario a enfermedades neuromusculares (figura 4).
– Artritis reumatoide
– Lupus eritematoso sistémico
• El hallux valgus es una desviación en varo del primer me- – Podagra
tatarsiano y en valgo de la primera falange con angulación

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Figura 5
Radiografía de hallux valgus
PIE PLANO
Para estudiar la existencia de alteración del pie, realizare-
mos una detallada anamnesis, una exploración física en carga
y descarga (tabla 4) y un estudio de la marcha11.
Observaremos el calzado, pues éste reproduce las posibles
deformidades del pie o los apoyos anómalos. El podoscopio y el
fotopodograma permiten obtener una imagen impresa de la
huella, y un control objetivo.
Los pies planos se clasifican en flexible o laxo, con estructu-
ra normal en descarga, pero al apoyar sobre el suelo se aplana,
y rígido o verdadero, que presenta pérdida de la concavidad
494
Tabla 4
Exploración física en trastornos de la estática del pie
1. Plano frontal-dorsal
• Miembro inferior completo
• Alineación de los dedos con los metatarsianos
• Alineación del tercer metatarsiano con la pierna
(ligero varo)
• Alineación de la pierna con el muslo (ligero valgo)
• Rótulas mirando al frente y alineadas
• Huellas
2. Plano sagital
• Miembro inferior completo
• Los dedos de los pies han de estar alineados
con los metatarsianos
• El borde externo del pie debe estar entero en contacto
con la superficie
• El borde interno del pie ha de tener una concavidad
no patológica
• El pie con la pierna debe tener un ángulo de 90°
• La pierna ha de estar alineada con el muslo
3. Marcha (normal, talones-puntillas, escaleras, tándem)
• Ausencia de cojera
• Apoyo adecuado de toda la superficie plantar
• Flexoextensión correcta del tobillo
• No desviación de la punta del pie del plano medio
4. Sensibilidad pies
• Diapasón y monofilamento
plantar tanto en carga como en descarga. En la exploración
existe retropié en valgo, bóveda hundida y antepié supinado.
En carga, el pie está en eversión y rotación externa, y al cami-
nar desvían el pie hacia dentro13. Los pies laxos se distinguen
bien clínicamente y suelen ser asintomáticos, de modo que la
realización de radiografías no es necesaria, salvo que exista
una importante deformidad, asociación a síndromes neuro-
musculares o cuando consideremos la cirugía como opción te-
rapéutica15.
En el pie plano se aconseja realizar ejercicios para reforzar
la musculatura supinadora del pie (caminar de puntillas y talo-
nes, coger objetos con los dedos de los pies, caminar sobre te-
rrenos irregulares) (grado de recomendación C). En el adulto
con dolor, los ejercicios contribuyen a vencer el espasmo mus-
cular. El pie plano flexible es asintomático y no precisa ningún
tratamiento. Aun así, es recomendable utilizar calzado ade-
cuado (no usar botas y zapato con contrafuerte rígido) a par-
tir de los 3 años. En los casos graves, está indicada una ortesis
asociada al zapato, con refuerzo en la cara medial del talón16,
y en los raros casos en que persiste dolor, cabe considerar la
necesidad de cirugía.
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PIE CAVO
El pie cavo se deforma lentamente y sin dolor. El niño gas-
ta el zapato por la punta y lo deforma por el dorso. Corre de
forma insegura y cae con facilidad. Existe marcha invertida,
ya que el apoyo comienza en el antepié y continúa hacia
el talón. Las pruebas diagnósticas siempre se orientarán a
descartar la existencia de patologías neuromusculares de
base. En el examen, se aprecia la deformidad, dedos en garra,
asimetría en las masas musculares, aquileo corto, y se debe
realizar una exploración neurológica completa. Si progresa,
suele aparecer el dolor por sobrecarga y callosidades bajo la
cabeza del primer metatarsiano. Su estudio incluye radiogra-
fías en carga de los pies con medición del ACB (disminuido).
Los estudios neurofisiológicos o la biopsia muscular pueden
ser necesarios para determinar la existencia de un problema
neurológico.
El pie cavo sí es idiopático, y el tratamiento fisioterápico
sólo se planteará cuando existan síntomas, con estiramientos
de las cadenas posteriores (mantener el equilibrio sobre pelo-
tas de tenis, subir y bajar una rampa apoyando primero el ta-
lón)15. Usar plantillas de apoyo retrocapital para disminuir la
carga sobre las cabezas metatarsianas, asociado a una cuña de
base externa (grado de recomendación C). El calzado será an-
cho, largo y con el talón algo elevado. Sólo en el caso de que al
terminar el crecimiento la deformidad sea grave o la marcha
dificultosa, se indica cirugía. En el caso de que el origen sea
neuromuscular, el manejo recae en el neurólogo y el ortopédi-
co, utilizando ortesis y cirugía, además del tratamiento de la
enfermedad de base.
HALLUX VALGUS
Además de la típica deformidad, existe dolor continuo y
sordo en la primera articulación, que empeora con la marcha.
El diagnóstico es clínico, y es necesario realizar radiografías
para valorar la decisión terapéutica17.
El tratamiento consiste, inicialmente, en medidas conser-
vadoras (grado de recomendación C): antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y fisioterapia, frío, ortesis, separadores
nocturnos, infiltraciones, y evitar actividades repetitivas y
calzado de puntera estrecha o tacón alto. La cirugía (grado de
recomendación A) tiene varias opciones, siendo las complica-
ciones más frecuentes la corrección incompleta y las recu-
rrencias18.
METATARSALGIA
El paciente refiere dolor con la carga en antepié. Puede ob-
servarse a la palpación, una prominencia de las cabezas meta-
tarsianas y callosidades. En el neurinoma de Morton, se puede
25
reproducir el dolor al presionar el espacio afectado, generando
un clic (signo de Mulder positivo). En las radiografías se obser-
varán las alteraciones propias de cada patología. La ecografía
y la resonancia magnética son útiles en caso de neuroma de
Morton o enfermedad de Freiberg. Hay buena respuesta a los
tratamientos para descargar la presión plantar debajo de la ca-
beza de los metatarsianos, utilizando plantillas de apoyo retro-
capital, calzado adecuado, bajar peso y rehabilitación, AINE e
infiltración (grado de recomendación B). Aproximadamente,
un 15% de los pacientes, una vez realizado este tratamiento,
seguirá sufriendo dolor, y, en estos casos, puede estar indicada
la cirugía, dependiendo de la causa19.
Seguimiento
En el pie, el seguimiento es clave debido a que, en muchas
ocasiones, hablamos de patología que se detecta en la infan-
cia, cuando el crecimiento está sin finalizar, por lo que debe-
mos asegurarnos de que el transcurrir del tiempo no agrava la
patología y que con el paso de los años la terapia sigue te-
niendo éxito. Tal es así que diferentes sociedades, como la
Asociación Española de Pediatría o la American Academy of
Pediatrics20, señalan unas edades, dentro de los exámenes de
supervisión de salud del niño, en las que no debe omitirse una
exploración clínica de los pies. En el caso del pie plano o cavo,
si ya se ha detectado una alteración, el seguimiento se reali-
zará una o dos veces al año, utilizando la exploración física,
Tabla 5
Factores de mal pronóstico en la escoliosis idiopática (EI)
según el período de crecimiento del paciente
Infantil
• Valor angular al diagnóstico > 20°
• Mayor estructuración vertebral y menor reductibilidad
de la curva
• Presencia antes de los 2 años
• Localización dorsal
Juvenil
• Valor angular al diagnóstico > 30°
• Cifosis dorsal ⱕ 20°
• Localización dorsal izquierda
Adolescencia
• Valor angular al diagnóstico ⱖ 30°
• Menor edad cronológica y estadios iniciales de maduración
ósea al diagnóstico
• Sexo femenino
• Ausencia de menarquia
• Escoliosis con doble curva
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la radiología y el fotopodograma. En el pie plano laxo, hasta
los 9-10 años en que se suele corregir, deben establecerse una
serie de revisiones para asegurar que la patología no ha pro-
gresado y que su corrección se realiza sin precisar de otras
medidas.
