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Fecha nacimiento: Estado civil:
Celular: Correo:
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Parroquia: Cantón: Provincia:
Sexo: Masculino Etnia: Tipo de Sangre:
Carrera:
Sede: Horario:
Grupo prioritario:

Al firmar el presente documento el/la estudiante acepta las siguientes condiciones:


1. Conoce que su solicitud de matrícula será validada posteriormente por las autoridades institucionales en correspondencia con
lanormativa de la materia. Su admisión o inadmisión será comunicada a través del correo electrónico facilitado por el/la
estudiante en un plazo de 48 horas.
2. Declara bajo juramento que los datos suministrados son verídicos y verificables.
3. No posee ninguna deuda al Estado (SRI, CNT, Servicios Básicos, entre otros).
4. No posee problemas legales.

_______________________________
Firma física del/de la estudiante:

Fecha de confección del documento: ___/___/___

Apellidos y Nombres: ______________________________

No. de cédula o pasaporte: ___________________________

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