COLEGIO “CHARLES DARWIN”

NIVEL INICIAL - EDUCACIÓN GENERAL BÁSICA - BACHILLERATO GENERAL UNIFICADO

Con Certificaciones del Modelo Europeo de Calidad E.F.Q.M. y de la norma ISO 9001- 2008,
Ganadores de la Medalla de Oro a la Excelencia Educativa otorgada por la Corporación
Ecuatoriana de Calidad Total (modelo Internacional Malcolm Baldrige)
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ATENCIÓN PSICOSOCIAL

DATOS INFORMATIVOS GENERALES

Nombre del/la estudiante: López Naranjo Gonzalo Gabriel

Curso y paralelo: Séptimo EGB “B” Jornada: Matutina

Teléfono del representante: 0984726747 Fecha: 17 de Septiembre de 2023

Consentimiento informado
Yo, CARLA MARINA NARANJO GUEVARA en calidad de
representante de el/la estudiante GONZALO GABRIEL LÓPEZ NARANJO , una
vez que he conocido en qué consiste el proceso de atención psicosocial que ejecuta el personal del
Departamento de Consejería Estudiantil de la institución educativa Charles Darwin,
SI AUTORIZO ( X ) NO AUTORIZO ( ), que mi representado/a cuente con este servicio, en razón
del
Diagnóstico que ha sido emitido por el médico tratante y puesto en conocimiento de la Institución

A su vez, declaro haber sido informado/a que el servicio de atención y acompañamiento psicosocial no
consiste en un proceso de evaluación y/o terapia psicológica y que en caso de requerirlo mi
representado/a podría ser derivado a un centro de atención externa a la institución educativa.

Firmas

Profesional del Departamento de Padre/madre/representante

Consejería Estudiantil que brindará la legal
atención
Nombre: Nombre: Carla Naranjo Guevara

*La información registrada en este documento es confidencial y de uso exclusivo del

Departamento de Consejería Estudiantil.

Modelo de Gestión del DECE 1° edición 2023.

Colegio “Charles Darwin” Revisado agosto/2023
Dirección: Juán Prócel OE5-15 y Francisco de Rumihurco. El Condado Teléfono: 2492061-2492062-2493359
Página Web: www.colegiocharlesdarwin.edu.ec E-mail: info@colegiocharlesdarwin.edu.ec