FICHA MÉDICA ANUAL DE EDUCACIÓN FÍSICA 2023.

Esc 758

Nombre:…………………………………………………………..………….…Fecha de Nacimiento: ……/………/………

Curso

:………..DNI: ……………………………………….. Domicilio: ………………………………………………………………….

Teféfono/s de contacto: …………………………………………………………………………………………………………………

¿Se encuentra en tratamiento médico en este momento?.........¿De que tipo?¿toma medicación?

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Posee anterior o actualmente alguna patología/lesión relacionada con:

● Músculos, huesos, cartílagos, etc: SI/NO

● Hemorragias frecuentes SI/NO
● Problemas respiratorios (asma, etc) o cansancio frecuente SI/NO
● Epilepsia/ Convulsiones SI/NO
● Alergias ¿Cuál? ………………………………………………………………………..
● Problemas de corazón y del foro cardiovascular SI/ NO
● ¿Transitó alguna internación reciente? SI/ NO
● ¿Toma medicamentos regularmente? ¿para qué?: SI/ NO
● ¿Tiene alguna dificultad para realizar actividad física? SI/ NO

Algo que quisiera agregar: ……………………………………………………………………………………………………………….

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Autorizo a mi hijo a realizar actividad física acorde a su edad : ...........

Firma del tutor:

Aclaración:

Vínculo con el estudiante: