Ahd Norte Tarqui Corregido Signed Signed Signed Signed Signed Signed Signed Signed Signed Signed

MANUAL DEDE …
PLAN DE TRABAJO PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE

INFECCIONES ASOCIADAS A LA ASISTENCIA EN SALUD Y
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA - 2023
Comité Técnico Hospitalario de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la

Atención en Salud y Resistencia Antimicrobiana
Gestión de la Calidad de los Servicios de Salud / Dirección Médica
CENTRO CLÍNICO QUIRÚRGICO AMBULATORIO HOSPITAL DEL DÍA NORTE
TARQUI
NOMBRE DEL ÁREA / DEPARTAMENTO O SERVICIO
PLAN DE TRABAJO PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A
LA ASISTENCIA EN SALUD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA - 2023
Código: DM-GC-CTHPC-IAAS-RAM-PLN-2023 Versión 1.0 Página 2 de 35
ACTA FINAL DE APROBACIÓN

CÓD: DM-GC-CTHPC-IAAS-RAM-PLN-
VERSIÓN: 1.1 FECHA: 16-02-2023
2023
PLAN DE TRABAJO PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ASISTENCIA EN SALUD
Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA - 2023
APROBACIÓN FIRMA
Ing. Jonathan Alfredo Morante Borbor Firmado electrónicamente por:

JONATHAN ALFREDO
Director Administrativo MORANTE BORBOR
Dr. Rafael Antonio Vera Villamar Firmado electrónicamente por:

RAFAEL ANTONIO VERA
Director Técnico Médico del establecimiento VILLAMAR
ELABORACIÓN FIRMA
Lic. Karen Andrea Bravo Bravo

Subdirector/a de Cuidados de Enfermería o su delegado Firmado electrónicamente por:
KAREN ANDREA BRAVO
BRAVO
Q.F Johnny Alejandro Suarez Rivera Firmado electrónicamente por:

Subdirector/a de Farmacia, químico/a o bioquímico/a farmacéutico/a JOHNNY ALEJANDRO
SUAREZ RIVERA
designado para apoyo de PCI.
Lic. Erika Evelida Espinoza Velasquez

Responsable de Equipo IAAS - Enfermero/a capacitado/a y asignado/a en
Firmado electrónicamente por:
ERIKA EVELIDA
prevención y control de IAAS. ESPINOZA VELASQUEZ
Lic. Felipe Fulvio Llanos Alarcón Firmado electrónicamente por:

FELIPE FULVIO
Representante del Servicio de Laboratorio. LLANOS ALARCON
Dr. Pedro Mariano Barberan Vera

Firmado electrónicamente por:
PEDRO MARIANO
Médico Especialista en Medicina Interna. BARBERAN VERA
Dra. Rosa Lucy Montaño Cabezas Firmado electrónicamente por:

ROSA LUCY MONTANO
Epidemiólogo/a de Vigilancia Hospitalaria, o quien haga sus veces. CABEZAS
Dr. Galo Steven Tutiven Gálvez Firmado electrónicamente por:

GALO STEVEN TUTIVEN
Responsable del Servicio de Médico de Empresa. GALVEZ
Mgtr. Víctor Israel Gaibor Durán Firmado electrónicamente por:

VICTOR ISRAEL
Responsable de Gestión de Calidad. GAIBOR DURAN
Ing. Karla Katherine Elbert Pontón Firmado electrónicamente por:

RAFAEL ANTONIO VERA
Responsable de Servicios Generales VILLAMAR
Dr. Celiano Geovanny Torosine Pionce Firmado electrónicamente por:

Miembro del Equipo IAAS, Líder del Centro Quirúrgico, Servicio hospitalario CELIANO GEOVANNY
TOROSINE PIONCE
en el que se ha implementado la vigilancia de IAAS /RAM.
Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
Contenido
1. Introducción..........................................................................................................................4
2. Base Legal y Técnica......................................................................................................... 4
3. Objetivos Generales del Plan........................................................................................... 5
4. Análisis de la situación epidemiológica de las IAAS..................................................... 5
4.1 Situación actual de las tasas epidemiológicas de IAAS (comparativo de las
tasas de densidad de incidencia del nivel hospitalario con las tasas socializadas a
nivel institucional año 2022)...............................................................................................5
4.2 Análisis crítico de las tasas epidemiológica a nivel hospitalario........................... 6
4.3 Metas a lograr en el componente epidemiológico para fortalecer la vigilancia
de iaas................................................................................................................................... 6
4.4 Estrategias a implementar para disminuir y/o aumentar las tasas
epidemiológicas de iaas..................................................................................................... 6
5. Análisis de los componentes de prevención y control de infecciones y resistencia
antimicrobiana..........................................................................................................................8
5.1 Resultados de evaluación del año 2022................................................................. 11
5.2 Análisis causa raíz de los requerimientos que no se alcanzaron durante el año
2022.....................................................................................................................................12
5.3 Actividades de respuesta a los nudos críticos identificados en el análisis de
causa raíz........................................................................................................................... 19
6. Plan de trabajo anual - 2023...........................................................................................27
7. Historial de modificaciones............................................................................................. 35

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
1. Introducción
Las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS), anteriormente
llamadas Infecciones Nosocomiales, son un problema relevante de salud
pública de gran trascendencia económica y social, por lo que constituyen un
desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable de su
atención. Las IAAS se asocian con altas tasas de morbilidad y mortalidad, lo
que se traduce no solo en un incremento en los días de hospitalización y los
costos de atención, sino también en un incremento en los años de vida
ajustados por discapacidad en la población.
Las tasas de incidencia de las IAAS de una unidad hospitalaria son un

indicador de la calidad y la seguridad de la atención. La vigilancia
epidemiológica permite monitorear esas tasas y constituye el primer paso
indispensable para puntualizar las prioridades locales y nacionales y evaluar la
eficacia de las actividades de control de infecciones.
2. Base Legal y Técnica

El presente plan se realizó en base a los siguientes documentos:
 Manual de Bioseguridad para establecimientos de salud – 2016, Acuerdo

Ministerial 0005-2017.
 Directriz para la creación, conformación y funcionamiento de los comités y

equipos de mejora de la calidad en los establecimientos de salud de la
dirección del seguro general de salud individual y familiar.
 Directrices para el plan de trabajo del comité hospitalario de prevención y

control de infecciones asociadas a la asistencia en salud y resistencia
antimicrobiana - año 2023 - Memorando Nro. IESS-SDNVGIS-2023-0013-M.
 Requerimientos mínimos para la prevención y control de infecciones según

tipología de atención. (Plan de trabajo año 2023) - Memorando Nro.
IESSSDNVGIS- 2022-1300-M.
 Minimum requirements for infection prevention and control programs, 2019

– WHO.

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3. Objetivos Generales del Plan

El presente plan tienen por objetivo contribuir a la reducción de la morbilidad y
la mortalidad atribuida a las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud
(IAAS) y resistencia antimicrobiana (RAM) a nivel hospitalario. Estableciendo
propuestas técnicas relacionadas con la prevención, control, vigilancia y
educación sobre dichas infecciones, en beneficio del usuario y de la comunidad.
4. Análisis de la situación epidemiológica de las IAAS
4.1 Situación actual de las tasas epidemiológicas de IAAS (comparativo

de las tasas de densidad de incidencia del nivel hospitalario con
las tasas socializadas a nivel institucional año 2022)
El Centro Clínico Quirúrgico Ambulatorio Hospital del Dia Norte Tarqui es una
unidad médica de Segundo nivel del IESS que en su perfil epidemiológico
presenta un predominio de enfermedades crónicas como Hipertensión Arterial,
IVU, Lumbago, Dispepsia funcional, Diabetes Mellitus, Rinofaringitis, en grupos
mayores de 65 años.
Cuenta con una área de Quirófano en el que se realizan Cirugías del Día y los
pacientes no requieren mantenerse hospitalizados y pueden ser dados de alta
el mismo día, posterior a un período de observación en el postquirúrgico.
En el año 2021 se realizaron 1721 cirugías en el Centro Clínico Quirúrgico

Hospital del Dia Norte Tarqui, de las cuales 120 fueron Colecistectomías y 163
hernioplastias y herniorrafias inguinal abiertas.
Las cirugías ambulatorias que se realizan con mayor frecuencia son las
colecistectomías, herniorrafia inguinal, hernioplastia inguinal abierta, remoción
de lipomas, artroscopias,
No se cuenta con salas de parto ni hospitalización para la atención de mujeres

embarazadas, así como una área para la recepción del Recién Nacidos, debido
al nivel de complejidad y de atención de esta casa de salud, además del
limitante del espacio físico.
En el mes de Octubre del 2021 se implementó en la Unidad una matriz para

registro de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud, misma que se ha
venido reportando a la Coordinación de manera mensual, hasta la fecha no se
han presentado IAAS en la unidad.
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Tabla 1 - DENSIDAD DE INCIDENCIA HOSPITALES DE LA DSGSIF AÑO 2022.
Componente de Infección Asociada a la

DSGSIF CCQAHDNT
Vigilancia Atención en Salud
Infección superficial de
0,24 0,00
herida quirúrgica
Cirugías/100 días
paciente
Infección profunda de
0,30 0,00
herida quirurgica
Desde el mes de Octubre del 2021 se implementó en la unidad una matriz para
registro de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud como plan piloto;
desde el año 2022 se ha reportando a vigilancia provincial la matriz mensual
de IAAS, la tasa de incidencia de infecciones asociadas a la atención de salud
fue de 0,00 en el año 2022.
4.2 Análisis crítico de las tasas epidemiológica a nivel hospitalario.

