Fecha de regreso: ____________________ A#: __ __ __ - __ __ __ - __ __ __

Citizenship and Immigration Services

T. 346.867.3871

Información Sobre Usted:

Apellido Completo: ___________________________ Primer Nombre _________________ Segundo Nombre:_________________

Otros Nombres Usados: _______________________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: __________ País de Ciudadanía o Nacionalidad: _________________ País de Nacimiento: _______________

Genero: _________________ Grupo Racial, Etnico o Tribal: _________________ Religion: _________________

Estado Civil: [Soltero(a)] [Casado(a)] [Divorciado(a)] [Vuido(a)] [Otro]: ____________ Idioma: _________________________

Numero Telefonico: ____________________________ (Celular, Casa, Trabajo) Correo Electronico: ________________________

Qué fecha saliste por última vez de tu país?? _______________ Qué fecha ingresó a los EE.UU.? __________________________

Cuántas veces ha ingresado a los Estados Unidos (en total)? __________________________________________________________

Después de salir del país desde el que busca protección, viajó o vivió en algún otro país antes de ingresar a los Estados Unidos?
[ ] Si [ ] No Que paises? __________________________________________________

Enumerar sus direcciones en los últimos cinco (5) años? (En los Estados Unidos o en el Extranjero)
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1. Dirección actual (número
emphasize y calle):To
a key point. _______________________________ Ciudad/Pueblo:________________________________
place this text box anywhere on the page, just drag it.]
Departamento/Provincia/Estado: _______________________________ Pais: _________________ Codigo Postal:______________

Cuándo empezaste a vivir allí? Mes: ________________Dia: ___________________Año:_____________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Dirección anterior (número y calle): ______________________________ Ciudad/Pueblo:________________________________

Departamento/Provincia/Estado: _______________________________ Pais: _________________ Codigo Postal: ______________

Cuándo empezaste a vivir allí? Mes: ________________Dia: ___________________Año:_____________________________

Cuándo dejaste de vivir allí? Mes: ________________Dia: ___________________ Año: _____________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Dirección anterior (número y calle): ______________________________ Ciudad/Pueblo:________________________________

Departamento/Provincia/Estado: _______________________________ Pais: _________________ Codigo Postal: ______________

Cuándo empezaste a vivir allí? Mes: ________________Dia: ___________________Año:_____________________________

Cuándo dejaste de vivir allí? Mes: ________________Dia: ___________________ Año: _____________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Dirección anterior (número y calle): ______________________________ Ciudad/Pueblo:________________________________

Departamento/Provincia/Estado: _______________________________ Pais: _________________ Codigo Postal: ______________

Cuándo empezaste a vivir allí? Mes: ________________Dia: ___________________Año:_____________________________

Cuándo dejaste de vivir allí? Mes: ________________Dia: ___________________ Año: _____________________________

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Información sobre sus Padres y Hermanos (vivos o fallecidos):

Ubicación actual
Nombre Ciudad de Nacimiento Pais de Nacimiento
(Ciudad/Estado/País)
Madre:

Padre:

Hermano(a):

Hermano(a):

Hermano(a):

***If additional space is needed, please use an additional sheet***

Dónde has trabajado en los últimos 5 años? (En los Estados Unidos o en el Extranjero)

1. Nombre del empleador actual: ___________________________________________________________________________

Dirección: __________________________ Cuidad: __________________ Estado: _______________Codigo Postal: __________

Ocupación/Título Actual: ___________________________________________________________________________________

Cuándo empezaste a trabajar allí? Mes: __________________________________ Año: ______________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Nombre del empleador anterior:__________________________________________________________________________

Dirección: __________________________ Cuidad: __________________ Estado: _______________Codigo Postal: __________

Ocupación/Título Actual: ___________________________________________________________________________________

Cuándo empezaste a trabajar allí? Mes: __________________________________ Año: ______________________________

¿Cuándo dejaste de trabajar allí? Mes: ____________________________ Año: ____________________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Nombre del empleador anterior:__________________________________________________________________________

Dirección: __________________________ Cuidad: __________________ Estado: _______________Codigo Postal: __________

Ocupación/Título Actual: ___________________________________________________________________________________

Cuándo empezaste a trabajar allí? Mes: __________________________________ Año: ______________________________

¿Cuándo dejaste de trabajar allí? Mes: ____________________________ Año: ____________________________________

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Educación y Escolarización (en los Estados Unidos o en el Extranjero)

Tipo de Escuela
(primaria, secundaria,
Nombre de la Escuela
universidad o escuela de
comercio, etc.)
Ubicación de la Escuela
Fechas de asistencia
(dirección si se conoce, ciudad
(De ____ a _____ )
/ estado o departamento / país)

Información sobre su cónyuge actual:

Apellido Completo: ___________________________________________ Primer Nombre:________________________________
Fecha de Matrimonio: ___________________ Lugar de Matrimonio (ciudad y país)________________________
Fecha de Nacimiento: ________________ Cuidad de Nacimiento:_____________ Pais de Nacimiento: ______________
País de Ciudadanía/Nacionalidad: ______________ Genero: ____________ Grupo Racial, Etnico o Tribal: _________________
Estado migratorio actual (si lo hay)______________ I-94 Numero (si lo hay): _______________________
¿Su cónyuge esta en los EE.UU.? Si No En caso que si: Fecha de la última entrada a los EE. UU.?_________________

Estado del cónyuge en la última entrada:________________ Número A del cónyuge (si lo hay): A-
Número de pasaporte/tarjeta de identificación del cónyuge: ___________________
Número de Seguro Social del Cónyuge (si lo hay): _________________ Su cónyuge está incluido en esta solicitud? Si No

Información sobre sus Hijos: enumere todos los hijos biológicos, adoptados y padrastros (vivos o fallecidos)
1. Apellido Completo: _________________________________________ Primer Nombre:________________________________
Fecha de Nacimiento: Mes: ___________________________ Dia: _______________________ Año: __________________
Cuidad de Nacimiento:_____________ Pais de Nacimiento: ______________ País de Ciudadanía/Nacionalidad: ______________
Genero: ____________ Grupo Racial, Etnico o Tribal: _________________ Estado migratorio actual (si lo hay)______________

Está su hijo(a) en los EE.UU.? Si No En caso que si: Fecha de la última entrada a los EE. UU.? _________________
I-94 Numero (si lo hay): __________________________ Estado del niño en la última entrada: _____________________________

Su hijo(a) está incluido en esta solicitud? Si No Número A del hijo(a) (si lo hay)): A-
Número de pasaporte/tarjeta de identificación: ___________________ Número de Seguro Social (si lo hay):__________________
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2. Apellido Completo: _________________________________________ Primer Nombre:________________________________
Fecha de Nacimiento: Mes: ___________________________ Dia: _______________________ Año: __________________
Cuidad de Nacimiento:_____________ Pais de Nacimiento: ______________ País de Ciudadanía/Nacionalidad: ______________
Genero: ____________ Grupo Racial, Etnico o Tribal: _________________ Estado migratorio actual (si lo hay)______________

Está su hijo(a) en los EE.UU.? Si No En caso que si: Fecha de la última entrada a los EE. UU.? _________________
I-94 Numero (si lo hay): __________________________ Estado del niño en la última entrada: _____________________________

Su hijo(a) está incluido en esta solicitud? Si No Número A del hijo(a) (si lo hay)): A-
Número de pasaporte/tarjeta de identificación: ___________________ Número de Seguro Social (si lo hay):__________________