HISTORIA CLÍNICA - ADOLESCENTES

NOIÍ8RE EDAD .

COL EG10 CORSO

TELÉFONO DEL COLEGIO DIRECCIÓN

NOMBRE DEL PADRE PROFESIÓN

NOMBRE DE LA MADRE PROFESIÓN

DIRECCIÓN DE LA CASA

TELÉFONO

1. ¿De quién ha sido la idea de que acudas al psicólogo?

2. ¿Por qué motivo acudes o te envían? ¿Qué cosas te gustaría solucionar?

3. ¿Qué cosas de las que te ocurren cambiarías si pudieras? ¿Qué cosas no te gustaría
que te ocurrieran porque te hacen sentir mal, te ponen nervioso, te castigan,etc?
Qué cosas Por qué

4. ¿Qué cosas te gustaría saber hacer, aprender, ser capaz de... porque de ese modo
funcionarías mejor?
Qué cosas Por qué

5. Ordena, según tus preferencias, las cosas que te gustaría solucionar

6. ¿Qué repercusiones tienen en tu vida estas dificultades?

7. ¿Has intentado solucionarlo antes? ¿Qué tipo de soluciones han encontrado? (médi-
cos, medicinas, psicólogos, trucos personales pensados por tí,etc)

8. ¿Por qué crees que te ocurren estas dificultades?

9. ¿Qué crees que piensan tus padres de tus problemas?

¿Y tus amigos?
FAMILIA

¿Alguno de tus padres no vive en el hogar familiar?

NQ de hermanos Nombres y edades

1. ¿Tienes algún problemas especial con alguno de ellos?

2. ¿Qué hermano te cae mejor y cuál peor? ¿Por qué?

3. Nos gustaría saber tu opinión respecto a tus padres y su comportamiento contigo.

Estáte tranquilo porque lo que digas aquí será confidencial.

PADRE MADRE
nunca a veces bastante nunca a veces bastante
¿Te da las gracias por hacer cosas? ¿Se da cuenta de
las cosas que haces bien y te lo dice?
¿Te dice lo que haces aal, lo que a él /ella no le
gusta?
¿Se da cuenta cuando tienes alguna dificultad o
probleaa, o te encuentras aal y te ayuda a que te
sientas lejor, a resolver tus probleaas?
¿Babia contigo, se interesa por ti y por tus cosas?

¿Te cuenta cosas suyas, de su trabajo, de sus

hobbies, de las cosas que hace?
¿Te da órdenes, te dice todo lo que tienes que hacer
o dejar de hacer?
 '

PADRE MADRE .
nunca a veces bastante nunca «i veces bastante
¿Está contigo, pasa el rato contigo, hacéis cosas • • •
juntos que a -tí te-gustan? • •
Enfadarse, chillarte, insultarte., -castigarte .
1
Cusplir lo que proneten, tanto cosas truenas coso
salas
Dejarte hacer las cosas noriales de tu edad, lo que
hacen tus aaigos o compañeros. •
Ayudarte cuando no sabes hacer una cosa

4. ¿Qué es lo que más te gus.ta de tu madre?

¿Qué aspecto te gustaría que cambiara?

¿Qué crees que a ella le gusta de tí?
¿Qué crees que más le gustaría a ella que tú cambiaras?

5. ¿Qué es lo que más t'e gusta de tu padre?

¿Qué aspecto te gustar laque cambiara?
¿Qué crees que a él le gusta de tí? -
¿Qué crees que más le gustaría a él que tú cambiaras?

6. ¿Vive en casa alguien más?.

7 . ¿Hay alguna dificultad con el los?

8. ¿Qué normas hay en casa?

9. ¿Cómo intentan tus padres que esas normas se cumplan?

10. ¿t ienes paga? ¿Cuánto?

¿Dispones de ella libremente? ¿En qué cosas te la sueles gastar? _

 TU ••-.'• •

1. Subraya de Tas .siguientes situaciones las que a veces te-ocurran:

* Dolor de cabeza * Dolor de estósago * Aburriiiento
' Teiblores * Toicar drogas * Dificultad de ser constante
* No tener anigos * Problemas en poder-respirar ' * Ko podsr concentrarte en nada
* Llanto '* Tener deseos de hacer algo violento,incendiar, * Miedo •
apuñalar, golpear o herir a. alguien . * Sentimientos de inferioridad
* Falta de apetito * Insomnio * "Beber" sás de lo que debiera
* Pensar que esto es un asco * Sentirte solo * Tensión
* Oír voces * Sudoroso »•llevarte cal con padres
* Sentir haebre * Sentir pe Is. gente habla sobre ef o te eirá * Preocopado por ser hoioseiual
* Cansancio » Pesadillas * Ganas de aorirte o ¡atarte
* -No poderte tranqailizar * Palpitaciones o taquicardia • * Miedo a los grupos de gente
* Ver cosas que no hay * Probiesas con li isagen
Tu salud es generalmente (buena, mala, regular)
¿Cuáles son tus dolencias más frecuentes?