Las tasas de incidencia fueron de 0,00 en el año 2022, probablemente se deba
a que no se hacia seguimiento de las cirugías a vigilar y porque no se hacia
captación de los eventos de manera adecuada.
4.3 Metas a lograr en el componente epidemiológico para fortalecer la

vigilancia de iaas.
  Ejecutar estrategias que permitan fortalecer la vigilancia y captación de
eventos
  Tener 0,00 incidencia en la unidad.
4.4 Estrategias a implementar para disminuir y/o aumentar las tasas

epidemiológicas de iaas.
  Solicitar al área de Quirófano el listado de la programación semanal de
cirugías a realizar.
  Capacitar a los médicos sobre los criterios a considerar para determinar

una infección de sitio quirúrgico.

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  Solicitar a los médicos que realicen el control post quirúrgico a los 2,

7,14, y 21 días de operado el paciente.
  Monitorear en el sistema MIS/AS400 si los controles post quirúrgicos se

estén realizando.
  Capacitaciones a los médicos sobre Higiene de Manos.

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5. Análisis de los componentes de prevención y control de infecciones

y resistencia antimicrobiana
Se procedio a realizar un análisis de los requerimientos mínimos trabajados
durante el año 2022 y se encontró lo siguiente:
Componente básico 1: Programa de Prevención y Control de Infecciones (PCI)
Preguntas Si o No Cumplimiento
1. ¿El comité de prevención y control de infecciones está activo y se reune al menos de forma
si 33%
trimestral para análisis de los temas de prevención y control de infecciones?
2. ¿Hay una persona capacitada y asignada mediante gestión documental con tiempo dedicado
NO 0%
(parcial - 15 a 20 horas semanales) disponible para las actividades de PCI?
3. Plan de trabajo anual con objetivos definidos, las firmas del presidente del comité y socializado
NO 0%
mediante gestión documental
Total componente 1 33%
Componente básico 2: Lineamientos en Prevención y Control de Infecciones (PCI)
Pregunta
Si o No Cumplimiento
¿Cuenta su instalación con normativa actualizada y adaptada a su contexto para las precauciones
estándar en ?
4. Higiene de manos SI 10%
5. Precauciones basadas en los mecanismos de transmisión 5 SI 10%
6. Desinfección de alto nivel y Esterilización si 10%
7. Aislamientos y uso de equipos de protección personal en los trabajadores de salud (7) 6 SI 10%
8. Inyección segura NO 0%
9. Manejo de desechos SI 10%
10. Limpieza y desinfección de superficies hospitalarias SI 10%
11. Colocación y Mantenimiento de dispositivos médicos invasivos (Catéter Venoso Central, Catéter
NO 0%
Urinario Permanante)
12. Técnica aséptica y profilaxis antibiótica para cirugía NO 0%
13. Prevención / Manejo de accidentes cortopunzantes NO 0%
Componente básico 3: Entrenamiento y educación en Prevención y Control de Infecciones (PCI)
14. ¿El establecimiento de salud (equipo de PCI mínimo un profesional) recibió educación y
capacitación sobre las pautas y temas de PCI (identificación, captación , notificación, prevención y SI 25%
control)?
15. ¿Todos los trabajadores de salud de primera línea (área clínica) reciben educación y
NO 0%
capacitación sobre las pautas y temas de PCI (identificación, captación y notificación)?
16. ¿Todos los trabajadores de salud de apoyo administrativo (área administrativa) reciben
NO 0%
educación y capacitación sobre las pautas y temas de PCI (calidad de insumos)?
17. ¿Todo el personal de limpieza nuevo recibe orientación, educación y capacitación sobre las
SI 25%
pautas y temas de PCI (procedimiento y técnicas de supervisión)?

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Componente básico 4: Vigilancia de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IASS)
18. La vigilancia de IAAS, incluye los eventos de notificación obligatoria para áreas críticas y no
SI 20%
críticas según componente de vigilancia, en cumplimiento de la normativa nacional vigente?
19. ¿Se ha implementado y estandarizado estrategías para operativización de la vigilancia de IAAS -
NO 0%
post alta?
20. ¿Se realiza la vigilancia epidemiológica de IAAS mediante la revisión de historias clínicas /
estudios microbiológicos de forma mensual, rondas diarias y aplicación de formularios de NO 0%
numeradores y denominadores?
21. ¿Se realiza boletín anual de IAAS del establecimiento que incluye incidencia, densidad de
NO 0%
incidencia, perfil microbiológico de IAAS, notificación de brotes de IAAS/RAM y comparativo con
tasas
22. institucionales?
¿Posee laboratorio de microbiología y/o flujo estandarizado para acceso al servicio de
SI 20%
microbiología?
Componente básico 5: Estrategia multimodal para la implementación de intervenciones en PCI
23. ¿Utiliza estrategias multimodales** para implementar intervenciones de PCI para mejorar la higiene
NO 0%
de manos (Estrategia multimodal de higiene de manos)?
24. ¿Utiliza estrategias multimodales** para implementar intervenciones de PCI (Prácticas seguras para
NO 0%
cateterismo venoso periférico)?
25. ¿Utiliza estrategias multimodales** para implementar intervenciones de PCI (Prácticas seguras para
NO 0%
cateterismo urinario permanente)?
Component 6: Monitoreo, auditoría y retroalimentación de las practicas en IPC
Pregunta Si o No Cumplimiento
26. ¿Se elabora y socializa informes de retroalimentación de cumplimiento de las precauciones
estándar y precauciones según vía de transmisión con periodicidad mínima trimestral que aborde
los siguientes temas: tipos de aislamientos, higiene de manos, uso de equipos de protección NO 0%
personal, manejo de desechos, limpieza y desinfección hospitalaria, manejo de lencería,
esterilización y desinfección de instrumental?
27. ¿El responsable de calidad verifica el cumplimiento de los planes de mejoramiento continuo en
atención a cada uno de los informes de retroalimentación de las prácticas de prevención y control NO 0%
de infecciones?
28. ¿El responsable de calidad informa a las autoridades hospitalarias sobre el resultado de los
planes de mejoramiento continuo para la toma de desiciones correspondientes en cada uno de los NO 0%
servicios ?

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
Componente básico 7: Volumen de trabajo, dotación de personal y ocupación de camas 13
29. ¿Se evalúan los niveles apropiados de dotación de personal en el establecimiento de salud de
acuerdo con la carga de trabajo, utilizando estándares nacionales o una herramienta estándar de NO 0%
evaluación de las necesidades de personal - OMS para la necesidad de personal (15 ) ? 15
30. ¿Existen sistemas para reducir el hacinamiento (por ejemplo, un sistema de triaje que incluya
si 50%
un sistema de derivación y un sistema para la gestión de consultas)?

Componente básico 8: Infraestructura, materiales y equipo para PCI en el establecimiento [1] 16
31. ¿El servicio de agua está disponible en todo momento y en cantidad suficiente para todos los
usos (por ejemplo, lavado de manos, higiene personal, actividades médicas, esterilización, NO 0%
descontaminación, limpieza y lavandería)?
32. ¿Existe mínimo un informe anual elaborado y socializado con las autoridades sobre la
funcionabilidad de las instalaciones para cumplimiento de la estrategia multimodal de higiene de NO 0%
manos (lavamanos y dispensadores de alcohol gel y jabón)?
33. ¿Existe mínimo un informe anual elaborado y socializado con las autoridades sobre los insumos
necesarios y funcionales para cumplimiento de los protocolos de manejo de desechos desde su
NO 0%
generación hasta su almacenamiento final en el establecimiento sanitario (coches de limpieza,
tachos de basura, condiciones del área de almacenamiento final de desechos, etc?)
34. ¿Se gestionó y socializó mínimo un informe anual de la calidad de agua que se usa en el
NO 0%
establecimiento sanitario)?
35. ¿Se gestionó y socializó mínimo un informe anual de la calidad de aire que se usa en el
si 10%
establecimiento sanitario)?
36. ¿Informe semestral sobre el mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos biomédicos
NO 0%
de todos los servicios con énfasis en los de áreas críticas?
37. ¿El establecimiento cuenta con al menos una habitación designada para ser usada en casos de
aislamientos (por ejemplo, tuberculosis, sarampión, cólera, ébola, síndrome respiratorio agudo NO 0%
severo)18[3]?
38. ¿El EPP[19 ] está disponible en todo momento y en cantidad suficiente para todos los usos para
NO 0%
todos los trabajadores de la salud? 19
39. ¿Existe mínimo un informe trimestral de supervisión y verificación de la efectividad del

procedimiento de limpieza y desinfección ambiental (ATP) socializado con los representantes del NO 0%
área ejecutora y autoridades hospitalarias?
40. ¿El establecimiento cuenta con un área destinada, flujo unidireccional e insumos adecuados
NO 0%
para el óptimo funcionamiento de la central de esterilización?
Total Componente 8 10%

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
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5.1 Resultados de evaluación del año 2022.
RESULTADOS CENTRO DE PRIMER NIVEL
1 Componentes Cumplimiento
1
0,9 1 Programa de PCI 33%
0,8
8 2 2 Lineamientos en PCI 60%
0,7
0,6
3 Entrenamiento y educación en PCI 25%
0,5
0,4
4 Vigilancia de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IASS) 40%
0,3
0,2 5 Estrategia multimodal para la implementación de intervenciones en PCI 0%

