CASO CLINICO

Tatiana M Barros
Joyce Ortiz
Paula Pérez
DATOS DEL USUARIO
FECHA Y HORA : 30/08/23
13:00 hr
NOMBRE: Alejandro Martinez
DIRECCION: xxx xxx xxx
TELEFONO: 3*** *** *86
OCUPACIÓN: Estudiante y
deportista
SEXO: masculino
EDAD: 19 años
ESCOLARIDAD: pregrado
EPS: Nueva EPS
EXPLORACION FISICA
PESO: 79 kg
ESTATURA: 177 cm
IMC: 25.2
ETNIA: ninguna

TRATAMIENTOS PREVIOS
NINGUNO
TRATAMIENTOS FISIOTERAPEUTICO
NINGUNO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
DIABETES: NO
ALERGIAS: NO
HTA: NO
CÁNCER: NO
TRANSFUSIONES: NO
ENF. REMAUTICAS: NO
ENCAMES: NO
ACCIDENTES: NO
CARDIOPATIAS: NO
CIRUGIAS: NO
FRACTURAS: NO
CONTRACTURAS MUSCULARES: SI, EN MMII
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: NO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
DIABETES: NO
ALERGIAS: NO
HTA: NO
CÁNCER: NO
TRANSFUSIONES: NO
ENF. REMAUTICAS: NO
ENCAMES: NO
ACCIDENTES: NO
CARDIOPATIAS: NO
CIRUGIAS: NO
FRACTURAS: NO
CONTRACTURAS MUSCULARES: NO
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: NO
MOTIVO DE CONSULTA
USUARIO PRESENTA DOLOR EN EL
TOBILLO IZQUIERDO A RAIZ DE UNA
CAIDA QUE TUVO EN UN
ENTRENAMIENTO DE BASQUET HACE
UN AÑO Y MEDIO, DESPUES DE
SALTAR SU PIE SE DOBLÓ
PROVOCANDO UN FUERTE DOLOR
QUE IRRADIABA HACIA LA PIERNA
DEBIDO AL ESGUINCE DE TOBILLO
PROVOCADO EN EL ACCIDENTE
HABITOS DE SALUD

TABAQUISMO: NO
ALCOHOLISMO: NO
DROGAS: NO
ACT.FISICA: SI, GIMNASIO
SE AUTOMEDICA: NO
PASATIEMPO: SI, BASQUETBOL
DIAGNOSTICO MEDICO
NO APLICA

CICATRÍZ QUIRURGICA
NO APLICA

TRASLADOS
NO APLICA

MARCHA
LIBRE
¿QUE ACT SE LE DIFICULTA
REALIZAR?
SALTAR ALTO EN LOS
ENTRENAMIENTOS

SECUELAS
TEMOR A SALTAR MUY ALTO Y
CAER
DOLOR EN LA RODILLA
PROPUESTA DE
INTERVENCIÓN
AL USUARIO SE LE REALIZARÁ LOS
SIGUIENTES TEST Y EVALUACIONES

ESCALA DEL DOLOR Y CLASIFICACIÓN

SEMIOLOGÍA DE ALICIA
CUESTIONARIO FUNCIONABILIDAD
EVALUACIÓN DE LA MARCHA
EVALUACION DE LA POSTURA
EVALUACIÓN MUSCULAR EN MMII
PAPACIÓN DE MMII
PRUEBA SEMIOLOGICA DE TOBILLO
GONIOMETRIA DEL MMII
INSTRUMENTOS
ESCALA DEL DOLOR: Escala
numérica (EN)
GONIOMETRIA: Goniómetro
EV. DE LA POSTURA: Escala
de valoración para las
alteraciones posturales
EV. MUSCULAR DE MMII: Test
de DANIELS
PRUEBA SEMIOLOGICA DE
TOBILLO : Test de inversión de
tobillo
 ESGUINCE DE
TOBILLO GRADO II
Un esguince de grado II o moderado
resulta en el desgarro parcial del ligamento
y se caracteriza por hematoma, dolor
moderado e hinchazón. La persona con
este tipo de esguince suele tener cierta
dificultad para apoyarse sobre la
articulación afectada y experimenta cierto
grado de pérdida funcional
MECANISMO
FISIOPATOLÓGICO
El mecanismo fisiopatológico básico es
la inversión forzada del tobillo, lo que
supone una acción combinada de
flexión y supinación del pie; es
entonces cuando el ligamento PAA se
encuentra verticalizado y cualquier
fuerza que actúe obligando al tobillo a
una mayor supinación puede producir
un desgarro del ligamento peroneo
astragalino
 DIAGNOSTICO DE APTA
Paciente masculino de 19 años de edad con diagnóstico médico y
fisioterapeutico de esguince de tobillo grado 2.
Tiene afectado el dominio musculoesquelético en el patrón B
Alteraciones en la postura y el patrón C Alteraciones del
desempeño muscular.
Quien al momento de presentarse el dolor en su tobillo tiene
limitaciones para caminar y como participación al momento de
practicar su deporte favorito Basquetbol, en los factores
ambientales no presenta ya que se adapta a cualquiera de este
EXAMINACIÓN

