HERRAMIENTAS PARA LA GESTION DE

LA ATENCIÓN SANITARIA

MODULO 2
•¿EN LA PROFESION LO HACEMOS TODO BIEN?: Cont. 2.2

- El gasto sanitario y su por qué.

- Principios éticos y normativos de la medicina del siglo XXI.

-Variabilidad en la practica médica

- Las tecnologías sanitarias: que son y que ocurre con ellas.

- La coordinación e integración ¿Por qué y con quien?

 ¿EN LA PROFESION LO HACEMOS TODO BIEN?

PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

EFICACIA EFECTIVIDAD EFICIENCIA

PRACTICA USO DE
CLINICA RECURSOS
EFECTIVA EFECTIVO

La efectividad implica realizar una práctica clínica homogénea, buscando la mejor

resolutividad de los procesos asistenciales, consiguiendo la utilización idónea
de los recursos de los servicios de salud para los pacientes.
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

¿QUIEN DETERMINA LOS RESULTADOS Y LA

UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS
EN LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS?

LA PRACTICA CLINICA

¿ES HOMOGENEA LA PRACTICA CLINICA?

NO
¿Por qué?
 EFECTIVIDAD

¿Qué factores determinan que la practica

clínica no sea homogénea?

Factores del entorno sanitario y social Cambios en la práctica clínica

Preocupación por actuaciones ineficientes: ¿Por qué?

 Excesiva medicalización de los problemas sociales.

 Atención inadecuada e impersonal

 Aumentos de las listas de espera.
 Falta de coordinación
 Persistencia de desigualdades….
 EFECTIVIDAD

¿Qué factores determinan que la practica

clínica no sea homogénea?

Factores del entorno sanitario y social Cambios en la práctica clínica

•Variabilidad de la practica clínica: hay diferencias importantes y aparentemente

arbitrarias en la forma de practica clínica y uso de recursos, comparando países, centros,
profesionales.

• Los avances tecnológicos no siempre se traducen en beneficios para el paciente. Se

precisa una evaluación del resultado clínico de cada nueva tecnología.

•Modificaciones en la orientación de la práctica. No es posible ya la practica individual

de cada paciente aislado de su entorno sanitario y social. Se precisa incorporar la
practica clínica en su entorno y en los ámbitos asistenciales, sociales, etc. en los que los
pacientes están, integrándola.
 EFECTIVIDAD

Factores del entorno sanitario y social Cambios en la práctica clínica

•Variabilidad de la practica clínica.

• Tecnologías sanitarias
•Integración asistencial
 ¿EN LA PROFESION LO HACEMOS TODO BIEN?

PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

Variabilidad en la practica clínica: Definición

 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

Variabilidad en la practica clínica: Causas

• Diferencias en la incidencia y prevalencia de las

enfermedades

• Diferencias en la estructura organizativa de los sistemas

sanitarios, centros y su financiación.

• Discrepancias profesionales en el valor y utilidad de los

procedimientos clínicos y en su aplicación a pacientes
concretos.
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

Variabilidad en la practica clínica: ¿en que se concreta?

¿El lugar de ¿la probabilidad de

residencia influye recibir cuidados de
en la exposición a calidad depende del
cuidados efectivos hospital donde un
y seguros? paciente es
asistido?
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

Variabilidad en la practica clínica: ¿en que se concreta?

Los estudios sobre variabilidad han demostrado diferencias importantes y

aparentemente arbitrarias en la forma de practicar la medicina entre países,
regiones, centros y grupos poblacionales e incluso profesionales, y en la forma de
utilizar los recursos asistenciales.

Estos estudios evidencian que haya dudas razonables sobre los criterios de
indicación de determinadas intervenciones clínicas y sobre sus resultados.
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

Variabilidad en la practica clínica: ¿en que se concreta?

Como primera evidencia, se detectan variaciones

geográficas en la practica clínica

Diferencias geográficas
Diferencias geográficas
en las tasas de
en las tasas de uso de
hospitalización de
procedimientos
diferentes procesos
 Variabilidad en la practica clínica

Ejemplos
Ejemplos Variabilidad en la practica clínica
 Variabilidad en la practica clínica

Grupo de Variaciones en la Práctica Médica de la Red temática de

http://www.atlasvpm.org Investigación en Resultados y Servicios de Salud (Grupo VPM-IRYSS)

En esta publicación se pueden conocer para España, desde 2003, la variabilidad

de ciertas intervenciones y practicas clínicas en el Sistema Nacional de Salud.

La principal conclusión de estos estudios no parece cambiar en el tiempo, ni

entre países con sistemas sanitarios muy diferentes: el tipo y volumen de
atención sanitaria que recibimos tiene más relación con la geografía que con la
epidemiología de las enfermedades.

Peiró S., Bernal-Delgado E.

 Variabilidad en la practica clínica

Grupo de Variaciones en la Práctica Médica de la Red temática de

http://www.atlasvpm.org Investigación en Resultados y Servicios de Salud (Grupo VPM-IRYSS)

Pero las VPM no son sólo geográficas.

También se producen entre médicos, servicios,

centros sanitarios y hospitales.
Variabilidad en la practica clínica
http://www.atlasvpm.org

Algunas
publicaciones
 Variabilidad en la practica clínica

Tasas estandarizadas de intervenciones de cirugía oncológica (algunos tipos) por 10.000 h.

(solo hombres en próstata y solo mujeres en mama) y área de salud de residencia.
Ejemplos

Cada punto representa un área sanitaria.

 Ejemplos

Tasas estandarizadas por edad y sexo de artrodesis de columna por 10.000 habitantes > 20 años

TASA ESTANDARIZADA 10.000 H

AVILA 0,6
BIERZO 1,7
BURGOS 0,9
LEON 0
PALENCIA 0,4
SALAMANCA 2,2
SEGOVIA 0,7
SORIA 0,4
VALLADOLID-ESTE 3,5
VALLADOLID-OESTE 2
ZAMORA 0,7
 Variabilidad en la practica clínica

Los profesionales, debemos reconocer que nuestra practica clínica no es tan

uniforme como podríamos pensar, y que muchas de estas variaciones no dependen
de la aplicación de nuestros conocimientos científico-técnicos, algunas parecen
arbitrarias y otras se justifican por aspectos organizativos o de otro tipo que no
tienen nada que ver con la practica asistencial.

Como se ha observado, este fenómeno es conocido y esta medido y la profesión

debe actuar para mejorarlo.

Hay herramientas para ello:

Medicina Basada en la Evidencia. Guías
de practica clínica….etc.
Se analizarán posteriormente.
PRACTICA CLINICA EFECTIVA
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

La efectividad en la practica clínica,

también se ve afectada por el uso de
las tecnologías sanitarias.

•Variabilidad de la practica clínica.

• Tecnologías sanitarias
•Integración asistencial
PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

TECNOLOGIA SANITARIA (definición de la OMS):

Cualquier intervención que pueda ser utilizada en la promoción de la salud,

prevención, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, rehabilitación o
cuidados prolongados.

Se incluyen:
 los medicamentos
 Los dispositivos
 los procedimientos médicos y quirúrgicos
 Y también los sistemas organizativos dentro de los cuales se proporciona
dicha atención sanitaria.
ALGUNOS CONCEPTOS

TECNOLOGIA SANITARIA

DISPOSITIVO MEDICO

EQUIPO MEDICO
ALGUNOS CONCEPTOS
TECNOLOGIA SANITARIA

DISPOSITIVO MEDICO

EQUIPO MEDICO

TECNOLOGIA SANITARIA o para la atención de salud

Es la aplicación de conocimientos teóricos y prácticos estructurados en forma de
dispositivos, medicamentos, vacunas, procedimientos y sistemas elaborados para
resolver problemas sanitarios y mejorar la calidad de vida.

Es equivalente a la expresión “tecnología para la atención de salud”.

ALGUNOS CONCEPTOS
TECNOLOGIA SANITARIA

DISPOSITIVO MEDICO

EQUIPO MEDICO

DISPOSITIVO MEDICO

un artículo, instrumento, aparato o máquina que se utiliza para la prevención, el

diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o para detectar, medir,
restablecer, corregir o modificar la estructura o la funcionalidad del organismo
con algún propósito médico o sanitario. Generalmente, un dispositivo médico no
actúa a través de mecanismos farmacológicos, inmunitarios ni metabólicos.
 ALGUNOS CONCEPTOS
TECNOLOGIA SANITARIA

DISPOSITIVO MEDICO

EQUIPO MEDICO

EQUIPO MEDICO
un dispositivo médico que requiere calibración, mantenimiento, reparación,
capacitación de los usuarios y retirada del servicio, actividades gestionadas
normalmente por ingenieros clínicos. El equipo médico se usa específicamente
para el diagnóstico, el tratamiento o la rehabilitación de una enfermedad o lesión,
ya sea solo o junto con accesorios, material fungible (también conocido como
material consumible), u otros equipos médicos.
No se consideran equipos médicos los dispositivos médicos implantables,
desechables o de un solo uso.
PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

TECNOLOGIA SANITARIA

Los avances tecnológicos no siempre se

traducen en beneficios para el paciente

En ocasiones han relegado a un segundo plano aspectos

tradicionales y básicos de la medicina, como la historia
clínica, la exploración del paciente y la valoración del
componente humano que todo enfermo tiene cuando
solicita atención.