0,1
7 0 3 6 Monitoreo , auditoría y retroalimentación de las prácticas en IPC 0%
7 Volumen de trabajo, dotación de personal y ocupación de camas 50%
8 Infraestructura, materiales y equipo para PCI en el establecimiento 10%
Evaluación total 27%
6 4

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
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5.2 Análisis causa raíz de los requerimientos que no se alcanzaron

durante el año 2022.
A continuación se procede a detallar solamente los requerimiento mínimos para
los hospitales del día que no se han cumplido o no se cuentan, teniendo en
cuenta que no todos los requerimientos (40) son un problema o nudo críticos
como las reuniones mensuales del comité que si se viene realizando ó los
requerimientos 4-8 que se superarán con la actualización del Manual de
Bioseguridad, etc.
¿Por qué
No Problema ¿Por qué 1? ¿Por qué 2? ¿Por qué 3? ¿Por qué 4?
5?
Porque no
Porque no se
No Hay una persona existía
Por que no se estaba
capacitada y asignada Porque no se Porque no se disposición
han asignado trabajando de
mediante gestión había asignado tenía expresa y
aún las horas manera
documental con tiempo previamente conocimiento directrices
1 administrativas conjunta y
dedicado (parcial - 15 a según los previo de los claras por
para el permanente
20 horas semanales) requerimientos requerimientos parte de
profesional con el area de
disponible para las básicos básicos autoridades
asignado vigilancia
actividades de PCI de Nivel
epidemiológica
Central
Porque no se Porque no
estaba existía
No hay Plan de trabajo Porque no se
trabajando de disposición
anual con objetivos tenía
manera expresa y
definidos, las firmas del conocimiento
2 conjunta y directrices - -
presidente del comité y previo de los
permanente claras por
socializado mediante requerimientos
con el area de parte de
gestión documental básicos
vigilancia autoridades de
epidemiológica Nivel Central
estaba existía
Porque no se
tenía
manera expresa y
No hay protocolo de conocimiento
Inyección segura previo de los
requerimientos
básicos
No hay protocolo de
estaba existía
Colocación y Porque no se
Mantenimiento de tenía
manera expresa y
dispositivos médicos conocimiento
invasivos (Catéter previo de los
Venoso Central, requerimientos
Catéter Urinario básicos
Permanante)

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
Porque no ha Porque no
No hay protocolo de
sido elaborado cuenta con
Técnica aséptica y
5 por parte del tiempo - - -
profilaxis antibiótica
responsable de administrativo
para cirugía
quirófano para realizarlo
estaba existía
Porque no se
Porque se pensó trabajando de disposición
No hay protocolo de tenía
que era manera expresa y
Prevención / Manejo conocimiento
6 suficiente con lo conjunta y directrices -
de accidentes previo de los
descrito en un permanente claras por
cortopunzantes requerimientos
Memorando con el area de parte de
básicos
Porque no
No todos los Porque no se
existía
trabajadores de salud estaba
Porque no se disposición
de primera línea (área Porque no se trabajando de
Porque ha tenía expresa y
clínica) reciben ha exigido manera
existido ingreso conocimiento directrices
7 educación y contar con el conjunta y
de nuevo previo de los claras por
capacitación sobre las curso emitido permanente
personal requerimientos parte de
pautas y temas de PCI por la OPS con el area de
básicos autoridades
(identificación, vigilancia
de Nivel
captación y notificación epidemiológica
Central
Porque no se
No Todos los Porque no se Porque no
creía necesario
trabajadores de salud estaba existía
que sea Porque no se
de apoyo trabajando de disposición
obligación que el tenía
administrativo (área manera expresa y
personal conocimiento
8 administrativa) reciben conjunta y directrices -
administrativo previo de los
educación y permanente claras por
tenga dicha requerimientos
capacitación sobre las con el area de parte de
capacitación de básicos
pautas y temas de PCI vigilancia autoridades de
manera
(calidad de insumos) epidemiológica Nivel Central
obligatoria
Porque no
Porque se Porque no se
existía
No Se ha creyó suficiente estaba
Porque no se disposición
implementado y Porque no ha con lo trabajando de
tenía expresa y
estandarizado sido elaborado acrodado en manera
conocimiento directrices
9 estrategías para por parte del las diferentes conjunta y
previo de los claras por
operativización de la responsable de reuniones con permanente
requerimientos parte de
vigilancia de IAAS - quirófano Vigilancia con el area de
básicos autoridades
post alta Epidemiológica vigilancia
de Nivel
de la CPPSSG epidemiológica
Central

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
No Se realiza la
vigilancia
epidemiológica de
IAAS mediante la
Porque no se
revisión de historias
cuenta con
clínicas / estudios
estrategias
10 microbiológicos de - - - -
estandarizadas
forma mensual,
para la vigilancia
rondas diarias y
postalta
aplicación de
formularios de
numeradores y
denominadores
No Se realiza boletín
anual de IAAS del
estaba existía
establecimiento que Porque no se Porque no se
incluye incidencia, creía necesario tenía
manera expresa y
densidad de incidencia, un informe anual conocimiento
11 conjunta y directrices -
perfil microbiológico de ya que si se previo de los
IAAS, notificación de realizaba un requerimientos
brotes de IAAS/RAM y informe mensual básicos
comparativo con tasas
institucionales
Porque no
existía
No se tiene flujo disposición
estandarizado para expresa y
12 - - - -
acceso al servicio de directrices claras
microbiología por parte de
autoridades de
Nivel Central
Porque para los

hospitales del Porque no
No se Utilizan Porque no se
día, la existía
estrategias estaba
planificación de Porque no se disposición
multimodales** para Porque primero trabajando de
implementación tenía expresa y
implementar se implementó manera
por parte de la conocimiento directrices
13 intervenciones de PCI en Hospitales conjunta y
CPPSSG de la previo de los claras por
para mejorar la higiene Generales y de permanente
estrategia requerimientos parte de
de manos (Estrategia Especialidades con el area de
multimodal de básicos autoridades
multimodal de higiene vigilancia
lavado de manos de Nivel
de manos) epidemiológica
se coordinó para Central
el 2023
No se utilizan
Porque no
estrategias
existen
multimodales** para
disposiciones
implementar
14 acerca de estas - - - -
intervenciones de PCI
estrategias por
(Prácticas seguras
parte de Nivel
para cateterismo
Central
venoso periférico)

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
No se Utiliza
Porque no
estrategias
existen
multimodales** para
disposiciones
implementar
15 acerca de estas - - - -
intervenciones de PCI
estrategias por
(Prácticas seguras
parte de Nivel
para cateterismo
Central
urinario permanente)
No Se elabora y
socializa informes de
retroalimentación de
cumplimiento de las
precauciones estándar
y precauciones según
vía de transmisión con
estaba existía
periodicidad mínima Porque no se
trimestral que aborde tenía
manera expresa y
los siguientes temas: conocimiento
tipos de aislamientos, previo de los
higiene de manos, uso requerimientos
de equipos de básicos
protección personal,
manejo de desechos,
limpieza y desinfección
hospitalaria, manejo de
lencería, esterilización
y desinfección de
instrumental
El responsable de
calidad no verifica el Porque no se Porque no
cumplimiento de los estaba existía
Porque no Porque no se
planes de trabajando de disposición
existen planes tenía
mejoramiento continuo manera expresa y
de mejoramiento conocimiento
17 en atención a cada uno conjunta y directrices -
continuo de los previo de los
de los informes de permanente claras por
informes de requerimientos
retroalimentación de con el area de parte de
retroalimentación básicos
las prácticas de vigilancia autoridades de
prevención y control de epidemiológica Nivel Central
infecciones
El responsable de
calidad no informa a Porque no se Porque no
las autoridades estaba existía
Porque no Porque no se
hospitalarias sobre el trabajando de disposición
existen planes tenía
resultado de los planes manera expresa y
de mejoramiento conocimiento
18 de mejoramiento conjunta y directrices -
continuo de los previo de los
continuo para la toma permanente claras por
informes de requerimientos
de desiciones con el area de parte de
retroalimentación básicos
correspondientes en vigilancia autoridades de
cada uno de los epidemiológica Nivel Central
servicios

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
No Se evalúan los
niveles apropiados de
dotación de personal
en el establecimiento
estaba existía
de salud de acuerdo Porque no se
con la carga de trabajo, tenía
manera expresa y
utilizando estándares conocimiento
nacionales o una previo de los
herramienta estándar requerimientos
de evaluación de las básicos
necesidades de
personal - OMS para la
necesidad de personal
(15 )
El servicio de agua no
está disponible en todo
momento y en cantidad
suficiente para todos Porque existe un
los usos (por ejemplo, problema con el
20 lavado de manos, diseño del - - - -
higiene personal, sistema de agua
actividades médicas, potable
esterilización,
descontaminación,
limpieza y lavandería)
No Existe mínimo un
Porque para los
informe anual
hospitales del Porque no
elaborado y socializado Porque no se
día, la existía
con las autoridades estaba
planificación de Porque no se disposición
sobre la Porque primero trabajando de
implementación tenía expresa y
funcionabilidad de las se implementó manera
por parte de la conocimiento directrices
21 instalaciones para en Hospitales conjunta y
CPPSSG de la previo de los claras por
cumplimiento de la Generales y de permanente
estrategia requerimientos parte de
estrategia multimodal Especialidades con el area de
multimodal de básicos autoridades
de higiene de manos vigilancia
lavado de manos de Nivel
(lavamanos y epidemiológica
se coordinó para Central
dispensadores de
el 2023
alcohol gel y jabón)