inspección
cuestionario de funcionabilidad
palpación
pruebas especificas test y medidas
EXAMINACIÓN
I EN LA INSPECCION
N OBSERVAMOS AL
S USUARIO INGRESAR CON
P UNA MARCHA LIBRE, SIN
E
DOLOR APARENTE.
C
OBSERBAMOS TAMBIEN
C
I
UNA LIGERA INFLAMACIÓN
Ó EN EL PIE AFECTADO, NO
N TIENE CICATRICES NI
COLORACIONES
 F
C U E S T I O N A R I O
N
C
CUESTIONARIO FAOS
I El FAOS (Foot and Ankle outcome score) es un
O cuestionario de 42 ítems con 5 subescalas: dolor (9
N
A ítems), otros síntomas (7 ítems), actividades de la vida
B diaria (AVD) (17 ítems), deportes/recreación (5 ítems) y
I
calidad de vida (4 ítems). Cada pregunta se califica de 0
L
I a 4 en una escala Likert de 5 puntos (ningún problema,
D problemas leves, moderados, graves y extremos).
A
D Roos, E. M., Brandsson, S. y Karlsson, J. (2001). Validación de la puntuación de resultados de pie y tobillo para la
reconstrucción del ligamento del tobillo. Foot & ankle international, 22(10), 788-794.
 F
C U E S T I O N A R I O SINTOMAS
N
¿Tiene hinchazón en el pie/tobillo?
C
I nunca raramente a veces a menudo siempre
O ¿Siente rechinar, oye chasquidos o cualquier
N otro tipo de ruido cuando mueve el pie/tobillo?
A
B nunca raramente a veces a menudo siempre
I
¿Puede doblar completamente el pie/tobillo?
L
I nunca raramente a veces a menudo siempre
D
A
¿Puede enderezar completamente el pie/tobillo?
D nunca raramente a veces a menudo siempre
 F
C U E S T I O N A R I O RIGIDEZ
N
C ¿Cuál es la gravedad de la rigidez del pie/tobillo después de
I despertarse por la mañana?
O
N ninguno leve moderado grave extremo
A
B ¿Cuál es la gravedad de la rigidez del pie/tobillo después de
I sentarse, tumbarse o descansar a última hora del día?
L
I ninguno leve moderado grave extremo
D
A
D
 F
C U E S T I O N A R I O DOLOR
N
¿Con qué frecuencia experimenta dolor de pie/tobillo?
C
I nunca raramente a veces a menudo siempre
O
N ¿Qué grado de dolor de pie/tobillo ha experimentado la
A última semana durante las siguientes actividades?
B
I Torcer/pivotar sobre el pie/tobillo
L ninguno leve moderado grave extremo
I
D Enderezar completamente el pie/tobillo
A
ninguno leve moderado grave extremo
D
 F
C U E S T I O N A R I O DOLOR
N
C
Flexión completa del pie/tobillo
I
O ninguno leve moderado grave extremo
N
A Caminar sobre una superficie plana
B
I
ninguno leve moderado grave extremo
L
I Subir o bajar escaleras
D ninguno leve moderado grave extremo
A
D
 F
C U E S T I O N A R I O DOLOR
N
C
Por la noche, en la cama
I
O
ninguno leve moderado grave extremo
N
A Sentado o tumbado
B ninguno leve moderado grave extremo
I
L De pie
I
ninguno leve moderado grave extremo
D
A
D
 F
C U E S T I O N A R I O FUNCIÓN,
N
Bajar escaleras
VIDA
C
I ninguno leve moderado grave extremo DIARIA
O
Escaleras ascendentes
N
A ninguno leve moderado grave extremo
B
I Levantarse tras sentarse
L ninguno leve moderado grave extremo
