VIAJANDO SOLO CON AUTORIZACIÓN DE AMBOS PADRES

POR RESIDENCIA

En la ciudad de ______________, departamento de _______________, a las ________ horas del día _______ de

__________ de dos mil ______________. ANTE MÍ, _________________, Notario de este domicilio, comparecen los

señores (Padre) el señor ____________________________, de __________ años de edad, (profesión) ____________ de

este domicilio, a quien no conozco pero identifico por medio de su Documento Único de Identidad número

___________________________, con fecha de vencimiento _____________________________ y la señora (Madre) el

señor ____________________________, de __________ años de edad, (profesión) ____________ de este domicilio, a

quien no conozco pero identifico por medio de su Documento Único de Identidad número

___________________________, con fecha de vencimiento _____________________________ ME DICEN: Que tal

como se comprueba con la Certificación de la Partida de Nacimiento número ________, folio ________, del Libro de

Partidas de Nacimiento número __________, que llevó la Alcaldía Municipal de la ciudad de ______________________,

departamento de ______________________, en el año ___________________, expedida

por__________________________ (Jefe del Registro Familiar de dicha Municipalidad si fuere el caso), el día

_____________ de ____________ del año________, son padres de la (niña, niño o adolescente)

______________________________________, de ________ años de edad, estudiante y del domicilio de esta ciudad;

portador de su Pasaporte Ordinario número ___________________________________, el cual vence el día

_____________ de __________ de dos mil __________ . Que por medio de la presente Acta Notarial concede

AUTORIZACIÓN, para que su relacionado hijo _________________________________________, de las generales

antes expresadas pueda salir del país SOLO con destino a (país de destino) ______________________________, lugar

donde permanecerá por un período DEFINITIVO. Así se expresó el compareciente a quien expliqué los efectos legales

de la presente Acta Notarial que consta de una hoja útil y leída que se la hube todo lo escrito en un solo acto sin

interrupción, me manifiesta que está redactada conforme a su voluntad, ratifica su contenido y para constancia firma

conmigo. DE TODO DOY FE.