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
informe anual
elaborado y socializado
con las autoridades
sobre los insumos
necesarios y Porque no se Porque no
funcionales para estaba existía
Porque no se
cumplimiento de los trabajando de disposición
tenía
protocolos de manejo manera expresa y
conocimiento
22 de desechos desde su conjunta y directrices - -
previo de los
generación hasta su permanente claras por
requerimientos
almacenamiento final con el area de parte de
básicos
en el establecimiento vigilancia autoridades de
sanitario (coches de epidemiológica Nivel Central
limpieza, tachos de
basura, condiciones
del área de
almacenamiento final
de desechos, etc)
No Se gestionó y
Porque no se
socializó mínimo un
termina de
informe anual de la
determina la vía
23 calidad de agua que se - - - -
en la que se
usa en el
contratará dicha
establecimiento
consultoría
sanitario)
No existen Informes Porque no se Porque no

semestral sobre el estaba existía
Porque no se
mantenimiento trabajando de disposición
tenía
preventivo y correctivo manera expresa y
conocimiento
24 de los equipos conjunta y directrices - -
previo de los
biomédicos de todos permanente claras por
requerimientos
los servicios con con el area de parte de
básicos
énfasis en los de áreas vigilancia autoridades de
críticas epidemiológica Nivel Central
El establecimiento no
cuenta con al menos
una habitación Porque el
designada para ser establecimiento
Porque no fue
usada en casos de antes solo era
planificada
25 aislamientos (por un Centro de - - -
previamente
ejemplo, tuberculosis, Atención y no
dicha habitación
sarampión, cólera, un Hospital del
ébola, síndrome Día
respiratorio agudo
severo) [3]

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
El EPP[19 ] no está Porque no existe

disponible en todo una supervisión
momento y en cantidad activa por parte
26 suficiente para todos de enfermería en - - - -
los usos para todos los cuanto a la
trabajadores de la dotación de
salud dichos insumos
informe trimestral de
supervisión y Porque no se Porque no
verificación de la estaba existía
Porque no se
efectividad del trabajando de disposición
tenía
procedimiento de manera expresa y
conocimiento
27 limpieza y desinfección conjunta y directrices - -
previo de los
ambiental (ATP) permanente claras por
requerimientos
socializado con los con el area de parte de
básicos
representantes del vigilancia autoridades de
área ejecutora y epidemiológica Nivel Central
autoridades
hospitalarias
Porque la
El establecimiento no infraestructura
cuenta con un área no permite tener Porque el
destinada, flujo un flujo centro
28 unidireccional, para el unidireccional quirúrgico no - - -
óptimo funcionamiento para el optimo fue planificado
de la central de funcionamiento adecucamente
esterilización de la central de
esterilización
Porque existe
El establecimiento no un problema
cuenta con insumos No existen para la
adecuados para el equipos adquisición,
29 - - -
óptimo funcionamiento adecuados para reemplazo, o
de la central de la esterilización manteminiento
esterilización de los equipos
actuales.

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
5.3 Actividades de respuesta a los nudos críticos identificados en el

análisis de causa raíz.
A continuación se procede a detallar todos y cada uno de los requerimiento
mínimos (40) para los hospitales del día, teniendo en cuenta que no todos son
un problema o nudo críticos como las reuniones mensuales del comité que si
se viene realizando ó los requerimientos 4-8 que se superarán con la
actualización del Manual de Bioseguridad, etc.
No Problema Causa Raíz Actividades de respuesta
El comité de prevención y control

de infecciones está activo y se Se continuará con las reuniones
No existen inconvenientes
1 reune al menos de forma trimestral mensuales tal y como se describe en el
con este requerimiento
para análisis de los temas de plan de trabajo del presente documento.
prevención y control de infecciones
1.- Dirección Médica, según

recomendación de la Coordinación
Provincial de Prestaciones del Seguro de
No Hay una persona capacitada y Salud del Guayas, designará como
asignada mediante gestión No existía disposición Responsable del equipo IAAS para
documental con tiempo dedicado expresa y directrices claras realizar actividades de PCI a la Lic Erika
2
(parcial - 15 a 20 horas semanales) por parte de autoridades de Espinoza Velasquez.
disponible para las actividades de Nivel Central 1.- Dirección Médica autorizará al
PCI Profesional ya 2designado las horas
dministrativas para la gestión que serán
de 3 horas diarias de lunes a viernes (15
Horas).
1.- el Comité Técnico para la prevención

y control de las IAAS-RAM (CTPIAAS)
analizará los requerimientos básicos y
determinará el cronograma de las
acciones a tomar.
2.- El responsable de la gestión de la
No hay Plan de trabajo anual con No existía disposición
calidad junto al Responsable del Equipo
objetivos definidos, las firmas del expresa y directrices claras
3 IAAS, elaborarán el plan en el formato
presidente del comité y socializado por parte de autoridades de
solicitado
mediante gestión documental Nivel Central
3.- El comité CTPIAAS se reunirá para la
validación del Plan.
4.- Autoridad de la Unidad remitirá el
Plan a la Coordinación Provincial de
Prestaciones del Seguro de Salud del
Guayas
Actualmente dicho protocolo se

Se cuenta con un protocolo para encuentra en el manual de Bioseguridad,
No existen inconvenientes
4 Higiene de Manos, , dentro del por lo que una vez actualizado dicho
con este requerimiento
manual de bioseguridad. manual. Se procederá a actualizar el
dicho protocolo.
5 Se cuenta con precauciones

No existen inconvenientes Actualización de Manual de Bioseguridad
basadas en los mecanismos de

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
transmisión, , dentro del manual de con este requerimiento al año 2023

bioseguridad.
Se cuenta con normativa para

Desinfección de alto nivel y No existen inconvenientes Actualización de Manual de Bioseguridad
6
esterilización, dentro del manual de con este requerimiento al año 2023
bioseguridad.

aislamientos y uso de equipos de
No existen inconvenientes Actualización de Manual de Bioseguridad
7 protección personal en los
con este requerimiento al año 2023
trabajadores de salud, dentro del
manual de bioseguridad.
1.- El Responsable de la Gestión de

Calidad procederá a actualizar el Manual
No existía disposición de bioseguridad, incluyendo las
No hay protocolo de Inyección expresa y directrices claras directrices para inyección segura.
8
segura por parte de autoridades de 2.- El CTPIAAS se reunirá para la
Nivel Central validación del protocolo.
3.- Dirección Médica realizará la
socialización del documento.

No existen inconvenientes Actualización de Manual y Plan de
9 manejos de desechos (plan y
con este requerimiento desechos 2023
manual de desechos)

Limpieza y desinfección de No existen inconvenientes Actualización de Manual de Bioseguridad
10
superficies hospitalarias, dentro del con este requerimiento al año 2023
manual de bioseguridad
1.- La enferemera asignada para

vigilancia epidemiológica, realizará el
No existía disposición
protocolo.
No hay protocolo de Colocación y expresa y directrices claras
2.- El CTPIAAS se reunirá para la
Mantenimiento de dispositivos por parte de autoridades de
validación del protocolo.
11 médicos invasivos (Catéter Venoso Nivel Central, Además que
Central, Catéter Urinario no se ha implementado
Permanante) vigilancia de IAAS para
dicho procedimiento
vigilancia epidemiológica, realizará
capacitaciones sobre dicho protocolo.
1.- El líder del servicio en el que se ha

implementado la vigilancia
epidemiológica de IAAS (Quirófano),
realizará el protocolo.
No hay protocolo de Técnica validación del protocolo.
expresa y directrices claras
12 aséptica y profilaxis antibiótica para 3.- Dirección Médica realizará la
por parte de autoridades de
cirugía socialización del documento.
Nivel Central
realizará capacitaciones sobre dicho
protocolo.

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
1.- El responsable de Servicio Médico de

Empresa, realizará el protocolo.
No hay protocolo de Prevención / validación del protocolo.
13 Manejo de accidentes 3.- Dirección Médica realizará la
cortopunzantes socialización del documento.
Nivel Central
capacitaciones sobre dicho protocolo.
1.- El Director Médico junto a Talento

Humano, levantara y actualizará la
El establecimiento de salud (equipo
información acerca de las capacitaciones
de PCI mínimo un profesional)
de la OPS de IAAS, realizadas por todos
recibió educación y capacitación No existen inconvenientes
14 los trabajadores de salud de la Unidad.
sobre las pautas y temas de PCI con este requerimiento
2.- En caso de que algun trabajador no
(identificación, captación ,
haya realizado el curso, procederá a
notificación, prevención y control)
solicitar que el mismo presente el
cerrtificado de haberlo realizado.
1.- Responsable de Vigilancia

No todos los trabajadores de salud
Epidemiológica realizará capacitaciones
de primera línea (área clínica) No existía disposición
a todos los profesionales de primera
reciben educación y capacitación expresa y directrices claras
15 linea incluyendo personal "nuevo" o
sobre las pautas y temas de PCI por parte de autoridades de
recientemente contratado.
(identificación, captación y Nivel Central
2.- Posteriormente realizará
notificación
capacitaciones cada 6 meses
1.- La responsable de Vigilancia

epidemiológica, realizará las gestiones a
No Todos los trabajadores de salud fin de brindar capacitaciones sobre las
de apoyo administrativo (área pautas y temas de PCI (calidad de
16 administrativa) reciben educación y insumos) al personal administrativo y de
capacitación sobre las pautas y ser el caso, junto con la autoridad
Nivel Central
temas de PCI (calidad de insumos) pertinente solicitará la realización
obligatoria del curso dictado por la OPS
sobre las IAAS.
Todo el personal de limpieza nuevo

1.- Responsable de Servicios generales
recibe orientación, educación y
No existen inconvenientes emitirá informes sobre el cumplimiento
17 capacitación sobre las pautas y
con este requerimiento de este requerimientos de manera
temas de PCI (procedimiento y
trimestral.
técnicas de supervisión)
La vigilancia de IAAS, incluye los 1.- Responsable de vigilancia

eventos de notificación obligatoria epidemiológiica en conjunto con Líder de
para áreas críticas y no críticas No existen inconvenientes Equipo IAAS velarán por el cumplimiento
18
según componente de vigilancia, en con este requerimiento de este requerimiento, según disponga la
cumplimiento de la normativa Coordinación Provincial de Prestaciones
nacional vigente? del Seguro de Salud del Guayas.