La ciencia médica ha avanzado

tanto que ya casi no queda nadie
completamente sano *

* Aldous Huxley: "Un mundo feliz".

 Los avances tecnológicos no siempre se
TECNOLOGIA SANITARIA traducen en beneficios para el paciente

Todas aquellas tecnologías sanitarias que no

proporcionen ningún beneficio o que lo hagan
solo muy marginalmente, bien porque sean
ineficaces o inefectivas, innecesarias,
inapropiadas o incluso potencialmente
perjudiciales, no deberían formar parte de la
cartera de servicios del SNS, ni aplicarse en la
practica clínica.
TECNOLOGIA SANITARIA

Medical Overuse: Sobrediagnostico y Sobretratamiento

Es la provisión de servicios clínicos cuando los

riesgos de causar efectos indeseables exceden
los de sus beneficios.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que
ocurre cuando las personas son
diagnosticadas de enfermedades que
nunca les causarían síntomas ni les
acortarían la vida.

El sobretratamiento puede producirse

como consecuencia del sobrediagnóstico,
pero también por actuaciones terapéuticas
con escasa evidencia de causar beneficios.
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

Medical Overuse: Sobrediagnostico y Sobretratamiento

Ejemplos:
• Los cribajes de estenosis de carótidas en personas asintomáticas no aportan beneficios.
• Los TAC craneales son una prescripción muy común que raramente es útil.
• La experiencia de Corea del Sur enseña que el cribaje del cáncer de tiroides induce al
sobrediagnóstico y a las complicaciones específicas del tratamiento: necesidad permanente de
tiroxina sustitutiva, paratiroidismo e incapacidad del habla por lesiones quirúrgicas de los
nervios recurrentes.
• El paracetamol no aporta beneficios en los casos de dolor lumbar agudo.
• El uso de opioides en los postoperatorios conlleva riesgos de adicción.
• Los medicamentos que se toman para aumentar los niveles de colesterol HDL (high density
lipoprotein) no mejoran el riesgo cardiovascular.
• La revascularización de la arteria renal en los casos de estenosis no ha mostrado efectividad
clínica "Update on medical practices that should be questioned in 2015”. Revisión
sistemática. Daniel Morgan .Universidad de Maryland
 Medical Overuse: Sobrediagnostico y Sobretratamiento

Ejemplos. Recomendaciones sociedades científicas: MSC

 Medical Overuse: Sobrediagnostico y Sobretratamiento

Ejemplos. Meta-análisis sobre publicaciones en JAMA, LANCET y NEMJ-2019

Este estudio ha identificado 396 actividades

clínicas no adecuadas, identificando las áreas
asistenciales a las que corresponden (grafico)

--las enfermedades cardiovasculares

--la medicina practicada en pacientes críticos.
-- los programas de prevención secundaria
--tratamientos oncológicos
--obstetricia y ginecología, la neurología y
neurocirugía, la ortopedia, etc.

Percent of medical reversals in each medical specialty, by

journal: JAMA (2003–2017), Lancet (2003–2017), NEJM
(2011–2017).
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA

Medical Overuse: Sobrediagnostico y Sobretratamiento

Entre un 25% y un 40% de los presupuestos de todos los sistemas

sanitarios del mundo, se utilizan en practicas clínicas no efectivas.

Este derroche no es sostenible a largo plazo y tanto la sociedad, como

los ciudadanos y la profesión han de abordarlo, si se quiere una
sanidad más ajustada a las necesidades reales de las personas.
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

En tercer lugar, la efectividad en la practica

clínica, también se ve afectada por la falta de
coordinación entre profesionales, niveles
asistenciales y ámbitos de actuación:
“el paciente repartido”

•Variabilidad de la practica clínica.

