Código: F-213

FORMATO DE DECLARACIÓN DE Versión: 00

CONFLICTO DE INTERES Fecha de Aprobación:
15.06.2020

Declaración de Conflicto de Interés

I. DATOS DECLARANTE

RUC NOMBRE

II. CARGO

CARGO

III. ACTIVIDADES QUE PODRÍAN PRODUCIR EL CONFLICTO DE INTERÉS

Estas actividades se podrían contraponer con los Intereses de Pacífico EPS o sus
Subsidiarias.

Actividades Profesionales Individuales:

PROFESIONES U OFICIOS EJERCIDOS EN FORMA INDEPENDIENTE

Actividades Dependientes:

Nombre o Razón Social del

Ruc Empleador Cargo Tipo Contrato Antigüedad
empleador

Participaciones En Personas Jurídicas Con Fines De Lucro

Rol o estatus que ocupa en la

Nombre de la sociedad Ruc de la sociedad
sociedad

Participaciones En Personas Jurídicas Sin Fines De Lucro

NOMBRE DE LA SOCIEDAD RUC DE LA SOCIEDAD ROL O ESTATUS QUE OCUPA EN LA

SOCIEDAD

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FORMATO DE DECLARACIÓN DE Versión: 00
CONFLICTO DE INTERES Fecha de Aprobación:
15.06.2020

IV. DECLARACIÓN

1. DECLARO EL PRESENTE POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS QUE SE

PRODUCE POR:

2. DECLARO LA PRESENTE RELACIÓN FAMILIAR CON EMPLEADOS DE LA

COMPETENCIA:

_____________________________ ______________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE FIRMA DEL ENCARGADO DE PREVENCIÓN

FECHA DE LA DECLARACIÓN

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