No Se ha implementado y No existía disposición implementado la vigilancia
estandarizado estrategías para expresa y directrices claras epidemiológica de IAAS (Quirófano),
19
operativización de la vigilancia de por parte de autoridades de realizará el protocolo.
IAAS - post alta Nivel Central 2.- El CTPIAAS se reunirá para la
validación del protocolo.
(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI

realizará capacitaciones sobre dicho
protocolo.
1.- Una vez que se cuente con el

protocolo, la responsable de Vigilancia
epidemiológica revisará la aplicación del
mismo, incluyendo la elaboración de
informe que incluya el análisis de
No Se realiza la vigilancia
formularios de numeradores y
epidemiológica de IAAS mediante
denominadores
la revisión de historias clínicas / Porque no se cuenta con
2.- La enfermera designada para
20 estudios microbiológicos de forma estrategias estandarizadas
vigilancia epidemiológica realizará
mensual, rondas diarias y para la vigilancia postalta
rondas en los servicios en los que se
aplicación de formularios de
haya implementado la vigilancia a fin de
numeradores y denominadores
verificar insitu (rondas) la palicación de
protocolos y normas incluyendo la
elaboración de informe que incluya el
análisis de formularios de numeradores y
denominadores
No Se realiza boletín anual de IAAS

del establecimiento que incluye
No existía disposición 1.- La responsable de Vigilancia
incidencia, densidad de incidencia,
expresa y directrices claras epidemiológica, además del informe
21 perfil microbiológico de IAAS,
por parte de autoridades de mensual, realizará un informe anual con
notificación de brotes de IAAS/RAM
Nivel Central analisis y recomendaciones.
y comparativo con tasas
institucionales
1.- El Responsable de Laboratorio

elaborará el flujo.
2.- Remitirá el flujo al CTPIAAS para su
validación.
No se tiene flujo estandarizado para expresa y directrices claras
22 3.- Dirección Médica socializará el flujo.
acceso al servicio de microbiología por parte de autoridades de
4.- el Equipo para la prevención y
Nivel Central
controal de las IAAS-RAM ejecutará el
flujo para las acciones regulares de sus
actividades.
1.- El Responsable de la Gestión de

Calidad procederá a solicitar
información, a través del organo regular,
Porque para los hospitales
a la Coordinación Provincial de
No se Utilizan estrategias del día, la planificación de
Prestaciones del Seguro de Salud del
multimodales** para implementar implementación por parte
Guayas a fin de aclarar la situación de la
23 intervenciones de PCI para mejorar de la CPPSSG de la
implementación en los Hospitales del
la higiene de manos (Estrategia estrategia multimodal de
día.
multimodal de higiene de manos) lavado de manos se
2.- Una vez recibida la información se
coordinó para el 2023
procederá según lo indicado por la
Coordinación Provincial de Prestaciones
del Seguro de Salud del Guayas.
No se utilizan estrategias Porque no existen 1.- La responsable de Enfermería

24
multimodales** para implementar disposiciones acerca de procederá a solicitar información, a
intervenciones de PCI (Prácticas estas estrategias por parte través del organo regular, a la
(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
seguras para cateterismo venoso de Nivel Central Coordinación Provincial de Prestaciones

periférico) del Seguro de Salud del Guayas a fin de
aclarar la situación de la implementación
en los Hospitales del día.
1.- La enfermera designada para la

vigilancia epidemiológica procederá a
solicitar información, a través del organo
regular, a la Coordinación Provincial de
No se Utiliza estrategias
Porque no existen Prestaciones del Seguro de Salud del
multimodales** para implementar
disposiciones acerca de Guayas a fin de aclarar la situación de la
25 intervenciones de PCI (Prácticas
estas estrategias por parte implementación en los Hospitales del
seguras para cateterismo urinario
de Nivel Central día.
permanente)

No Se elabora y socializa informes rondas mensuales sobre el cumplimiento
de retroalimentación de de las precauciones estándar y
cumplimiento de las precauciones precauciones según vía de transmisión
estándar y precauciones según vía con periodicidad mínima trimestral que
de transmisión con periodicidad aborde los siguientes temas: tipos de
mínima trimestral que aborde los La enferemera asignada aislamientos, higiene de manos, uso de
26 siguientes temas: tipos de para vigilancia equipos de protección personal, manejo
aislamientos, higiene de manos, epidemiológica, realizará de desechos, limpieza y desinfección
uso de equipos de protección hospitalaria, manejo de lencería,
personal, manejo de desechos, esterilización y desinfección de
limpieza y desinfección hospitalaria, instrumental
manejo de lencería, esterilización y 2.- La enferemera asignada para
desinfección de instrumental vigilancia epidemiológica, realizará
informes trimestrales sobre las rondas y
remitirá la información al CTPIAAS
El responsable de calidad no
1.- el Responsable de calidad en base a
verifica el cumplimiento de los
los informes trimestrales conformará
planes de mejoramiento continuo La enferemera asignada
equipos de mejoramiento continuo.
27 en atención a cada uno de los para vigilancia
2.- el responsable de calidad realizará
informes de retroalimentación de epidemiológica, realizará
seguimiento de los planes de
las prácticas de prevención y
mejoramiento continuo
control de infecciones
El responsable de calidad no
1.- El responsable de Calidad en base al
informa a las autoridades
cumplimiento de los planes
hospitalarias sobre el resultado de La enferemera asignada
mejoramiento continuo emitirá un
28 los planes de mejoramiento para vigilancia
informe sobre los mismos a las
continuo para la toma de desiciones epidemiológica, realizará
autoridades hospitalarias para la gestión
correspondientes en cada uno de
de acciones pertinentes.
los servicios

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
No Se evalúan los niveles

1.- Dirección médica junto al
apropiados de dotación de personal
departamento de Talento Humano
en el establecimiento de salud de
realizará el análisis.
acuerdo con la carga de trabajo, Porque no se tenía
2.- Dirección médica en base a dichos
29 utilizando estándares nacionales o conocimiento previo de los
análisis remitira un informe de necesidad
una herramienta estándar de requerimientos básicos
(en caso de existir) a Dirección
evaluación de las necesidades de
Administrativa para las gestiones
personal - OMS para la necesidad
pertinentes.
de personal (15 )
Existen sistemas para reducir el

1.- Director Médico solicitará cada 6
hacinamiento (por ejemplo, un
No existen inconvenientes meses a Servicios al Asegurado y a
30 sistema de triaje que incluya un
con este requerimiento Gestiónde Red un informe sobre la
sistema de derivación y un sistema
aplicación de este requerimiento.
para la gestión de consultas)
1.- La responsable de Servicios

Generales deberá elaborar un plan de
acción en el servicio de agua a fin de
asegurar la disponibilidad de la misma
El servicio de agua no está
en todo momento y todas las áreas de la
disponible en todo momento y en
unidad.
cantidad suficiente para todos los
Porque existe un problema 2.- La responsable de Servicios
usos (por ejemplo, lavado de
31 con el diseño del sistema Generales coordinará la ejecución de
manos, higiene personal,
de agua potable todas las acciones descritas en el plan
actividades médicas, esterilización,
de intervención.
descontaminación, limpieza y
3.- La responsable de Servicios
lavandería)
Generales emitirá un informe de
cumplimiento/avances del plan de
manera mensual hasta su cumplimiento
total.
1.- EL responsable de Calidad una vez

recibida la información por parte de la
del Seguro de Salud del Guayas acerca
No Existe mínimo un informe anual
Porque para los hospitales de la implementación de la estrategia
elaborado y socializado con las
del día, la planificación de multimodal de Higiene de Mano, remitirá
autoridades sobre la funcionabilidad
implementación por parte lo pertinente en cuanto a esta
de las instalaciones para
32 de la CPPSSG de la problemática a la Responsable de
cumplimiento de la estrategia
estrategia multimodal de Servicios Generales.
multimodal de higiene de manos
lavado de manos se 2.- La responsable de Servicios
(lavamanos y dispensadores de
coordinó para el 2023 Generales, una vez que cuente con la
alcohol gel y jabón)
información pertinente, procederá a
realizar el informe mencionado y será
remitido al CTPIAAS y a las autoridades
de la Unidad.
No Existe mínimo un informe anual

elaborado y socializado con las
autoridades sobre los insumos 1.- el responsable de desechor elaborará
necesarios y funcionales para Porque no se tenía el informe de manera semestral y lo
33 cumplimiento de los protocolos de conocimiento previo de los remitirá al CTPIAAS y a los directores de
manejo de desechos desde su requerimientos básicos la Unidad (técnico médico y
generación hasta su administrativo)
almacenamiento final en el
establecimiento sanitario (coches
de limpieza, tachos de basura,