I
D De pie
A
ninguno leve moderado grave extremo
D
 F
C U E S T I O N A R I O FUNCIÓN,
N
Agacharse al suelo/recoger un objeto
VIDA
C
I ninguno leve moderado grave extremo DIARIA
O
Caminar sobre una superficie plana
N
A ninguno leve moderado grave extremo
B
I Entrar y salir del carro
L ninguno leve moderado grave extremo
I
D Ir de compras
A
ninguno leve moderado grave extremo
D
 F
C U E S T I O N A R I O FUNCIÓN,
N
Ponerse calcetines/medias
VIDA
C
I ninguno leve moderado grave extremo DIARIA
O
Levantarse de la cama
N
A ninguno leve moderado grave extremo
B
I Quitarse los calcetines/medias
L ninguno leve moderado grave extremo
I
D Tumbado en la cama (dándose la vuelta)
A
ninguno leve moderado grave extremo
D
 F
C U E S T I O N A R I O FUNCIÓN,
N
Entrar y salir del baño
VIDA
C
I ninguno leve moderado grave extremo DIARIA
O
Sentado
N
A ninguno leve moderado grave extremo
B
I Subir y bajar del inodoro
L ninguno leve moderado grave extremo
I
D Tareas domésticas pesadas (mover cajas pesadas, fregar suelos)
A
ninguno leve moderado grave extremo
D
 F FUNCIÓN,
C U E S T I O N A R I O DEPORTES Y
N ACTIVIDADES
C En cuclillas RECREATIVAS
I ninguno leve moderado grave extremo
O
De rodillas
N
A ninguno leve moderado grave extremo
B
I Girar/pivotar sobre la cadera lesionada
L ninguno leve moderado grave extremo
I
D Torcer/pivotar sobre el pie/tobillo lesionado
A
ninguno leve moderado grave extremo
D
 F CALIDAD
C U E S T I O N A R I O
N
DE VIDA
C ¿Con qué frecuencia es consciente de su problema en el pie/tobillo?
I ninguno mensual semanal a diario constantemente
O
¿Ha modificado su estilo de vida para evitar actividades
N
potencialmente perjudiciales para su pie/tobillo?
A
B
en absoluto ligeramente moderadamente severamente
I ¿En qué medida le preocupa la falta de confianza en su pie/tobillo?
L en absoluto ligeramente moderadamente severamente
I
D En general, ¿cuántas dificultades tiene con el pie/tobillo?
A en absoluto ligeramente moderadamente severamente
D
 F
C U E S T I O N A R I O
N
C SÍNTOMAS DE FAOS 71 FAOS QOL 56
I 0= problemas extremos | 100= sin problemas 0= problemas extremos
O | 100= sin problemas
N FAOS DOLOR 75
A 0= problemas extremos | 100= sin problemas
B
I FAOS ADL 78
L 0= problemas extremos | 100= sin problemas
I
D FAOS DEPORTES
A
60
0= problemas extremos | 100= sin problemas
D
P EXAMINACIÓN
A
L
EL USUARIO NO REFIERE EDEMA, NI
P
COLORACIÓN, PERO SI INCOMODIDAD
A
PARA REALIZAR ACTIVIDADES BASICAS
C
COMO: CAMINAR, CORRER, SALTAR O
I AL ESTAR EN REPOSO
Ó
N
 SEMIOLOGÍA DEL DOLOR TEST Y
MEDIDAS
A L I C I A
Antigüedad: ¿cuando inició? ¿que hacía cuando empezó el
dolor?
R: Inició hace mas de un año y medio en un entrenamiento de
baloncesto
Localización: ¿en que zona siente dolor? ¿lo localiza bien o es
difuso?
R: En el tobillo, exactamente ahí siento el dolor
 SEMIOLOGÍA DEL DOLOR TEST Y
MEDIDAS
A L I C I A

