CODIGO: CP-R-01

FORMATO DE CONOCIMIENTO DE PROVEEDORES VIGENCIA: 11/01/2022

VERSION: 01
TIPO DE CREACION ACTUALIZACIÓN
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DIA: 3 MES: 08 AÑO: 2022
SOLICITUD X
INFORMACION GENERAL
TIPO DE PERSONA: NATURAL X JURIDICA TIPO DE SOCIEDAD
NOMBRE O RAZON SOCIAL: JOSE NORBEY RIVERA PINEDA TIPO DE ID CC No. 18609535
DIRECCION: CALLE 16B #11A89 CIUDAD: LA VIRGINIA DPTO: RISARALDA PAIS: COLOMBIA
TELEFONO: 3113725717 EMAIL: seensayos@gmail.com
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL TIPO DE ID No.
DIRECCION: CIUDAD DPTO PAIS
TELEFONO EMAIL
CONTACTO COMERCIAL TELEFONO CONTACTO PAGOS TELEFONO
¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público ? (Aplica para persona natural) SI_____ NO_x___
Identificación de los socios o accionistas que sean propietarios, directa de más del 5% del capital social (en caso de requerir más espacio debe anexar relación),
¿Adiministra recursos ¿Es funcionario
NOMBRE TIPO DE ID NUMERO ID % PARTICIPACION
publicos? púbico?

Realiza operaciones en moneda extranjera SI NO x Posee cuenta en el exterior SI NO: x

Actividad economica principal: Actividades de apoyo ing civil Descripción de la actividad: Realizacion de ensayos de laboratorio
En caso de que el número de socios fuese superior a 3, por favor registrar la información de la composición accionaria en documento anexo
INFORMACION FINANCIERA Y BANCARIA
Total activos $ Total pasivos $ Patrimonio $
Otros ingresos $ Concepto de otros ingresos:
La cuenta bancaria debe estar a nombre del proveedor o contratista
Productos Nacionales
Tipo de cuenta Banco No. Producto Moneda
AHORROS BANCOLOMBIA 270-091866-50 PESOS

Productos internacionales
Tipo de cuenta Banco No. Producto Moneda

CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE (PEPs)

Si alguno de los accionistas o asociados (personas naturales) es una Persona Expuesta Politicamente, sírvase diligenciar la sección correspondiente

Persona Expuesta Públicamente (PEP): i) las personas expuestas políticamente - (conforme al Decreto 1674 de 2016)
ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona políticamente expuesta
(Decreto 1674/2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios
gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del estado y de sociedades de
economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos. Administradores (Ley 222 de 1995, art.22): Son administradores, el
representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos ejerzan o detenten esas funciones. Vinculados:
las personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las personas públicamente expuestas, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad,
segundo de afinidad y primero civil de las personas públicamente expuestas. Nota interpretativa Recomendación 24-GAFI: Como parte del proceso para asegurar que exista una
transparencia adecuada sobre las personas jurídicas, los países deben contar con mecanismos que o Identifiquen y describan los diferentes tipos, formas y características
básicas de las personas jurídicas en el país o Identifiquen y describan los procesos para: (i) la creación de esas personas jurídicas; y (ii) la obtención y registro de información
básica y sobre el beneficiario final; o pongan a disposición del público la anterior información; y o evalúen los riesgos de lavado de activos y financiamiento del terrorismo
asociados a diferentes tipos de personas jurídicas creadas en el país.
NOMBRE VINCULO/ RELACION FECHA DE DESVINCULACION ENTIDAD CARGO

REFERENCIAS COMERCIALES
NOMBRE TELEFONO DIRECCION CIUDAD CORREO ELECTRONICO

DATOS TRIBUTARIOS
REGIMEN DE IVA RESPONSABLE DE IVA (__) NO RESPONSABLE DE UVA (_X_)
AUTORRETENEDOR DE RENTA SI (__) NO (_X_)
GRAN CONTRIBUYENTE SI (__) NO (_X_)
ACTIVIDAD ECONOMICA SI (__) NO (_X_)
MILAJE DE ICA SI (__) NO (_X_)
CODIGO CIIU 7112
 AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS

Dando cumplimiento a las disposiciones del ley 1581 de 2012, al decreto 1377 de 2013 y demás normas que lo sustituyan o modifiquen, por la cual se dictan normas generales
para la protección de datos personales y teniendo en cuenta que dicha ley tiene por objeto desarrollar el derecho constitucional que tienen las personas a conocer, actualizar y
rectificar la información que se haya recogido sobre ellas en bases de datos o archivos, EL POBLADO S.A. hace entrega del presente documento con el objetivo que nos sea
autorizado el tratamiento de la información aquí depositada, en los siguientes términos: Por medio de la presente declaro expresamente: Yo (Titular de los datos personales)
_JOSE NORBEY RIVERA, identificado con cédula de ciudadanía No. 18609535, expedida en LA VIRGINIA RDA, actuando en nombre propio o en representación de la Sociedad
JOSE NORBEY RIVERA identificada con el Nit No. 18609535, por medio del presente escrito autorizo y acepto a EL POBLADO S.A. para tratar mis datos públicos, privados,
semiprivados o sensibles, derivados o con ocasión de la relación comercial que tuve, tuviere o llegare a tener con la Compañía, de conformidad con lo previsto en la Ley 1581 de
Finalidades para el Tratamiento General de Información de las contrapartes:
• Para fines comerciales/ Ofrecimiento de bienes y servicios/ Publicidad y mercadeo/Alianzas comerciale./Contabilización/ Cumplimiento de obligaciones contractuales, por lo
cual la información podrá ser transferida a terceros, tales como entidades financieras, notarías, listas OFAC y de terrorismo, abogados, etc./ Cumplimiento de decisiones
judiciales y disposiciones administrativas y legales, fiscales y regulatoria/Cumplimiento de Sistema Autocontrol y Gestión de Riesgos LAF/ Transmisión de información y datos
personales en procesos de auditorías/Facturación Autorizo a que dicha información sea compartida con terceros para los efectos propios de la labor o actividad comercial o de
negocios que desarrollé, desarrolló o llegare a desarrollar en favor de EL POBLADO S.A. ., para la presentación de ofertas, invitaciones privadas o públicas, licitaciones y demás
actos o contratos o negocios en los cuales participe; así como para verificar las calidades y condiciones que manifiesto para ser contratado o prestar mis servicios a la Compañía
o adquirir productos o servicios de ésta.
Los datos sensibles y/o personales podrán ser alojados fuera del territorio colombiano en herramientas tecnológicas, software y bases de datos adquiridas o licenciadas por la
Compañía, empresas matrices, sociedades controlantes, filiales o subsidiarias de estas.

FIRMA (Persona natural o Representante Legal : _______________________________________

NOMBRE Y APELLIDO: JOSE NORBEY RIVERA PINEDA
CEDULA DE CIUDADANIA: 18609535
FECHA DE FIRMA: 3/08/2022

FAVOR ANEXAR A ESTE FORMULARIO LO SIGUIENTE:

CERTIFICACION BANCARIA
CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTANCION LEGAL NO MAYOR A 30 DIAS
CEDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL/ PERSONA NATURAL
RUT
CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO SAGRILAFT - SARLAFT (EN CASO DE SER SOLICITADO)
COMPOSICION ACCIONARIA (EN CASO DE SER SOLICITADO)
ESTADOS FINANCIEROS (EN CASO DE SER SOLICITADO)
Espacio exclusivo para uso de EL POBLADO S.A.
NIVEL DE RIESGO: Alto____ Medio_____ Bajo____ TRANSACCIÓN ($)
TIPIFICACION COMPRA Alto____ Medio_____ Bajo____

EVALUACION FINANCIERA Buena ____ Aceptable _____ No aceptable ______ Fecha de Evaluación