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
condiciones del área de

almacenamiento final de desechos,
etc)
1.- La responsable de Servicio

Generales realizará las acciones
pertinentes a fin de que se realice de
manera mensual informe de la calidad
No Se gestionó y socializó mínimo Porque no se termina de
del agua del establecimiento.
un informe anual de la calidad de determina la vía en la que
34 2.- La responsable de Servicios
agua que se usa en el se contratará dicha
Generales remitirá un informe de la
establecimiento sanitario) consultoría
calidad del agua del establecimiento al
CTPIAAS y a las autoridades del
establecimiento de manera semestral
para las acciones pertinentes.
1La responsable de Servicios Generales

No existen Informes semestral Porque no existía
emitirá un informe semestral sobre el
sobre el mantenimiento preventivo disposición expresa y
mantenimiento preventivo y correctivo de
35 y correctivo de los equipos directrices claras por parte
los equipos biomédicos de todos los
biomédicos de todos los servicios de autoridades de Nivel
servicios con énfasis en los de áreas
con énfasis en los de áreas críticas Central
críticas
1.- Dirección médica notificará a la

máxima autoridad del establecimiento
El establecimiento no cuenta con al sobre la inclusión de dicha habitación en
menos una habitación designada el PLAN MÉDICO FUNCIONAL a fin de
para ser usada en casos de Porque no fue planificada que la misma sea implementada.
36 aislamientos (por ejemplo, previamente dicha 2.- Dirección médica deberá dar
tuberculosis, sarampión, cólera, habitación seguimiento a la implementación de
ébola, síndrome respiratorio agudo dicha habitación durante el año 2023.
severo) [3] 3.- Dirección médica emitirá un informe
de la gestión realizada en el mes de
Diciembre del 2023.
1.- La responsable de enfermería

realizará supervisiones mensuales en
todas las áreas a fin de verificar la
Porque no existe una disponibilidad de los EPP pertinentes
El EPP[19 ] no está disponible en
supervisión activa por parte para los trabajadores de la salud.
todo momento y en cantidad
37 de enfermería en cuanto a 2.- La responsable de enfermería
suficiente para todos los usos para
la dotación de dichos remitirá un informe trimestral sobre el
todos los trabajadores de la salud
insumos cumplimiento de las supervisiones y las
acciones tomadas a fin de asegurar la
disponibilidad de los EPPs para los
trabajadores de la Salud.
1.- El equipo de prevención y control de

No Existe mínimo un informe infecciones asociadas a la atención de la
trimestral de supervisión y salud y resistencia antimicrobiana
verificación de la efectividad del realizarán la supervisión y verificación de
Porque no se tenía
procedimiento de limpieza y la efectividad del procedimiento de
38 conocimiento previo de los
desinfección ambiental (ATP) limpieza y desinfección ambiental (ATP)
requerimientos básicos
socializado con los representantes socializado con los representantes del
del área ejecutora y autoridades área ejecutora y autoridades
hospitalarias hospitalarias.
2.- el Líder del Equipo remitirá un
informe trimestral sobre las
(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
supervisiones, al CTPIAAS a fin de

tomar las decisione pertinentes.
1.- Dirección médica notificará a la

máxima autoridad del establecimiento
sobre la intervención que se debe
El establecimiento no cuenta con Porque la infraestructura no realizar en la central de esterilizacióm en
un área destinada, flujo permite tener un flujo el PLAN MÉDICO FUNCIONAL.
39 unidireccional, para el óptimo unidireccional para el 2.- Dirección médica deberá dar
funcionamiento de la central de optimo funcionamiento de la seguimiento a la intervención a la central
esterilización central de esterilización de esterilización durante el año 2023.
3.- Dirección médica emitirá un informe
de la gestión realizada en el mes de
Diciembre del 2023.
1.- El responsable del Centro Quirúrgico

elaborará un plan de acción a fin de que
se cuente con los equipos e insumos
El establecimiento no cuenta con
No existen equipos adecuados para el óptimo
insumos adecuados para el óptimo
40 adecuados para la funcionamiento de la central de
funcionamiento de la central de
esterilización esterilización.
esterilización
2.- El responsable del Centro Quirúrgico
elaborará un informe semestral sobre la
implementación del plan de acción.

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
6. Plan de trabajo anual - 2023

FECHA DE Mes de cumplimiento - 2023
Componente DETALLE Actividades a desarrollar Dignidad Responsable CUMPLIMIENTO O Producto a obtener
PERIODICIDAD Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
1. ¿El comité de prevención y control de

infecciones está activo y se reune al
Responsable de la Gestión VICTOR ISRAEL ACTAS DE REUNIONES DE
menos de forma trimestral para análisis MENSUAL X X X X X X X X X X X X
de calidad GAIBOR DURÁN COMITÉS
de los temas de prevención y control de
infecciones?
1.1 ¿El Equipo de prevención y control de

Médico/a especialista en
infecciones está activo y se reune al ERIKA EVELIDA
Infectología - Líder del ACTAS DE REUNIONES DE
menos de forma trimestral para análisis ESPINOZA MENSUAL X X X X X X X X X X X X
Equipos de prevención y COMITÉS
de los temas de prevención y control de VELASQUEZ
control de infecciones
infecciones?
Componente básico 1:
Organización Programa de Prevención y 2. ¿Hay una persona capacitada y
DESIGNACIÓN DE
Control de Infecciones (PCI) asignada mediante gestión documental RAFAEL
Directora/a Asistencial PROFESIONAL Y HORAS
con tiempo dedicado (parcial - 15 a 20 ANTONIO VERA 01-02-23 X
Hospitalario SEMANALES PARA
horas semanales) disponible para las VILLAMAR
GESTIONAR
actividades de PCI?
Responsable de la Gestión VICTOR ISRAEL

de calidad GAIBOR DURÁN
3. Plan de trabajo anual con objetivos
definidos, las firmas del presidente del
Médico/a especialista en PEDRO 20-01-23 X PLAN DE TRABAJO ANUAL
comité y socializado mediante gestión
documental Infectología - Líder del MARIANO
Equipos de prevención y BARBERAN
control de infecciones VERA
ACTUALIZACION DE
4. Higiene de manos 31-01-23 X MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
ACTUALIZACION DE
5. Precauciones basadas en los Responsable de la Gestión VICTOR ISRAEL
31-01-23 X MANUAL DE
mecanismos de transmisión de calidad GAIBOR DURÁN
Componente básico 2: BIOSEGURIDAD
Lineamientos en Prevención y
Directrices Control de Infecciones (PCI) -
ACTUALIZACION DE
(Documentos ¿Cuenta su instalación con 6. Desinfección de alto nivel y Responsable de la Gestión VICTOR ISRAEL
Normativos) normativa actualizada y Esterilización de calidad GAIBOR DURÁN
BIOSEGURIDAD
adaptada a su contexto para
las precauciones estándar en ?
7. Aislamientos y uso de equipos de ACTUALIZACION DE
protección personal en los trabajadores 31-01-23 X MANUAL DE
de salud (7) BIOSEGURIDAD

8. Inyección segura 31-01-23 X ACTUALIZACION DE
MANUAL DE

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
BIOSEGURIDAD
STALIN REVISIÓN NECESIDAD DE

Responsable Institucional FRANCISCO ACTUALIZACIÓN Y/O
9. Manejo de desechos SEMESTRAL X X
de Desechos QUIROZ ACTUALIZACIÓN DE
SALDANA DOCUMENTO
ACTUALIZACION DE
10. Limpieza y desinfección de superficies Responsable de la Gestión VICTOR ISRAEL
hospitalarias de calidad GAIBOR DURÁN
BIOSEGURIDAD
PROTOCOLO DE
11. Colocación y Mantenimiento de
Enfermero/a capacitado/a y ERIKA EVELIDA COLOCACIÓN Y
dispositivos médicos invasivos (Catéter
asignado/a en prevención y ESPINOZA 27-01-23 X MANTENIMIENTO DE
Venoso Central, Catéter Urinario
control de IAAS. VELASQUEZ CATÉTER URINARIO
Permanante)
PERMANENTE
Líder del Servicio de CELIANO PROTOCOLO DE TECNICA

12. Técnica aséptica y profilaxis Quirófano en el que se ha GEOVANNY ASEPTICA Y PROFILAXIS
31-01-23 X
antibiótica para cirugía implementado la vigilancia TOROSINE ANTIBIOTICA PARA
de IAAS /RAM. PIONCE CIRUGÍA
Invitado 1 - Punto Focal de

ELABORACIÓN DE
Gestión del Índice de GALO STEVEN
13. Prevención / Manejo de accidentes PROTOCOLO
Seguridad Hospitalaria, TUTIVEN 31-01-23 X
cortopunzantes (DOCUMENTO EN
Responsable del Servicio GALVEZ
FORMATO DE LA UNIDAD)
de médico de empresa.