Irradiación: ¿ el dolor se dispersa a otro lugar?

R: si, hacia la rodilla

Caracter: ¿como es el dolor? ¿tiene sintomas o signos que

acompañen al dolor ?
R: El dolor es cronico, y lo acompaña cierta incomodidad al realizar
las actividades diarias
 SEMIOLOGÍA DEL DOLOR TEST Y
MEDIDAS
A L I C I A
Intensidad: ¿el dolor es leve, moderado o grave?
R: El dolor es leve, en la EN 3
Atenuación: ¿Hay algo que alivie el dolor?
R: no sé, a veces está el dolor y otras veces desaparece
Agravación: ¿hay algo que aumente el dolor?
R: si, cuando salto muy alto o estoy mucho tiempo de pie
G C A D E R A
O
DR IZ
N
I abd : 0 - 50° 0 - 40°
O add : 0 - 30° 0 - 29°
M
E flex : 0 - 130° 0 - 135°
T
R ext : 0 - 30° 0 - 25°
I
rot.in: 0 - 40° 0 - 35°
A
rot.ex: 0 - 20° 0 - 20°
G R O D I L L A
O
DR IZ
N
I
O flex : 0 - 132° 0 - 130°
M
E
T
ext : 0 - 5° 0 - 8°
R
I
A
G T O B I L L O
O
DR IZ
N
I D.flex : 0 - 10° 0 - 10°
O
M P.flex :0 - 32° 0 - 40°
E
T Inv : 0 - 40° 0 - 40°
R
I Ever : 0 - 30° 0 - 20°
A
 T O B I L L O
D
A D.flex y supinacion :
N grado 5 ( tibial anterior)
I
E
L P.flex : grado 5
S ( gastrocnemio, soleos )
 T O B I L L O
D
A Inver: grado 4 ( tibial
N anterior)
I
E
L Ever : grado 3
S ( peroneo lago, peroneo
corto )
 R O D I L L A
D
A Flex: grado 4 ( bíceps femoral
N cabeza larga y cabeza corta,
I semitendinoso y semimembranoso)
E Ext : grado 4
L ( recto femoral, vasto intermedio,
S v.lateral, v.medial largo, v.medial
oblicuo, tensor de la fascia lata )
 C A D E R A
D Rot. In: grado 4 ( glúteo menor
A fibras ant, tensor fascia lata, glúteo
N medio fibras ant)
I
E Rot. Ex: grado 4
L ( obturador ex e in, glúteo mayor,
S piriforme, gemino inferior,
cuadrado femoral)
 C A D E R A
D Add: grado 4 ( aductor mayor,
A grácil, pectineo, abductor
N largo y corto)
I
E Abd: grado 4
L ( glúteo medio y glúteo menor )
S
 C A D E R A
D
A Ext: grado 4 ( glúteo mayor,
semitendinoso, semimembranoso)
N
I
E Flex: grado 4
L ( ilíaco y psoas mayor )
S
P
V I S T A A N T E R I O R
Cabeza alineada al tórax, mentón un poco más
O prominente, Asimétria en hombro derecho
comparándolo con el izquierdo, tórax espandible
S con buena forma, brazo izquierdo a nivel de codo
esta un poco más flexionado que el derecho, se
T
puede notar que la escápula izquierda se marca
U más que la derecha, pelvis alineada, rodillas en su
posición correcta, presenta también un genu varo,
R Alineación de las cabezas del peroné, Alineación
de tibia, presenta pie cavo y en cuanto a
A callosidades si presenta, más que todo cerca a
dedos del pie
P
V I S T A L A T E R A L
O cabeza un poco desplaza hacia delante, se
puede observar una pequeña cifosis, tiene
S
los hombros desplazados hacia delante, el
T torax un poco expandido, tiene los brazos
U desplazados hacia delante, rodillas en su
posición normal , tiene arcos plantares
R normales y dedos de los pies en extensión
A
 V I S T A P O S T E R I O R
P
Cabeza rotada un poco hacia la
O izquierda, brazo izquierdo más
S caído que el derecho, se pueden
notar las escápulas, brazos
T
adosados al cuerpo, tiene
U marcada una lordosis, pelvis
R alineada, rodillas y piernas en
genu varo, pies alineados
A
 Test de inversión de la
articulación del tobillo
El objetivo de este es Nuestro usuario estará en posición
evaluar la estabilidad supino con el pie fuera de la camilla en
lateral del tobillo,
posición neutra, el fisioterapeuta
principalmente el
ligamentos calcaneos estabiliza la parte distal de la tibia y con
peroneos su otra mano tomará la parte lateral del
pie haciendo una inversión forzada.
Se considera positivo el movimiento es
excesivo
 EVALUACIÓN DESCRIPTIVA
Usuario que se desempeña en el deporte de basquetbol, llega a
consulta por dolor crónico de tobillo izquierdo, debido a un
esguince grado 2, presenta contracturas en miembros inferiores,
tiene marcha libre, con dificultad para saltar y dolor en la rodilla,
intensidad de dolor leve, evaluado en EN (3), también se halló
retracción a la hora de hacer abd de cadera en miembro inferior
izquierdo, retracción plantiflexion derecha. Debilidad muscular en
eversión en el tobillo izquierdo siendo grado 3, también se
encontraron múltiples alteraciones posturales como, cabeza
rotada hacia delante, hombro izquierdo más caído que el otro,
entre otros.
 OBJETIVOS GENERALES Y
ESPECÍFICOS
Tenemos como objetivo específico, disminuir el
dolor, aumentar el rango de movimiento de la
dorsiflexion y eversión, mejorar la flexibilidad,
aumentar la fuerza de los músculos debilitados,
mejorar propiocepción y estabilidad articular.
como objetivo general, cumplir las expectativas
previstas por el usuario, educar con buenos hábitos
y cuidados para su continúa mejoría