Por último, aconsejar, en las revisiones periódicas, las medi-
das generales del calzado que hay que utilizar, explicando, por
ejemplo, cómo debe ser el cambio del calzado en el niño.
RESUMEN
Los problemas ocasionados por la alteración de la estática
de la columna y las extremidades son frecuentes y de diver-
sas consecuencias. Su principal importancia radica en que, en
muchos casos, sus manifestaciones comienzan a edades tem-
pranas, como la escoliosis o el pie cavo, y que su corrección de
manera precoz, generalmente con medidas ortopédicas y fisio-
terapéuticas sencillas, consigue evitar limitaciones en la vida
adulta. Son, en general, entidades fáciles de detectar en la aten-
ción primaria, ya que no se precisan pruebas complementarias
complejas, y en la mayoría de los casos podemos identificar-
las de manera precoz, simplemente con la clínica, la exploración
y la radiología.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Miller MD. Ortopedia y traumatología. Revisión sistemática. Barcelona:
Elsevier España; 2009.
Manual actualizado, completo y muy práctico.
2. Newton P, Ventura N. Monografías AAOS-SECOT: escoliosis. Madrid: Pan-
americana; 2007.
Revisión actualizada sobre la escoliosis realizada por expertos de la Ame-
rican Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) y la Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT).
BIBLIOGRAFÍA
1. Miller MD. Ortopedia y traumatología. Revisión sistemática. Barcelona: El-
sevier España; 2009.
2. Douglas Collins R. Diagnóstico algorítmico de signos y síntomas. Un mane-
jo costo-efectividad. 2.ª ed. México-Caracas-Madrid: Amolca; 2005.
496
3. Reamy B, Slakey J. Adolescent idiopathic scoliosis: review and current
concepts. Am Fam Physician. 2001;64(1):111-6.
4. Villelabeitia Jaureguizar K, Arjona Carmona I, Bermejo Fernández G, Ro-
dríguez Torres J, Fernández Bravo A. Factores de progresión en las escolio-
sis idiopáticas. Semin Fund Esp Reumatol. 2007;8:88-97.
5. González-Rebollo A, Blázquez-Sánchez E, Alegre-Climent M, Rioja-Toro J,
De Prada Espinel J, Antón-Andrés M. Tratamiento ortopédico de la esco-
liosis idiopática del adolescente: revisión de los distintos corsés. Rehabili-
tación. Madrid: 2006;40(5):256-62.
6. Rowe D, Bernstein S, Riddick N, Adler F, Emans J, Gardner-Bonneau D. A
meta-analysis of the efficacy of non-operative treatments for idiopathic
scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:664-74.
7. Maruyama T. Bracing adolescent idiopathic scoliosis: A systematic review
of the literature of effective conservative treatment looking for end
results 5 years after weaning. Disabil Rehabil. 2008;30(10):786-91.
8. Weiss H, Goodall D. The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS)
according to present evidence. A systematic review. Eur J Phys Rehabil
Med. 2008;44(2):177-93.
9. Greene W. Genu varum and genu valgum in children. Instr Course Lect.
1994;43:151-9.
10. Pappas A, Anas P, Toczylowski H. Asymmetrical arrest of the proximal tibial
physis and genu recurvatum deformity. J Bone Joint Surg Am. 1984;66(4):
575-81.
11. Rodríguez O, Vilalta I. Valoración del niño con problemas ortopédicos re-
lacionados con la marcha. FMC. 2008;15(2):70-80.
12. Protocolos de práctica clínica de la Sociedad Española de Reumatología
(SER). Disponible en: http://www.ser.es/practicaClinica/Protocolos/Proto-
colo_Tobillo.php.
