Historia Clínica

FECHA DE
DATOS DEL PACIENTE INGRESO
10-06-2023
Nombres y Apellidos: Carlos Ponce Edad: 41 A
C.I: 16.345.001 Teléfono: 0414-2345-1212

Fecha de Nacimiento: 15-06-1982 Domicilio: Bobare

Profesión: Trabajadora de
Sexo: M hogar

EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO ANTECEDENTES ANTECEDENTES

FÍSICA PATOLÓGICOS FARMACOLÓGICOS
Peso: 100 kg Fractura distal de radio HA Cardesartan cilexetilo
16 mg.
Estatura: 1.84 cm Ibuprofeno de 400mg
para el dolor.
Diclofenac Potasico
de 100 mg para
desinflamar la zona.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
SI NO SI NO SI NO
Diabetes X Enf. Reumáticas X Fracturas X

Alergias X Accidentes X Espasmos o X

HTA X Encames X Contracturas
Cáncer X Cardiopatías X Musculares
Transfusiones X Cirugías X

HÁBITOS DE SALUD
SI NO SI NO Especifique
Tabaquismo X Actividad Física X Ciclista
Alcoholismo X Caminar X
Se Automedica X Meditación X
Drogas X Pasatiempo X Cocinar
 ANAMNESIS
Px Masculino de 41 años de edad, empleado de PDVSA el cual acude a sala de rehabilitación
presentando un diagnóstico médico de fractura distal del radio, con la que lleva 1 mes y medio
de evolución. La intervención quirúrgica fue realizada al día siguiente después del accidente
laboral, en donde un filtro de aceite liviano estallo en su mano derecha mientras el evaluaba la
temperatura del equipo, causando así la fractura. Px comenta que estuvo con tutor de cuatro
puntos con inmovilización del antebrazo por medio de una férula durante 6 semanas. Ya
transcurrido este tiempo va nuevamente a consulta con cirugía y le retiran el tutor y la férula
para iniciar rehabilitación.

Exploración Física

Observación

Px comenta que lleva días sin dormir bien debido al dolor presente en la región muñeca.

Inspección

En la exploración se observó: presencia de edema en cara interna de antebrazo derecho.

En piel se aprecia equimosis en hombro y cara interna de antebrazo derecho, sin
evidencias de signos cianóticos ni ictericia. También se observó limitación de movimientos
de flexo-extensión de muñeca, desviación radial y cubital y pronosupinación de mano
derecha. Se observa cicatriz normotrofica de aproximadamente 3cm.

Palpación

Presenta dolor a la palpación generalizado en toda la zona del antebrazo y muñeca derecha.
Con presencia de una leve contractura de la musculatura flexora del antebrazo, y cicatriz
quirúrgica adherida.
 OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Objetivo General Objetivo Específicos

Elaboración de un plan fisioterapéutico para 1. Disminuir el dolor en antebrazo y

recuperar las habilidades, destrezas y
capacidades funcionales del miembro
operado.
muñeca derecha.
2. Reducir edema.
3. Disminuir adherencia en cicatriz
quirúrgica.
4. Mejorar el proceso de cicatrización.
5. Aumentar rango movilidad en
articulación de la muñeca derecha.
6. Aumentar la fuerza y resistencia de la
musculatura flexora y extensora de la
mano derecha.
7. Aumentar la motricidad fina.

PLAN DE TRATAMIENTO

1. Electroterapia (TENS)
2. Crioterapia e Hidroterapia en maniluvio.
3. Técnica de ciriax
4. LASER puntual
5. Movilizaciones pasivas, activas asistidas, mesa universal.
6. Movilizaciones resistidas ( pesas y ligas de resistencia)
7. Mesa universal.

Facilitador: Lcda. Nohely Canelón

Unidad Curricular: Alteración de soma II Bachilleres

Sección 04 Br. Bertha Pérez

Br. José Gutiérrez
Br. Bárbara Hernández
Br. Michell García