14. ¿El establecimiento de salud

(equipo de PCI mínimo un LEVANTAMIENTO Y ACTUALIZACIÓN DE
RAFAEL
profesional) recibió educación y INFORMACIÓN DE REALIZACIÓN DE CURSO IAAS
Directora/a Asistencial ANTONIO
capacitación sobre las pautas y TRIMESTRAL X X X X (OMS) POR PARTE DE LOS PROFESIONALES DE
Hospitalario VERA
temas de PCI (identificación, LA SALUD Y TRABAJADORES DE LA SALUD QUE
VILLAMAR
Componente captación , notificación, prevención y INTERVIENEN EN LA ATENCIÓN ASISTENCIAL
básico 3: control)?
Entrenamiento y
Educación y
educación en
Capacitación 15. ¿Todos los trabajadores de salud
Prevención y Epidemiólogo/a de
Control de de primera línea (área clínica) reciben ROSA LUCY INFORMES DE CAPACITACIONES INCLUYENDO
Vigilancia
Infecciones (PCI) educación y capacitación sobre las MONTANO 30-06-23 X LAS CAPACITACIONES A NUEVO PERSONAL O
Hospitalaria, o quien
pautas y temas de PCI (identificación, CABEZAS RECIENTEMENTE CONTRATADO
haga sus veces
captación y notificación)?
16. ¿Todos los trabajadores de salud Epidemiólogo/a de 30-06-23 X CAPACITACIONES A PERSONAL

ROSA LUCY
de apoyo administrativo (área Vigilancia
MONTANO
administrativa) reciben educación y Hospitalaria, o quien

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
capacitación sobre las pautas y haga sus veces CABEZAS

temas de PCI (calidad de insumos)?
17. ¿Todo el personal de limpieza

KARLA
nuevo recibe orientación, educación y Invitado 3 - LEVANTAMIENTO Y ACTUALIZACIÓN DE
KATHERINE
capacitación sobre las pautas y Responsable de TRIMESTRAL X X X X INFORMACIÓN DE REALIZACIÓN DE CURSO IAAS
ELBERT
temas de PCI (procedimiento y Servicios Generales (OMS)
PONTON
técnicas de supervisión)?
18. La vigilancia de IAAS, incluye los

eventos de notificación obligatoria Epidemiólogo/a de
ROSA LUCY
para áreas críticas y no críticas según Vigilancia
MONTANO MENSUAL X X X X X X X X X X X X INFORME DE VIGILANCIA
componente de vigilancia, en Hospitalaria, o quien
CABEZAS
cumplimiento de la normativa haga sus veces
nacional vigente?
Líder del Servicio de

19. ¿Se ha implementado y CELIANO
Quirófano en el que
estandarizado estrategías para GEOVANNY ELABORAR EL PROTOCOLO/PROCEDIMIENTO DE
se ha implementado 31-01-23 X
operativización de la vigilancia de TOROSINE LA ESTRATEGIA PARA LA VIGILANCIA
la vigilancia de IAAS
IAAS - post alta? PIONCE
/RAM.
20. ¿Se realiza la vigilancia

epidemiológica de IAAS mediante la
Epidemiólogo/a de
revisión de historias clínicas / ROSA LUCY
Vigilancia
estudios microbiológicos de forma MONTANO MENSUAL X X X X X X X X X X X X INFORME DE VIGILANCIA Y RONDAS
Componente Hospitalaria, o quien
mensual, rondas diarias y aplicación CABEZAS
básico 4: Vigilancia haga sus veces
de formularios de numeradores y
Vigilancia de las Infecciones denominadores?
Epidemiológica Asociadas a la
Atención en Salud
(IASS) Enfermero/a
20.1 ¿Se realiza la vigilancia ERIKA
capacitado/a y
epidemiológica de IAAS mediante la EVELIDA
asignado/a en MENSUAL X X X X X X X X X X X X INFORME DE VIGILANCIA Y RONDAS
Rondas diaria para verificación de ESPINOZA
prevención y control
aplicación de lineamientos? VELASQUEZ
de IAAS.
21. ¿Se realiza boletín anual de IAAS

del establecimiento que incluye
Epidemiólogo/a de
incidencia, densidad de incidencia, ROSA LUCY
Vigilancia
perfil microbiológico de IAAS, MONTANO ANUAL X ELABORACIÓN DE BOLETIN ANUAL
Hospitalaria, o quien
notificación de brotes de IAAS/RAM y CABEZAS
haga sus veces
comparativo con tasas
institucionales?
22. ¿Posee laboratorio de

Representante del FELIPE FULVIO
microbiología y/o flujo estandarizado
Servicio de LLANOS 28-02-23 X ELABORACIÓN DE FLUJO
para acceso al servicio de
Laboratorio ALARCON
microbiología?

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI

23. ¿Utiliza estrategias multimodales** para VICTOR

INFORME DE
implementar intervenciones de PCI para mejorar la Responsable de la ISRAEL
SEMESTRAL X X IMPLEMENTACIÓN DE
higiene de manos (Estrategia multimodal de higiene Gestión de calidad GAIBOR
ESTRATEGIA
de manos)? DURÁN
Subdirector/a de
Cuidados de
Componente básico 5: 24. ¿Utiliza estrategias multimodales** para KAREN INFORME DE
Enfermería o su
Estrategias Estrategia multimodal implementar intervenciones de PCI (Prácticas ANDREA SEMESTRAL X X IMPLEMENTACIÓN DE
homologo.
multimodales para la implementación de seguras para cateterismo venoso periférico)? BRAVO BRAVO ESTRATEGIA
(Responsable de
intervenciones en PCI
enfermería.
Enfermero/a
ERIKA
25. ¿Utiliza estrategias multimodales** para capacitado/a y INFORME DE
EVELIDA
implementar intervenciones de PCI (Prácticas asignado/a en SEMESTRAL X X IMPLEMENTACIÓN DE
ESPINOZA
seguras para cateterismo urinario permanente)? prevención y control ESTRATEGIA
VELASQUEZ
de IAAS.
26. ¿Se elabora y socializa informes de

retroalimentación de cumplimiento de las
precauciones estándar y precauciones según vía de Enfermero/a
ERIKA
transmisión con periodicidad mínima trimestral que capacitado/a y
EVELIDA INFORME TRIMESTRAL DE
aborde los siguientes temas: tipos de aislamientos, asignado/a en TRIMESTRAL X X X X
ESPINOZA RETROALIMENTACIÓN
higiene de manos, uso de equipos de protección prevención y control
VELASQUEZ
personal, manejo de desechos, limpieza y de IAAS.
desinfección hospitalaria, manejo de lencería,
esterilización y desinfección de instrumental?
26. 1 Rondas de verificación de cumplimiento de las

precauciones estándar y precauciones según vía de
Enfermero/a
transmisión con periodicidad mínima trimestral que ERIKA
Monitoreo, capacitado/a y
Component 6: Monitoreo, aborde los siguientes temas: tipos de aislamientos, EVELIDA
seguimiento, asignado/a en MENSUAL X X X X X X X X X X X X INFORME DE MONITOREO
auditoría y higiene de manos, uso de equipos de protección ESPINOZA
auditoría y prevención y control
retroalimentación de las personal, manejo de desechos, limpieza y VELASQUEZ
retroalimentación de IAAS.
practicas en IPC desinfección hospitalaria, manejo de lencería,
de prácticas de PCI esterilización y desinfección de instrumenta
27. ¿El responsable de calidad verifica el

VICTOR INFORMES DE
cumplimiento de los planes de mejoramiento
Responsable de la ISRAEL CUMPLIMIENTO DE
continuo en atención a cada uno de los informes de SEMESTRAL X X
Gestión de calidad GAIBOR ESTRATEGIAS DE MEJORA
retroalimentación de las prácticas de prevención y
DURÁN CONTINUA
control de infecciones?
28. ¿El responsable de calidad informa a las

VICTOR
autoridades hospitalarias sobre el resultado de los
Responsable de la ISRAEL
planes de mejoramiento continuo para la toma de SEMESTRAL X X INFORMES
Gestión de calidad GAIBOR
desiciones correspondientes en cada uno de los
DURÁN
servicios ?

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
29. ¿Se evalúan los niveles apropiados de dotación

de personal en el establecimiento de salud de RAFAEL
Directora/a
acuerdo con la carga de trabajo, utilizando ANTONIO
Asistencial SEMESTRAL X X INFORME DE EVALUACIÓN
Carga laboral, estándares nacionales o una herramienta estándar VERA
Componente básico 7: Hospitalario
dotación del de evaluación de las necesidades de personal - OMS VILLAMAR
Volumen de trabajo, para la necesidad de personal (15 ) ?
personal y
dotación de personal y
ocupación de
ocupación de camas
camas 30. ¿Existen sistemas para reducir el hacinamiento RAFAEL
Directora/a
(por ejemplo, un sistema de triaje que incluya un ANTONIO INFORME DE
Asistencial SEMESTRAL X X
sistema de derivación y un sistema para la gestión VERA CUMPLIMIENTO
Hospitalario
de consultas)? VILLAMAR

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI

31. ¿El servicio de agua está disponible en todo

KARLA
momento y en cantidad suficiente para todos los usos Invitado 3 - INFORME MENSUAL DE PLAN DE
KATHERINE
(por ejemplo, lavado de manos, higiene personal, Responsable de MENSUAL X X X X X X X X X X X X ACCIÓN PARA LA PROVISIÓN DE
ELBERT
actividades médicas, esterilización, descontaminación, Servicios Generales AGUA POTABLE PERMANENTE.
PONTON
limpieza y lavandería)?
32. ¿Existe mínimo un informe anual elaborado y

KARLA
socializado con las autoridades sobre la funcionabilidad Invitado 3 -
KATHERINE
de las instalaciones para cumplimiento de la estrategia Responsable de SEMESTRAL X X INFORME DE APLICACION
ELBERT
multimodal de higiene de manos (lavamanos y Servicios Generales
PONTON
dispensadores de alcohol gel y jabón)?
33. ¿Existe mínimo un informe anual elaborado y

