EVALUACIÓN TERAPIA OCUPACIONAL

Fecha: _____/_____/_____ Nro Hist: _______________

1. DATOS PERSONALES.
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________ Fecha Nac. ____/____/____ Edad: _______
Representantes/ padres: __________________________________________________________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________ Contacto TLF: ___________________________________________
Escolaridad: __________________________________________ Diagnóstico: _____________________________________________________

2. ANTECEDENTES CLÍNICOS.
Motivo de Consulta: ____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Pre-post natales: _____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Lactancia: Si____ No _____ Hasta: ________ (meses). Fármacos: Sí___ No___ ¿Cuál?_____________________________________________
Antecedentes Mórbidos: __________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________

3. HABILIDADES DE DESEMPEÑO
HABILIDADES HABILIDADES SI NO HABILIDADES Observaciones
SI NO SI NO
MOTORAS GRUESA MOTORAS FINAS MOTORAS FINAS
Sostén Cefálico Localización visual Recorta
Gira cabeza Alcance Garabateo
Eleva pecho en prono Prensión cúbito palmar Imita Circulo
Rola Agarre digital pronado Imita Línea recta
Adopta Cuatro puntos Pinza cuadrípode Dibuja Niñ@
Gateo Preferencia Manual D I Colorea en espacio
Gateo disociado Pinza Superior Hace bolitas Plast.
Bípedo C/Apoyo Agarre lápiz= Hace un nudo
Bípedo S/Apoyo Desbarata nudo
Da pasos solo (a) Transferencia Manual Maneja cucharillas
Marcha cruzada Ensambla Tacos =una mano
Integra ambos MsSs Ensambla legos =ambas manos
Marcha brazos abajo Encaja Fig. Geométric Escribe:
Se para en un pie =Grandes =Vocales
Camina en punta de pie =Pequeñas =Su nombre
Corre Encaja Pines e/Tablero Agarre Lápiz
Sube escalones solo =Grandes =Balance
Baja escalones solo =Pequeños =de espacio
Salta C/un pie Ensarta objetos =cuadripeda
Salta con ambos pies =Grandes =lateral
saltos alternados =pequeños
Mov.Ambos MS . Mete monedas/alcanc
=Alterno Rasga papel
=Cruzado Rasga
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HAB. COGNITIVA SI NO HAB. COGNITIVA SI NO OBSERVACIONES HAB. INTERACCIÓN Y SI NO

LENGUAJE .
Orientado Reconoce números Balbucea
=Persona =hasta Sonrisa social
=Tiempo Reconoce colores Dice fonemas (ma-pa)
=Lugar =Primarios Imita sonidos (onomat)
Contacto Visual =Secundarios Imita sonidos lenguaje
=Normal Arma Rompecabezas Combina 2 paladras dif
*Flash =Sencillos
Atención =Complejo
=Selectiva Hace copia
=Dividida Hace dictado
=Sostenida Percep. Forma:
Imita gestos =Figura-fondo
Usa objetos con fin =Proximidad
Sigue instrucciones =Semejanza
Requiere apoyo = Cierre:
p/Culminar la activ =Simetría: Señala con el dedo
=Verbal Gnosias auditivas: Expresa rabia y
Frustración con berrin.
=Visual Gnosias táctiles
Reconoce P/Cuerpo Gnosias olfativas: =Frases 2-4 palabras
= En sí mismo Gnosias gustativas =Dice su nombre
= Proyecta Dice nombre-apellido
Reconoce formas
=Básicas Canta canción
=Complejas =solo 2 palabras
Reconoce Vocales =más de 2 palabras
Reconoce abeced. Responde a solicitudes
Verbales simples

OTROS: _____________________________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

4. ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABD):

 Baño/Ducharse: _____________________________________________________________________________________
 Cuidado intestino y vejiga: ____________________________________________________________________________

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ACTIVIDADES DEPENDIENTE INDEPENDIENTE CON APOYO CON

SUPERVISIÓN
HIGIENE ORAL
HIGIENE MENOR
HIGIENE MAYOR
BAÑO/DUCHA
HIGIENE ORINAR/DEFECAR
VESTIDO
ALIMENTACIÓN
MOVILIDAD FUNCIONAL