Subgerencia de Recursos Humanos.

Fecha: de del 2023

FICHA ANTECEDENTES PERSONALES

DATOS DEL FUNCIONARIO

NOMBRE COMPLETO Evelyn Mundt Rodríguez

N° R.U.T 11.348.965-0
FECHA DE NACIMIENTO 18-10-1968
DOMICILIO Calle/Pje:Nueva Central N° 4142
Pob/Villa: Comuna Conchalí

ESTADO CIVIL Divorciada

NACIONALIDAD Chilena
TELÉFONO ACTUAL 953946474
CORREO ELECTRONICO Mundtr.evelyn@gmail.com

DATOS DE TERCEROS POR EMERGENCIA (MINIMO DOS CONTACTOS)

NOMBRE Carlos Mundt TELÉFONO FIJO 993199546

TELÉFONO MOVIL

NOMBRE Verónica Mundt TELÉFONO FIJO 944541755

TELÉFONO MOVIL

NOMBRE María José Mundt TELÉFONO FIJO 953821915

TELÉFONO MOVIL

MARQUE NIVEL DE ESTUDIOS:

Básicos Medios Técnico X Universitarios

ESTUDIOS FORMALES FUNCIONARIO

Carrera: Institución: Insec

Titulado -------- Egresado --------- Otros:

1
Carrera: Secretariado Institución:
Titulado -------- Egresado --------- Otros:
Carrera: Institución:
Titulado -------- Egresado --------- Otros:
DATOS PREVISIONALES / SISTEMA DE SALUD FUNCIONARIO

NOMBRE A.F.P Habitat FONASA SI -- NO ---------

X---
NOMBRE ISAPRE MONTO PACTADO

TIENE HIJOS: SI …X.. NO ….

DATOS DE LOS HIJOS:

NOMBRE /APELLIDOS María José Mundt Puerto

N° RUT 18585446-9 F. NACIMIENTO 03-12-1993
NOMBRE /APELLIDOS Sebastían Eduardo Puerto Mundt
N° RUT 17355240-6 F. NACIMIENTO 18-02-1990
NOMBRE /APELLIDOS
N° RUT F. NACIMIENTO

NOMBRE /APELLIDOS
N° RUT F. NACIMIENTO

EN CASO DE ESTAR CASADO, DATOS DEL CONYUGUE

NOMBRE /APELLIDOS
N° RUT F. MATRIMONIO
F. NACIMIENTO

DECLARACION DE SALUD FUNCIONARIO

¿Sufre alergias a medicamentos? SI ------- NO ----X-- Cuál ( en caso de sí indicar):

En caso de urgencia médica, donde quiere ser trasladado:

Clínica Dávila

ENFERMEDAD O TRATAMIENTO CRÓNICO: (Diabetes, Hipertensión u otras)

SI ------- NO ---X------- Cuál (en caso de sí indicar):
Indique su grupo Positivo ,dador
sanguíneo universal

PARTICIPACION EN SOCIEDADES.

2
 Para dar cumplimiento a lo establecido en la Circular N°108, anexo N° 6, Archivo I80
“Directivos, Funcionarios y Personas relacionadas con ellos”, del Compendio de Normas
Financieras del Banco Central de Chile.

Tiene usted, su conyugue o hijos participación en Sociedades SI…….. NO……X…

Si la respuesta es SI, debe completar Formulario declaración participación en Sociedades.

DATOS BANCARIOS FUNCIONARIO PARA DEPÓSITO DE REMUNERACIONES.

Banco: BCI

Nro. de Cuenta:
37928694

Tipo de Cuenta:
Corriente

__________________

FIRMA FUNCIONARIO