INFORME DE LOS INSUMOS
socializado con las autoridades sobre los insumos
NECESARIOS Y FUNCIONALES
necesarios y funcionales para cumplimiento de los STALIN
Responsable PARA CUMPLIMIENTO DE LOS
protocolos de manejo de desechos desde su FRANCISCO
Institucional de SEMESTRAL X X PROTOCOLOS DE MANEJO DE
generación hasta su almacenamiento final en el QUIROZ
Desechos DESECHOS DESDE SU
establecimiento sanitario (coches de limpieza, tachos SALDANA
GENERACIÓN HASTA SU
de basura, condiciones del área de almacenamiento
ALMACENAMIENTO FINAL
final de desechos, etc?)
Componente
básico 8:
Ambiente, Infraestructura, KARLA
34. ¿Se gestionó y socializó mínimo un informe anual Invitado 3 -
insummos y materiales y KATHERINE
de la calidad de agua que se usa en el establecimiento Responsable de SEMESTRAL X X INFORME DE CUMPLIMIENTO
equipamientos equipo para PCI ELBERT
sanitario)? Servicios Generales
para PCI en el PONTON
establecimiento
[1] 35. ¿Se gestionó y socializó mínimo un informe anual Representante del FELIPE FULVIO
de la calidad de aire que se usa en el establecimiento Servicio de LLANOS SEMESTRAL X X INFORME DE CUMPLIMIENTO
sanitario)? Laboratorio ALARCON
KARLA
36. ¿Informe semestral sobre el mantenimiento Invitado 3 -
KATHERINE INFORME DE APLICACIÓN DE
preventivo y correctivo de los equipos biomédicos de Responsable de SEMESTRAL X X
ELBERT MANTENIMIENTOS
todos los servicios con énfasis en los de áreas críticas? Servicios Generales
PONTON
37. ¿El establecimiento cuenta con al menos una RAFAEL

Directora/a
habitación designada para ser usada en casos de ANTONIO
Asistencial ANUAL X IMPLEMENTACIÓN
aislamientos (por ejemplo, tuberculosis, sarampión, VERA
Hospitalario
cólera, ébola, síndrome respiratorio agudo severo) [3]? VILLAMAR
Subdirector/a de
Cuidados de
38. ¿El EPP[19 ] está disponible en todo momento y en KAREN
Enfermería o su INFORME DE CUMPLIMIENTO Y
cantidad suficiente para todos los usos para todos los ANDREA TRIMESTRAL X X X X
homologo. DISPONIBILIDAD
trabajadores de la salud? BRAVO BRAVO
(Responsable de
enfermería.

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
39. ¿Existe mínimo un informe trimestral de supervisión Médico/a especialista

PEDRO
y verificación de la efectividad del procedimiento de en Infectología - Líder
MARIANO
limpieza y desinfección ambiental (ATP) socializado del Equipos de TRIMESTRAL X X X X INFORME DE EFECTIVIDAD
BARBERAN
con los representantes del área ejecutora y autoridades prevención y control
VERA
hospitalarias? de infecciones
RAFAEL
40. ¿El establecimiento cuenta con un área destinada, Directora/a
ANTONIO REPOTENCIACIÓN DE CENTRAL DE
flujo unidireccional para el óptimo funcionamiento de la Asistencial ANUAL X
VERA ENFERMERÍA
central de esterilización? Hospitalario
VILLAMAR
Líder del Servicio de

CELIANO
40.1 ¿El establecimiento cuenta con insumos Quirófano en el que
GEOVANNY
adecuados para el óptimo funcionamiento de la central se ha implementado SEMESTRAL X X IMPLEMENTACIÓN
TOROSINE
de esterilización? la vigilancia de IAAS
PIONCE
/RAM.

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)
TARQUI
7. Historial de modificaciones
VERSIÓN FECHA CAUSA DE LA MODIFICACIÓN
1.0 20-01-2023 -
1.- Deben de incluír el documento “DENSIDAD DE INCIDENCIA HOSPITALES DE LA DSGSIF

1.1 16-02-2023
AÑOS 2020 A 2022”, que fueron socializados por el nivel nacional con el objetivo de comparar las tasas
de infecciones de sitio quirúrgico de la unidad con la tasa institucional. (Se adjunta en anexos lo
indicado).
2.- Falta el Análisis crítico de las tasas epidemiológicas a nivel hospitalario, en este punto analizar
posibles causas del por qué?, indicar por qué las tasas se encuentran en cero (¿la captación de eventos es
adecuada?).
3.- Faltan las metas a lograr en el componente epidemiológico para fortalecer la vigilancia de IAAS, éstas
deben estar redactadas en atención al análisis crítico de las tasas epidemiológicas en este caso como se
encuentran en cero, la meta será ejecutar estrategias que permitan fortalecer la vigilancia, y captación de
eventos.
4.- Faltan las estrategias a implementar para disminuir y/o aumentar las tasas epidemiológicas de IAAS,
estas estrategias deben permitir captar casos inicialmente, por lo tanto se debería implementar un
seguimiento a los pacientes postquirúrgicos. Se recomienda revisar el documento en word “Plan de
trabajo” en anexos que incluyen los componentes solicitados por el nivel nacional.
5.- No cumple con los 40 requerimientos mínimos para PCI. Se remite en adjuntos el archivo
“Requerimientos mínimos para PCI”, revisar pestaña hospital del día.
6.- No se ha enviado por quipux la nominación para la enfermera de prevención y control de IAAS, se
solicita se remita mediante gestión documental a este despacho de manera inmediata la designación para
la Lic. Erika Evelida Espinoza Velásquez como enfermera de prevención y control de infecciones del
establecimiento.
7.- Se recomienda que el Dr. Pedro Mariano Barberán Vera, sea designado como médico de apoyo a
control de infecciones, y no como responsable ya que este cargo puede ser ocupado por la enfermera.

(fecha 20-01-2023) (fecha 26-02-2023)

Ahd Norte Tarqui Corregido Signed Signed Signed Signed Signed Signed Signed Signed Signed Signed

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MANUAL DEDE …

PLAN DE TRABAJO PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE

Comité Técnico Hospitalario de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la

ACTA FINAL DE APROBACIÓN

Ing. Jonathan Alfredo Morante Borbor Firmado electrónicamente por:

Dr. Rafael Antonio Vera Villamar Firmado electrónicamente por:

Lic. Karen Andrea Bravo Bravo

Q.F Johnny Alejandro Suarez Rivera Firmado electrónicamente por:

Lic. Erika Evelida Espinoza Velasquez

Lic. Felipe Fulvio Llanos Alarcón Firmado electrónicamente por:

Dr. Pedro Mariano Barberan Vera

Dra. Rosa Lucy Montaño Cabezas Firmado electrónicamente por:

Dr. Galo Steven Tutiven Gálvez Firmado electrónicamente por:

Mgtr. Víctor Israel Gaibor Durán Firmado electrónicamente por:

Ing. Karla Katherine Elbert Pontón Firmado electrónicamente por:

Dr. Celiano Geovanny Torosine Pionce Firmado electrónicamente por:

Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

Las tasas de incidencia de las IAAS de una unidad hospitalaria son un

2. Base Legal y Técnica

 Manual de Bioseguridad para establecimientos de salud – 2016, Acuerdo

 Directriz para la creación, conformación y funcionamiento de los comités y

 Directrices para el plan de trabajo del comité hospitalario de prevención y

 Requerimientos mínimos para la prevención y control de infecciones según

 Minimum requirements for infection prevention and control programs, 2019

Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

3. Objetivos Generales del Plan

4. Análisis de la situación epidemiológica de las IAAS

4.1 Situación actual de las tasas epidemiológicas de IAAS (comparativo

En el año 2021 se realizaron 1721 cirugías en el Centro Clínico Quirúrgico

No se cuenta con salas de parto ni hospitalización para la atención de mujeres

En el mes de Octubre del 2021 se implementó en la Unidad una matriz para

Tabla 1 - DENSIDAD DE INCIDENCIA HOSPITALES DE LA DSGSIF AÑO 2022.

Componente de Infección Asociada a la

4.2 Análisis crítico de las tasas epidemiológica a nivel hospitalario.

4.3 Metas a lograr en el componente epidemiológico para fortalecer la

  Tener 0,00 incidencia en la unidad.

4.4 Estrategias a implementar para disminuir y/o aumentar las tasas

  Capacitar a los médicos sobre los criterios a considerar para determinar

Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

  Solicitar a los médicos que realicen el control post quirúrgico a los 2,

  Monitorear en el sistema MIS/AS400 si los controles post quirúrgicos se

  Capacitaciones a los médicos sobre Higiene de Manos.

Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

5. Análisis de los componentes de prevención y control de infecciones

Componente básico 1: Programa de Prevención y Control de Infecciones (PCI)

Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

Componente básico 4: Vigilancia de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IASS)

Componente básico 5: Estrategia multimodal para la implementación de intervenciones en PCI

Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

Componente básico 7: Volumen de trabajo, dotación de personal y ocupación de camas 13

Total componente 7 50%

39. ¿Existe mínimo un informe trimestral de supervisión y verificación de la efectividad del

Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

5.1 Resultados de evaluación del año 2022.

RESULTADOS CENTRO DE PRIMER NIVEL

0,9 1 Programa de PCI 33%

0,2 5 Estrategia multimodal para la implementación de intervenciones en PCI 0%

7 0 3 6 Monitoreo , auditoría y retroalimentación de las prácticas en IPC 0%

7 Volumen de trabajo, dotación de personal y ocupación de camas 50%

8 Infraestructura, materiales y equipo para PCI en el establecimiento 10%

Evaluación total 27%

Versión anterior: 1.0 Versión actual: 1.1

5.2 Análisis causa raíz de los requerimientos que no se alcanzaron