Descripción general

El paciente es un hombre adulto lúcido que presentaba una vestimenta masculina, sin
accesorios e informal. Estaba combinada de forma armónica, limpia y bien cuidada. Su aspecto
era acorde a su edad cronológica, de contextura y estatura media.
Al comienzo de la entrevista entrelazaba y soltaba sus manos continuamente denotando
nerviosismo, sin embargo a medida que avanzaba la entrevista éste gesto fue disminuyendo y
sólo reapareció ante preguntas sobre consumo de drogas y conductas delictivas. En general
gesticulaba con las manos para enfatizar su discurso. Su expresión facial no varió mayor
mente.
Su discurso era relativamente rápido sin atropellamiento de las palabras, con un ritmo estable
y de intensidad baja a moderada. Se entendía lo que decía tanto en su pronunciación como en
el uso correcto del significado de las palabras. Utilizó modismos populares que sólo se
entienden dentro de cierto contexto cultural.
Colaboró con el entrevistador dando respuestas atingente a las preguntas, pero con poca
elaboración y con rapidez, dando la sensación de querer terminar pronto con la entrevista.

Estado de ánimo y afectos

El paciente dice sentirse bien, aunque nervioso durante el día “cuando me bajan los nervios
mejor me viro de donde esté y me tomo una chelas”. Su estado de ánimo era
predominantemente ansioso evidenciado por su inquietud motora y su continuo restriegue de
manos. Su estado se exacerbaba ante confrontaciones mostrándose más inquieto y titubeante.
Mantuvo una expresión seria sin demostrar ninguna emoción en particular, sólo gestos faciales
relacionados con la ansiedad.
Cuando se indagó en hechos dramáticos y violentos no hubo variación denotando un
distanciamiento emocional de su discurso. Impresionaba como indiferente a los temas
abordados.

Alteraciones de la percepción
Presentas pseudoalucinaciones visuales donde ve de forma borrosa figuras humanas
desconocidas y de una época antigua. Señala tener estas manifestaciones especialmente
cuando pasa varios días sin dormir y se presentan antes de quedarse dormido. Agrega que
éstas figuras le hablan “cosas buenas”. De forma cotidiana y cuando esta adormecido,
presenta alucinaciones auditivas en forma de voces que murmuran instrucciones en tono
imperativo “toma”, “golpea”, “camina”.
No presenta síntomas de despersonalización ni desrrealización.

Proceso de pensamiento
El número de ideas que el paciente daba frente a cada pregunta era escaso, limitándose a
responder sólo lo que le preguntaban y en varias ocasiones respondía con monosílabos y de
forma rápida. Sin embargo, daba la misma explicación de forma espontánea al describir sus
alucinaciones, síntomas ansiosos o cualquier problema que mencionase (“si pasas tres días sin
dormir, a cualquiera le pasa”) tendiendo a la perseverancia.
Las respuestas tenían relación con las preguntas, a excepción de cuando se abordaba el
consumo de drogas y conductas delictivas donde presentaba un pensamiento circunstancial y
escamoteador, dando muchas descripciones innecesarias y tratando de desviar el rumbo de la
entrevista.
Actualmente presenta ideas de persecución sin que se configuren en un delirio estructurado.
No se evidenciaron alteraciones del lenguaje, así como tampoco preocupaciones ni
compulsiones.
El paciente impresiona con un nivel de inteligencia normal. Es capaz de realizar abstracciones,
comprender intelectualmente reglas sociales y mantener una concentración adecuada durante
una tarea asignada.
Orientación
Presenta una adecuada orientación de tiempo, lugar y persona.

Memoria
Presenta una memoria remota regular ya que confunde información relevante como fechas
nacionales. Mejor se encuentra su memoria reciente siendo capaz de contar decisiones y
actividades cercanas en el tiempo. Su capacidad de retención inmediata se presenta
mantenida.

Control de impulsos
Presenta un bajo control de impulsos agresivos los cuales se manifiestan abiertamente en
destrucción de la propiedad pública e involucramiento en reiteradas riñas, en especial cuando
afirma “me viene la locura”. Ha tenido numerosas relaciones de pareja de corta duración y
encuentros amorosos esporádicos. Manifiesta intención de casarse y formar una familia una
vez que se estabilice su enfermedad.

Juicio social
El juicio social se muestra alterado al no comprender normas básicas como el respeto a la
propiedad de otros (destrucción, robo) y ligarlo a actividades de esparcimiento. Tampoco es
capaz de explicar la utilidad de algunas normas sociales como la existencia de colegios o
impuestos.

Insight
Tiene un insight bajo en cuanto a su enfermedad. No establece relaciones causales entre
estresores cotidianos y síntomas ni tampoco la influencia del alcohol y la falta de sueño en sus
síntomas. No hay un plan de tratamiento ni cambio para mejorar, sólo habla de cuando “esté
bien”. A menudo relata que sus síntomas son producto de su estilo de vida más que una
vulnerabilidad personal, por ejemplo el exceso de café sería causante de su inquietud, el no
dormir de sus alucinaciones y el alcohol de las “locuras que hago”.

Fiabilidad
En general su discurso es contradictorio y da la sensación de querer justificar sus síntomas en
base a teorías personales. En este sentido se hace difícil explorar de forma fehaciente las
circunstancias que rodean las crisis y la continuación de tratamiento. Se recomienda explorar
éstos temas con algún familiar que comparta vivienda.

Síntesis
Paciente adulto diagnosticado con un Trastorno Psicótico reincidente con estado alcohólico.
Actualmente presenta una adherencia media al tratamiento medicamentoso y al programa de
rehabilitación psicosocial. El examen mental muestra mantenidas las funciones de lenguaje,
pensamiento abstracto, contenido del pensamiento, concentración, orientación y memoria. Se
encuentra alteradas las funciones de afectividad, percepción y curso del pensamiento.
Presenta un bajo control de impulsos agresivos, juicio social así como también un insight bajo
con respecto a su enfermedad.

Observaciones