____________________
_______dominicano, mayor de
edad, estado civil_______,
profesión u oficio_______,
provisto de la cedula de identidad
y electoral No. _______
domiciliado y residente en el No.
_______de la calle _______ de
esta ciudad de _______.
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_______dominicano, mayor de
edad, estado civil_______,
profesión u oficio_______,
provisto de la cedula de identidad
y electoral No. _______
domiciliado y residente en el No.
_______de la calle _______ de
esta ciudad de _______. _______
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_______dominicano, mayor de
edad, estado civil_______,
profesión u oficio_______,
provisto de la cedula de
identidad y electoral No.
_________ domiciliado y
residente en el No. _______de la
calle _______ de esta ciudad de
_______. _______
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_______dominicano, mayor de
edad, estado civil_______,
profesión u oficio_______,
provisto de la cedula de identidad
y electoral No. _______
domiciliado y residente en el No.
_______de la calle _______ de
esta ciudad de _______. _______
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_______dominicano, mayor de
edad, estado civil_______,
profesión u oficio_______,
provisto de la cedula de identidad
y electoral No. _______
domiciliado y residente en el No.
_______de la calle _______ de
esta ciudad de _______. _______
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TOTAL _______ _______
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Secretaria Presidente de la Asamblea