• Tecnologías sanitarias
•Integración asistencial
 LA CIRCULACIÓN DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA SANITARIO

INTEGRACIÓN ASISTENCIAL

Se considera imprescindible que en la

práctica real se conciba la enfermedad, y
en particular las enfermedades crónicas, Paciente
como un proceso y no como una sucesión
Paciente de episodios aislados, pues solo así será
factible el objetivo de ofrecer al paciente Servicio Servicio
Servicio en todo momento el mejor cuidado o el A B
B tratamiento en el lugar más adecuado .
Servicio
A El papel de Atención Primaria es básico en
este entorno. Servicio Servicio
Servicio D F
D

Servicio Servicio
C F Servicio Servicio
C E

Servicio
E
ASI NO
Organización centrada en el paciente
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

INTEGRACIÓN ASISTENCIAL:

Esta situación de “paciente repartido” se da incluso dentro de un mismo centro hospitalario

CONSEJO ASESOR DE SANIDAD-2015-Sistema Sanitario: Trabajar en Red

 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

INTEGRACIÓN ASISTENCIAL

El paciente repartido: Una situación posible

CONDICIONES CLINICAS ESPECIALISTAS MEDICACIONES

Diabetes ADOs. Insulina
Endocrinología
Dislipemia Estatinas
HTA Cardiología/Nefrología IECas. ARAII
C. Isquemica Cardiología Calcioantagonistas. Nitritos
Vasculopatía periférica Cirugía Vascular Beta/alfabloqueantes
ACV Neurología Diureticos (asa, ahorradores de K)
Antiagregantes plaquetarios
Insuf. Renal Nefrología Quelantes de fósforo
EPO
Poliatrosis/itis Reumatología AINEs Calcio Vit.D
Osteoporosis Traumatología Difosfosfonatos. TSH
Anticoagulación Hematología Dicumarinicos

Se han tenido que crear dinámicas de

“conciliación de la medicación” de los
pacientes, no solo por falta de integración y de
eficiencia en las decisiones sino porque
aparecen ya PROBLEMAS DE SEGURIDAD Y
IATROGENIAS
 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

INTEGRACIÓN ASISTENCIAL

Además, con el mayor peso de las enfermedades

crónicas y la necesidad frecuente de cuidados de
larga duración, la situación se ha complicado de
manera adicional al entrar en juego nuevos
elementos, complementarios de la atención
sanitaria, como son los centros socio-sanitarios,
cuya desvinculación del sistema sanitario es, a día
de hoy, todavía mayor que entre los diferentes
centros e instituciones del sistema sanitario.
Organización centrada en el
paciente

HAY QUE COORDINAR PORQUE

CONSEJO ASESOR DE SANIDAD-2015-Sistema Sanitario: Trabajar en Red

 PRACTICA CLINICA EFECTIVA ¿en que consiste?

Organización centrada en el
INTEGRACIÓN ASISTENCIAL paciente

HAY QUE COORDINAR PORQUE

En la pandemia se ha evidenciado de forma muy aguda, que ha

fallado la coordinación con el ámbito sociosanitario.

Esta necesidad de coordinación ya se estaba esbozando, pero con lo

que ha ocurrido durante la pandemia, se reclama al sistema
sanitario que esta coordinación sea real, con respuestas
planificadas, organizadas y efectivas.
HACIA LA EFICIENCIA Y LA EXCELENCIA CLÍNICA
 HACIA LA EFICIENCIA Y LA EXCELENCIA CLÍNICA

Algunas opciones para conseguirlo

 ¿Y que ha pasado con la COVID?

Organización hospitalaria
 Hospitales que han cambiado de forma rápida y ágil sus estructuras organizadas
por servicios, camas…etc. a diseños por la situación de los pacientes; COVID,
sospecha COVID y no COVID.

 Trabajos en equipos multidisciplinares, compartiendo el mismo propósito

asistencial.

 Una adaptación al cambio de la casuística atendida, provocando que algunas de sus

actividades habituales (consultas externas, cirugía programada…) hayan pasado a
segundo plano.
 ¿Y que ha pasado con la COVID?

Organización hospitalaria
 Coordinación con la asistencia sanitaria privada; por ejemplo para cirugía
programada no COVID, para ingresos médicos no COVID..etc.

 Ampliación de la hospitalización a domicilio, hoteles de pacientes, creación y

adaptación de nuevas estructuras “hospitalarias” , pabellones, quirófanos y
reanimación quirúrgica como camas de pacientes críticos……..
 ¿Y que ha pasado con la COVID?

Atención Primaria
 Modelo mas centrado en la comunidad

 Adaptación rápida a la gestión de la atención a la población de forma telemática en el

domicilio

 Restructuración de los equipos profesionales adaptándose a las necesidades

 Simplificación de procesos burocráticos, utilizando la tecnología ya existente (bajas

laborales, recetas…etc.)

 Mayor coordinación con el sector socio sanitario

 Cambios en el patrón de comunicación con los pacientes (teleasistencia, app..etc.)

 Descubrimiento y valoración de los escasos dispositivos de salud comunitaria.

 Intensificación de la atención personalizada y longitudinal, con el grupo de población

más necesitado durante la pandemia.