DIRECCION GENERAL DE MIGRACION Y EXTRANJERIA

_______, de _______años de edad, _______, del domicilio de _______, departamento de

_______, con Documento Único de Identidad número _______ _______; a Usted con todo
respeto EXPONGO:

Que tal como lo demuestro con la certificación de la Partida de Nacimiento numero

_______a página _______, del tomo _______, del Libro de Partidas de Nacimientos
número _______, que la Alcaldía Municipal de _______, llevó en el año dos mil _______,

soy el padre de la niña _______, de _______años de edad, estudiante, del domicilio de

_______, departamento de _______; por lo que por este medio en la calidad antes
relacionada, autorizo a la señora _______, de _______años de edad, _______, del
domicilio de _______, departamento de _______, con Documento Único de Identidad y

Número de Identificación Tributaria _______; para que en mi nombre pueda tramitar en

esa Institución el pasaporte a favor de mi hija.

Por lo antes expuesto, a usted respetuosamente PIDO:

Tener por autorizada de mi parte el consentimiento de Ley para que la Señora

_______tramite la emisión del pasaporte ordinario a favor de mi hija; autorización que
tendrá una vigencia de SEIS MESES contados a partir de esta fecha.

_______, el dia _______de _______de dos mil _______.

(la firma debe ser autenticada por notario)