•¿Has tenido enfermedades graves?. •¿Cuáles?

¿Has sufrido alguna operación quirúrgica o algún accidente?

¿Tienes alguna insuficiencia o dificultad para poder desarrollar con normalidad

cualquier actividad? (deporte, estudio...)

2. ¿Qué cosas sueles hacer a lo largo de la semana a parte del colegio? ¿En qué
inviertes tu tiempo?

3. ¿Qué cosas te gustaría hacer además de las que haces?

4. ¿Cuáles son tus aficiones y gustos?

5. ¿Dónde, con quién y haciendo qué cosas te encuentras más agusto?

6. ¿En qué cosas te consideras bueno, que lo haces bien?

 \.
8. ¿Son del barrio, del instituto, colegio o de otros sitios?

9. ¿Qué soléis hacer juntos? ¿De qué habláis?

10. ¿Tienes dificultades para hacer amigos?.

11. ¿Qué haces o qué cosas crees que se hace para hacerse amigo de alguien?

12. ¿Tienes dificultades para relacionarte con gente de tu edad?

¿De qué tipo?
¿Tienes dificultades para relacionarte con gente mayor que tú?
¿De qué tipo?
13. ¿Hay cosas que te dan "corte", vergüenza, que te pone nerviosos cuando las tienes
que hacer?

Por ejemplo:
14. ¿Tienes ideas que es difícil quitarte de la cabeza?

15. ¿Hay cosas que tienes que hacer preciso porque si no las hicieras te pondrías
nervioso, estarías preocupado, etc.? (por ejemplo: lavarte las manos, contar
números, hacer una serie de cosas ante ciertas situaciones,etc)

16. En general las cosas que te ocurren ¿dependen de ti o son debidas al azar, la
suerte, a la casualidad,etc?
ESTUDIOS

1. ¿A cuántos colegios has ido? Si has ido a más de uno, escríbelo.

NOMBRE DEL COLEGIO CURSOS REALIZADOS MOTIVOS DEL CAMBIO

2. Cuéntame las notas de los tres últimos cursos. Global y por asignatura:
3Q ULTIMO CURSO 2Q ULTIMO CURSO ULTIMO CURSO

ASIGNATURA NOTA ASIGNATURA NOTA ASIGNATURA NOTA

3. ¿Estás satisfecho con tu rendimiento?

4. ¿A qué crees que se debe este rendimiento?
5. ¿Qué asignaturas te gustan más, te son más fáciles de estudiar?

6. ¿Qué crees que debería hacer mejor? Enuméralas por orden de importancia según lo
que creas que debes mejorar más (1 lo más importante, 5 lo menos importante):
Comportarse mejor en clase, prestar atención y entenderlo
Trabajar todo lo posible en el colegio o instituto?
Ser constante enel trabajo en casa (trabajar todos los días, no quedarme
retrasado, llevar al día el trabajo,etc.)
Ser capaz de no ponerme nervioso en los exámentes ni cuando me preguntan
Estar menos tiempo estudiando, que entienda mejor y más rápido las cosas
7. ¿Cuál ha sido y es ahora la actitud de tus padres respecto a tu rendimiento escolar
y tus hábitos de estudio?

8. ¿Tienes lugar propio para estudiar?

9. ¿Prefieres estudiar solo o en compañía?

10. ¿Tienes un horario de estudio? ¿Cuál?

¿Lo cumples normalmente?

11. ¿Pides ayuda normalmente para estudiar?

¿De qué tipo? (aclaraciones, explicaciones.etc)

12. ¿Supervisa alguien tu trabajo en casa? ¿Quién?

EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA

1. ¿Sabes lo que es un psicólogo y cómo te puede ayudar?

2. Después de tu primera conversación con el terapeuta, ¿piensas que puede ayudarte?

3. ¿Cuánto crees que puede durar la terapia?

4. ¿Hay algún otro aspecto que quisieras comentar que no se haya preguntado en este
cuestionario?