DEPARTAMENTO MÉDICO

AÑO LECTIVO 2023-2024

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA

DATOS INFORMATIVOS GENERALES
Nombre del/la estudiante:
Curso y paralelo: Jornada:
Teléfono de representante: Fecha:
Consentimiento informado

Yo, ………………………………………………………………………………………………….. en calidad de representante de el/la

estudiante…………………………………………………………………………………., Autorizo ( ) No Autorizo ( ) al personal
del Departamento Médico de la Unidad Educativa “La Providencia” brinde la atención médica necesaria
con el fin de preservar la salud de mi representado y además administre los medicamentos y/o
tratamientos que sean requerido. Además se informará a los representantes acudir al establecimiento
para el retiro del estudiante en caso de que así lo amerite.

Firmas

…………………………………………………………………….. ………………………………………………………….
Profesional del Departamento Médico que Padre/madre/representante legal
brindará la atención
Nombre: Dr. Fausto Yumisaca Nombre:
C.I.: