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MINISTERIO DE INCLUSIN ECONMICA Y SOCIAL

ACTA DE ENTREGA - RECEPCION


SERVICIOS EXEQUIALES
En la ciudad de _______________________, a los ____ das del mes de _______________ del ao _____, el (la)
Seor(a) ______________________________________________________________, con cdula de ciudadana
No. _______________________ y telfonos _______________________; __________ ; ____________, familiar
(parentesco) ________________________ de ___________________________________________________(+),
con cdula de ciudadana No. ________________________ beneficiario del Bono de Desarrollo Humano, Pensin
para Adultos Mayores, Pensin para Personas con Discapacidad o Bono Joaqun Gallegos Lara, CERTIFICA
haber contratado los siguientes servicios exequiales a la funeraria:
DATOS DE LA FUNERARIA
Nombre: ___________________________ RUC:______________________________ Provincia: _____________
Nombre del representante: ________________________________________ Cdula: ______________________
Telfono 1: _______________________ ; Telfono 2: _______________________
DATOS DEL SERVICIO:
Fecha de fallecimiento:
Da ____
Fecha de inicio del servicio:
Da ____
Fecha de finalizacin del servicio: Da ____

Mes _____
Mes _____
Mes _____

Ao______
Ao______
Ao______

SERVICIOS ENTREGADOS POR LA FUNERARIA: (Breve descripcin de los servicios contratados)


___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SERVICIO DE INHUMACIN Y SEPULTURA: Nicho o bveda: SI ___ No___. En caso de recibir servicio de
bveda indicar: Compra ___ Construccin __ Alquiler ___ Campo Santo: ________________________________
El Seor (a) ____________________________, representante de la Funeraria ____________________________
declara haber entregado los servicios arriba descritos, los mismos que sern cancelados por el familiar de la
persona fallecida arriba indicada; declara tambin conocer que este documento ser utilizado nicamente por el
Ministerio de Inclusin Econmica y Social para la entrega de una ayuda econmica a los familiares de la persona
que fallecida que reciba el Bono de Desarrollo Humano, Pensin para Adultos Mayores, Pensin para Personas
con Discapacidad o Bono Joaqun Gallegos Lara.
El Seor (a) ______________________________, familiar de la persona fallecida declara que los valores por los
servicios exequiales solicitados a la funeraria sern cancelados por su propia cuenta, sin que al respecto se
contraiga ninguna responsabilidad por parte del Ministerio de Inclusin Econmica y Social.
Para constancia y fe de lo actuado, las partes suscriben el presente documento en dos ejemplares del mismo
valor.

Nombre del familiar


Cdula

Nombre representante funeraria


Nombre de la funeraria