13. Rotés M, González L. El pie en crecimiento. Rev Esp Reumatol. 2003;
30(9):516-35.
14. Dawson J, Thorogood M, Marks S, Jusczak E, Dodd C. The prevalence of
foot problems in older women: a cause for concern. J Public Health Med.
2002;24(2):77-84.
15. Chorley J, Powers CR. Clinical features and management of foot pain in
the young athlete. Disponible en: www.uptodateonline.com.
16. Salazar C. Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cade-
na ascendente. Fisioterapia. 2007;29(2):80-9.
17. Menz H, Munteanu S. Radiographic validation of the Manchester scale for
the classification of hallux valgus deformity. Rheumatology. 2005;44:
1061-6.
18. Ferrari J. Hallux valgus deformity (bunion). Disponible en: www.uptodate-
online.com.
19. Thomas J, Blicht E, Martin C, Dinucci K, Eichmeier K. Clinical Practice Gui-
deline Forefoot Disorders Panel. Diagnosis and treatment of forefoot di-
sorders. Section 2. Central metatarsalgia. J Foot Ankle Surg. 2009;48(2):
239-50.
20. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Guideli-
nes for health supervision. Elk Grove Village: American Academy of Pedia-
trics, 1988.
AMF 2010;6(9):487-497 26
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Francisco Vargas Negrín
José Ramón López Lanza

Cuaderno del médico de familia

Diagnóstico
Escoliosis Fundamentalmente clínico. Exploración física: tests de la plomada y de Adams. Diagnóstico radiológico:
telerradiografía AP y lateral en bipedestación. Medición de las curvas, de la rotación vertebral y de la maduración ósea
Hiperlordosis Clínico. Radiológico: valorar ángulo L5-S1, normal 55-60o
Cifosis Exploración adecuada de la espalda y, si se precisa, radiografía de la columna o una telemetría
Rodilla Clínico. Radiológico
Pie Se basa en la exploración y la clínica. Únicamente solicitaremos pruebas de imagen en el caso de duda
Seguimiento
Escoliosis Exploración física + controles radiológicos
Hiperlordosis Posturales: las más frecuentes suelen corregirse espontáneamente
Cifosis Exploración física + controles radiológicos
Rodilla Exploración física + controles radiológicos
Pie Es importante, en el caso del pie del niño, una adecuada revisión en los controles periódicos
Consejos periódicos a los padres en cuanto al calzado
Valorar el ajuste de las ortesis plantares a largo plazo
Debemos derivar
Escoliosis Si es necesario completar estudios, curvas > 20o, prescribir corsé, rápida progresión de la curva, complicaciones
cardiovasculares, tratamiento quirúrgico
Hiperlordosis Si persisten o se agravan. Hiperlordosis secundaria. Espondilolistesis
Cifosis Existencia de malformaciones vertebrales, déficit neurológico o refractarias al tratamiento conservador
Rodilla Existencia de deformidad grave, principalmente en edades a partir de 12-13 años
Pie En casos secundarios de pie plano y pie cavo
Valorar intervención quirúrgica del pie
Tratamiento
Escoliosis Fisioterapia. Tratamiento con corsé. Curvas con un valor angular superior a 20o, con riesgo de progresión.
Tratamiento quirúrgico: curvas progresivas y graduación > 45-50o. Preferible al final de la maduración ósea
Hiperlordosis Observación. Espondilolistesis avanzada: fijación quirúrgica
Cifosis Depende de la causa, inicialmente fisioterapia; en casos más graves, ortopedia o cirugía
Rodilla Consejos periódicos a los padres. Ejercicio físico evitando el reposo, en casos más graves, ortopedia o cirugía
Pie Fisioterapia, ortesis y, en casos evolucionados, cirugía
Prevención
Escoliosis Detección precoz, revisiones escolares. Programa del niño sano
Hiperlordosis Higiene postural
Cifosis Detección precoz, revisiones escolares, higiene postural
Rodilla Detección precoz, revisiones escolares
Pie Uso de calzado adecuado

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